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    Instituto Mexicano del Seguro Social

    Solicitud de registro o aviso de baja de beneficiario (SAV-002)

    Homoclave del formato Fecha de publicación del formato en el DOF


    31 / 07 / 2015
    SAV-002 DD MM AAAA

    Clave Clínica Datos del asegurado

    01 NSS: 3816964044 - 8

    Modalidad UMF 044 CURP: JUMA960131MTCRND06

    10 Nombre: ADRIANA DEL CARMEN JUAREZ MENDEZ

    Nombre(s) primer apellido y segundo apellido del Beneficiario Agregado de Identidad Mes de nacimiento

    ADRIANA DEL CARMEN JUAREZ MENDEZ 01219963 01

    Documentos que presenta para comprobar el parentesco o baja

    Los datos personales recabados serán protegidos y serán incorporados y tratados en el Sistema de Datos Personales denominado Sistema de Registro de Beneficiarios, con fundamento en los
    artículos 84 de la Ley del Seguro Social y, 67 y 68 del Reglamento de la Ley del Seguro Social en Materia de Afiliación, Clasificación de Empresas, Recaudación y Fiscalización y cuya finalidad es
    contener, proteger, ordenar y clasificar los datos de los derechohabientes del Instituto (asegurados y sus beneficiarios), el cual fue registrado en el Listado de Sistemas de Datos Personales
    ante el Instituto Nacional de Transparencia, Acceso a la información y Protección de Datos Personales (www.inai.org.mx). La Unidad Administrativa responsable del Sistema de Datos
    Personales es la Dirección de Incorporación y Recaudación del Seguro Social en coordinación con la Dirección de Innovación y Desarrollo Tecnológico del IMSS y la dirección donde el interesado
    podrá ejercer los derechos de acceso y corrección ante la misma es la Unidad de Medicina Familiar o la Subdelegación de control del domicilio del asegurado. Lo anterior se informa en
    cumplimiento del Decimoséptimo de los Lineamientos de Protección de Datos Personales, publicados en el Diario Oficial de la Federación el 30 de septiembre de 2005.

    CENTRO TABASCO TRÃMITE CONCLUIDO FIRMADO POR EL


    IMSS.
    10 NOVIEMBRE 2023

    Firma del asegurado Lugar y fecha Nombre y firma del empleado

    Declaro y manifiesto bajo protesta de decir verdad que lo datos asentados en cada requisito son correctos y corresponden a la verdad, apercibido que de conformidad con el artículo 314 de la
    Ley del Seguro Social, se me reputará como fraude y se me sancionará como tal, en los términos del Código Penal Federal, el obtener, así como el propiciar la obtención, de los seguros,
    prestaciones y servicios que esta Ley establece, sin tener el carácter de derechohabiente, mediante cualquier engaño o aprovechamiento de error, ya sea en virtud de simulación, sustitución de
    personas o cualquier otro acto, lo cual podrá ser verificado por el Instituto en cualquier momento, en uso de sus facultades de comprobación como organismo fiscal autónomo.

    Homoclave en el Registro Federal de Trámites y Servicios:


    IMSS-02-066-A IMSS-02-066-B IMSS-02-066-C IMSS-02-066-D IMSS-02-066-E
    IMSS-02-066-F IMSS-02-066-G IMSS-02-066-H IMSS-02-066-I IMSS-02-066-J
    IMSS-02-066-K IMSS-02-066-L IMSS-02-066-M IMSS-02-066-N IMSS-02-066-O

    Cadena original: ||Invocante:portalimssdigital|Tipo de trámite:CAMBIO DE CLINICA|Fecha:10 de noviembre 2023, 11:45:56|Folio:16996383556871005520708|Nombre o


    Razón Social:ADRIANA DEL CARMEN JUAREZ MENDEZ|Curp:JUMA960131MTCRND06|Número de Seguridad Social:38169640448||

    Sello digital: Ks97OYoqfcfXdJR5+HVjClQucpECWois7qwcfpyLH2/ZO4HxgQX8pWyzPFcAI5uGbblyB2ypYktq0Z5eHAUmTwHJnJCDj6JKnzjEJykwvXaMJX6WlpqTT57aUnbQ


    H4Im3p2OBMgYpawa0SINx5JKDhK4PfuScAO7/UAr3wJytffmj07iaJ6gFpBy5rhEsJ2MqqLMI4sYd6OYtC1MC1PpEWlOjRO/QGuKiRMZje9D1MFO2+WXJMkBKjC
    pHaq2BmaLULUrQsztGWRxOls+iFot294FdTb/uMez9SEyv7BMIBWwjkUFG1bYJFGQ9hscYY3ZjZgTMC0WCjWOor9pSEZNlQ==

    Secuencia notarial: cc5aca88-b715-4fec-bfd1-dbb4b51d9b3b

    Número de serie: 00000000000000000001

    "De conformidad con los artículos 4 y 69-M, fracción V de la Ley Federal de Procedimiento Administrativo, los formatos para solicitar trámites y servicios deberán publicarse en el Diario Oficial de la Federación (DOF)"
    Contacto
    Paseo de la Reforma 476, P.B.
    Col. Juárez, Alcaldía Cuauhtémoc
    C.P. 06600, Ciudad de México
    Tel. 800 623 23 23
    http://www.imss.gob.mx/contacto

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