Formulario Pago

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FORMULARIO DE PAGO DE CONTRIBUCIONES DE ASEGURADOS

INDEPENDIENTES Nº DE FPC 2236434

(DECLARACIÓN JURADA) LUGAR DE PAGO ORURO P

TRABAJADOR INDEPENDIENTE X TRABAJADOR ESTACIONAL INDEPENDIENTE

TIPO DOCUMENTO IDENTIDAD Nº DOCUMENTO IDENTIDAD COMPLEMENTO DE CI CUA PERIODO DE COTIZACIÓN FECHA DE PAGO

CI X CE PAS 3503543 40332019 MES 09 AÑO 2024 DÍA 04 MES 09 AÑO 2024

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO APELLIDO CASADA PRIMER NOMBRE SEGUNDO NOMBRE

HUARITA GONZALES SUAZNABAR ROXANA CAROL


DATOS DOMICILIO APORTE AL SISTEMA INTEGRAL DE PENSIONES (SIP) MONTO EN BS.

DEPARTAMENTO A) INGRESO COTIZABLE 2500,00


ORURO LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

PROVINCIA B) COTIZACIÓN MENSUAL (A X 10%) 250,00


CERCADO C) COMISIÓN GESTORA (A X 0.5%) 12,50
CIUDAD D) COTIZACIÓN ADICIONAL 0,00
ORURO E) PRIMA RIESGO COMÚN (A X 1.71%) 42,75
ZONA F) PRIMA RIESGO LABORAL (A X 1.71%) 42,75
CENTRAL APORTE SO LIDARIO

DIRECCIÓN LLENAR DE MANERA OBLIGATORIA

BACOVICK G) APORTE SOLIDARIO DEL ASEGURADO (A X 0.5%) 12,50


NÚMERO LLENAR SOLO SI EL INGRESO COTIZABLE ES MAYOR A BS. 13.000

0 H) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 1% [(A-13.000) X 1%] 0,00


CORREO ELECTRÓNICO I) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 5% [(A-25.000) X 5%] 0,00
[email protected] J) APORTE NACIONAL SOLIDARIO 10% [(A-35.000) X 10%] 0,00
TELÉFONO / CELULAR TOTAL A PAGAR SIP (B+C+D+E+F) 348,00
70425083
TRESCIENTOS CUARENTA Y OCHO 00 /100
SON......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FIRMA ASEGURADO TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO (G+H+I+J) 12,50

DOCE 50 /100
SON.......................................................................................................................................................................................................................................................Bolivianos

FORMA DE PAGO TOTAL A PAGAR

TOTAL PAGADO SIP 348,00


EFECTIVO
TOTAL A PAGAR FONDO SOLIDARIO SELLO DE CAJA ENTIDAD RECAUDADORA
12,50

ROXANA CAROL HUARITA GONZALES SUAZNABAR


Yo: …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………, tengo conocimiento de que la falsedad de los datos consignados en el presente Formulario, constituye un delito tipificado en el parágrafo II
Nombres y Apellidos

del Artículo 345 Bis del Código Penal Boliviano, cuya consecuencia es la privación de libertad de tres a cinco años y multa de sesenta a doscientos días.
En caso de requerir asesoramiento en el llenado del presente formulario, comuníquese con nosotros: Call Center 800-10-1610, www.gestora.bo Original: Gestora / Copia: Asegurado / Copia: Entidad Financiera REC 2.07.A

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