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HISTORIA CLÍNICA
DATOS GENERALES HOSPITAL: REGIONAL DE ICA SERVICIO: CIRUGIA GENERAL HISTORIA CLÍNICA: 06141086 CAMA: 302-A
I.ANAMNESIS
A. FILIACIÓN: Nombre : Regulo Sihuas Campos Edad : 75 años Sexo : Masculino Fecha de nacimiento : 30/03/1946 Procedencia : Ica Dirección : Av Panamericana Sur 1014 Documento de identidad : 06141086 Tipo de HC : Directa FECHA DE INGRESO : 13/11/2021 (Por emergencia) Fecha de HC : 14/11/2021 FECHA DE HOSPITALIZACIÓN: 14/11/2021 B. ENFERMEDAD ACTUAL: Motivo de consulta: Cefalea intensa, confusión Tiempo de enfermedad: 01 semana Forma de inicio: insidiosa Curso de la enfermedad: progresivo Relato de la enfermedad: Paciente de masculino de 75 años de edad refiere que hace aproximadamente 1 semana por presentar dolor abdominal tipo cólico de moderada intensidad con una escala de 6/10 localizado a nivel del hipocondrio derecho después de la ingesta de alimentos copiosos grasos asociado a nauseas que remitían con el pasar de las horas y ante analgésicos. Hace 1 día cuadro de dolor se intensifica a una escala de intensidad 8/10 asociado a náuseas y vómitos en 03 oportunidades con restos alimenticios y 01 vómito de contenido bilioso escaso, motivo por el cual acude a nosocomio.
Funciones biológicas: a) Hambre: Disminuido. b) Sed: Conservado. c) Orina: 2 veces, de color amarillo d) Deposiciones: conservadas. e) Sueño: Tranquilo
C. ANTECEDENTES PERSONALES: 1. PERSONALES GENERALES: - Vivienda: De material noble, cuenta con los servicios básicos de agua, luz y desagüe. - Alimentación: Variada. - Vestimenta: Acorde a edad, sexo y estación - Crianza de animales: 1 perro y 1 gato - Higiene: Regular. Hábitos nocivos: niega
2. PATOLÓGICOS:
APELLIDOS Y NOMBRE SERVICIO CAMA HISTORIA
CLÍNICA Regulo Sihuas Campos CIRUGIA GENERAL 302-A 06141086 - Enfermedades: No refiere - Intervenciones quirúrgicas: Operado de colecistectomía 2021 - Hospitalización: Niega - Alergias a medicamentos: Niega - Transfusiones: Niega 3. ANTECEDENTES FAMILIARES: - Padres: -Madre aparentemente sana -Padre vivo aparentemente sano - Hermanos: aparentemente sanas - Hijos: Aparentemente sanos
II. EXAMEN FÍSICO:
A. EXAMEN FÍSICO GENERAL: 1. ECTOSCOPIA: Paciente de sexo masculino, que aparenta su edad cronológica, en regular estado general, regular estado nutrición e hidratación, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona, confuso, en decúbito dorsal activo, afebril, poco colaborador, ventila espontáneamente. SIGNOS VITALES: Frecuencia cardiaca : 78 x min Frecuencia respiratoria : 20 x min Presión arterial : 130/70 mmHg T° : 36.3 ..°c Sat. O2 : 98% Fio2 : 0,21
2. PIEL Y FANERAS: - Piel y mucosas: T/H/E conservado. Llenado capilar < 2 seg. - Mucosas: húmedas, rosadas. - Cabello: Entre cano, de buena implantación.
3. SISTEMA LINFÁTICO: No adenopatías.
4. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO: No edemas.
5. SISTEMA OSTEOARTICULAR: - Articulaciones: Movilidad activa y pasiva conservada. - Músculos: Tono conservado. EXTREMIDADES: - Miembros inferiores: movilidad y tono conservado - Miembros superiores: movilidad y tono conservado. EXAMEN FÍSICO REGIONAL: 1. CABEZA: Normocéfalo. Cara: simétrica, expresiones faciales conservadas. Cejas: Pobladas. Ojos: Pupilas isocóricas, fotorreactivas, conjuntivas rosadas. Párpados: Simétricos, no edemas. Orejas: De implantación normal, conducto auditivo permeable. Nariz: Fosas nasales permeables, Boca: Apertura conservada, movilidad de lengua conservada, mucosas húmedas. Orofaringe: conservada APELLIDOS Y NOMBRE SERVICIO CAMA HISTORIA CLÍNICA Regulo Sihuas Campos CIRUGIA GENERAL 302-A 06141086 CUELLO: Central, móvil, no adenopatías palpables, no ingurgitación yugular, disfonía.
2. TÓRAX: INSPECCIÓN: Tórax simétrico, no tirajes. PALPACIÓN: Amplexación torácica conservada. PERCUSIÓN: sonoridad pulmonar conservada. AUSCULTACIÓN: MV de buen pasaje en ambos campos pulmonares. No ruidos agregados.
3. REGIÓN PRECORDIAL: INSPECCIÓN: No se observa choque de punta. PALPACIÓN: No se palpa choque de punta. PERCUSIÓN: Matidez cardiaca dentro de límites normales. AUSCULTACIÓN: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos.
4. ABDOMEN: INSPECCIÓN: globuloso, simétrico, No se observa circulación colateral, ni visceromegalia. Cicatriz operatoria de 3 x 1cm a nivel de hipocondrio derecho, portador de dren kher. PALPACIÓN: Abdomen blando, depresible, doloroso a la palpación profunda a nivel de hipocondrio derecho, dren kher permeable con 50 cc aproximadamente de coloración amarillenta oscura PERCUSION: Timpanismo aumentado, submatidez hepática conservada AUSCULTACIÓN: Ruidos hidroaéreos conservados.
