NEUROLOGÍA S7 (T1) Degras Pa’ no biquear

Fotografía de 1850 que muestra a la superintendente de • Depresión

un baño público en Liverpool, es quizá la primera • Hiposmia
fotografía de un paciente con parkinsonismo, ya que la EPIDEMIOLOGÍA
cámara no existía en 1817 cuando James Parkinson
describió la enfermedad.
Se observa la rigidez en su expresión facial “facies figeé”
(inexpresiva) y en su actitud.

• Incidencia: 5->35 x 100000 Hab

• Prevalencia: 0.3%
• Y hay dos tipos en los que se va a presentar a
enfermedad; el primero que es en 50 a 59 años y el
toro tipo de 70 a 79 años
DEFINICIÓN
FISIOPATOLOGÍA

Se caracteriza porque hay depresión de neuronas

dopaminérgicas con un aumento de la alfa synuclein.

NEUROPATOLOGIA

Enfermedad en la que vemos desorden de movimiento,

donde hay temblor en reposo o cuenta monedas.
También tenemos algo conocido como bradicinesia que
es una lentitud del movimiento, la cual es la parte más
discapacitante en la enfermedad de Parkinson.
Pero así mismo es una enfermedad que años antes
a) Enfermedad de Parkinson (EP): Despigmentación de
empieza con signos no motores y también puede haber:
la sustancia negra (SN). En el corte histológico es evidente
• Deterioro cognitivo
la pérdida selectiva de las partes ventrolaterales del SN
• Disfunción autonómica con preservación de las regiones más medial y dorsal.
• Desorden del sueño
NEUROLOGÍA Degras Pa’ no biquear
b–d) Hematoxilina y eosina: Distribución normal de CLÍNICA
neuronas pigmentadas en un control sano (parte b) y
pérdida de células pigmentadas moderada (parte c) o
severa (parte d) significativa desde el punto de vista
diagnóstico en la EP.

e – g) , la tinción inmunohistoquímica de la α-sinucleina

muestra la forma redonda, cuerpos de Lewy
intracitoplasmáticos (flecha en la parte e), depósitos
granulares más difusos de α-sinucleína (parte e y
parte f), depósitos en procesos de células neuronales
(parte f), estructuras extracelulares de α-sinucleína en
forma de puntos (parte f) y esferoides de α-sinucleína en
axones (parte g) Veremos síntomas o hitos más característicos como es la
bradicinesia y los siguientes:
FISIOPATOLOGÍA • Rigidez
• temblor de reposo
Nota: estos síntomas me dicen que el Pcte. tiene
parkinsonismo más no la enfermedad.
Y cuando sospecho de esto le doy una prueba de
Levodopa, si es que tengo una Rpta adecuada a esta
diré que probablemente tenga mi Pcte con enfermedad
de Parkinson; pero si no hay Rpta debo orientarme a
otros parkinsonismos que son de atrofia multisistémica y
de parálisis supranuclear progresiva.

Veremos múltiples mecanismos como compromiso de

neuroinflamación, otros postulan que hay disfunción
mitocondrial, proteostasis perturbada de la alfa
synucleina, muerte neuronal, estrés oxidativo; pero todo
lleva a la depresión dopaminérgica.
También se mencionó que hay signos no motores en las
CIRCUITO MOTOR que veremos:
• Regulación del ciclo de despertar
• Desordenes del sueño
• Hipotensión ortostática
• Disfunción urogenital
• Constipación
• Dolor neuropático
• Síntomas sensoriales como parestesias, hiperalgesia
• Déficit cognitivo
• Hiperhidrosis

Por lo tanto, en una persona normal la vía directa e

indirecta dopaminérgica están en equilibrio.

Mientras que en un paciente con enfermedad de

Parkinson vemos que hay una disfunción de la vía directa
con un desequilibrio de la vía indirecta.
NEUROLOGÍA Degras Pa’ no biquear
Durante el tratamiento inicial, el paciente volvió a su nivel de función
normal o casi normal. En ausencia de una documentación clara de
la respuesta inicial, una respuesta dramática puede clasificarse
como:
a) Mejora marcada con aumentos de dosis o empeoramiento marcado
con disminuciones de dosis. Los cambios leves no califican. Documente
esto de forma objetiva (>30 % en UPDRS III con cambio en el
tratamiento) o subjetivamente (historial claramente documentado de
cambios marcados de un paciente o cuidador confiable).
b) Fluctuaciones de encendido/apagado inequívocas y marcadas, que
deben haber incluido en algún momento un efecto predecible al final de
la dosis.
2. Presencia de discinesia inducida por levodopa
3. Temblor en reposo de una extremidad, documentado en el examen
clínico (en el pasado o en el examen
actual)
4. La presencia de pérdida olfativa o denervación simpática cardíaca en la
gammagrafía con MIBG (pregunta de anterior examen)

Criterios de exclusión absoluta: La presencia de alguna de estas

características descarta la DP:
1. Anomalías inequívocas del cerebelo, como la marcha del cerebelo,
ataxia de las extremidades o anomalías oculomotoras del cerebelo (p.
mus, macrosacudidas de onda cuadrada, movimientos sacádicos
hipermétricos)
2. Parálisis de la mirada supranuclear vertical hacia abajo, o
enlentecimiento selectivo de los movimientos sacádicos verticales hacia
abajo
3. Diagnóstico de probable variante conductual de demencia
frontotemporal o afasia primaria progresiva, definida según los criterios de
consenso³¹ dentro de los primeros 5 años de la
La doctora menciona todos los síntomas que están en el enfermedad
cuadro como indicaciones de síntomas no motores. 4. Características Parkinsonianas restringidas a las extremidades
inferiores durante más de 3 años
5. Tratamiento con un bloqueador del receptor de dopamina o un agente
CRITERIOS DMS que agota la dopamina en una dosis y un curso de tiempo consistentes
con el parkinsonismo inducido por drogas
Cuando tengo una enfermedad de Parkinson establecida 6. Ausencia de respuesta observable a dosis altas de levodopa a pesar de
es porque tengo una ausencia de los criterios de exclusión al menos una gravedad moderada de la enfermedad
y al menos dos criterios de soporte de la enfermedad. 7. Pérdida sensorial cortical inequívoca (es decir, grafestesia,
estereognosia con modalidades sensoriales primarias intactas), apraxia
Pregunta de anterior examen: Inervación simpática que ideomotora clara de las extremidades o progresiva afasia
se obtiene mediante RM 8. Neuroimagen funcional normal del sistema dopaminérgico presináptico
NOTA: En las siguientes imágenes la doctora menciono 9. Documentación de una condición alternativa conocida por producir
parkinsonismo y plausiblemente conectada con los síntomas del paciente,
todo los criterios para poder evaluar. Tenerlo en cuenta o el experto que evalúa el médico, en base a la evaluación diagnóstica
EXTRA: Enlace de la MDS-UPDRS en Parkinson completa, considera que es más probable un síndrome alternativo que la
https://www.movementdisorders.org/MDS- EP
Files1/PDFs/MDS-UPDRS_Spanish_FINAL.pdf Señales de alerta
1. Progresión rápida del deterioro de la marcha que requiere el uso regular
TABLA 1. Criterios de diagnóstico clínico de MDS para PD- de una silla de ruedas dentro de los 5 años del inicio
Resumen ejecutivo/Formulario para completar 2. Ausencia completa de progresión de los síntomas o signos motores
El primer criterio esencial es el parkinsonismo, que se define como durante 5 años o más, a menos que la estabilidad esté relacionada con el
bradicinesia, en combinación con al menos 1 de temblor de reposo o tratamiento
rigidez. Examen de todos las manifestaciones cardinales deben llevarse a 3. Disfunción bulbar temprana: disfonía severa o disartria (habla
cabo como se describe en la Escala de calificación de la enfermedad de ininteligible la mayor parte del tiempo) o disfagia severa (que requiere
Parkinson unificada de MDS.30 Una vez que se ha diagnosticado el alimentos blandos, sonda NG o
parkinsonismo: alimentación por gastrostomía) dentro de los primeros 5 años
4. Disfunción respiratoria inspiratoria: estridor inspiratorio diurno o
El diagnóstico de la EP clínicamente establecida requiere: nocturno o suspiros inspiratorios frecuentes
1. Ausencia de criterios de exclusión absolutos 5. Insuficiencia autonómica grave en los primeros 5 años de la
2. Al menos dos criterios de apoyo, y enfermedad. Esto puede incluir:
3. Sin banderas rojas a) Hipotensión ortostática32: disminución ortostática de la presión
arterial dentro de los 3 minutos de ponerse de pie en al menos 30 mm
El diagnóstico de EP Clínicamente Probable requiere: Hg sistólica o 15 mm Hg diastólica, en la ausencia de deshidratación,
1. Ausencia de criterios de exclusión absolutos medicación u otras enfermedades que podrían explicar plausiblemente
2. Presencia de banderas rojas contrarrestadas por criterios de apoyo la disfunción autonómica, o
Si 1 bandera roja está presente, también debe haber al menos 1 criterio b) Retención urinaria severa o incontinencia urinaria en los primeros 5
de apoyo años de la enfermedad (excluyendo la incontinencia de esfuerzo
Si hay 2 banderas rojas, se necesitan al menos 2 criterios de apoyo prolongada o de pequeña cantidad en mujeres),
No se permiten más de 2 banderas rojas para esta categoría eso no es simplemente incontinencia funcional. En los hombres, la
retención urinaria no debe ser atribuible a la enfermedad de la próstata y
Criterios de apoyo (marque la casilla si se cumplen los criterios) debe estar asociada con la erección.
1. Respuesta beneficiosa clara y dramática a la terapia dopaminérgica. disfunción
NEUROLOGÍA Degras Pa’ no biquear
6. Caídas recurrentes (>1/año) debido a problemas de equilibrio dentro de Por ejemplo: Vemos muchos parkinsonismos en
los 3 años posteriores al inicio
7. Anterocollis desproporcionada (distónica) o contracturas de manos o
jugadores de futbol americano debido a la cantidad de
pies dentro de los primeros 10 años golpes que reciben.
8. Ausencia de cualquiera de las características no motoras comunes de
la enfermedad a pesar de los 5 años de duración de la enfermedad. Estos
SIGNOS CLÍNICOS ASOCIADOS
incluyen la disfunción del sueño (insomnio de mantenimiento del sueño, CON LA PROGRESIÓN DE ENF.
somnolencia diurna excesiva, síntomas de trastorno de la conducta del
sueño REM), disfunción autonómica (estreñimiento, urgencia urinaria PARKINSON
diurna, ortostasis sintomática), hiposmia o disfunción psiquiátrica
(depresión, ansiedad o alucinaciones)
9. Signos del tracto piramidal sin otra explicación , definida como debilidad
piramidal o hiperreflexia patológica clara (excluyendo asimetría refleja leve
y respuesta plantar extensora aislada)
10. Parkinsonismo simétrico bilateral. El paciente o cuidador informa el
inicio de síntomas bilaterales sin predominio lateral y no se observa
predominio lateral en el examen objetivo.

Aplicación de criterios:
1. ¿Tiene el paciente parkinsonismo, según lo definido por los criterios de
SMD? Si no, no se puede diagnosticar ni la EP probable ni la EP
clínicamente establecida. En caso afirmativo:
Sí No
2. ¿Existen criterios de exclusión absolutos?
Sí No
Si la respuesta es "sí", no se puede diagnosticar ni la EP probable ni la EP Vemos que al inicio se presentan los síntomas no motores,
clínicamente establecida. Si no: luego es cuando ya vienen a consulta porque empiezan
3. Número de banderas rojas presentes los síntomas motores; luego ya se clasifica la enfermedad
Sí No
4. Número de criterios de apoyo presentes en leve, intermedia y severa; lo síntomas que aparecen en
Sí No estas, se ven en la imagen.
5. ¿Hay al menos 2 criterios de apoyo y no hay señales de alerta? En caso Con respecto a la demencia es tardía, por lo que si
afirmativo, el paciente cumple los criterios de EP clínicamente establecida.
Si no: tenemos un paciente que la tiene temprana y con el Sd.
Sí No parkinsoniana, debemos pensar en demencia de
6. ¿Hay más de 2 banderas rojas? Si la cuerpos de Lewy caracterizadas por alucinaciones de
respuesta es "sí", la EP probable no se puede diagnosticar. Si no:
Sí No tipo visual porque las alucinaciones tipo auditivas es tipo
7. ¿Es el número de banderas rojas igual o menor que el número de psiquiátrica.
criterios de apoyo?
Sí No
En caso afirmativo, el paciente cumple los criterios de probable EP IMÁGENES
Sí No
Depleción de dopamina estriatal usando 18
F, marcado con L-dopa and PET

3I-ioflupane single-photon emission CT

(SPECT)

MRI esctructural: difusión, volumétricas,

segmentación de volumen subcortical e
imagen multimodal

Denervación simpática miocárdica,

evaluada con PET o SPECT usando
trazadores noradrenérgicos,

Estas son pruebas que nos ayudaran para el Dx.

Nota: Dra. lee el cuadrito
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GENÉTICA

NOTA: La doctora lee el cuadro

a. Las imágenes de 18F-DOPA-PET muestran una
captación bilateral normal del trazador (una estructura
típica en forma de coma) en un control sano, mientras
que la captación es asimétrica segundo
b. La tomografía computarizada por emisión de fotón
único de metayodobencilguanidina (MIBG SPECT)
muestra simpático cardíaco
c. Resonancia magnética de la sustancia negra (SN).
HC que demuestra un área ovoide de hiperintensidad
(flechas) dentro del SN dorsolateral, que está ausente
Menciona que solo es necesario aprenderse el PARK2
en pacientes con EP (panel derecho).
que le llaman también parkina.
d. La resonancia magnética sensible a neuromelanina
del SN (círculos negros en el panel izquierdo) muestra
una intensidad de señal reducida en la parte lateral LCR y Test sanguíneos
(flecha) en un paciente con EP temprana (panel
derecho) en comparación con el HC (panel izquierdo). Especies de α-sinucleína, en el líquido cefalorraquídeo (LCR)
No se observan cambios en la sustancia gris
periacueductal (círculo blanco en el panel izquierdo).
e. La ecografía transcraneal (plano axial) muestra un Niveles plasmáticos más bajos de apolipoproteína A1 con mayor
área ampliada de ecogenicidad en la región del SN en gravedad de los síntomas motores
un paciente con EP (panel derecho) en comparación
con un HC (panel izquierdo).
Las líneas sólidas marcan el área del mesencéfalo, las Tratamiento
líneas punteadas marcan el área ecogénica en el sitio • Sintomático
anatómico del SN en el lado de la insonación. M, o Farmacológico
mediastino; RN, núcleo rojo ▪ Tto. de elección: Levodopa, puedo darlo unido a
carbidopa, benserazida (va de la mano para que
no se dé la degradación en la sangre, quiere decir
que es para evitar los efectos adversos)
▪ Agonistas dopaminérgicos, inhibidores COMT,
inhibidores MAO-B, etc.
NEUROLOGÍA Degras Pa’ no biquear
o Neuroquirúrgico TERAPIA SINTOMÁTICA ADJUNTA

Como terapia coadyuvante puedo utilizar el Pramipexole,

Tolcapone, Selegiline, entre otros que aparece en la
imagen como verificado
Vemos a los inhibidores y agonistas dopaminérgicos;
tenerlo en cuenta de la imagen.

Agonistas Dopaminérgicos

Picadura de abejas, acupuntura, entre otros no tiene

eficacia o cannabinoides que no esta comprobado su
eficacia.
No hay evidencia, por lo que no hay como evitar
progresión ni prevención de la enfermedad.
Tratamiento

Aquí nos muestra que se recomienda comenzar con

Levodopa es eficaz en promedio de 3 a 4 años que se le
conoce como periodo de luna de miel, pero luego
El efecto de la dosis empieza a darse tarde, bien
disminuye y Carbidopa; para luego darle Pramipexole,
terminando su efecto o después de 2 horas, o que
Selegiline con menos dosis de Levodopa, NUNCA se deja
empeora al paciente en su enfermedad.
de dar LEVODOPA

Como prevenir esos efectos que mencionamos de

fluctuaciones o diskinesias, pues es dando Levodopa con
Pramipexole, Ropinirole, Selegiline, y los restos que salen
eficaces.
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Útil improbable: Tolcapone
No útil: Entacapona; safinamida

(b) EP TRATADA: OPCIONES PARA AÑADIR A

LEVODOPA ORAL OPTIMIZADA
Tratamiento de las fluctuaciones motoras
Clínicamente útil: DA no cornezuelo (pramipexol;
ropinirol; rotigotina; inyecciones intermitentes de
apomorfina, pergolida): levodopa ER: inhibidores de la
COMT (entacapona, opicapona): inhibidores de la
MAO-B (rasagilina, safinamida, zonisamida); LCIG;
cirugía DBS bilateral (STN o GPI)
Posiblemente útil: Ergot DA (bromocriptina,
cabergolina): istradefilina; tolcapona: DA no
ergotamínico (infusión de apomorfina)

Podemos utilizar Levodopa de acción prolongada Tratamiento de la discinesia

mediante bomba de efusión constante en otros países, Clínicamente útil: amantadina; clozapina;
aquí se utiliza cada 2 horas VO. LCIG; Cirugía DBS bilateral (STN o CPI): palidotomía
unilateral
Tratamiento de síntomas motores
específicos/generales
Clínicamente útil: Fisioterapia
Posiblemente útil: Rivastigmina (marcha y equilibrio):
entrenamiento de estrategia de movimiento basado en
ejercicios (marcha y equilibrio); ejercicios con patrones
formalizados (terapia del habla de galt and balance
(habla y deglución): terapia ocupacional: cirugía
VIENE EN EL EXAMEN LO DE CIRCULO (+ eficaces) alainica (DBS o talamotomía) (temblor)
En fase de investigación: Donepezilo (galt y balance
(a) EP TEMPRANO cannabidiol; Estrategias de movimiento basadas en
EP temprana para prevenir/retrasar la progresión tecnología Acupuntura; rTMS; tDCS
de la enfermedad
Clínicamente útil: ninguna hasta la fecha
No útil: pramipexol; CoQ10; Creatina
En investigación: Selegiline, rasagilina,
ropinirol, vitamina D, ejercicio

EP temprana que requiere tratamiento sintomático

Clínicamente útil: DA no ergotamínico
(piribedil, pramipexol IR y ER ropinirol IR, rotigotina,
ergot DA (cabergolina, pergolida); preparaciones de
levodopa (IR, CR, ER), inhibidores de la MAO-B
(selegilina y rasagilina); anticolinérgicos
Posiblemente útil: DA no ergotamínico (ropinirol PR),
DA ergotamínico (bromocriptina); amantadina

EP temprana o estable que requiere terapia adjunta

a levodopa Cuando hay depresión en Parkinson, como vemos los
Clínicamente útil: DA no cornezuelo (piribedil, eficaces que vemos es el Pramipexole, y Venlafaxina.
pramipexol IR y ER. ropinirol IR, rotigotina); rasagilina,
zonisamida; anticolinérgicos
Posiblemente útil: Ergot DA (bromocriptina);
amantadina
En fase de investigación: Selegiline; STN DBS
bilateral "temprana" (hasta 4 años)
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Daremos Rivastigmina cuando esta apático, y si tiene

problemas de impulso lo que se observa en el cuadro.

Vemos también si tiene disfunción autonómica como la

hipotensión ortostática se da la Droxidopa, disfunción
sexual el Sildenafilo y así los que vemos encerrado para
cada síntoma dado.

Si mi paciente presenta demencia observamos que en

eficacia esta la Rivastigmina.

Para la fatiga el único es la Rosagilina y para el dolor no

hay evidencia suficiente.

Si hay psicosis con alucinaciones visuales vemos que se

le da clozapina y Pimavanserina.

Si tiene desordenes al despertar hay evidencia

insuficiente, pero no hay eficacia comprobada. Es un resumen en este cuadro, tenerlo en cuenta.
Es genética en Park2 o en jugadores de futbol americano
por los golpes, pero es parkinsonismo; en si la enfermedad
de Parkinson aún no se sabe el origen.