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    Hipertensión Arterial

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    Hipertensión arterial

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    de 11

    ANTIHIPERTENSIVOS

    INTRODUCCIÓN

    La prevalencia mundial de la hipertensión es alta, y entre los adultos no


    embarazadas, el tratamiento de la hipertensión es la razón más común para las
    visitas al consultorio y para el uso de medicamentos recetados crónicos. A lo largo de
    varias décadas, se ha reconocido que la intensidad (número y dosis) del tratamiento
    farmacológico antihipertensivo es más importante para la prevención de la
    enfermedad cardiovascular que la elección del fármaco específico que se debe
    utilizar inicialmente. Además, aunque algunas clases de fármacos antihipertensivos
    son más beneficiosos que otros en pacientes con ciertas comorbilidades, el beneficio
    clínico del tratamiento farmacológico antihipertensivo en la mayoría de los pacientes
    está relacionado con la magnitud de la disminución de la presión arterial, más que
    con la elección del fármaco.

    La correcta medición e interpretación de la presión arterial (PA) es esencial en el


    diagnóstico y manejo de la hipertensión. Es importante que las máquinas de presión
    arterial estén correctamente calibradas, que se seleccionen los tamaños de manguito
    adecuados y, cuando se mida la presión arterial en un entorno de consultorio, el
    personal esté debidamente capacitado y el paciente esté en la posición correcta.

    La detección de la hipertensión y el control de la hipertensión tratada generalmente


    se realizan mediante la obtención de mediciones de la presión arterial en el
    consultorio de un médico. Sin embargo, es posible que las lecturas de presión arterial
    en el consultorio no siempre representen con precisión la presión arterial de una
    persona; Muchas personas con presión arterial elevada en el consultorio no tendrán
    hipertensión después de pruebas adicionales (es decir, tienen hipertensión de bata
    blanca. En consecuencia, el uso de la medición de la presión arterial fuera del
    consultorio es apropiado para confirmar el diagnóstico de hipertensión y para
    monitorizar a los pacientes en tratamiento.

    Para la medición de la presión arterial: la presión arterial (PA) se puede medir


    utilizando una de las siguientes estrategias aceptables:

     Monitorización ambulatoria de la presión arterial (MAPA)


     Presión arterial automedida (SMBP)
     Monitoreo de la presión arterial en el hogar
     Mediciones de la presión arterial en el consultorio, que pueden ser
    automatizadas (presión arterial automatizada en el consultorio [AOBP]) o
    manuales
    Diagnóstico de la hipertensión: La detección de la hipertensión generalmente se
    realiza en el consultorio del médico. Aunque estas mediciones en el consultorio se
    recomiendan para identificar a los pacientes que podrían tener hipertensión, muchas
    de estas personas no tendrán hipertensión después de pruebas adicionales (es decir,
    tienen hipertensión de bata blanca). Este enfoque para medir la PA con el fin de
    diagnosticar y confirmar la hipertensión depende en parte de la viabilidad de realizar
    la MAPA, la monitorización de la PA en el domicilio y, si no es factible ni la MAPA ni la
    monitorización de la PA en el domicilio, si se utiliza o no un dispositivo de PAO en la
    consulta del médico.

     Realizamos MAPA si es factible establecer un diagnóstico de hipertensión arterial.


    (Véase "Monitorización ambulatoria de la presión arterial" más arriba).
     A veces, el MAPA no es factible (es decir, debido a la falta de acceso, gastos o falta
    de cobertura de seguro); en tales casos, realizamos un monitoreo de la PA en el
    hogar si es factible.
     Si la monitorización de la PA en el hogar no es factible (el paciente no puede
    permitirse un manguito o encontrar un manguito de tamaño adecuado),
    entonces la PA debe medirse en el consultorio. Sin embargo, si se utiliza la PA en
    el consultorio para confirmar el diagnóstico de hipertensión, se requieren
    múltiples mediciones en diferentes

    -Si el consultorio tiene un dispositivo AOBP que puede tomar y promediar


    automáticamente múltiples mediciones con el paciente,
    preferiblemente, solo en una habitación, entonces usamos esta técnica para
    medir la presión arterial.

    -Por el contrario, si no se dispone de un dispositivo AOBP de este tipo,


    utilizamos mediciones rutinarias de la presión arterial en el consultorio.

    Definición de hipertensión

    Según las directrices europeas anteriores de 2018 y las internacionales actuales, la


    hipertensión se define en función de valores repetidos de PAS en el consultorio de
    140 mmHg y/o PAD de 90 mmHg. Sin embargo, existe una relación continua entre la
    PA y la CV o los eventos renales mórbidos o fatales a partir de una PAS en el
    consultorio >115 mmHg y una PAD >75 mmHg. Por tanto, esta definición es arbitraria
    y tiene principalmente el propósito pragmático de simplificar el diagnóstico y la
    decisión sobre el manejo de la hipertensión. En este contexto, los valores umbral de
    PA en el consultorio anteriores corresponden al nivel de PA en el que los beneficios
    de la intervención (intervenciones en el estilo de vida o tratamiento farmacológico)
    superan los de la inacción, como lo muestran los IECA basados en resultados. Según
    la evidencia disponible.
    Clasificación de la Hipertensión
    Algoritmo-Diagnóstico de Hipertensión arterial en Adulto
    TRATAMIENTO
    A todos los pacientes hipertensos se les debe prescribir terapia no farmacológica (es
    decir, modificación del estilo de vida) sola o en conjunto con terapia farmacológica
    antihipertensiva. Se sugiere que se aborde al menos un aspecto de la terapia no
    farmacológica en cada visita al consultorio. Además de la terapia no farmacológica,
    algunos pacientes deben iniciar la terapia con medicamentos antihipertensivos.

    Elección entre monoterapia y terapia combinada con medicamentos: entre los


    pacientes seleccionados para el tratamiento farmacológico antihipertensivo,
    la terapia debe iniciarse con un fármaco (es decir, monoterapia) o dos
    fármacos (es decir, terapia combinada, preferiblemente en una sola pastilla
    para mejorar la adherencia).
    Aunque en algunos ensayos se ha examinado el inicio de la terapia con más
    de dos agentes antihipertensivos (es decir, con una "polipíldora").

    ¿Cuándo iniciar el tratamiento con dos fármacos (terapia combinada)?

     En general, los pacientes con una presión sistólica de 10 a 20 mmHg por encima
    del objetivo y/o una presión diastólica de 10 mmHg por encima del objetivo
    deben iniciar un tratamiento farmacológico antihipertensivo con dosis bajas a
    moderadas de dos agentes con mecanismos de acción complementarios. Algunos
    expertos comienzan con dos fármacos en pacientes con hipertensión en estadio 2
    (es decir, presión sistólica ≥140 mmHg y/o presión diastólica ≥90 mmHg),
    mientras que otros expertos iniciarían el tratamiento con dos fármacos en
    pacientes cuya presión sistólica es de ≥150 mmHg y/o presión diastólica ≥90
    mmHg.

     La terapia combinada reduce la presión arterial más que la monoterapia y


    aumenta la probabilidad de que se alcance la presión arterial objetivo en un
    período de tiempo razonable. Además, el uso de dos medicamentos puede
    conducir al logro de la presión arterial objetivo con dosis más bajas de cada
    medicamento, y esto reduce el riesgo de efectos secundarios relacionados con la
    dosis.

    ¿Cuándo iniciar el tratamiento con un fármaco (monoterapia)?

    En pacientes con hipertensión en estadio 1 (presión sistólica de 130 a 139 mmHg y/o
    presión diastólica de 80 a 89 mmHg) que son seleccionados para el tratamiento
    farmacológico, iniciamos el tratamiento antihipertensivo con un agente. Además,
    algunos expertos, pero no todos, comienzan con la monoterapia si la presión arterial
    sistólica es de 140 a 149 mmHg y la presión diastólica es de <90 mmHg.
    La monoterapia inicial también es apropiada para los pacientes que se considera que
    tienen un mayor riesgo de efectos adversos como resultado de la terapia
    antihipertensiva. Estos pacientes incluyen aquellos que se adhieren a una ingesta
    muy baja de sal, aquellos que tienen bajo peso o son frágiles, aquellos con una
    disminución ortostática conocida de la presión arterial y aquellos con antecedentes
    de múltiples alergias o intolerancias a medicamentos.

    Independientemente de si el tratamiento se inicia con uno o dos fármacos, la dosis


    inicial del fármaco debe ser generalmente baja. Sin embargo, la estrategia más
    importante para lograr el control de la presión arterial es evitar la inercia terapéutica.
    La inercia terapéutica se define como la falta de inicio o ajuste/intensificación de la
    terapia farmacológica prescrita a pesar del reconocimiento de la hipertensión no
    controlada.

    Elección de la terapia inicial

     Terapia combinada: cuando se utilizan dos fármacos, deben ser de diferentes


    clases de fármacos antihipertensivos. En la mayoría de los pacientes, los fármacos
    deben seleccionarse de entre las tres clases preferidas (es decir, inhibidores de la
    enzima convertidora de angiotensina [ECA] [o antagonistas de los receptores de
    angiotensina [BRA], bloqueadores de los canales de calcio y diuréticos tiazídicos
    [idealmente un diurético similar a la tiazida en lugar de un diurético de tipo
    tiazídico]).
     Monoterapia: en los pacientes seleccionados para iniciar el tratamiento
    antihipertensivo con un fármaco, seleccionamos entre las siguientes clases de
    medicamentos

    -Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA)


    -Antagonista de los receptores de angiotensina (ARA)
    -Bloqueador de los canales de calcio
    -Diurético tiazídico
    Medicación inicial
    La elección de la medicación inicial debe basarse en lo siguiente:

     Presión arterial inicial del paciente


    o PAS 130-139 mm Hg o PAD 80-89 mm Hg (hipertensión en estadio 1):
    Considere la monoterapia inicial.
    o PAS ≥ 140 mm Hg o PAD ≥ 90 mm Hg Y una presión arterial promedio >
    20/10 mm Hg por encima del objetivo
     Iniciar la terapia combinada.
     Recete píldoras combinadas si es posible.
     Las combinaciones más utilizadas son un IECA o un ARA más un CCB de
    dihidropiridina O un diurético de tipo tiazídico.

     Factores adicionales a tener en cuenta


     Comorbilidades mayores (ver "Tratamiento antihipertensivo por
    comorbilidades")
     Principales contraindicaciones
     Efectos adversos que pueden ser inaceptables para los pacientes
     Raza del paciente: Para los pacientes de raza negra (incluidas las
    personas con diabetes) sin ICC o ERC, el tratamiento
    antihipertensivo inicial debe incluir un diurético de tipo tiazídico o BCC.

    Opciones de primera línea

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