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    HEALTH & LIFE IPS S.A.

    S No de Historia Clínica:52847096
    Fecha de apertura: 2024-10-15
    AV CARRERA 68 # 13-73 - PBX 3009121102 Ext. 23:24:52
    1, BOGOTÁ, D.C., MONTEVIDEO Fecha de Cierre: 2024-10-15
    23:30:04
    Nit: 900900122 - 7 Folio: 3201

    EVOLUCIÓN HISTORIA CLINICA TERAPIA RESPIRATORIA

    DATOS PERSONALES
    Nombre Paciente: SANDRA MILENA VARGAS GALEANO Identificación: CC 52847096
    Fecha Nacimiento: 1979-12-09 Estado Civil: CASADO
    Edad: 44 año(s) 10 mes(es) y 11 día(s) Género: Femenino
    Dirección: Transversal 70 # 67B - 80, Sur ( T 1 APT 509 CONJ EL Teléfono: 3124867782
    EDEN )
    Municipio: BOGOTÁ, D.C. Ocupación: No se tiene información
    Pertenencia étnica: NINGUNA DE LAS ANTERIORES Nivel NO DEFINIDO
    Educativo:

    DATOS DEL INGRESO


    Nº Ingreso: 1 Fecha: 2023-03-02 17:37:29
    Entidad: CAJA DE COMPENSACION FAMILIAR COMPENSAR Tipo de Contributivo beneficiario
    régimen:

    REGULAR

    VALORACIÓN

    FECHA: 2024-10-15 23:29:48

    DIAGNÓSTICO MÉDICO: J950 - FUNCIONAMIENTO DEFECTUOSO DE LA TRAQUEOSTOMIA

    DIAGNÓSTICO TERÁPEUTICO CIF: POLINEUROPATÍA DESMIELINIZANTE CRÓNICA

    MOTIVO DE CONSULTA: MANEJO DE LA VIA AÉREA Y VENTILACIÓN

    SIGNOS VITALES

    FECHA REGISTRO: 2024-10-15 23:28:44 HORA REGISTRO: 20:00


    FRECUENCIA CARDIACA: 74 FRECUENCIA RESPIRATORIA: 19
    TEMPERATURA: 36.2 °C VIA DE TOMA: Axilar
    SATURACIÓN DE OXIGENO: 95 %
    TALLA: 165 cm PESO: 86 Kg I.M.C: 31.59 Kg/m2
    TENSIÓN ARTERIAL 107 / 68 mmHg MEDIA: 81 mmHg
    ESTADO NEUROLÓGICO: Alerta ESTADO DE HIDRATACIÓN: Hidratado

    TIENE OXÍGENO
    MODO VENTILATORIO: ASISTIDO/CONTROLADO TIPO DE OXÍGENO: VENTILACIÓN MECÁNICA
    LITROS POR MINUTO: 2 Lts x Min. PARAMETROS: OTROS

    SESIONES
    SESIONES INTENSIDAD
    FECHA FRECUENCIA RECOMENDACIONES
    MENSUALES SEMANAL
    2024-10-15 PERMEABILIDAD DE LA VIA
    62 14 DIARIA
    23:27:25 AÉREA

    INTERVENCIÓN

    FECHA: 2024-10-15 23:26:57


    ANÁLISIS Y PLAN DE TRATAMIENTO: FECHA 15 DE OCTUBRE DEL 2024 NOCHE TRAQUEOSTOMIA TRACOE 7
    FENESTRADA SIN BALÓN EN POSICIÓN DECÚBITO SUPINO EN CAMA. SE REALIZA SUCCIÓN ABIERTA CON
    SONDA DE SUCCIÓN 14FR DE GUANTES ESTERILES CON SECRECIONES MUCOHIALINAS, CAMBIO DE HILADILLO
    Y GASAS TIPO PANTALON, SE DEJA ESTABLE EN COMPAÑÍA DE LA CUIDADORA Y AUXILIAR DE ENFERMERÍA.

    RECOMENDACIONES

    FECHA: 2024-10-15 23:26:00


    RECOMENDACION: Signos de alarma (aplica para pacientes con alta hospitalaria).
    DESCRIPCIÓN : Si
    OBSERVACIÓN : •Temperatura mayor o igual a 38 grados centígrados. • Dificultad para respirar (silbidos o ronquidos con la
    respiración, si se marcan las costillas con la respiración). •Cianosis (coloración azulada) en manos y boca. •Alteración del estado de la
    conciencia. •Intolerancia a la vía oral y/o vómitos incesantes. •Si presenta episodios convulsivos sin tener antecedente de epilepsia.
    •Si presenta cambios súbitos del comportamiento. •Si presenta dolor de pecho, irradiado a brazo izquierdo, asociado a dificultad para
    respirar. • Dolor de cabeza con alteración del estado de conciencia. •En caso de presentar los signos de alarma anteriormente
    mencionados, favor acudir a un servicio de urgencias.

    FIRMA A SATISFACCIÓN DEL PACIENTE / RESPONSABLE /


    FIRMA PERSONAL ASISTENCIAL
    ACUDIENTE / CUIDADOR

    YENNY CAMILA CORREA MARTINEZ


    SANDRA MILENA VARGAS GALEANO

    APOYO TERAPEUTICO

    RM/TP: 1013599874

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