Consentimiento - Informado VPH 2024

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Anexo 1.

Consentimiento informado para la vacunación contra el VPH en


escuelas primarias.
Fecha___________________(dd/mm/aaaa)
CURP: ________________________________________
Tipo de escuela: Primaria ( ) Secundaria ( )

Nombre de la escuela _________________________________________________________________

SEÑORES PADRES DE FAMILIA Y/O TUTORES:


Se les informa que a partir del mes de septiembre de 2024 se iniciará la aplicación de la vacuna
contra el Virus del Papiloma Humano (VPH-4ii) a todas las niñas que se encuentran cursando el
quinto grado de primaria, así como aquellas niñas que en campañas previas no fueron vacunadas
y que actualmente tienen entre 12 a 16 años de edad (sujeto a la disponibilidad); con la finalidad de
prevenir la infección por el VPH. Es de mencionar que, esta vacuna tiene una efectividad estimada
superior al 80 % contra cáncer de cuello uterino (cuello de la matriz), considerada la segunda causa
de muerte en mujeres en nuestro país.

Adicionalmente, se les informa que, con una baja frecuencia, entre el primer y quinto día después
de la aplicación de la vacuna, algunas niñas, podrían presentar dolor, enrojecimiento e hinchazón
ligero en el sitio de aplicación, dolor de cabeza, fatiga y malestar general. Síntomas que se resuelven
de forma espontánea, sin embargo, de presentarse de manera persistente, se recomienda acudir a
la unidad de salud más cercana a su domicilio para su evaluación y tratamiento de ser necesario.

Por lo anterior, se solicita su autorización para la aplicación de la vacuna.

SI ACEPTO NO ACEPTO

SI ACEPTA QUE SE LE APLIQUE LA VACUNA CONTRA EL VPH A SU HIJA, FAVOR DE


ANOTAR EL NOMBRE (S), APELLIDOS, PARENTESCO Y FIRMA DE LA PERSONA QUE
AUTORIZA.

NOMBRE DE LA NIÑA_________________________________________GRADO ESCOLAR_________________

DERECHOHABIENCIA DE LA NIÑA O ADOLESCENTE (COLOCAR IMSS, ISSSTE, PEMEX, SEDENA,


MARINA, SSA o Servicios de Salud del IMSS BIENESTAR): _________________________________________

Otro (Especifique): _______________________________________________________________________________

NOMBRE DE QUIEN AUTORIZA __________________________________________________________________

PARENTESCO (MADRE, PADRE O TUTOR) _______________________________________________________

FIRMA__________________________

*En caso de aceptar, deberá presentar la Cartilla Nacional de Salud para el registro de la dosis aplicada, en caso de que
no cuente con Cartilla se le proporcionará un comprobante de vacunación provisional.

ii
Vacuna contra VPH-4 (cuadrivalente). Protege contra los principales tipos del virus que provoca cáncer de cuello uterino.

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