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    13.5 Formato Consentimiento Informado VPH

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    NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS SALUD - IPS

    MUNICIPIO_______________________________ DEPARTAMENTO _________________________

    MODELO DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA LA APLICACIÓN DE LA VACUNA CONTRA EL


    VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO – VPH-

    Yo_____________________________ IDENTIFIACIÓN____________________ FECHA___________


    HORA____ EDAD____ NOMBRE DEL PADRE DE FAMILIA Y/O CUIDADOR_______________________
    IDENTIFIACIÓN ______________________.
    DECLARAN: El personal del área de la Salud _________________________ nos ha explicado y hemos
    entendido la siguiente información sobre la aplicación de la vacuna contra el Virus del Papiloma Humano.
    EN QUE LE BENEFICIARÁ:
    Las vacunas contra VPH son eficaces en la prevención del cáncer de cuello uterino y otros tipos de cáncer
    como el de orofaringe, ano, pene, vulva y vagina relacionados con el VPH 16 y el VPH 18 en mujeres y hombres.
    También protege contra enfermedades benignas como papilomatosis faríngea y verrugas en el área genital en
    hombres y mujeres. No ofrecen protección contra la evolución de la infección hacia la enfermedad a partir del
    VPH contraído antes de la vacunación.
    EN QUE CONSISTE Y PARA QUE SIRVE: El procedimiento de vacunación consiste en la administración de
    un biológico para la prevención de cáncer cervical, vulvar, vaginal, anorectal, orofarínge y lesiones
    precancerosas o displasias, verrugas genitales o infección persistente causada por el Virus de Papiloma
    Humano, serotipos 6, 11, 16, 18.
    CÓMO SE REALIZA: Se administra la vacuna vía intramuscular, en el tercio medio del músculo deltoides
    (brazo).
    PRECAUCIÓN: La vacunación en adolescentes puede desencadenar mareos, náuseas, dolor de cabeza,
    algunas veces asociado con desmayo, por lo que se recomienda que después de la aplicación de la vacuna, la
    niña o el niño permanezca sentado por lo menos 15 minutos y sea observada.
    EVENTOS ADVERSOS:
    ✓ En el sitio de la inyección (1 a 5 días post vacunación): dolor, hinchazón, eritema, hematoma y prurito.
    ✓ Sistémico (1 a 15 días post vacunación): Pirexia (fiebre), diarrea, vómitos, mialgia (dolor muscular),
    tos, infección de vías respiratorias superiores, odontalgia (dolor dental), malestar general, artralgia
    (dolor en articulaciones insomnio).

    www. minsalud.gov.co
    NOTA: LA ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD – OMS- Y LA ORGANIZACIÓN PANAMERICANA DE
    LA SALUD -OPS- RECOMIENDAN EL USO DE LA VACUNA CONTRA EL VPH, DESPUÉS DE HABER
    REALIZADO UN AMPLIO ESTUDIO DEL PERFIL DE SEGURIDAD DE ESTA VACUNA, POR PARTE DEL
    COMITÉ CONSULTIVO MUNDIAL DE SEGURIDAD DE VACUNAS DE LA OMS.

    NO OBLIGATORIEDAD DE LA VACUNA:
    DECLARO que he sido informado con anticipación y de forma satisfactoria he comprendido las explicaciones
    que se me han facilitado, y el personal del área de la salud que me ha atendido me ha permitido realizar todas
    las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado y con la información recibida, acepto
    la aplicación de la vacuna contra el VPH, en tales condiciones.

    ACEPTO___________ NO ACEPTO _______________ que se me aplique la vacuna.

    Nombre del Cuidador _______________________________ Firma __________________________


    CC________________________

    Nombre del Vacunador____________________________ Firma ___________________________


    CC______________________________.

    www. minsalud.gov.co

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