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Valoracin de la espondilolistesis en atencin primaria

Unidad de Raquis. Servicio de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Hospital Clnic i Universitari de Barcelona. Barcelona. Espaa. b CAP Eixample. Barcelona. Espaa.

l dolor lumbar es una de las causas de consulta ms frecuentes en atencin primaria. En Estados Unidos es el segundo motivo ms frecuente de consulta (un 2,3% del total de visitas). En nuestro medio dicho porcentaje se encuentra entre el 2,5 y el 4%1. En la mayora de los casos el curso es benigno y autolimitado, y el origen de la dolencia es un proceso mecnico sin repercusiones futuras2. Revisaremos las clasificaciones actuales de la espondilolistesis y su manejo en cada uno de los grupos ms relevantes. CONCEPTO Y CLASIFICACIN La espondilolistesis (ELT), supone el desplazamiento de un cuerpo vertebral en relacin al cuerpo vertebral contiguo, o en el caso de la quinta vrtebra lumbar, sobre el sacro (fig. 1). Debido a la disposicin anatmica en lordosis del segmento lumbosacro, las fuerzas de traslacin que sufre la columna en posicin erecta se concentran en la vrtebra L5. Ello explica que en ms de un 90% de los casos la localizacin es la quinta vrtebra lumbar (L5), y en ms del 5% en la cuarta (L4). El efecto cerrojo de las articulaciones interapofisarias (AIP), el disco intervertebral y la musculatura acta como contrafuerza a las fuerzas de traslacin. En presencia de alteraciones del sistema de anclaje seo posterior, el disco y la musculatura no pueden sostener la tendencia natural al deslizamiento y se produce la ELT. La clasificacin de Meyerding nos permite establecer el desplazamiento de una vrtebra sobre la otra en un total de 5 grados. El cuerpo vertebral inferior se divide en 4 partes, y se determina la posicin del borde posterior del cuerpo de la vrtebra superior con respecto a la inferior3. Si el deslizamiento hacia delante del cuerpo vertebral superior alcanza la cuarta parte del inferior, se considera una espondilolistesis de grado 1; el deslizamiento hasta la segunda cuarta parte se clasifica como grado 2, y as progresivamente hasta llegar a una situacin en que la vrtebra se desprende por delante del cuerpo del sacro, lo que constituye un grado 5, tambin denominado ptosis (fig. 1). Desde el punto de vista etiolgico se han propuesto mltiples clasificaciones, pero la ms conocida hasta la fecha es la de Wiltse4. Sin embargo, actualmente hay 2 clasificaciones ampliamente aceptadas: la de Harms y la de Marchetti y Bartolozzi. Harms clasifica las ELT en 3 tipos, agrupando edades y signos radiogrficos con
TABLA I Clasificacin de Harms de la ELT Grupos de ELT ELS del istmo ELT con displasia de istmo ELT degenerativa Edad Adulto joven Infancia Adulto

A
1 2

B
3 4

Figura 1 Clasificacin de Meyerding. A) Se observa la situacin normal. B) Se aprecia que la cortical posterior de la vrtebra L5 se ha desplazado sobre el sacro ms del 25%, por lo que se trata de un grado 2 de Meyerding.

TABLA II Clasificacin de Marchetti-Bartolozzi ELT del desarrollo Muy displsica (asociada con alteraciones del sacro, ngulo de deslizamiento alto e hiperlordosis) Con lisis Con elongacin Poco displsica (anatoma lumbosacra poco alterada)
ELT: espondilolistesis.

ELT adquirida Traumtica (fractura aguda o de estrs) Posquirrgica (ciruga directa o indirecta) Patolgica (patologa local o sistmica) Degenerativa (primaria o secundaria)

potenciales de desplazamiento o pronstico comunes: a) espondillisis (ELS) del istmo; b) ELT con displasia del istmo, y c) ELT degenerativa (tabla I). Por su parte, en la clasificacin de Marchetti y Bartolozzi se han detallado todos los tipos de ELT englobados en 2 grandes grupos: las ELT del desarrollo y las ELT adquiridas (tabla II). A pesar de que es la clasificacin ms detallada y que genera mayor consenso en la actualidad, la clasificacin de Harms es eminentemente prctica y nos servir para revisar los 3 principales grupos de ELT en la presente revisin. Quedarn fuera del objetivo de este artculo las explicaciones acerca de otras ELT menos

Grado de desplazamiento* Normalmente grado 1 o 2 Posibilidad de progresin a un grado 3 o 4, e incluso provocar la ptosis Normalmente no supera los grados 1 o 2

Afeccin neurolgica Infrecuente Frecuente Frecuente, secundaria a SCE

*Especificado segn clasificacin de Meyerding. ELT: espondilolistesis; ELS: espondillisis. SCE: sndrome del canal estrecho.

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Oreja Cuerpo A Cuello Boca

en la parte posterior del sacro y en la anterior del cuerpo de L5, as como la hiperpresin en el promontorio sacro y en la porcin posterior de L5, determina la cpula sacra y L5 trapezoidal. El ngulo de deslizamiento ciftico y la disposicin vertical del sacro son caractersticos de las formas muy displsicas, mientras que las poco displsicas suelen mantener la disposicin en paralelo de los platillos vertebrales de L5-S1 con pocas alteraciones de la morfologa normal. Manifestaciones clnicas Las caractersticas clnicas de la ELT de alto grado son: acortamiento del tronco respecto de los miembros, hiperlordosis, prominencia del sacro bajo la piel por su disposicin vertical, flexin de las rodillas y retraccin de los isquiotibiales que originan una marcha caracterstica con las caderas flexas, restriccin de la flexin anterior del tronco y elevacin de la pelvis al efectuar la elevacin de la pierna recta (straight-leg raising). Esta deformidad puede asociarse con una ausencia de clnica neurolgica, porque los nervios pueden sufrir una disminucin de hasta tres cuartas partes del espacio continente sin demostrar alteraciones siempre que sea un proceso progresivo. Por otro lado, esto explica que en las crisis listsicas el rpido aumento del deslizamiento se acompae de una clnica neurolgica grave, como meningismo o cauda equina. Otras veces la clnica neurolgica ser solamente una irritacin plurirradicular o, ms rara vez, monorradicular. Ante una radiculalgia nica debemos descartar una hernia discal que, si bien no es frecuente en la zona lesional, puede aparecer en el rea superior. Si el disco no est degenerado, preserva el deslizamiento, pero ser un factor de inestabilidad cuando degenere. Tambin los cambios hormonales de la gestacin pueden agravar el deslizamiento, no slo la menarquia. Siempre se debe descartar ciertas afecciones asociadas con frecuencia, como la luxacin congnita de cadera o la enfermedad de Scheuermann. En las ELT poco displsicas puede que la clnica se reduzca a una lumbalgia, y slo en la edad adulta la degeneracin del disco permite progresar a la listesis. Diagnstico El diagnstico viene dado por el hallazgo del signo del perro terrier escocs degollado en proyecciones oblicuas (fig. 2). Las radiografas permiten medir el porcentaje de deslizamiento, el ngulo de listesis y la situacin del sacro y L5 con respecto a la vertical. En la aparicin de la lisis, la radiologa puede ser completamente normal y la tomografa computarizada por emisin de fotones simples (SPECT) puede ser muy til para detectarla. La resonancia magntica (RM) permitir conocer el estado de los discos y valorar los agujeros de conjuncin en cortes sagitales. Tratamiento El tratamiento depende del grado de displasia, la edad en el momento del diagnstico y las magnitudes de las mediciones de referencia. El grado y la localizacin de la displasia, la biomecnica de la columna y la integridad del disco determinarn la progresin del deslizamiento (tabla III). De acuerdo con algunos estudios de seguimiento en largas series, las listesis de bajo grado aumentan ste en un 1% de los casos y las de alto grado lo aumentan en un 7%. La mayora de las progresiones ocurren en la etapa prepuberal. Algunos autores han descrito que la media global de progresin es del 3%, con un pico a la edad de los 25 aos. Uno de los factores que ms se ha relacionado con la progresin de la listesis es la degeneracin discal5. Hay una correlacin entre la listesis de alto grado y la hipoplasia vertebral local, la cifosis lumbosacra y la degeneracin discal, partiJANO 8-14 OCTUBRE 2004. VOL. LXVII N. 1.535 57

Figura 2 Signo del perro terrier degollado. A) La pars interarticularis corresponde al cuello del perro, la oreja sera la articular superior y la pata delantera la articular inferior. B) En esta situacin se ha producido una rotura de la pars.

TABLA III Factores de riesgo que determinan la progresin en la ELT del desarrollo Edad Sexo Constitucin Localizacin Alteraciones anatmicas Radiologa Aparicin de ELT en pacientes de corta edad, con perodos de crecimiento rpido Femenino, sobre todo en la menarquia Obesidad. Laxitud ligamentosa acentuada Afeccin de L4-L5 Quinta vrtebra trapezoidal. Sacro cupuliforme Inestabilidad en radiografas funcionales Porcentaje de deslizamiento superior al 50% (grado 3 de Meyerding) ngulo de deslizamiento > 55 Hiperlordosis L2-S1 > 50

ELT: espondilolistesis.

frecuentes en el mbito de la atencin primaria, como son la traumtica aguda, la posquirrgica y la patolgica. ESPONDILOLISTESIS DEL DESARROLLO Concepto y etiopatogenia Afecta a pacientes en edad de crecimiento, con cierto predominio en las nias, y hay una clara predisposicin familiar al respecto, como se ha demostrado en poblaciones de esquimales. El defecto no es congnito, puesto que no se detecta en el momento del nacimiento, aunque se ha demostrado en pacientes de corta edad. Tampoco es de causa embriolgica, puesto que ambas articulares provienen del mismo ncleo de osificacin. Se caracteriza por la displasia del sistema de anclaje seo con un gancho y su amarre deficientes, generalmente en la zona lumbosacra. El gancho lo forma el pedculo, la pars interarticularis y la articular inferior, mientras que el amarre recae en las articulares del sacro. Las alteraciones morfolgicas ms importantes son la elongacin de la pars interarticularis o con solucin de continuidad, los defectos en la lmina de S1 con raquisquisis, el sacro en forma de cpula y el cuerpo de L5 trapezoidal. El desarrollo y la disposicin anatmica de las articulares sacras estn alterados. La importancia de la deformidad sea slo depender del crecimiento esqueltico remanente y del grado de deslizamiento. La ausencia de fuerzas de carga
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Figura 3 Espondilolistesis displsica. Radiografa de perfil en el preoperatorio (A) y examen radiolgico en el postoperatorio en la radiografa anteroposterior (B) y de perfil (C). Se ha realizado una artrodesis instrumentada de los segmentos L4-L5 y L5-S1.

cularmente en L4. El orden de los acontecimientos en la fisiopatologa de los hallazgos todava no ha sido esclarecida. Sin embargo, estos signos pueden contribuir a la decisin teraputica cuando hay dudas sobre la indicacin quirrgica. En principio, se deben intervenir quirrgicamente todos los nios sintomticos con deslizamientos superiores al 25% y todos los nios en crecimiento con ELT progresivas o que en el momento del diagnstico lleguen al 50%. La intervencin quirrgica consiste en artrodesar la zona afectada (fusin in situ)6. Si la ELT es de grado 3 o superior, o presenta ms de 55 de cifosis, se aconseja extender el rea de fusin a una altura superior para prevenir la progresin del deslizamiento; tambin hay opcin de reducir la listesis en el mismo acto quirrgico (fig. 3). ESPONDILOLISTESIS POR FRACTURAS DE ESTRS Concepto y etiopatogenia En presencia de un sistema de anclaje seo normal, repetidos movimientos de estrs sobre la pars pueden producir una fractura. Aparece con mayor frecuencia en L4-L5 por ser una zona ms mvil. La lesin asienta en la base de la articular superior. Hay una predisposicin familiar, pero menor que en la ELT displsica. Nunca se ha observado en personas que no han deambulado, lo que aboga por la teora de la fractura por fatiga. El desplazamiento suele ser de bajo grado, y en presencia de sntomas leves puede no requerir tratamiento. Es habitual en atletas y personas con oficios que, en general, requieren esfuerzos en hiperextensin. La pars sufre un proceso de gran alteracin entre fuerzas de compresin y distraccin durante la flexin y la extensin de la columna que la exponen a la fractura. Adems, est sometida a un proceso de pinzamiento entre las articulaciones inferior y superior de las vrtebras suprayacente e infrayacente, respectivamente, con una resultante de efecto guillotina. Es muy difcil predeterminar si el fenmeno aparece en el hueso normal o con un defecto anterior.
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Manifestaciones clnicas Los sntomas predominantes son la lumbalgia y las radiculalgias de L5 por compresin de la masa fibrocartilaginosa, que se genera tras mltiples intentos de reparacin de una pars rota. La listesis condiciona un aplanamiento del agujero de conjuncin, lo que tambin favorece la estenosis. El diagnstico no difiere del comentado para los casos de ELT del desarrollo, y se visualiza la imagen de terrier escocs con collar o degollado en funcin de si se trata de una espondillisis sin deslizamiento o una ELT establecida (fig. 4). Tratamiento Una espondillisis con o sin ELT de pocos milmetros con una altura discal normal es de pronstico muy favorable. Siempre debe intentarse el tratamiento conservador, pero si fracasa, en los pacientes jvenes hay la posibilidad de la reparacin de la fractura de la pars de forma quirrgica. Hay que escindir los tejidos fibrosos, refrescar el hueso, aportar injerto y realizar una sntesis a compresin. Si las posibilidades de reparacin estn superadas se indicar la artrodesis3,7. ESPONDILOLISTESIS DEGENERATIVA Concepto y etiopatogenia Se produce un deslizamiento de la columna en relacin con una vrtebra sin que medie traumatismo, enfermedad ni ciruga previa, con el sistema de gancho seo sin solucin de continuidad. Cuando aparece en un contexto de alteraciones congnitas o adquiridas previas como ocurre en el nivel superior de bloques congnitos o en la anquilosis tras una espondilodiscitis se denomina secundaria. La forma clsica es la ELT degenerativa primaria, que aparece en general despus de los 60 aos y afecta predominantemente a L4-L5 por ser el disco de mayor movilidad. No hay consenso sobre su etiologa, dado que algunos autores creen que la degeneracin del disco provoca la afeccin de las facetas y otros opinan que el inicio de la patologa radica en las IAP y
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Figura 4 Fractura por estrs de la pars. En este caso la imagen es clara en el perfil.

que despus se afecta el disco. La patogenia est relacionada con la reestabilizacin de un segmento de movimiento que aparece tras un proceso degenerativo espinal global, una especie de cascada degenerativa. Esta sucesin de lesiones se produce en varias fases muy relacionadas. Los movimientos de estrs de un rea vertebral provocan desgarros circulares del disco intervertebral y sinovitis de las AIP (fase I). La evolucin a la degeneracin del disco tras sucesivos desgarros induce a la laxitud de las AIP (fase II) y el segmento se torna inestable. Tras este proceso, acontece una reestabilizacin gradual (fase III) en la que la produccin de osteofitos intenta aumentar el rea de contacto articular en los platillos vertebrales y las AIP, con hipertrofia de los ligamentos. En ocasiones, este proceso provoca artrosis sin alteraciones en el eje sagital, pero en otros casos, la reestabilizacin se produce en una posicin en que una vrtebra se ha deslizado hacia delante sobre la otra, por lo que aparece la espondilolistesis degenerativa. Dado que los elementos posteriores estn unidos al cuerpo vertebral deslizado, se produce un fenmeno de anillo en anillo que causa una estenosis foraminal y central. Este tipo de ELT predomina en mujeres, en pacientes diabticos y en presencia de factores biomecnicos predisponentes, como anomalas de transicin, lnea de crestas por debajo de transversas de L5 o disposicin muy sagital de las AIP. Es ms frecuente en mujeres tras la prctica de una ooforectoma, lo que la relaciona con la presencia de alteraciones hormonales y su consecuente laxitud de los ligamentos y artrosis de las AIP. Manifestaciones clnicas Los sndromes clnicos son 3 y aparecen de forma consecutiva: a) dolor lumbar; b) lumbalgia ms estenosis del canal central, y c) atrapamiento de L5 bilateral. Los sntomas ms frecuentes, adems de la lumbalgia, se relacionan con el fenmeno estentico: claudicacin neurolgica, radiculalgia o sndrome de cola de caballo. Este sndrome, al instaurarse de forma gradual, conlleva gene62
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Figura 5 Espondilolistesis degenerativa en L4-L5. Se observa una notable prdida de altura discal en el espacio L4-L5, con un desplazamiento de grado 1 de Meyerding.

ralmente una disfuncin vesical sin otros signos asociados o escasos. En funcin del tiempo de evolucin, respondern ms o menos a la descompresin, pero no suelen recuperarse por completo. El desencadenante de la sintomatologa puede ser simplemente la bipedestacin, y no es extrao que la exploracin en reposo sea negativa, al igual que la EMG. En ocasiones, el dolor de las extremidades inferiores puede ser nocturno por la posicin en hiperextensin. Pueden ceder al inclinarse el paciente hacia delante o sentarse, porque con la flexin del tronco aumenta el dimetro de los canales centrales y laterales. La claudicacin aparece por un aumento de las exigencias vasculares de las races, la actividad y una disminucin de la seccin del canal espinal y los agujeros de conjuncin por la postura erguida que condiciona la lordosis lumbar. En las mielografas dinmicas se aprecian reducciones del rea de hasta el 50%, distintas en flexin o extensin. La protrusin concomitante del disco favorece la disminucin del rea continente. Debemos descartar mediante palpacin o una eco-Doppler una etiologa vascular. Hay que efectuar una tomografa computarizada (TC) y una RM. LA TC con mielografa es la mejor eleccin porque permite imgenes funcionales, pero la RM con efecto mielogrfico suele ser suficiente, y adems sirve para descartar patologas generales en pacientes de edades avanzadas. La localizacin usual es L4-L5 (fig. 5), pero hay pacientes con mltiples localizaciones lesionales. La columna est habitualmente en lordosis y en las radiografas realizadas en hiperextensin puede apreciarse una reduccin de la listesis. El 15% de las ELT degene(1180)

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rativas pueden pasar desapercibidas en las radiografas efectuadas en posicin supina, por lo que siempre se debe realizar radiografas en bipedestacin. Las radiografas funcionales pueden demostrar una inestabilidad, pero en ocasiones el dolor y la contractura impiden significativamente la movilidad de una a otra posicin; en cambio, tras la anestesia y con el paciente posicionado en la mesa quirrgica, la ELT puede haberse reducido espontneamente. Tratamiento La evolucin ante el tratamiento conservador es diversa. Es importante seguir una pauta farmacolgica, mantener un peso adecuado, realizar rehabilitacin y usar un cors. Si con ello los signos no remiten, se debe realizar una intervencin quirrgica con el fin de descomprimir el canal y los agujeros de conjuncin y fusionar el segmento. Una fusin slida reduce el dolor por la listesis, la estenosis y las anormalidades en la marcha8,9. Debemos tener presente que el lumbago y los signos degenerativos, incluida la ELT y la estenosis, son comunes en edades avanzadas y es un error presuponer que la espondilosis y el deslizamiento son la nica causa del dolor. Hay que intentar siempre el tratamiento conservador, animar a los pacientes a dejar de fumar y reducir el peso corporal. Es bueno estimular a la realizacin de ejercicio fsico, pero siempre evitando las posiciones que fuercen la hiperextensin. CONCLUSIONES 1. Las lisis asintomticas, con o sin listesis, no precisan tratamiento.

2. Una listesis de alto grado y la localizacin en L4 son factores de riesgo para un futuro dolor lumbar. 3. La mayor parte del desplazamiento ya ha ocurrido cuando el paciente acude a la consulta, y una progresin posterior se produce frecuentemente a causa de una patologa discal. 4. Una fusin posterolateral in situ sin instrumentacin da buenos resultados en los adolescentes y adultos jvenes, mientras que los pacientes de mayor edad se benefician de la instrumentacin. La reduccin no se recomienda como un procedimiento rutinario.
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