Revista Cubana de Ortopedia y Traumatología.

2015; 29(1): 103-115

PRESENTACIÓN DE CASO

Osteolisis postraumática de la clavícula

Post-Traumatic Osteolysis of the Clavicle

Ostéolyse post-traumatique de clavicule

Liván Peña Marrero, Haysell López Díaz, Rodrigo José Álvarez Cambras, Hugo
Alberto Mirandez Olarán, Juan Nicomedes Entenza Surí, Luis Oscar Marrero
Riverón

Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". La Habana, Cuba.

RESUMEN

La osteolisis postraumática de la clavícula es una entidad de presentación rara que

consiste en una osteopenia severa del extremo distal de este hueso, causada por un
trauma agudo o por microtraumas a repetición. Se presenta un caso de osteolisis
postraumática de la clavícula en deportista de alto rendimiento practicante de lucha
grecorromana al que se realizó como tratamiento una resección del extremo distal de
la clavícula. La evolución del paciente fue muy satisfactoria, recuperó íntegramente el
movimiento del hombro, y el dolor desapareció. A los 2 meses de la cirugía comenzó
el entrenamiento progresivo y a los 4 meses ya estaba incorporado totalmente al
programa de competencias de su deporte.

Palabras clave: osteolisis postraumática de la clavícula; microtraumas a repetición;

deportista de alto rendimiento.

ABSTRACT

Post traumatic osteolysis of the clavicle is a rare presentation entity consisting of a

severe osteopenia of the distal end of the bone, caused by acute trauma or
microtrauma to repeat. A case of post-traumatic osteolysis of the clavicle is presented
in a high performance wrestling athlete who received as treatment resection of the
distal end of his clavicle. Patient outcome was very satisfactory, shoulder movement
was fully recovered, and the pain disappeared. Two months after surgery, progressive

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training began. Four months after, he was fully incorporated into the competitions
program of his sport.

Keywords: post traumatic osteolysis of the clavicle; microtrauma to repeat; high

performance athlete.

RÉSUMÉ

L'ostéolyse post-traumatique de clavicule est une affection rare consistant à une

ostéopénie sévère de l'extrémité distale de cet os, causée par un traumatisme aigu ou
par microtraumatismes répétés. Un cas d'ostéolyse post-traumatique de clavicule
chez un athlète de lutte gréco-romaine, traité par résection de l'extrémité distale de la
clavicule, est présenté. L'évolution du patient a été très satisfaisante, il a
complètement récupéré le mouvement de l'épaule et la douleur a disparu. Deux mois
après la chirurgie, il a commencé progressivement à entraîner, et au bout de quatre
mois il s'est tout à fait réincorporé au programme de compétitions de son sport.

Most clés: l'ostéolyse post-traumatique de clavicule; microtraumatismes répétés;

meilleur athlète.

INTRODUCCIÓN

El dolor en el hombro es la tercera causa más frecuente de consulta en la atención

primaria de salud con una prevalencia entre 16 y 26 %.1 Las afecciones de la
articulación acromio-clavicular (AC) son causa frecuente de dolor en el hombro y
afectan a individuos de diferentes edades y niveles de actividad física.2

La articulación AC tiene un área de superficie pequeña con dimensiones de 9 X 19 mm

y sin embargo está sometida a grandes presiones sobre todo en personas que cargan
pesos. Esto la predispone con frecuencia al desarrollo de lesiones.3

La artrosis es la causa más común de dolor en la articulación AC,4 pero existen otras
causas como son: inestabilidad, enfermedades inflamatorias, artropatía por cristales y
la osteolisis postraumática.5-8

La osteolisis postraumática de la clavícula es una entidad de presentación rara que

consiste en una osteopenia severa del extremo distal de este hueso. Es causada por
un trauma agudo o por microtraumas a repetición. Se ha asociado a los traumas
repetitivos en algunos deportes.9,10 Puede aparecer desde semanas hasta años
después de un episodio traumático. Se caracteriza por aumento de volumen,
crepitación y dolor a ese nivel.11

La patogenia no es bien conocida y se describen varias teorías. Una de ellas plantea

que ocurre una afectación de la inervación local con la consiguiente alteración de la
circulación sanguínea al hueso. Otras teorías plantean una hiperemia reactiva,
sinovitis reactiva o necrosis avascular.12-14 Una de las teorías más aceptadas plantea

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que los microtraumas a repetición producen fracturas por estrés en el hueso

subcondral seguido de hiperactividad osteoblástica reparadora.15

Se ha reportado reabsorción del extremo distal de la clavícula en otras entidades

como artritis reumatoide, hiperparatiroidismo y esclerodermia pero en estos casos no
es difícil hacer el diagnóstico de la enfermedad de base.10,16 También se ha observado
como complicación de procederes quirúrgicos.15,17,18

En este artículo se presenta el caso de un deportista de alto rendimiento sometido a

microtraumas por caídas repetitivas sobre el hombro en el cual se desarrolló una
osteolisis postraumática de la clavícula.

PRESENTACIÓN DEL CASO

Paciente de 24 años de edad, sexo masculino, deportista del alto rendimiento

practicante de lucha grecorromana, refiere dolor en el hombro derecho de 9 meses de
evolución. El dolor aumenta con el ejercicio y le dificulta considerablemente la
práctica de su deporte.

Examen físico general. Se observó: cráneo y cara de aspecto y configuración normal;

tórax propio de su biotipo; abdomen, piel y mucosas, sistema cardiovascular y
sistema respiratorio, normales.

Examen físico del sistema osteomioarticular (SOMA). Inspección: aumento de

volumen en la articulación acromio-clavicular derecha (Fig. 1). Palpación: dolor y
crepitación en dicha articulación. Movilidad articular: limitación a la abducción y la
flexión en los últimos 15°. La extensión se encuentra conservada pero es dolorosa, la
aducción es normal (Fig. 2). Las maniobras de O'Brien,19 el cross-body adduction
test20 y la maniobra de Hawkins-Kennedy21 son positivas pues incrementan el dolor.

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Complementarios. Los exámenes de laboratorio se encontraban dentro de los

parámetros normales. En la vista radiográfica de Zanca se observa una osteolisis del
extremo distal de la clavícula derecha que está, además, irregular y el espacio
acromio-clavicular se encuentra aparentemente ensanchado. Se puede comparar con
el lado contrario sano (Fig. 3). El ultrasonido reporta la presencia de líquido en el
interior de la articulación y un marcado engrosamiento de los tejidos blandos vecinos.

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Diagnóstico positivo. Teniendo en cuenta la historia evolutiva del paciente, su edad, el

cuadro clínico y las características imaginológicas de la lesión se plantea el
diagnóstico de una necrosis postraumática del extremo distal de la clavícula.

Tratamiento. Se realizó un tratamiento conservador durante varios meses el cual

comprendió el uso de AINES, fisioterapia e infiltraciones de corticoesteroides. Los
síntomas persistieron por lo que se decidió realizar una resección del extremo distal
de la clavícula. Este procedimiento fue realizado previa firma del consentimiento
informado por parte del paciente y 2 testigos.

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Técnica quirúrgica. Se realiza una incisión transversal sobre la articulación AC con una
longitud entre 3 y 5 cm. Se diseca la fascia delto-trapezoidea y se expone el extremo
distal de la clavícula. Se realiza una resección de 1,5 cm. Se eliminan los bordes
filosos que puedan lacerar los tejidos blandos vecinos y se cierra por planos22
(Figs. 4 y 5).

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Seguimiento posoperatorio. Inmediatamente después de la cirugía se colocó un

cabestrillo que fue retirado a los 15 días junto con los puntos de sutura. Se comenzó
entonces la rehabilitación encaminada a incrementar el arco de movimiento articular y
la fuerza muscular.

RESULTADOS

La evolución del paciente fue muy satisfactoria. No se presentaron complicaciones

posoperatorias. Desapareció el aumento de volumen a nivel de la articulación (Fig. 6)
y recuperó la totalidad del movimiento del hombro (Fig. 7). El dolor desapareció
completamente. El resultado radiográfico se preservó sin cambios durante todo el
seguimiento (Fig. 8). A los 2 meses de la cirugía comenzó el entrenamiento
progresivo y a los 4 meses estaba incorporado totalmente al programa de
competencias de su deporte.

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DISCUSIÓN

Knudsen y otros23 encontraron en sus estudios anatómicos que la clavícula está

irrigada por las arterias supraescapular, toracoacromial y la torácica interna, sin
embargo, la irrigación primaria es perióstica más que por arterias nutricias, sobre
todo en su extremo distal. Esto la hace muy susceptible a isquemia y a la consecuente
osteolisis. Según Madsen (1963), la osteolisis postraumática de la clavícula fue
descrita por primera vez por Werder en 1950. Se considera una afección muy
infrecuente pero debe sospecharse en cualquier paciente con antecedentes de un
trauma agudo o actividad deportiva intensa en el que exista un dolor persistente en la
articulación AC por más de 3 semanas.

El diagnóstico positivo se hace al tomar en cuenta los antecedentes, la presencia de

dolor, aumento de volumen y crepitación a nivel de la articulación AC. Algunas
maniobras de exploración ayudan establecer diferencia con el dolor originado en otras
estructuras anatómicas del hombro. Las maniobras más utilizadas en el examen físico
de la articulación AC son: la de O'Brien conocida comoactive compression test, la
prueba de aducción y cruce sobre el cuerpo (cross-body adduction test) y la maniobra
de Hawkins-Kennedy.19-21

La vista radiográfica de Zanca es la más utilizada para el estudio de esta entidad. Se

realiza con el paciente en posición de pie. Se trata de una proyección antero-posterior
donde el rayo se dirige hacia la articulación AC con una inclinación caudocefálica entre
10° y 15°. La intensidad se reduce a un 50 % del kilovoltaje usado en radiografías
comunes.4,24 En la radiografía se observa osteopenia severa en el extremo distal de la
clavícula y reabsorción del hueso subcondral. La osteolisis puede afectar entre 0,5 y 3
cm.18 En las radiografías de algunos casos, Cahill11 observó la presencia de
osificaciones de los ligamentos coraco-claviculares y acromio-claviculares y en otras,
una imagen osteolítica en el acromion. Según Orava25 la necrosis rara vez afecta más
de 2 cm del extremo distal de la clavícula.

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La gammagrafía ósea suele ser positiva durante la fase lítica de la enfermedad.10 La

tomografía axial computarizada se utiliza para detectar cambios óseos como
erosiones, quistes y osteofitos. La resonancia magnética permite visualizar, además,
la presencia de edema y daños asociados de los tejidos blandos vecinos. El
ultrasonido es útil para detectar la presencia de efusión articular pero en muchos
pacientes no permite diferenciar la causa.23,26

Griffiths CJ y Glucksman E27 reportaron una paciente de 25 años que sufrió un

accidente en bicicleta con caída sobre el hombro derecho. Varios meses después
comenzó a presentar dolor en el hombro y en las radiografías se observó una
osteolisis del extremo distal de la clavícula. Los estudios de laboratorio fueron
negativos e incluyeron: calcio sérico, fosfato y fosfatasa alcalina. Después de
12 meses la imagen osteolítica persistía pero el dolor desapareció.

Además de los traumas agudos y los microtraumas a repetición se ha descrito

osteolisis del extremo distal de la clavícula como complicación de procedimientos
quirúrgicos. Alentorn Geli E y otros28 reportaron un paciente de 49 años, sexo
masculino, con una osteolisis distal de clavícula como complicación de una técnica de
Weaver-Dunn modificada que se le había realizado para tratar una luxación AC
inveterada. Dearden PMC y otros29 publicaron el caso de una paciente de 56 años con
osteolisis distal de la clavícula como complicación de una reconstrucción de
ligamentos coraco-claviculares con ligamentos sintéticos.

A diferencia de la osteolisis postraumática de la clavícula, la que se presenta como

complicación de procedimientos quirúrgicos es más frecuente de lo que se considera.
Eskola y otros13 observaron este fenómeno en el 15 % de los pacientes a los que se
les realizó una reconstrucción de los ligamentos coraco-claviculares asociada a
fijaciones con kirschners o tornillos.

Es importante hacer el diagnóstico diferencial con otras entidades que pueden

mostrar imágenes osteolíticas de la clavícula como las enfermedades del tejido
conectivo, el hiperparatiroidismo, las infecciones, neoplasias, entre otras. Los
antecedentes de trauma agudo o prácticas sistemáticas de deportes intensos
contribuyen al diagnóstico. La diferenciación con el hiperparatiroidismo se basa en la
ausencia de la osteoporosis generalizada propia de esta afección, la presencia de
fracturas patológicas y la característica alteración en los niveles de calcio sérico,
fosfatos y hormonas paratiroideas. Las enfermedades del tejido conectivo como la
artritis reumatoide y la psoriasis se descartan por la ausencia de síntomas en otras
articulaciones y las alteraciones serológicas. Las infecciones se descartan por la
ausencia de fiebre y leucocitosis.11-15,17,18,27

La sintomatología de la osteolisis postraumática de la clavícula puede desaparecer

entre 1 y 2 años después de su inicio siempre que se eviten los traumatismos que la
originaron.10 La supresión de la actividad física que produce microtraumas puede
conllevar a la restauración del hueso y la desaparición de los síntomas. El uso de
AINES y las inyecciones de esteroides proporcionan pobres resultados.10 En los casos
que no resuelven puede ser necesaria la resección del extremo distal de la clavícula lo
cual proporciona alivio del dolor y reincorporación del paciente a las actividades
previas.22,30

En el caso que nos ocupa los resultados de este procedimiento fueron satisfactorios y
el paciente se pudo reincorporar a su deporte y 1 año después de la cirugía se
encontraba al mismo nivel competitivo que antes de comenzar a padecer de esta
afección.

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Podemos concluir que la osteolisis postraumática de la clavícula es una entidad poco

frecuente que debe sospecharse en pacientes que han recibido un trauma agudo
sobre el hombro, en los cuales la sintomatología persiste por más de 3 semanas sin
una evidencia de lesión inicial significativa. También se sospechará en pacientes con
dolor persistente a nivel de la articulación AC que practiquen deportes donde esta
articulación esté sometida a microtraumas repetitivos. La resección del extremo distal
de la clavícula es una buena opción terapéutica cuando han fracasado los métodos
conservadores.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no haber recibido ningún tipo de ayuda o financiación por parte
de entidades públicas o privadas para la realización de este trabajo.

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Recibido: 31 de noviembre de 2015.

Aprobado: 23 de enero de 2016.

Autor para la correspondencia

Liván Peña Marrero. Complejo Científico Ortopédico Internacional "Frank País". Ave
51, esquina 202, La Lisa, La Habana, Cuba. Correo electrónico: [email protected]

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