EMBARAZO MÚLTIPLE:

Objetivos:
• Conocer la frecuencia de los embarazos múltiples.
• Diferenciar los distintos tipos de embarazo gemelar acorde a su
corionicidad y sus características.
• Comprender la importancia del diagnóstico precoz del embarazo
múltiple para un adecuado seguimiento de la madre y los fetos.
• Describir las principales complicaciones maternas y fetales asociadas
al embarazo múltiple.
• Aprender el manejo intraparto y postparto de un embarazo múltiple.
1. Gestación humana: La gestación humana es el periodo de tiempo
durante el cual ocurre el desarrollo intrauterino de uno o más productos
de concepción. En los seres humanos, la duración del embarazo a término
es de 40 semanas y se divide en 2 periodos: embrionario y fetal.
• Etapa Embrionaria: incluye las primeras 8 semanas y se caracteriza
por origen y formación de los tejidos y de los esbozos de los órganos
(organogénesis). Esta etapa se divide a su vez en periodo
premorfogenético: 2 primeras semanas y periodo morfogenético: de
la 3ra hasta final de la 8va semana.
• Etapa Fetal: desde la 9na semana hasta el nacimiento, se caracteriza
por el crecimiento, diferenciación y maduración de los órganos.
En la etapa embrionaria tiene lugar la fecundación proceso por el cual dos
gametos masculino y femenino (ovulo, espermatozoide) se fusionan para
crear el cigoto el cual sufre multiplicación y diferenciación celular y a las
16 células de denomina mórula, continua con el proceso de crecimiento y
desarrollo y se forma el blastocisto para el 4to y 5to día de post
fecundación se caracteriza por:
a) Formación del blastocele, las blastómeras se diferencian en dos
grupos celulares:
-Embrioblasto o a masa celular interna que dará origen el embrión.
-Trofoblasto o masa celular externa que dará origen a la porción fetal de
la placenta. Está compuesto por dos capas: citotrofoblasto y
sincitiotrofoblasto.
Luego que se formó el blastocisto, este se adhiere al epitelio endometrial,
y a este proceso se le denomina IMPLANTACIÓN.

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La formación de todas estas estructuras dará lugar a la organogénesis y
una vez que haya el crecimiento, desarrollo celular y formación de estas
capas embrionarias se ira diferenciando para así entrar en la etapa fetal
donde comienza la diferenciación y desarrollo de la vida intrauterina
donde las capas germinales comienzan a dar origen a los diferentes
órganos y sistemas.
2. Términos básicos:
Impregnación: Si los óvulos son fecundados en un solo coito.
Superimpregnación: Si los óvulos son fecundados en dos coitos
diferentes.
Esta última eventualidad, si corresponde a dos óvulos del mismo ciclo, se
denomina superfecundación, y si proviene de dos ciclos distintos,
superfetación.
Ambos hechos pueden provocarse fácilmente en animales de
experimentación.

– Superfecundación: se refiere a la fertilización de dos óvulos dentro del

mismo ciclo menstrual pero no en el mismo coito, ni necesariamente por
esperma del mismo hombre.
– Superfetación: Existe un intervalo tan largo o más que un ciclo
menstrual que interviene entre las fertilizaciones. La superfetación
requiere ovulación y fertilización durante el transcurso de un embarazo
establecido, lo cual es teóricamente posible hasta que la cavidad uterina
se borra por fusión de la decidua capsular a la parietal. Aunque se sabe
que ocurre en las yeguas, no se conoce que la superfetación ocurra
espontáneamente en los humanos.

*Caso de superfecundación (Williams. Obstetricia. 25° edición).

Así mismo, en la gestación gemelar debemos distinguir dos conceptos:
– Zigosidad: hace referencia al tipo de concepción, a la identidad genética
de los gemelos. Su diagnóstico requiere estudio del ADN. De ella
dependerá fundamentalmente el asesoramiento genético.
– Corionicidad: hace referencia a la placentación, es decir, números de
placentas. Su diagnóstico es ecográfico, aunque su confirmación es
anatomopatológica. De ella dependerá fundamentalmente el resultado
perinatal.

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 2. Definición: Se entiende por embarazo múltiple aquél en que se produce
el desarrollo simultáneo de dos o más fetos dentro del útero.
3. Epidemiología: La especie humana es unipara por excelencia; por lo
tanto, todo embarazo múltiple debe ser considerado patológico u
anormal.
La prevalencia de la gestación gemelar espontánea es aproximadamente
del 1-2%. En las últimas décadas, en los países desarrollados, ha
aumentado a un 3-4%, debido al incremento de la edad materna por el
retraso electivo en la maternidad y a las técnicas de reproducción
asistida.
De tal modo, que la frecuencia de este tipo de gestaciones puede variar
entre distintos continentes y países, pero, en general, el embarazo doble
o gemelar oscila en torno ·de 1 caso cada 80 a 120 partos.
La ley de Hellin estima las proporciones de 1 X 802 para los triples, 1 x 803
para los cuádruples y 1 x 804 para los quíntuples.
1 x 802 = 6.400.
1 x 803 = 512.000.
1 x 804 = 40.960.000.
Así mismo, la duración del embarazo y el peso de los fetos disminuye al
compararlo con los embarazos únicos.
En cuanto a la morbimortalidad materno-fetal, la mortalidad perinatal es
4 veces mayor en los embarazos dobles que en los únicos. La incidencia
de retraso en el desarrollo físico y mental y de parálisis cerebral está
aumentada.
3.1 Factores etiológicos asociados al embarazo univitelino o
monocigótico: Se presenta en el 25% de los embarazos dobles. Estos
gemelos, aparecen en todas las razas con la misma frecuencia y son
independientes de la herencia de los padres, así como de la edad y
paridad de la madre.
3.2 Factores etiológicos asociados al embarazo bivitelino o bicigótico:
Constituyen el 75% de los embarazos dobles. Se ha considerado que su
aparición podría estar relacionada con factores de todo tipo: geográficos,
raciales, edad de los progenitores, paridad, nutrición, predisposición
familiar, entre otras.
• Demografía: Entre las diferentes razas y grupos étnicos, la frecuencia de
nacimientos múltiples varía significativamente: En Europa, la escala de
frecuencia desciende de norte a sur. En Estados Unidos, la frecuencia de

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 partos gemelares en la población de raza negra es superior a la de la
blanca. Por su parte, las mujeres hispanas y nativas americanas tuvieron
tasas comparativamente más bajas que las mujeres blancas.
En China y Japón, la frecuencia es muy baja, alrededor de un embarazo
gemelar por cada 250 partos.
Por su parte, el embarazo gemelar en la población total de Latinoamérica,
se ha mantenido estable y en Venezuela, ha oscilado entre 1 por cada 96,3
embarazos y 1 por cada 217.
Estas marcadas diferencias en la frecuencia de hermanamiento pueden
ser la consecuencia de variaciones raciales en los niveles de hormona
foliculoestimulante.

• Edad y paridad: Se ha encontrado una relación constante entre edad

materna, paridad y la frecuencia de gemelaridad.

Como tal, existe una paradoja de la disminución de la fertilidad, pero el

aumento de las tasas de hermanamiento con el avance de la edad
materna (Beemsterboer, 2006).
La incidencia de gemelaridad aumenta conforme lo hace la edad, entre
los 30 años hasta los 40 años, y después de esta edad, la incidencia
disminuye.
La frecuencia de gemelos bicigóticos aumenta casi cuatro veces entre las
edades de 15 y 37 años (Painter, 2010).
La edad paterna también se ha relacionado con la frecuencia de
hermanamiento, pero se considera que su efecto es pequeño (Abel,
2012).
También mientras mayor es la paridad, mayor es la incidencia de
gemelaridad, por lo que el aumento de la paridad aumenta de manera
independiente la incidencia de hermanamiento en todas las poblaciones
estudiadas.
Durante un periodo de 30 años, Antsaklis y colaboradores (2013)
observaron una correlación positiva cada vez mayor entre la multiparidad
y el hermanamiento.
En Nigeria, que constituye uno de los países con mayor índice de
gemelaridad, la incidencia en primíparas es de 1/50 embarazos, mientras
que en multíparas con 6 ó más partos es de 1/15. Existiendo un aumento
de ocho veces en las tasas de gestación múltiple cuando la paridad era 4,
y un aumento de 20 veces cuando la paridad era 5.

• Nutrición: En los animales, el número de tamaño de la camada crece en

proporción a la suficiencia nutricional. La evidencia de varias fuentes
indica que esto también ocurre en los humanos.
El hecho de que, durante las guerras, con períodos de desnutrición
marcada, hay una disminución de la frecuencia de embarazos gemelares,
ha hecho pensar que una nutrición balanceada puede favorecer los
embarazos múltiples.

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 El factor nutritivo también es probable por el hecho de que, en las mujeres
altas y grandes, la incidencia de gemelaridad es mayor que en las mujeres
pequeñas (MacGillivray, 1986).

• Herencia: Como determinante del hermanamiento, la historia familiar de

la madre reemplaza a la del padre.
Por lo que se ha observado que los gemelos bicigóticos están influidos
por el genotipo materno, más que por el paterno.
Un estudio de 4 000 registros genealógicos mostró que las gemelas
procrean gemelos en 1/58 embarazos, en comparación con 1/116 de
aquellas cuyo esposo era gemelo (White and Wyshak, 1964).

• Tratamientos de infertilidad: La incidencia de embarazos múltiples

aumenta con los inductores de ovulación. De tal modo, que la inducción
de la ovulación con FSH más gonadotropina coriónica humana (hCG,
human chorionic gonadotropin) o citrato de clomifeno aumenta
notablemente la probabilidad de ovulaciones simultáneas múltiples.
En un estudio se encontró que, con el uso de clomifeno, la incidencia de
múltiples varió entre 6,8% y el 17% y con las gonadotropinas de 18% a
53,5% (Schenker et al, 1981).
En las técnicas de reproducción asistida, la incidencia de múltiples
también está aumentada y son más frecuentes los embarazos de más de
dos fetos.
En general, con la fertilización in vitro (IVF, in vitro fertilization), cuanto
mayor es el número de embriones que se transfieren, mayor es el riesgo
de mellizos y otras gestaciones múltiples.

4. Tipos de embarazos múltiples: La gestación múltiple de origen natural

se produce fundamentalmente por una de estas tres vías:
a) Por la división única o múltiple de un solo huevo, fecundado por un
único espermatozoide (poliembrionia).
b) Por la fecundación de dos o más óvulos de la misma ovulación por otros
tantos espermatozoides (poliovulación).
c) Por la combinación de ambos procesos.
Por la baja frecuencia que presentan las gestaciones de 3 o más fetos y
por su etiología y manejo similares a los del embarazo doble o gemelar,
se hará un enfoque de este a continuación.
Existen dos tipos fundamentales de embarazos dobles: el bivitelino y el
univitelino.
El bivitelino, también llamado bicorial o bicigótico, proviene de la
fecundación de dos óvulos distintos, mientras que el univitelino o
monocigótico tiene su origen en un solo óvulo.

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• Embarazo bivitelino/bicorial/bicigótico: Su origen se debe al estallido de
dos óvulos en el mismo ciclo ovarico. En muchos casos estos dos óvulos
derivan de dos folículos separados, pero ocasionalmente pueden
expulsarse de un mismo folículo. Pueden ser del mismo o de distinto sexo,
no son genéticamente iguales y no tienen que parecerse físicamente más
de lo que habitualmente se parecen dos hermanos de ambos padres.
En los gemelos bicigóticos siempre están presentes dos cavidades
amnióticas (biamnióticos) y dos placentas (bicoriales), aunque éstas
pueden estar fusionadas o claramente separadas. Así pues, el tabique de
separación entre ellos se compone de cuatro membranas: dos amnióticas
y dos coriónicas.

• Embarazo monocigótico: El origen de estos gemelos es una separación

en dos masas del material embrionario de un solo óvulo fertilizado. El
origen común de ambos embriones (al provenir de un mismo óvulo)
determina que los dos fetos sean genéticamente idénticos, con los
mismos genes, sexo, grupo sanguíneo y demás rasgos físicos y psíquicos,
así como un comportamiento similar. De acuerdo con el intervalo entre la
fecundación y la segmentación del embrión, pueden surgir las siguientes
posibilidades:
o Bicoriales-biamnióticos: Esta variedad se genera cuando la división
del huevo tiene lugar muy precozmente, en el estadio de mórula, antes
de las 72 horas de vida (>3días), cuando aún no se han diferenciado ni
el corion ni el amnios. Los gemelos presentan 2 placentas
(eventualmente una sola), 2 coriones (bicoriales) y 2 amnios
(biamnióticos). Este tipo de división ocurre en el 30% de los gemelos
monocigóticos y se acompaña de una mortalidad del 9%.
o Monocoriales-biamnióticos: Se genera si la división ocurre cuatro a
ocho días después de la fecundación, en el estadio de blastocisto, una
vez diferenciado el corion y antes de la diferenciación del amnios. En
este caso el embarazo gemelar presenta 1 placenta, 1 corion
(monocorial) y 2 amnios (biamniótico). Esto ocurre en el 68% de los
embarazos gemelares monocigóticos y su tasa de mortalidad es del
25%.
o Monocoriales-monoamnióticos: Cuando la división ocurre entre los
ocho/nueve y los trece días del desarrollo, al ya haberse diferenciado
tanto el corion como el amnios, el resultado es un embarazo gemelar
univitelino con una placenta, monocorial y monoamniótico. Este tipo
de división ocurre en menos del 5% de los casos de los embarazos
gemelares monocigóticos y tienen la más alta tasa de mortalidad,
cercana al 50%.
Siameses: Cuando la división ocurre de forma incompleta y tardía
luego de los trece días de la fecundación se forman los gemelos

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 siameses; estos pueden estar unidos por distintas partes del cuerpo
(craneópagos, toracópagos, isquiópagos). Su incidencia es de 1/1 500
embarazos gemelares y 1/58 000 a 80 000 nacimientos. Cuando
comparten estructuras vitales la mortalidad, por lo menos de uno de
los fetos, es aproximadamente 100%. También da origen a otro tipo de
deformidades (unión de un feto parásito sobre un gemelo huésped
autósito). De estos, el toracópago es el más común.

5. Adaptación fisiológica de la gestante múltiple: Las diversas cargas

fisiológicas del embarazo y la probabilidad de complicaciones maternas
graves suelen ser mayores con las gestaciones múltiples que con un
embarazo único. Esto se considera sobre todo cuando se aconseja a una
mujer cuya salud se ve comprometida y en la que se reconoce temprano
una gestación múltiple.

• Metabólica: En el embarazo gemelar está aumentada la secreción de

progesterona, estriol y lactógeno placentario humano, como
consecuencia del incremento de la masa placentaria. El incremento
ponderal de la embarazada con una gestación gemelar es en promedio 14
kg, aunque las variaciones individuales son muy amplias. Una proporción
importante de este incremento ponderal depende del aumento de agua
corporal total, a expensas del incremento del volumen plasmático, lo que
puede generar complicaciones cuando se administran soluciones
parenterales.
En la gestación simple se necesita 1 g de hierro elemental diario, que se
distribuye entre el volumen eritrocitario materno y el del feto en
desarrollo. En el embarazo gemelar es más frecuente la anemia, por lo
que es necesaria la administración de hierro a partir del segundo
trimestre.
También disminuye la concentración de folatos y la dosis necesaria es de
1 mg, si la paciente tiene una ingesta adecuada y balanceada. Se ha
señalado la necesidad de incrementar el aporte calórico en la gestación
gemelar en 300 calorías para un total de 2 700 calorías/día e incrementar
en un 100% el aporte proteico (NAC, 1980). Finalmente, no se ha señalado
la necesidad de incrementar el aporte de minerales y vitaminas.

• Hematológica: En quienes tienen más de un feto, la expansión del

volumen sanguíneo es mayor y promedia de 50 a 60% en comparación con
40 a 50% en aquellas con un feto único (Pritchard, 1965). Esta
hipervolemia aumentada teleológicamente compensa la pérdida de
sangre con el parto vaginal de gemelos, que es el doble que con un solo
feto. Aunque la masa de glóbulos rojos también se acumula, lo hace
proporcionalmente menos en los embarazos de gemelos.
Algunos estudios han demostrado una mayor frecuencia de
megaloblastos, con un 29.6% para los gemelos y un 13% para el feto
único. Por tal motivo, se ha sugerido que los cambios megaloblásticos

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 pueden ser inducidos por las hormonas y no son diagnósticos de una
deficiencia de hierro o folatos. El recuento de leucocitos suele aumentar
a valores que pueden oscilar entre 14000 y 16000/mlt y, en ocasiones,
excede los 25 000/(lt. (Taylor et al, 1981).

• Cardiovascular: Se observa un mayor incremento de la distensión venosa

por el efecto hormonal y la dilatación que se produce por el trastorno del
retorno venoso inducido por el útero grávido (Barwin and Roddie, 1976).
En lo que respecta a los niveles de gases arteriales, no se han
determinado los valores normales; sin embargo, en la gestación múltiple
el incremento de la progesterona es mayor que en el embarazo simple y
esta hormona induce cambios respiratorios que ocasionan alcalosis, por
lo que los valores de PH arterial son más altos al haber dos fetos.
Las pacientes que tienen gemelos también tienen un patrón típico de
cambio en la presión arterial. MacDonald-Wallis y colegas (2012)
analizaron las presiones sanguíneas seriadas en más de 13 000
embarazos gemelares y únicos. A las 8 semanas de gestación, la presión
arterial diastólica en las mujeres con mellizos era más baja que la de los
embarazos únicos, pero en general aumentó en mayor medida al término.
Un estudio anterior demostró que este aumento fue de al menos 15 mm
Hg en 95% de las mujeres con mellizos, en comparación con sólo 54% de
las mujeres con uno único (Campbell, 1986).
La hipervolemia junto con la disminución de la resistencia vascular tiene
un efecto impresionante sobre la función cardiaca. En un estudio de 119
mujeres con un embarazo gemelar, el gasto cardiaco aumentó otro 20%
por encima de las grávidas con un embarazo único (Kametas, 2003).
De manera similar, Kuleva y colegas (2011) que utilizaron ecocardiografía
seriada encontraron un aumento mayor en el gasto cardiaco en 20
mujeres con embarazos de gemelos sin complicaciones. Ambos estudios
encontraron que el gasto cardiaco aumentado se debió
predominantemente a un mayor volumen de accidente cerebrovascular
en lugar de una mayor frecuencia cardiaca. La resistencia vascular fue
significativamente menor en las gestaciones gemelares durante el
embarazo en comparación con las únicas. En un estudio de 30 embarazos
de gemelos sin complicaciones, este mismo grupo de investigadores que
utilizaron la ecocardiografía identificaron posteriormente una disfunción
diastólica progresiva desde el primer hasta el tercer trimestre.
La disfunción se normalizó ulteriormente después del parto (Ghi, 2015).

• Uterina: Los cambios que se observan en el útero durante el embarazo

constituyen la característica de adaptación más notable de cualquier
órgano o sistema, debido a la capacidad de esta víscera para conservar
sus funciones hasta el término. El crecimiento uterino en una gestación
múltiple es sustancialmente mayor que en un embarazo único. Este
crecimiento se debe a la hiperplasia e hipertrofia de las células
miometriales, producto de la estimulación hormonal. El volumen uterino

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 total puede alcanzar un volumen de 10 L o más y pesar más de 9 kg. En
especial con los gemelos monocigóticos, pueden acumularse con rapidez
cantidades excesivas de líquido amniótico.

En estas circunstancias, las vísceras abdominales maternas y los

pulmones pueden comprimirse y desplazarse de manera apreciable por
la expansión del útero. Como resultado, el tamaño y el peso del útero
grande pueden impedir más que una existencia sedentaria para estas
mujeres.

• Respiratoria: Durante el embarazo múltiple, el útero en expansión eleva

más el diafragma en relación con lo que pasa en un embarazo simple, lo
que ocasiona un mayor grado de dificultad respiratoria, sobre todo a
partir del tercer trimestre. Estos cambios son proporcionales al número
de fetos.

• Gastrointestinal: Las mayores concentraciones de progesterona en el

embarazo múltiple, sumado a la compresión gástrica temprana, pueden
agravar los síntomas gastrointestinales, sobre todo el estreñimiento y la
esofagitis por reflujo. A partir del primer trimestre, y asociada
temporalmente con niveles séricos más altos de -hCG, las pacientes con
gestación múltiple a menudo tienen más náuseas y vómitos que con un
embarazo único.

• Renal: Debido al incremento temprano del tamaño del útero y las

concentraciones mayores de progesterona, el hidroureter y la
hidronefrosis son más comunes que en el embarazo simple. No obstante,
estas modificaciones no hay un aumento del riesgo de infección de las
vías urinarias.
Si se desarrolla hidramnios, la función renal materna puede verse
seriamente afectada, muy probablemente como consecuencia de la
uropatía obstructiva (Quigley, 1977).
Con hidramnios severos, la amniocentesis terapéutica puede brindar
alivio a la madre, mejorar la uropatía obstructiva y posiblemente disminuir
el riesgo de parto prematuro que sigue al trabajo de parto prematuro o la
ruptura prematura de las membranas. Desafortunadamente, los
hidramnios a menudo se caracterizan por un inicio agudo a distancia del
término y por una rápida reacumulación a pesar de la amniocentesis.

6. Complicaciones del embarazo múltiple: Las gestaciones gemelares,

comparadas con las únicas, están sujetas a complicaciones, tanto durante
el embarazo como durante el parto, que pueden influir negativamente en el
pronóstico perinatal y materno. La corionicidad es un factor determinante
del resultado perinatal y, por tanto, condiciona el control de la gestación.

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• Maternas:
o Hipertensión: Los trastornos hipertensivos relacionados con el
embarazo son más propensos a desarrollarse con gestaciones
múltiples. La incidencia exacta atribuible al embarazo de gemelos es
difícil de determinar porque estas gestaciones son más propensas a
tener un parto prematuro generalmente antes del desarrollo de la
preeclampsia. Además, las mujeres con embarazos de gemelos suelen
ser mayores y multíparas, cualidades asociadas con tasas más bajas
de preeclampsia. Así mismo, el riesgo de hipertensión asociada con el
embarazo se incrementó significativamente para los trillizos y los
cuatrillizos (11 y 12%, respectivamente) en comparación con el de los
gemelos (8%). Estos datos sugieren que el número fetal y la masa
placentaria están involucrados en la patogénesis de la preeclampsia.
De tal modo, que el incremento de peso y la dificultad en el retorno
venoso podrían explicar, al menos en parte, el desarrollo progresivo
de una preeclampsia en el tercer trimestre con la aparición de
hipertensión, edemas y proteinuria, citándose hasta un 40 % de
embarazos en que puede aparecer esta complicación.

• Obstétricas: Desde el punto de vista estrictamente obstétrico, hay una

serie de acontecimientos que suelen acompañar al embarazo múltiple,
con mayor frecuencia que en el embarazo simple o único.
Son así más frecuentes los abortos y los partos prematuros. Con
respecto a este último punto, su frecuencia suele ser proporcional a la
paridad, numero de fetos y presencia de complicaciones obstétricas.
En un estudio, la tasa de partos de menos de 37 semanas alcanzo el
48.5 %; esto, unido a que suelen tener menor peso, explica el gran

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 porcentaje de recién nacidos con bajo peso de este tipo de
gestaciones.
Otras complicaciones son la rotura prematura de membranas,
problemas placentarios del tipo de placenta previa y desprendimiento
prematuro de placenta y trastornos relacionados con el cordón
umbilical como son la torsión y la inserción velamentosa.
Las hemorragias antes del parto son más frecuentes que en el
embarazo con feto único. Por último, hay que destacar que la
incidencia de malformaciones congénitas es muy superior a la
habitual; se desconoce el mecanismo patogénico que las origina.

o Aborto espontáneo: Es más probable con la gestación múltiple. En un

estudio de 16 años, la tasa de aborto espontáneo por nacimiento vivo
en embarazos únicos fue de 0.9% en comparación con 7.3% en los
embarazos múltiples (Joó, 2012). Además, los gemelos logrados a
través de ART tienen un mayor riesgo de aborto en comparación con
los concebidos naturalmente (Szymusik, 2012).
En algunos casos, un feto puede perderse de manera espontánea en
lugar de la gestación completa. Como resultado, la incidencia de
gemelos en el primer trimestre es mucho mayor que la incidencia de
gemelos al nacer. Se ha estimado que 1 de cada 80 nacimiento es
múltiple, mientras que 1 de cada 8 embarazos comienzo como
múltiple, pero se reduce naturalmente (Corsello, 2010).
Los estudios de ecografía en el primer trimestre han demostrado que
un gemelo se reduce espontáneamente o “desaparece” antes del
segundo trimestre en hasta un 10 a 40% de todos los embarazos de
gemelos (Brady, 2013). → Síndrome del gemelo evanescente.
Además, los gemelos monocoriónicos tienen un riesgo
significativamente mayor de reducción espontánea que los gemelos
dicoriónicos (Sperling, 2006). Sin lugar a dudas, algunas amenazas de
abortos son el resultado de la muerte y reabsorción de un embrión de
una gestación gemela no reconocida.

• Fetales: Varias complicaciones únicas surgen en embarazos múltiples.

Estos se describen en gemelos, pero se pueden encontrar en gestaciones
múltiples de orden superior. La mayoría de las complicaciones fetales
debidas al proceso de hermanamiento en sí se observan con gemelos
monocigóticos.

o Malformaciones congénitas: La tasa de malformación en gemelos

monocoriónicos fue casi el doble que la de las gestaciones gemelares
dicoriónicas. Este aumento se ha atribuido a la mayor incidencia de
defectos estructurales en gemelos monocigóticos. De hecho, un gran
estudio basado en la población entre 1998 y 2010 encontró que los

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 gemelos tenían un riesgo 73% mayor de enfermedad cardiaca
congénita que los nacimientos únicos. El riesgo fue sustancialmente
mayor entre los gemelos monocoriónicos

o Gemelos discordantes: No es raro que en el proceso de seguimiento

del embarazo gemelar se pueda apreciar mediante la biometría
ecográfica, que existe una notable diferencia de tamaño entre ambos
fetos. Para algunos autores, esta denominación solo debe aplicarse
cuando la diferencia de peso, tanto el real como el determinado por
ultrasonidos, entre ambos gemelos sobrepasa el 25 %, calculada
sobre la base del feto de mayor tamaño (Erkkola y cois.).
La incidencia porcentual es mayor en los embarazos triples y
cuádruples que en los gemelares.

o Muerte de uno de los fetos: Esta circunstancia se puede presentar en

cualquier momento de la gestación. En el caso de los embarazos
triples y cuádruples, la pérdida de vitalidad de una de las vesículas: en
las primeras semanas del embarazo no es infrecuente, y la experiencia
demuestra que un embarazo múltiple puede reducirse
espontáneamente sin que se altere su evolución posterior.

o Cordones umbilicales enredados: Los cordones umbilicales se

enredan con frecuencia. El enredo del cordón mórbido parece ocurrir
temprano, y los embarazos monoamniónicos que han alcanzado con
éxito las 30 a 32 semanas de gestación tienen un riesgo reducido. Si
bien la ecografía Doppler con flujo de color se utiliza para diagnosticar
el enredo, los factores que conducen a la constricción patológica del
vaso umbilical son desconocidos. Una consecuencia es que la muerte
fetal por enredo del cordón es impredecible. Desafortunadamente, el
monitoreo de esto es relativamente inefectivo.
o Gemelos parasitarios externos: Éste es un feto muy defectuoso o
simplemente partes fetales, unidas de modo externo a un gemelo
relativamente normal. Un gemelo parásito por lo regular consiste en
miembros supernumerarios externos unidos, a menudo con algunas
vísceras. Clásicamente, sin embargo, un corazón o cerebro funcional
está ausente. Se cree que los parásitos son el resultado de la
desaparición del gemelo defectuoso. Su tejido sobreviviente se
adhiere y recibe la vascularización del cogemelo normal (Spencer
2001). En un gran estudio epidemiológico, los gemelos parasitarios
representaron 4% de todos los gemelos unidos y ocurrieron con más
frecuencia en los fetos masculinos (Mutchinick, 2011).

o Fetos en feto: Al principio del desarrollo, un embrión puede estar

envuelto dentro de su gemelo. El desarrollo normal de este gemelo
parásito raro por lo general se detiene en el primer trimestre. Como
resultado, se pierde la disposición espacial normal y la presencia de

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 muchos órganos. Clásicamente, los huesos vertebrales o axiales se
encuentran en la masa fetiforme, mientras que el corazón y el cerebro
están ausentes. Se cree que estas masas representan una gestación
gemela diamniónica monocigótica y monocoriónica, y suelen ser
soportadas por grandes vasos parasitarios al huésped (McNamara,
2016; Spencer, 2000). La degeneración maligna es rara (Kaufman,
2007).

Todas las placentas monocoriónicas quizás comparten algunas

conexiones anastomóticas. Y, con raras excepciones, las anastomosis
entre los gemelos son exclusivas de las placentas gemelares
monocoriónicas.

Las anastomosis arteria a arteria son más frecuentes y se identifican

en la superficie coriónica de la placenta hasta en 75% de las placentas
gemelas monocoriónicas. Las comunicaciones de vena a vena y de
arteria a vena se encuentran en aproximadamente la mitad. Un vaso
puede tener varias conexiones, a veces con ambas arterias y venas.
En contraste con estas conexiones vasculares superficiales en la
superficie del corion, las comunicaciones profundas de arteria a vena
pueden extenderse a través del lecho capilar de una vellosidad dada.
Estas anastomosis arteriovenosas profundas crean un
compartimiento velloso o “tercera circulación” común que se ha
identificado en aproximadamente la mitad de las placentas gemelares
monocoriónicas. Si estas anastomosis son peligrosas para cualquiera
de los gemelos depende del grado en que estén hemodinámicamente
equilibrados.
En aquellos con gradientes de presión o flujo significativos, se
desarrollará una derivación entre los fetos. Esta transfusión fetal
crónica puede dar lugar a varios síndromes clínicos que incluyen:

o Síndrome de transfusión feto-fetal: En este síndrome, la sangre se

transfunde de un gemelo donante a su hermano receptor, de modo que
el donante eventualmente se vuelva anémico y su crecimiento se vea
restringido. Por contrario, el receptor se vuelve policitémico y puede
desarrollar una sobrecarga circulatoria manifestada como hidropesía.
Clásicamente, el gemelo donante está pálido y su hermano receptor
es pletórico.
Del mismo modo, una parte de la placenta a menudo aparece pálida en
comparación con el resto. El recién nacido receptor también puede
tener sobrecarga circulatoria por insuficiencia cardiaca e
hipervolemia grave e hiperviscosidad. La trombosis oclusiva es otra
preocupación. Finalmente, la policitemia en el gemelo receptor puede
provocar hiperbilirrubinemia grave y kernícterus.
La prevalencia de TTTS se aproxima a 1 a 3 casos por cada 10 000
nacimientos (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013).

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El TTTS crónico es el resultado del flujo unidireccional a través de
anastomosis arteriovenosas profundas. La sangre desoxigenada de
una arteria placentaria del donante se bombea a un cotiledón
compartido por el receptor. Una vez que se completa el intercambio
de oxígeno en las vellosidades coriónicas, la sangre oxigenada
abandona el cotiledón a través de una vena placentaria del gemelo
receptor. A menos que se compense, por lo general a través de
anastomosis arterioarteriales superficiales, este flujo unidireccional
conduce a un desequilibrio en los volúmenes de sangre (Lewi, 2013).
Los TTTS clínicamente importantes con frecuencia son crónicos y
resultan de diferencias significativas en el volumen vascular entre los
gemelos. Aun así, la patogenia es más compleja que una transferencia
neta de glóbulos rojos de un gemelo a otro. De hecho, en la mayoría de
los embarazos de gemelos monocoriónicos con el síndrome, las
concentraciones de hemoglobina entre el donante y el gemelo
receptor no difieren (Lewi, 2013).
El TTTS se presenta típicamente en la mitad del embarazo cuando el
feto donante se vuelve oligúrico debido a la disminución de la
perfusión renal (Society for Maternal-Fetal Medicine, 2013).
Este feto desarrolla oligohidramnios, y el feto receptor desarrolla
hidramnios severos, probablemente debido al aumento de la
producción de orina. La ausencia virtual de líquido amniótico en el
saco donante previene el movimiento fetal, dando lugar al término
descriptivo de gemelo pegado o del síndrome polihidramnios-
oligohidramnios: “poli-oli”. Este desequilibrio del líquido amniótico se
asocia con restricción del crecimiento, contracturas e hipoplasia
pulmonar en el gemelo donante, y rotura prematura de las membranas
e insuficiencia cardiaca en el receptor.
Según la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (2013), el TTTS se
diagnostica basándose en dos criterios ecográficos. En primer lugar,
se identifica un embarazo diamniónico monocoriónico. En segundo
lugar, se encuentran hidramnios definidos por un bolsillo vertical más
grande >8 cm en un saco y oligohidramnios definidos por un bolsillo
vertical más grande <2 cm en el otro gemelo. Aunque la discordancia
de crecimiento o la restricción de crecimiento se pueden encontrar
con TTTS, estos no se consideran criterios diagnósticos.
Se recomienda la vigilancia ecográfica de los embarazos en riesgo de
TTTS. Para facilitar una identificación más temprana de las anomalías
del líquido amniótico y otras complicaciones de los gemelos
monocoriónicos, estos exámenes comienzan aproximadamente a las
16 semanas de gestación y los estudios posteriores se consideran
cada 2 semanas. Una vez identificado, el sistema de estadificación de
Quintero (1999) clasifica el TTTS:
• Etapa I: volúmenes de líquido amniótico discordantes, pero la orina
aún es visible ecográficamente dentro de la vejiga del gemelo donante.

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 • Etapa II: criterios de la etapa I, pero la orina no es visible dentro de la
vejiga del donante.
• Etapa III: criterios de la etapa II y estudios Doppler anormales de la
arteria umbilical, el conducto venoso o la vena umbilical.
• Etapa IV: ascitis o hidropesía franca en ambos gemelos.
• Etapa V: muerte de cualquiera de los fetos.
Además de estos criterios, la evidencia sugiere que la función
cardiaca del gemelo receptor se correlaciona con el resultado fetal.
Si bien los hallazgos ecocardiográficos fetales no forman parte del
sistema de estadificación de Quintero, muchos centros realizan de
manera rutinaria la ecocardiografía fetal para TTTS. En teoría, el
diagnóstico temprano de cardiomiopatía en el gemelo receptor puede
identificar embarazos que se beneficiarían de una intervención
temprana.
El pronóstico para las gestaciones múltiples complicadas por TTTS se
relaciona con la etapa de Quintero y la edad gestacional en la
presentación.
Existen varias terapias disponibles para el TTTS e incluyen la
amniorreducción, la ablación con láser de las anastomosis
placentarias vasculares, el feticida selectivo y la septostomía.
La amniorreducción describe el drenaje con aguja del exceso de
líquido amniótico. La septostomía está creando intencionalmente un
agujero en la membrana amniótica en división, pero en gran parte se
ha abandonado como tratamiento.

o Secuencia de anemia policitemia en gemelos: Esta forma de

transfusión fetal crónica, conocida como TAPS, se caracteriza por
diferencias significativas de hemoglobina entre los gemelos donantes
y receptores. Sin embargo, TAPS carece de las discrepancias en los
volúmenes de líquido amniótico típicos de TTTS (Slaghekke, 2010).
Las TAPS espontáneas generalmente ocurren después de las 26
semanas de gestación, y las TAPS iatrogénicas se desarrollan dentro
de las 5 semanas de un procedimiento (Lewi, 2013).

o Secuencia de la perfusión arterial inversa de gemelos: También

conocida como gemelo acárdico, ésta es una complicación rara pero
grave de la gestación múltiple monocoriónica.
Una incidencia estimada es de 1 caso en 35 000 nacimientos. En la
secuencia clásica de perfusión arterial inversa de gemelos (TRAP),
hay un gemelo donador normalmente formado que muestra
características de insuficiencia cardiaca y un gemelo receptor que
carece de un corazón (acardio) y otras estructuras. En una teoría, la
secuencia TRAP es causada por una derivación placentaria arteria a
arteria grande, a menudo también acompañada por una derivación
vena a vena.

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 Dentro de la placenta única y compartida la presión de perfusión
arterial del gemelo donante supera la del gemelo receptor, que recibe
un flujo sanguíneo inverso que contiene sangre arterial desoxigenada
de su cogemelo (Lewi, 2013). Esta sangre arterial “usada” llega al
gemelo receptor a través de sus arterias umbilicales y, de preferencia,
va a sus vasos ilíacos. Por tanto, sólo la parte inferior del cuerpo está
perfundida y, por tanto, da como resultado que se interrumpe el
crecimiento y el desarrollo de la parte superior del cuerpo. En estos
casos, el crecimiento fallido de la cabeza se llama acardius acephalus;
una cabeza parcialmente desarrollada con miembros identificables se
llama acardius myelacephalus; y el fracaso de cualquier estructura
reconocible para formarse es acardius amorfo. Debido a esta
conexión vascular, el gemelo donante normal no sólo debe apoyar su
propia circulación, sino también bombear sangre a través del receptor
acardiaco subdesarrollado. Esto puede llevar a cardiomegalia e
insuficiencia cardiaca de alto rendimiento en el gemelo normal (Fox,
2007).

7. Diagnostico embarazo gemelar: El diagnóstico temprano de la gestación

múltiple es de suma importancia para minimizar los riesgos perinatales. En
la actualidad se cuenta con excelentes pruebas de laboratorio que, en unión
con los datos clínicos, pueden hacer sospechar del mismo, pero sólo el
ultrasonido establece el diagnóstico preciso.
• Clínico: Dentro de los parámetros clínicos que hacen sospechar la
presencia de más de un feto tenemos las que se enumeran a continuación:
1. Antecedente familiar o personal de embarazo múltiple.
2. Embarazo logrado con inductores de la ovulación o con técnicas de
reproducción asistida.
3. Tamaño uterino mayor que el esperado para la edad gestacional.
4. Presencia de más de un latido cardíaco con una diferencia de 10 ó más.
5. Palpación de más de un polo cefálico, así como de múltiples partes fetales.

• Laboratorio: De las hormonas que produce la placenta, las que se pueden

usar en el diagnóstico de embarazo múltiple son las siguientes:
o Gonadotropina coriónica humana: (HCG). En los embarazos
gemelares, los niveles de HCG para el primero y segundo trimestre son
el doble del valor que en una gestación simple; sin embargo, presentan
fluctuaciones diarias y se pueden incrementar en embarazos
complicados con enfermedad trofoblástica, coriocarcinoma,
eritroblastosis fetal, tumores embrionarios como los teratomas y
disgerminomas, así como tumores de las glándulas adrenales.
o Lactógeno placentario: Los niveles de esta hormona son
proporcionales a la masa placentaria por lo que, en caso de embarazo
múltiple, el nivel se encuentra elevado en comparación con el
embarazo de feto único. Su producción no es específica del

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 trofoblasto y se puede ver en pacientes con carcinoma broncogénico,
hepatoma o feocromocitoma.
o Alfa-feto-proteína: En pacientes con valores elevados debe
establecerse como diagnóstico diferencial el embarazo múltiple y los
defectos del tubo neural y pared anterior del abdomen.

• Ultrasonido: La ecosonografía es el método más preciso para el

diagnóstico de embarazo múltiple a partir de la semana 5-6, en que se
puede ver la presencia de dos o más sacos gestacionales.
El diagnóstico diferencial se debe hacer con el hematoma subcoriónico,
el cual tiene una forma irregular y no tiene la estructura ecogénica en
forma de medialuna en alguno de los polos del saco gestacional, que
constituye el corion frondoso o placenta primitiva. El diagnóstico
definitivo se hace por la presencia de dos o más embriones con latido a
partir de la semana 6.
La ecosonografía permite, además, el diagnóstico de las siguientes
complicaciones:
1. Síndrome de transfusión intergemelar, donde uno de los gemelos puede
presentar restricción del crecimiento intrauterino.
2. Diagnóstico de malformaciones en uno o ambos gemelos.
3. Diagnóstico de óbito en uno o ambos fetos, con el riesgo de daño
neurológico para el feto sobreviviente por la embolización de sustancias
similares a la tromboplastina.

La identificación por ecosonografía de placentas separadas sugiere que el

embarazo es dicoriónico; sin embargo, la única forma de precisar este
diagnóstico es cuando el sexo de los fetos es diferente. Si los fetos son del
mismo sexo se estudian las membranas, si tienen dos capas se establece que
la gestación es monocorial diamniótica y en caso de haber cuatro capas es
dicorial diamniótica. De sólo visualizarse tres capas y no la cuarta se supone
que la placenta es dicoriónica. En estos casos, para evitar artefactos, se
debe evaluar la membrana en un punto cercano al sitio de inserción en la
placenta. Con este método se ha logrado una exactitud diagnóstica superior
al 80% cuando se observan dos capas y cercano al 100% cuando se observan
4 capas

También se ha utilizado el espesor de las membranas para predecir la

corionicidad, considerando que una membrana fina es aquella entre 0,3 y 1,4
mm, la cual es indicativa de placenta monocoriónica, mientras que una
gruesa entre 1,4 y 2,4 mm es indicativa de placenta dicoriónica (Barss et al,
1985). La precisión diagnóstica de este signo es superior al 80% (Townsend
et al, 1988).
Otra forma de determinar el tipo de placentación, durante el segundo y
tercer trimestre, es mediante la detección del signo del pico doble-también
llamado signo lambda o delta— se observa al examinar el punto de origen

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de la membrana divisoria en la superficie placentaria. El pico aparece como
una proyección triangular de tejido placentario que se extiende a corta
distancia entre las capas de la membrana divisoria.
En contraste, la relación entre las membranas y la placenta sin una extensión
aparente de la placenta entre las membranas en división se llama el signo T
La evaluación de la membrana divisora puede establecer corionicidad en
más de 99% de los embarazos en el primer trimestre (Miller, 2012).

Cabe destacar que el diagnóstico diferencial tiene especial importancia en

el primer trimestre, en el que entran en consideración procesos como la
mola, grandes miomas, quistes de ovario y malformaciones uterinas
principalmente.

Diagnóstico diferencial entre gemelos uni y bivitelinos: Se tiene la

primera aproximación observando el sexo de los neonatos y los anexos
ovulares. Recién nacidos del mismo sexo con 1 placenta y 1 corion
común, provienen de un embarazo univitelino. Puede existir una cavidad
amniótica común o bien el tabique de separación entre ambas cavidades
estar constituido por 2 amnios y 1 corion al observarlo al microscopio.
Los gemelos bivitelinos pueden ser del mismo o diferente sexo (en esta
última eventualidad no se requiere más investigación) y cada uno está
envuelto por sus propias membranas (2 coriones y 2 amnios).
Si luego de las antedichas observaciones no se llega al diagnóstico, se
puede determinar el número más grande posible de grupos sanguíneos
y factores plasmáticos, como los antígenos leucocitarios de
histocompatibilidad. La discordancia de un solo factor indica el origen
bivitelino pero una concordancia total no confirma el carácter
univitelino, ya que los padres pueden ser homocigotos con respecto a
los grupos estudiados.
Por último, se puede realizar el diagnóstico por analogía polisignológica
a partir del 3er. año de vida (análisis de las distintas características
físicas; por ejemplo, color de los ojos, huellas dactilares, etc.).

8. Manejo del embarazo gemelar:

8.1 Prenatal: Con el tratamiento prenatal del embarazo múltiple, los objetivos
primarios apuntan a prevenir o interrumpir las complicaciones a medida que
se desarrollan. Un imperativo importante es prevenir el parto prematuro de
recién nacidos marcadamente inmaduros. Por lo que las medidas que se
deben tomar durante el embarazo se centran en procurar los mejores
cuidados prenatales a la madre: control de la dieta y del peso, vigilancia de
la tensión arterial y análisis habituales de sangre y orina.

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Las pacientes con gestaciones múltiples se ven en consulta cada 2 semanas
a partir de las 22 semanas de gestación. En cada visita se realiza un examen
cervical digital para detectar acortamiento o dilatación cervical.
Así, junto con las visitas prenatales más frecuentes, la dieta materna debe
proporcionar requisitos adicionales de calorías, proteínas, minerales,
vitaminas y ácidos grasos esenciales.
El Instituto de Medicina (2009) recomienda un aumento de peso de 16.8 a
24.5 kg para grávidas con gemelos y un BMI normal.
En su revisión, Goodnight y Newman (2009) avalan la suplementación de
micronutrientes como calcio, magnesio, zinc y vitaminas C, D y E.
Las dietas contienen 20% de proteínas, 40% de carbohidratos y 40% de grasa
divididas en tres comidas y tres meriendas al día.
Se debe intentar que el embarazo se prolongue todo lo posible para que el
parto no tenga lugar antes de las 35 semanas, si se quieren disminuir las
cifras de mortalidad y morbilidad perinatales.
Las oportunas correcciones de los estados anémicos y de las infecciones
urinarias, entre otros factores de riesgo, son de gran importancia.
Igualmente se debe recomendar el reposo en cama dos o tres horas durante
el día y, a ser posible, en decúbito lateral izquierdo. Esta simple medida es
de gran utilidad, ya que facilita la reabsorción de los edemas y, por otra
parte, mejora la circulación uteroplacentaria; al mismo tiempo, la relajación
ayuda a evitar las contracciones y a retrasar el parto.
A veces, si la actividad contráctil se desencadena precozmente y de forma
amenazadora, se hace necesaria, la hospitalización de la paciente y la
instauración inmediata de un tratamiento uteroinhibidor.
Si el curso clínico hace pensar que inevitablemente se va a desencadenar un
parto muy prematuro, se debe acelerar la maduración pulmonar fetal con
corticoides.
Desde el punto de vista del feto, hay que evaluar periódicamente su salud,
así como su crecimiento y desarrollo. Se deben practicar exploraciones
ecográficas mensuales a partir de las 20-24 semanas y registros
cardiotocográficos semanales a partir de la 32a semana. Así mismo, las
pruebas de bienestar fetal son de gran valor e importancia (movimientos
fetales, onitoreo fetal no estresante (MFNE), estimulación vibroacústica,
perfil biofísico).

8.2 Intraparto: Se sugiere que un embarazo gemelar de 40 semanas o más

debería considerarse después del término. Los neonatos gemelos nacidos
muertos que nacieron a las 40 semanas o más tuvieron comúnmente
características similares a las de los nacimientos únicos posmaduros.
A partir de sus pautas, el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos
(2016) recomienda el parto a las 38 semanas para los embarazos mellizos
dicoriónicos sin complicaciones. Las mujeres con embarazos gemelares
diamniónicos monocoriales sin complicaciones pueden tener un parto entre
34 y 376/7 semanas. Y, para las pacientes con embarazos gemelares
monoamniónicos, el parto se recomienda entre las 32 y 34 semanas.

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Así, el adecuado manejo durante el parto es fundamental para disminuir las
posibles complicaciones, por eso debe ser realizado por un equipo
multidisciplinario que cuente con personal especializado.
Hay que procurar evitar los fármacos analgésicos y anestésicos. No está
contraindicada, no obstante, la utilización de anestesia epidural. La
monitorización de la actividad uterina y de la frecuencia cardíaca fetal
facilita el seguimiento y la dirección del parto.
• Evolución del parto: Las pacientes con embarazo múltiple presentan
contracciones uterinas desde el inicio de la gestación, que producen
modificaciones cervicales precoces. Sin embargo, desde el inicio del
parto es habitual una hipodinamia que probablemente obedece a la
sobredistensión de la fibra muscular uterina; en consecuencia, ello haría
esperar una dilatación lenta.
Entre los factores que ocasionan prolongación de la fase activa se
encuentran: la distensión excesiva del útero, las presentaciones
anómalas, la prematurez y el uso de anestésicos.
Esto no siempre ocurre, ya que al inicio del trabajo de parto el cérvix
tiene, por lo general, cierto grado de dilatación y, por lo tanto, con poco
trabajo uterino ·se alcanza la dilatación completa.
Es importante resaltar que la sobredistensión uterina aumenta el riesgo
de rotura uterina, desprendimiento pretérmino de placenta, placenta
previa y hemorragia postparto, por lo que, en caso de usar oxitócicos, se
debe vigilar cuidadosamente el goteo para evitar estas complicaciones
Además, las membranas suelen romperse prematura o precozmente,
conviene un examen vaginal para asegurarse que el cordón no ha
prolapsado. Esto además permitirá un diagnóstico correcto de la
presentación del primer feto.

Existen múltiples formas de presentación en los embarazos gemelares.

La forma y vía de parto varía de acuerdo al tipo y se distribuyen
básicamente en tres grupos:
o Ambos en cefálica: Se presenta en el 42% de los casos y se puede
permitir el parto por vía vaginal (Chauhan and Roberts, 1996). Después
del nacimiento el primer feto, es conveniente evaluar el latido cardíaco
para establecer el bienestar del segundo feto, así como monitorizar la
actividad uterina y, de ser necesario, incrementar la dosis de
oxitocina.
Si se diagnostica sufrimiento fetal está indicado practicar de
inmediato la extracción vaginal mediante fórceps, si la presentación
está encajada, y la gran extracción podálica si no está encajada. La
amniotomía se practica una vez que la cabeza del segundo feto
penetra en la pelvis materna y el nacimiento se atiende de igual
manera que en el caso de un embarazo simple.

o Primero en cefálica y segundo en otra presentación: Ocurre en el 45%

de los casos (Divon et al, 1993) y existen controversias en cuanto a su

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 manejo. Algunos recomiendan realizar siempre una cesárea
segmentaria, independientemente del peso estimado fetal; y otros
recomiendan el parto vía vaginal, en fetos con peso estimado mayor
de 2 000 g (Chervenak et al, 1985). En este último caso, una vez que ha
nacido el primer feto, se puede intentar una versión cefálica externa
(fig. 36-3), en caso de fallar, se puede atender el parto podálico por vía
vaginal del segundo feto (Chervenak, et al, 1983).

o Primero en posición diferente a la cefálica: Se presenta en

aproximadamente el 20% de los casos (Chauhan and Roberts, 1996).
Se debe realizar cesárea, si el primer gemelo viene en transversa, y se
puede permitir el parto vaginal si viene en podálica, aunque lo más
recomendable es practicar una cesárea, sobre todo en fetos con peso
estimado superior a 2 500 g, por la dificultad en realizar la versión
interna de un segundo feto en transversa.

o Otros: En el caso de embarazos multifetales con tres o más productos,

se debe practicar cesárea debido al elevado índice de prematurez,
presentaciones anómalas, falta de datos sobre morbilidad y a la gran
dificultad para vigilar tres o más fetos durante el trabajo de parto. Se
debe considerar como una situación especial los gemelos
monocoriónicos, con mayor riesgo de óbito durante el trabajo de
parto, por lo que se debe realizar una cesárea segmentaria una vez
que se ha establecido la madurez pulmonar, con lo que se mejora el
pronóstico fetal y se disminuye el trauma materno (Filler, 1986).

De presentarse una presentación cefálica, terminado el primer

periodo, la expulsión del primer feto suele ser rápida y normal. Así, se
realiza palpación abdominal para determinar la situación del segundo
feto, longitudinal o transversa. Luego de su nacimiento se produce un
intervalo previo al nacimiento del segundo, de 15-30 min para que
nazca este, siempre y cuando este mantenga una situación
longitudinal. Reaparecen las contracciones, y si es bicorial se formará
la segunda bolsa. Hay que recordar que el parto del segundo feto es el
que tiene un mayor porcentaje de distocias, como presentación
transversa, providencia de cordón o de miembros, inercia, sufrimiento
fetal.

Las distocias por enganchamiento de los polos, son excepcionales. La

más probable a ocurrir es en el parto del primer feto, cuando este se
presente en pelviana, el encaje de cabeza ultima puede ser obstruido
por la cabeza del segundo feto, que por la pequeñes de sus polos, se
encajó conjuntamente con los hombros del primer feto.
Otra posibilidad menos frecuente es la que se produce por el
impedimento del encaje de cabeza última del primer feto (en pelviana)
por el hombro o mentón del segundo en situación transversa.

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 Si se presenta retención de cabeza última del primer feto por la cabeza
del segundo, las maniobras manuales de rechazo resultan favorables.
Pero, si en el caso de que el feto falleciera en el trabajo de
desprendimiento, debido a la asfixia, el tratamiento consistirá en su
decapitación, lo cual permitirá el nacimiento del segundo feto y luego
la extracción de la cabeza.

Una vez que ha terminado la expulsión del feto, es especialmente

importante prestar la debida atención y vigilancia al periodo del
alumbramiento. El tercer periodo del parto se cumple lentamente,
expulsándose ambas placentas simultánea o separadamente. El útero
sobredistendido y cansado se retrae lentamente. Las hemorragias por
inercia y desprendimiento parcial no son raras. Casi siempre la
placenta o las dos se expulsan después del segundo feto. En algunos
casos se expulsa la primera placenta en conjunto con el primer feto,
en estos casos se debe romper membrana del segundo feto para
favorecer la retracción del útero y disminuir hemorragia del lecho
placentario.

La observación del número e integridad de las placentas y membranas

servirá para completar el diagnostico de coronicidad y amniosidad.
Después del alumbramiento, se debe hacer una buena retracción
uterina, simplemente con masaje sobre el fondo o con medicación
oxitócica, ya que se pueden producir intensas hemorragias por atonía.

• Puerperio/Postparto: Se considera de gran utilidad que la parturienta

permanezca bajo vigilancia especial durante por lo menos las dos horas
que siguen al parto.
El cansancio y agotamiento posterior es habitual. En muchos casos, la
sobrecarga biológica del embarazo ha producido una anemia que ahora
puede verse agravada por la pérdida sanguínea durante el proceso de
alumbramiento. La involución puerperal suele ser más lenta y complicada
que la de un parto simple. Se ha de prestar especial atención a la
detección de posibles infecciones, la reabsorción de los edemas y la
aparición de tromboflebitis en los miembros inferiores.
En los casos complicados con preeclampsia, las cifras tensionales suelen
normalizarse en las horas o días siguientes al parto.
Se recomienda en este tipo de pacientes la movilización precoz y,
pasadas aproximadamente las cuatro primeras semanas del posparto,
comenzar con determinados ejercicios gimnásticos para tratar de
recuperar el buen tono de las paredes abdominales.

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 Bibliografía:

• Aller Juan; Pagés Gustavo. Obstetricia Moderna. Tercera Edición.

McGraw-Hill Interamericana.
• Guía de Asistencia Práctica: Embarazo gemelar bicorial. Sociedad
Española de Ginecología y Obstetricia. Madrid. Rev Prog Obstet Ginecol.
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• Hernández, M. L. y Romero de Fasolino, M. (2014). ABC de Embriología
Humana con aplicación clínica. Astro Data S.A.
• Morbimortalidad fetal y neonatal en embarazo gemelar. Hospital
Chiquinquirá de Maracaibo. 1991-2000. Rev Obstet Ginecol Venez v.65
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• Obstetricia. Duverges, Carlos A.; Fescina, Ricardo; Schwarcz, Ricardo L.
6ta Edición. El Ateneo. 2005.
• Obstetricia y Ginecología. Usandizaga y De la Fuente. Primera edición.
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• Obstetricia. Williams. 25a Edición. McGraw Hill Education. 2019.

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