EMBARAZO GEMELAR DIAPOSITIVA 2

El embarazo gemelar se presenta en 1 de cada 100 embarazos y su frecuencia ha aumentado en los

últimos años como resultado de técnicas de fertilización asistida y la mayor edad materna. Por
definición, es un embarazo de alto riesgo dado su mayor asociación con enfermedades del
embarazo. El parto prematuro es la principal complicación, seguido de síndromes hipertensivos y
restricción de crecimiento fetal. Hay complicaciones específicas de la placentación gemelar, como
la transfusión feto fetal, la restricción de crecimiento selectivo y la perfusión arterial reversa. Todas
ellas aumentan la morbimortalidad perinatal.

La frecuencia clásicamente se describe 1 en 80 para los gemelares dobles y 1 en 6.400 para los
triples. La frecuencia de éstos se ha incrementado en un 70% en los últimos 30 años, presentándose
en 32,1 por cada 1.000 embarazos (1). Las causas de este aumento se explican por la reproducción
asistida y también por el aumento en la edad materna para los embarazos gemelares dicigóticos (2).
El embarazo gemelar se asocia con mayor frecuencia a complicaciones maternas y fetales. Las
mujeres embarazadas con gemelos presentan mayor frecuencia de abortos, hiperemesis gravídica,
anemia, hipertensión gestacional, trastornos hemorragíparos y mayor frecuencia de cesárea. Las
complicaciones fetales más frecuentes son las asociadas al parto prematuro, muerte fetal y
restricción de crecimiento fetal. Complicaciones específicas asociadas a la corionicidad son la
transfusión feto fetal y la perfusión arterial reversa; y relacionadas con la amnionicidad, la muerte
fetal asociada al entrecruzamiento de cordón en los embarazos monoamnióticos.

MECANISMOS DE GESTACIONES MÚLTIPLES DIAPOSITIVA 3

Los fetos gemelos generalmente resultan de la fertilización de dos óvulos separados, que producen
gemelos dicigóticos o fraternos. Con menos frecuencia, los gemelos surgen de un solo óvulo
fertilizado que luego se divide para crear gemelos monocigóticos o idénticos. Cualquiera o ambos
procesos pueden estar involucrados en la formación de números más altos. Los cuatrillizos, por
ejemplo, pueden surgir desde tan solo uno hasta cuatro óvulos. Estos modelos tradicionales de
hermanamiento discutidos en las siguientes secciones han sido enseñados por más de 50 años y
siguen siendo las teorías más aceptadas. Recientemente, Herranz (2015) ofreció una hipótesis
alternativa provocativa la cual postula que el hermanamiento monocigótico se produce al dividirse
en la etapa de dos células poscigótica. En particular, los datos no son sólidos para respaldar el
modelo tradicional o el nuevo propuesto (Denker, 2015).

HERMANAMIENTO DICIGÓTICO VERSUS MONOCIGÓTICO

Los gemelos dicigóticos no son, en un sentido estricto, gemelos verdaderos porque son el resultado
de la maduración y fertilización de dos óvulos durante un solo ciclo ovulatorio. Además, desde una
perspectiva genética, los gemelos dicigóticos son como cualquier otro par de hermanos. Por otro
lado, los gemelos monocigóticos o idénticos, aunque tienen prácticamente la misma herencia
genética, no suelen ser idénticas. Es decir, la división de un cigoto fertilizado en dos no resulta
necesariamente en una distribución equitativa del material protoplasmático. Los gemelos
monocigóticos pueden en realidad ser discordantes con respecto a las mutaciones genéticas debido
a una mutación poscigótica, o pueden tener la misma enfermedad genética, pero con una marcada
variabilidad en la expresión. En los fetos femeninos, la ionización sesgada puede producir la
expresión diferencial de los rasgos o enfermedades ligados a X. Además, el proceso de
hermanamiento monocigótico es, en cierto sentido, un evento teratogénico y los gemelos
monocigóticos tienen una mayor incidencia de malformaciones a menudo discordantes (Glinianaia,
2008). Por ejemplo, en un estudio de 926 gemelos monocigóticos, la prevalencia de defectos
cardiacos congénitos fue 12 veces mayor que la tasa de la población general, pero 68% de los bebés
afectados tenía un hermano normal (Pettit, 2013). Desde cualquiera de estos mecanismos los
gemelos dicigóticos del mismo sexo pueden parecer casi idénticos al nacer, más que los gemelos
monocigóticos.

⬛ GÉNESIS DE LOS GEMELOS MONOCIGÓTICOS DIAPOSITIVA 4

Los mecanismos de desarrollo que subyacen al hermanamiento monocigótico son poco conocidos.
La incidencia de gemelos monocigóticos se incrementa de dos a cinco veces en los embarazos
concebidos utilizando tecnología de reproducción asistida (ART, assisted reproductive technology).
La predisposición a la división puede provenir del manejo de la muestra, los medios de crecimiento
o la microinyección del DNA del esperma o puede surgir de anomalías intrínsecas asociadas con la
infertilidad (McNamara, 2016). El resultado del proceso de hermanamiento monocigótico depende
de cuándo ocurre la división. Si los cigotos se dividen dentro de las primeras 72 horas después de la
fertilización se desarrollan dos embriones, dos amnios y dos coriones y evoluciona un embarazo
gemelar dicoriónico diamniónico (figura 45-1). Se pueden desarrollar dos placentas distintas o una
placenta fusionada. Si se produce una división entre el cuarto y el octavo día se origina un embarazo
gemelar monocoriónico y diamniónico. Aproximadamente 8 días después de la fertilización, el
corion y el amnios ya se han diferenciado, y la división da como resultado dos embriones dentro de
un saco amniótico común, es decir, un embarazo gemelar monoamniónico y monocoriónico. Los
gemelos siameses resultan si el hermanamiento se inicia más tarde. Durante mucho tiempo se ha
aceptado que la monocorionicidad indica indiscutiblemente monocigosidad. Sin embargo, en raras
ocasiones, los gemelos monocoriónicos pueden, de hecho, ser dicigóticos (Hackmon, 2009). Los
mecanismos para esto son especulativos, pero en una revisión de 14 casos, casi todos habían sido
concebidos después de los procedimientos ART (Ekelund, 2008). McNamara y colegas (2016)
ofrecen una excelente revisión de los mecanismos y la evidencia para los hermanamientos típicos y
atípicos.

⬛ SUPERFETACIÓN Y SUPERFECUNDACIÓN DIAPOSITIVA 5

En la superfetación, un intervalo tan largo o más que un ciclo menstrual interviene entre las
fertilizaciones. La superfetación requiere ovulación y fertilización durante el transcurso de un
embarazo establecido, lo cual es teóricamente posible hasta que la cavidad uterina se borra por
fusión de la decidua capsular a la parietal. Aunque se sabe que ocurre en las yeguas, no se conoce
que la superfetación ocurra espontáneamente en los humanos.

La mayoría de las autoridades creen que los supuestos casos de superfetación humana resultan de
un crecimiento y desarrollo notablemente desigual de fetos gemelos con la misma edad gestacional.
La superfecundación se refiere a la fertilización de dos óvulos dentro del mismo ciclo menstrual pero
no en el mismo coito, ni necesariamente por esperma del mismo hombre. En la figura 45-2 se
muestra un ejemplo de superfecundación o heteropaternidad, La madre recibió un recién nacido
negro cuyo tipo de sangre era A y un recién nacido blanco cuyo tipo de sangre era O. El tipo de
sangre de la madre y su esposo era O

⬛ DETERMINACIÓN DE LA CORIONICIDAD DIAPOSITIVA 6

El riesgo de complicaciones específicas de los gemelos varía en relación con la cigosidad y la

corionicidad —el número de coriones. En el cuadro 45-2, este último es el determinante más
importante. Específicamente, las tasas de mortalidad perinatal y de lesiones neurológicas son
mayores en los gemelos diamniónicos monocoriónicos en comparación con los pares diamniónicos
dicoriónicos (Hack, 2008; Lee, 2008). En un análisis retrospectivo de más de 2 000 gemelos, el riesgo
de muerte fetal en uno o ambos gemelos monocoriónicos fue el doble que en las gestaciones
múltiples dicoriónicas (McPherson, 2012). Además, el riesgo prospectivo de muerte fetal antes del
parto es mayor para las gemelas monocoriónicas que para las dicoriónicas en todas las edades
gestacionales prematuras. El mayor riesgo es antes de las 28 semanas de gestación (Glinianaia,
2011). En contraste, las diferencias de corionicidad no afectan significativamente los resultados
maternos (Carter, 2015).

DETERMINACIÓN ECOGRÁFICA

Esto se ha convertido en una herramienta integral para ayudar en el manejo del embarazo múltiple.
De hecho, el diagnóstico y la evaluación de una gestación múltiple se consideran ahora una
indicación reconocida para la ecografía en el primer trimestre (Reddy, 2014). Además, la Red de
Terapia Fetal de América del Norte NAFTNet, North American Fetal Therapy Network) —un
consorcio de 30 instituciones médicas en Estados Unidos y Canadá— ha proporcionado
recomendaciones para la determinación de la corionicidad mediante ecografía (Emery, 2015). Las
características ecográficas utilizadas para evaluar la corionicidad varían según la edad gestacional.
La precisión es mayor en el primer trimestre y disminuye a medida que avanza la edad gestacional.
Es decir, la corionicidad se puede determinar ecográficamente con una precisión de 98% en el
primer trimestre, pero puede ser incorrecta en hasta 10% de los exámenes del segundo trimestre
(Emery, 2015; Lee, 2006). Además, para las evaluaciones ecográficas entre las 15 y las 20 semanas
de gestación, las probabilidades de clasificación errónea de la corionicidad aumentan en
aproximadamente un 10% por cada semana de avance de la edad gestacional en los embarazos en
comparación con las completadas antes de las 14 semanas (Blumenfeld, 2014). En general, la
corionicidad se puede determinar correctamente con la ecografía antes de las 24 semanas en
alrededor de 95% de los casos (Lee, 2006). A principios del primer trimestre, el número de coriones
equivale al número de sacos gestacionales. Una banda gruesa de corion que separa dos sacos
gestacionales señala un embarazo dicoriónico, mientras que los gemelos monocoriónicos tienen un
solo saco gestacional. Si la gestación es diamniónica monocoriónica, puede ser difícil visualizar el
amnios intermedio delgado antes de las 8 semanas de gestación (Emery, 2015). Si la membrana
intermedia es difícil de visualizar, el número de sacos vitelinos usualmente se correlaciona con el
número de amnios. Sin embargo, la cantidad de sacos vitelinos como predictores de amnionicidad
no siempre es exacta (Shen, 2006). Aunque rara vez se ve temprano, el enredo del cordón identifica
una gestación monoamniónica. Cuando la corionicidad es incierta, se realizan exámenes ecográficos
adicionales posteriores. Después de 10 a 14 semanas de gestación, la evaluación ecográfica de la
corionicidad se puede determinar utilizando cuatro características. Éstas son el número de masas
placentarias, el grosor de la membrana que divide los sacos, la presencia de una membrana
intermedia y el género fetal (Emery, 2015). Primero, dos placentas separadas sugieren
dicorionicidad. Lo contrario no es necesariamente cierto, como en los casos con una sola masa
placentaria fusionada. En segundo lugar, la identificación de una membrana divisoria gruesa —por
lo general ≥2 mm— apoya un diagnóstico presuntivo de dicorionicidad. En un embarazo dicoriónico,
esta membrana visualizada se compone de un total de cuatro capas —dos amnios y dos coriones.
Además, el signo del pico doble-también llamado signo lambda o delta— se observa al examinar el
punto de origen de la membrana divisoria en la superficie placentaria. El pico aparece como una
proyección triangular de tejido placentario que se extiende a corta distancia entre las capas de la
membrana divisoria (figura 45-4)

DIAPOSITIVA 7 EMBARAZOS MONOCORIONICOS

EXAMEN PLACENTARIO

Un examen visual cuidadosamente realizado de la placenta y las membranas después del parto sirve
para establecer la cigosidad y la corionicidad con rapidez en alrededor de dos tercios de los casos.
Se recomienda el siguiente examen sistemático. A medida que nace el primer neonato, se coloca
una pinza en una parte de su cordón. La sangre del cordón umbilical por lo regular no se recolecta
hasta después del parto del otro gemelo. A medida que nace el segundo neonato, se colocan dos
pinzas en ese cordón, y así sucesivamente, según sea necesario. De manera alternativa, en
nacimientos de orden superior, las pinzas con etiquetas de color pueden ser más simples. Hasta la
salida del último feto, cada segmento del cordón debe permanecer sujeto para prevenir la
hipovolemia fetal y la anemia causada por la sangre que sale de la placenta a través de anastomosis
y luego a través de un cordón sin pinzar. En este momento, la evidencia es insuficiente para
recomendar a favor o en contra el retraso del pinzamiento del cordón umbilical en gestaciones
múltiples (American College of Obstetricians and Gynecologists, 2017a). En el Hospital Parkland,
actualmente no realizamos retrasamiento de los pinzamientos de cordón en estos embarazos. La
placenta se alumbra con mucho cuidado para preservar el acoplamiento del amnios y el corion. Con
un saco amniótico común o con amnios yuxtapuestos no separados por corion, los fetos son
monocigóticos (véase figura 45-1). Si los amnios adyacentes están separados por corion, los fetos
podrían ser dicigóticos o monocigóticos, pero la dicigosidad es más común (figura 45-6). Si los recién
nacidos son del mismo sexo, puede ser útil el análisis de sangre de las muestras de sangre del cordón
umbilical. Diferentes tipos de sangre confirman la dicigosidad, aunque demostrar el mismo tipo de
sangre en cada feto no confirma la monocigosidad. Para el diagnóstico definitivo, se pueden utilizar
técnicas más complicadas, como la toma de huellas dactilares de DNA. Sin embargo, estas pruebas
generalmente no se realizan al nacer a menos que las indicaciones médicas dicten una necesidad.

DIAGNÓSTICO DE LA GESTACIÓN MÚLTIPLE DIAPOSITIVA 8

⬛ EVALUACIÓN CLÍNICA

Durante el examen físico, es esencial la medición precisa de la altura del fondo,

. En los embarazos múltiples, el tamaño uterino suele ser mayor durante el segundo trimestre del
que se espera para un bebé. Rouse y asociados (1993) informaron alturas de fondo en 336
embarazos de gemelos bien fechados. Entre las 20 y las 30 semanas de gestación, las alturas de los
fondos promediaron aproximadamente 5 cm más que lo esperado para los embarazos únicos de la
misma edad fetal.

El diagnóstico de gemelos por palpación de partes fetales antes del tercer trimestre es difícil. Incluso
al final del embarazo, esto puede ser desafiante, especialmente si un gemelo se superpone al otro,
si la mujer es obesa o si hay hidramnios. Palpando dos cabezas fetales, a menudo en diferentes
cuadrantes uterinos, apoya firmemente un diagnóstico de gemelo. Al final del primer trimestre, se
pueden diferenciar dos latidos fetales con el equipo de ultrasonido Doppler si sus frecuencias son
claramente distintas entre sí y con las de la madre. En general, sin embargo, el uso de criterios
clínicos sólo para diagnosticar gestaciones múltiples no es confiable. Por ejemplo, en el ensayo de
diagnóstico por imágenes de diagnóstico prenatal de rutina con ultrasonido (RADIUS, Routine
Antenatal Diagnostic Imaging with Ultrasound), para 37% de las mujeres que no se sometieron a un
examen de ultrasonido de detección, sus embarazos de gemelos no se diagnosticaron hasta las 26
semanas de gestación. Y, en 13% de las mujeres sin escanear, sus gestaciones múltiples sólo se
diagnosticaron durante su admisión para el parto (American College of Obstetricians and
Gynecologists, 2016; Le Fevre, 1993).

⬛ ECOGRAFÍA

El examen ecográfico debe detectar prácticamente todos los grupos de gemelos. Y, dada la mayor
frecuencia de los exámenes ecográficos durante el primer trimestre, la detección temprana de un
embarazo gemelar es común. La ecografía también se puede usar para determinar el número fetal,
la edad gestacional estimada, la corionicidad y la amnionicidad. Con un examen cuidadoso, los sacos
gestacionales separados, si están presentes, pueden identificarse temprano en el embarazo de
gemelos (figura 45-7). Posteriormente, cada cabeza fetal debe verse en dos planos perpendiculares
para no confundir una sección transversal del tronco fetal con una segunda cabeza fetal. Lo ideal
sería ver dos cabezas fetales o dos abdómenes en el mismo plano de imagen para evitar escanear
el mismo feto dos veces e interpretarlo como gemelos. Las gestaciones múltiples de orden superior
son más difíciles de evaluar. Incluso en el primer trimestre, puede ser difícil identificar el número
real de fetos y su posición. Esta determinación es especialmente importante si se considera la
reducción del embarazo o la interrupción selectiva

⬛ OTRAS AYUDAS DE DIAGNÓSTICO

Se puede usar una radiografía abdominal si el número fetal en una gestación múltiple de orden
superior es incierto. Sin embargo, las radiografías generalmente tienen una utilidad limitada y
pueden llevar a un diagnóstico incorrecto si los fetos se mueven durante la exposición o si el tiempo
de exposición es inadecuado. Además, los esqueletos fetales antes de las 18 semanas de gestación
no son radiopacos y pueden verse poco. Aunque no se usa por lo regular para diagnosticar el
embarazo múltiple, la resonancia magnética (MR, magnetic resonance) puede ayudar a delinear las
complicaciones en los gemelos monocoriónicos (Hu, 2006). En una revisión de 17 gestaciones
gemelas complicadas evaluadas tanto por ecografía como por MR, esta última proporcionó una
evaluación más detallada de la patología gemelar (Bekiesinska-Figatowska, 2013). Esto fue
particularmente útil en casos de gemelos unidos. Ninguna prueba bioquímica identifica de manera
confiable las gestaciones múltiples. Los niveles séricos y urinarios de β-hCG y los niveles séricos
maternos de alfa-fetoproteína (MSAFP, maternal serum levels of alpha-fetoprotein) son por lo
general más altos con los gemelos en comparación con los de embarazos únicos. Sin embargo, los
niveles pueden variar considerablemente y superponerse con aquellos de casos únicos.

DIAPOSITIVA 9

SEGUIMIENTO DEL EMBARAZO GEMELAR DIAPOSITIVA 10

Todo embarazo gemelar debe ser controlado por un médico ginecoobstetra y matrona y ser referido
a un centro de atención terciaria o secundaria si se cuenta con un obstetra. Luego del control de
ingreso prenatal se solicitará una ecografía entre las 11 y 14 semanas. Definido el número de fetos
y la corionicidad, el seguimiento será diferenciado. El control de ingreso deberá incluir una
anamnesis dirigida en la búsqueda de factores de riesgo para parto prematuro y síndromes
hipertensivos del embarazo, examen físico, peso y talla con cálculo de IMC (Índice de Masa Corporal)
y presión arterial.

Exámenes

Los exámenes de control prenatal incluyen hemograma, grupo sanguíneo y Rh, Coombs indirecto,
sedimento de orina, urocultivo, glicemia en ayunas, VDRL y VIH. Se discutirá caso a caso el tamizaje
de enfermedades tiroideas con TSH, antígeno de superficie de Hepatitis A y cultivo cervical o PCR
para Chlamydia, especialmente en mujeres jóvenes dada su alta prevalencia. Los exámenes se
repetirán, solicitando Hemograma a las 20-24 semanas y 28 semanas. PTG con 75 gr de glucosa a
las 24-26 semanas y urocultivo y VDRL a las 28 semanas.

Suplemento vitamínico

Se recomienda iniciar ácido fólico en dosis de 5 mg/día hasta las 14 semanas y suplemento de fierro
desde el inicio dado la mayor prevalencia de anemia en embarazos gemelares. No hay evidencia que
sugiera la suplementación con calcio, vitamina C y E o ácidos grasos omega 3, por lo que no se
deberán indicar de forma rutinaria (6-8).

Dieta

En cuanto a la dieta y sugerencia de incremento de peso, ésta dependerá del IMC en el primer
control prenatal. No hay recomendaciones específicas para el embarazo gemelar y se deberán
aplicar los criterios de incremento de peso sugeridos para el embarazo único (9). Se recomienda no
comer “por dos” e informar que el requerimiento calórico sólo se incrementa en 300 cal/día en la
segunda mitad del embarazo. Se deberá derivar al nutricionista a embarazadas con IMC sobre 30
kg/m2 y comentar la contraindicación de bajar de peso durante el embarazo.

DIAPOSITIVA 11 ECOGRAFIAS

Se solicitará a las 11-14 semanas donde, además de definir corionicidad, se ofrecerá tamizaje de
enfermedades cromosómicas (ver más adelante). Se realizará una ecografía entre las 20-24 semanas
para la pesquisa de malformaciones anatómicas. El uso generalizado de medición de cérvix y
Doppler de arterias uterinas para la pesquisa de parto prematuro y preeclampsia no está
recomendado (10). En el caso del embarazo monocorial, las ecografías de 16 a 24 semanas tienen
el objetivo de pesquisar signos de transfusión feto fetal (ver más adelante). Las ecografías de 24
semanas en adelante serán de crecimiento donde se deberá estimar el peso fetal y definir el
percentil de crecimiento según las tablas de embarazo único, dado que no hay diferencias
significativas al usar tablas de embarazos múltiples. En Chile, se recomienda usar la tabla de Alarcón-
Pitaluga para este efecto (11). En cada ecografía se estimará el peso y su discrepancia (feto de mayor
peso-feto menor peso/feto de mayor peso) además del volumen de líquido amniótico. El Doppler
estará indicado en caso de crecimiento discordante (mayor de 25% y/o un feto con crecimiento
menor al percentil 10).

DIAPOSITIVA 12 CONTROL PRENATAL

-Embarazo Monocorial: Se recomiendan al menos nueve controles. Éstos deberán incluir control de
policlínico y ecografía a las semanas 16, 18, 20, 22, 24, 28, 32, 34 y 36.

-Embarazo Bicorial: Se recomiendan seis controles. Luego del ingreso prenatal y ecografía para
definir la corionicidad, se recomienda control obstétrico y ecografía a las 20, 24, 28, 32, 34 (sin
ecografía) y 36 semanas (12).

-Embarazo Triple: El seguimiento será definido según la corionicidad con la diferencia que estos
controles se harán hasta la semana 34.

DIAPOSITIVA 13 MOMENTO DE INTERRUPCIÓN DE EMBARAZO GEMELAR NO COMPLICADO

-Embarazo Bicorial Biamniótico: Considerando que el 60% de estos embarazos nacen

espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta
desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 37 semanas (figura 3). PASAR
LA DIAPOSTIVA Y MOSTRAR IMAGEN LUEGO QUITARLA
Embarazo Monocorial Biamniótico: Considerando que el 60% de estos embarazos nacen
espontáneamente antes de las 37 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta
desde las 38 semanas en adelante, se recomienda la interrupción a las 36 semanas previa dosis de
maduración pulmonar (figura 4). PASAR LA DIAPOSTIVA Y MOSTRAR IMAGEN LUEGO QUITARLA+

-Embarazo Triple: Considerando que el 75% de estos embarazos nacen espontáneamente antes de
las 35 semanas y que el riesgo de muerte fetal inesperada aumenta desde las 36 semanas en
adelante, se recomienda la interrupción a las 35 semanas previo uso de corticoides (12).
DIAPOSITIVA 14 VIA DEL PARTO Y TAMIZAJE

Vía del parto

Indicaciones absolutas de parto por cesárea son el embarazo monoamniótico, gemelos pagos e
independiente de la corionicidad, la presentación no cefálica del primer gemelar.

Indicación relativa es la presentación cefálica del gemelo uno con presentación no cefálica del
gemelo dos.

Tamizaje de enfermedades cromosómicas

El tamizaje de enfermedades cromosómicas se realiza en la ecografía de 11-14 semanas mediante

la combinación del riesgo asociado a la edad materna, marcadores ecográficos como la traslucencia
nucal, presencia de hueso nasal, flujo tricuspídeo, ductus venoso y marcadores bioquímicos (B-hCG
libre y PAPA-A). Si sensibilidad del tamizaje para trisomía 21 en gemelos es de 87% para la
combinación de edad materna y marcadores ecográficos y sube a 93% con la adición de marcadores
bioquímicos (13,14). El DNA fetal en sangre materna, aún cuando ha mostrado alta sensibilidad en
el screening de trisomía 21 en embarazo múltiple, no se puede recomendar dado el bajo número de
estudios publicados hasta el momento (15).

DIAPOSITIVA 15 COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Aborto espontáneo

El aborto espontáneo es más probable con la gestación múltiple. En algunos casos, un feto puede
perderse de manera espontánea en lugar de la gestación completa. Como resultado, la incidencia
de gemelos en el primer trimestre es mucho mayor que la incidencia de gemelos al nacer. Se ha
estimado que 1 de cada 80 nacimientos es múltiple, mientras que 1 de cada 8 embarazos comienza
como múltiple, pero se reduce naturalmente. Los estudios de ecografía en el primer trimestre han
demostrado que un gemelo se reduce espontáneamente o “desaparece” antes del segundo
trimestre en hasta un 10 a 40% de todos los embarazos de gemelos. los gemelos monocoriónicos
tienen un riesgo significativamente mayor de reducción espontánea que los gemelos dicoriónicos

Malformaciones congénitas

la incidencia de malformaciones congénitas es sensiblemente mayor en las gestaciones múltiples en

comparación con la de los embarazos únicos. La tasa de malformación en gemelos monocoriónicos
fue casi el doble que la de las gestaciones gemelares dicoriónicas.

Bajo peso al nacer

Las gestaciones múltiples tienen más probabilidades de tener bajo peso al nacer que los embarazos
únicos debido al crecimiento fetal restringido y el parto prematuro. En general, el grado de
restricción del crecimiento aumenta con el número fetal, este crecimiento fetal en los gemelos es
diferente al de los embarazos únicos. Y, por tanto, el crecimiento anormal se debe diagnosticar sólo
cuando el tamaño fetal es menor al esperado para la gestación múltiple. Es probable que el grado
de restricción del crecimiento en los gemelos monocigóticos sea mayor que en los pares dicigóticos
COMO SE OBSERVA EN LA IMAGEN. Con los embriones monocoriónicos, la asignación de
blastómeros puede no ser igual, las anastomosis vasculares dentro de la placenta pueden causar
una distribución desigual de nutrientes y oxígeno y las anomalías estructurales discordantes
resultantes del evento de hermanamiento pueden afectar el crecimiento. Por ejemplo PASAR LA
DIAPOSITIVA Y MOSTRAR LA IMAGEN , los quintillizos que se muestran en la figura 45-10
representan tres fetos dicigóticos y dos fetos monocigóticos. Cuando nacieron a las 31 semanas, los
tres neonatos de óvulos separados pesaron 1 420, 1 530 y 1 440 g, mientras que los dos derivados
del mismo óvulo pesaron 990 y 860 g

Hipertensión

El embarazo múltiple presenta un riesgo mayor de presentar preeclampsia que el embarazo simple.
Es así como el riesgo se triplica en el embarazo doble y es nueve veces mayor en el embarazo triple
(20). Varios estudios han evaluado diversos métodos de tamizaje, ya sea presión arterial, proteinuria
y Doppler de arterias uterinas. Hasta ahora, el método más efectivo es la toma de presión arterial
en cada control obstétrico. El Doppler de arterias uterinas tiene una baja sensibilidad en el segundo
trimestre para la predicción de preeclampsia y no hay estudios predictivos a las 11-14 semanas,
motivo por el que no se recomienda (21). Las guías NICE recomiendan para la prevención de la
preeclampsia el uso de aspirina a dosis de 75 mg/día desde las 16 a 32 semanas en mujeres con
embarazo múltiple que cumplan con cualquiera de los siguientes criterios: primigesta, mayor de 40
años, período intergenésico sobre 10 años, historia familiar de preeclampsia o IMC sobre 35

Parto prematuro

El parto prematuro está considerablemente aumentado en el embarazo gemelar, siendo el 50% de

los partos menor a las 37 semanas y el 10% antes de las 32 semanas (10). Esto está directamente
relacionado con el número de fetos, siendo la frecuencia de parto prematuro en embarazo triple
aún mayor (30% bajo las 32 semanas).

Predicción de parto prematuro: El antecedente de un parto prematuro y cérvix menor a 25 mm

entre las 20-24 semanas son los mejores predictores de parto prematuro en embarazos gemelares
(16). La monitorización de actividad uterina, fibronectina y cultivos vaginales de rutina en búsqueda
de infecciones cérvico vaginales no han mostrado utilidad en la predicción del parto prematuro.

En relación a la prevención del parto prematuro, el reposo en cama, tocolíticos orales de

mantención y cerclaje no han mostrado ser de utilidad en la prevención del parto prematuro (17,18).
La progesterona si bien no ha disminuido la frecuencia de parto prematuro, en un metaanálisis
mostró disminuir la morbilidad neonatal compuesta asociada a la prematurez, motivo por el que
podría recomendarse su uso en dosis de 200 mg /día vaginal (19).

Los corticoides tienen la misma indicación que para embarazos simples con amenaza de parto
prematuro entre las 24 y 35 semanas.

Desarrollo infantil a largo plazo

Históricamente, los gemelos se han considerado con retraso cognitivo en comparación con los
únicos. entre los recién nacidos con peso normal al nacimiento, el riesgo de parálisis cerebral es
mayor entre los gemelos y los múltiplos de orden superior
DIAPOSITIVA 16 COMPLICAICONES FETALES UNICAS

GEMELOS MONOAMNIONICOS

Sólo alrededor de 1% de todas las gestaciones gemelares monocigóticas compartirán un saco

amniótico, y alrededor de 1 de cada 20 gestaciones gemelares monocoriales son monoamniónicas.

Los gemelos diamniónicos pueden volverse monoamniónicos si la membrana divisoria se rompe

espontánea o iatrogénicamente.

Los cordones umbilicales se enredan con frecuencia El enredo del cordón mórbido parece ocurrir
temprano, y los embarazos monoamniónicos que han alcanzado con éxito las 30 a 32 semanas de
gestación tienen un riesgo reducido. En una serie holandesa, la incidencia de muerte intrauterina se
redujo de 15% después de 20 semanas a 4% en edades gestacionales >32 semanas. Si bien la
ecografía Doppler con flujo de color se utiliza para diagnosticar el enredo.

DIAPOSITIVA 17 HERMANAMIENTO ÚNICO Y ABERRANTE

varias aberraciones en el hermanamiento monocigótico dan como resultado un espectro de

malformaciones fetales. Estos se atribuyen tradicionalmente a la división incompleta de un embrión
en dos gemelos separados. Sin embargo, es posible que resulten de una fusión secundaria temprana
de dos embriones separados. Estos embriones separados son simétricos o asimétricos. COMO SE
OBSERVA EN LA IMAGEN

DIAPOSITIVA 18 SIAMESES

¨gemelos unidos¨

La unión de los gemelos puede comenzar en cualquiera de los polos y producir formas características
según las partes del cuerpo que se unen o compartan COMO SE OBSERVA EN LA IMAGEN.

Los gemelos unidos pueden identificarse con frecuencia mediante la ecografía en la mitad del
embarazo. Esto proporciona una oportunidad para que los padres decidan si continua el embarazo

DIAPOSITIVA 19 IMÁGENES

PRIMERA IMAGEN: la MR es un complemento valioso para aclarar los órganos compartidos. En

comparación con la ecografía, la MR puede proporcionar vistas superiores, especialmente en el
embarazo tardío cuando el líquido amniótico disminuye y el apiñamiento fetal es mayor

SEGUNDA IMAGEN: Los gemelos unidos viables deben ser paridos por cesárea. Sin embargo, para
fines de la interrupción del embarazo, el parto vaginal es posible porque la unión suele ser flexible
(figura 45-17). Aun así, la distocia es común, y si los fetos están maduros, el parto vaginal puede ser
traumático para el útero o el cuello uterino

DIAPOSITIVA 20 SINDROME TRANSFUSION

Síndrome de Transfusión Feto-Fetal Se presenta en 3 de 100.000 RNV. El 20-25% de los embarazos

son monocoriales y 10-15% de éstos se complicarán con una transfusión, la que se produce por
desequilibrio de las anastomosis arteriovenosas placentarias. En su presentación más severa se
presenta en uno de cada siete embarazos monocoriales con un 70 a 90% de mortalidad o daño
neurológico severo (23). El seguimiento ecográfico en embarazos monocoriales debe ser cada dos
semanas entre las semanas 16 y 24, y en caso de haber plegamiento de las membranas amnióticas,
el seguimiento deberá ser semanal. El diagnóstico se realiza bajo las 26 semanas mediante ecografía
con la secuencia anhidramnios/polihidramnios donde el saco amniótico mayor mide >8 cm (bajo 20
semanas) y >10 cm entre las 20 y 25 semanas con vejiga fetal grande en el feto receptor y saco

El tratamiento es mediante fetoscopía con ablación láser de las anastomosis A-V superficiales para
los estadios 2 a 4 de Quinteros. Para el Estadio 1, la conducta es expectante con seguimiento y
tratamiento de progresar a Estadio 2 (25). El pronóstico en general para la coagulación láser es de
una sobrevida de 30% para ambos gemelos, 30% sobrevida para un feto y 30% mortalidad
intrauterina para ambos (26).

El amniodrenaje bajo las 26 semanas no se recomienda dado su asociación con peor resultado
neurológico a largo plazo y menor sobrevida. Aún falta evidencia para recomendar la ablación láser
sobre las 26 semanas (27,28).

Se sugiere la interrupción electiva para los estadios 1 y 2 a las 35 semanas y a las 32 semanas para
los estadios 3 y 4

DIAPOSITIVA 21

Restricción de crecimiento selectiva RCFs Se presenta en el 15-25% de los embarazos monocoriales.

Se diagnostica cuando uno de los gemelos se encuentra creciendo bajo el percentil 10 para la edad
gestacional. La discordancia mayor de 25% no es criterio de RCFs, pero es indicación de seguimiento
ecográfico más estricto. Existen tres tipos definidos por el flujo diastólico en el Doppler de la Arteria
Umbilical (AU) (29).

El manejo de la RCFs depende de la clasificación del feto afectado:

RCFs tipo I: Dado buen pronóstico, progresión infrecuente y a su nula o escasa secuela neurológica
el manejo es expectante con seguimiento ecográfico semanal o bisemanal. En caso de mantener
Doppler normal, se sugiere la interrupción después de las 35 semanas.

RCFs tipo II: Este grupo se asocia a un deterioro precoz intrauterino en aproximadamente el 90% de
los casos con tasas elevadas de mortalidad tanto del feto afectado (29%) como del feto sano (22%).
El deterioro precoz requiere frecuentemente interrupción a las 30 semanas. El manejo activo con
ligadura del cordón del gemelo con restricción ofrece las tasas más altas de sobrevida del gemelo
normal en comparación con la foto coagulación láser de la placenta (90,9% vs. 74%,
respectivamente) (30,31). Dado el marco legal en Chile, éste es un tratamiento que no se puede
ofrecer y la recomendación es el seguimiento ecográfico e interrupción en caso de deterioro fetal.
La consejería a las padres es fundamental en estos casos. La interrupción se sugiere después de las
28 semanas.

RCF tipo III: El manejo puede ser expectante o activo. No existen estudios randomizados que
establezcan la mejor terapia en RCFs con flujo reverso intermitente umbilical. Opiniones de expertos
plantean que el manejo expectante debe ser similar al tipo II, con seguimientos ecográficos con
Doppler semanal si el Doppler venoso es normal, o seguimientos más frecuentes si hay alteraciones
venosas iniciales. El manejo activo con mejores resultados de sobrevida del gemelo sano es la
coagulación del cordón del gemelo RCF. La fotocoagulación láser se asocia con tasas muy elevadas
de mortalidad del feto afectado (75%) durante la primera semana post procedimiento, pero con
reducción significativa de mortalidad del gemelo sano (32). Se plantea la interrupción a las 32-34
semanas.

Secuencia Perfusión Arterial Reversa (Feto acardio/acéfalo)

La frecuencia es de 1 en 30 mil embarazos (1% de los monocoriónicos). Se produce por una

malformación vascular placentaria donde un feto recibe por su vena umbilical sangre pulsátil
desoxigenada desde la arteria umbilical de feto donante. Desde el receptor, acardio y acéfalo, se
observa una arteria umbilical con sangre más desoxigenada y flujo no pulsátil hacia la placenta. El
pronóstico depende del tamaño del feto acardio, con un 100% de mortalidad para el feto donante
si éste pesa 70% o más que el feto donante. El tratamiento se ofrece entre las 16 y 18 semanas y
hay diversos métodos como la oclusión fetoscópica del cordón del feto acárdico mediante pinza
bipolar o la coagulación con láser o alcohol de los vasos peri umbilicales de este feto, todos con
resultados similares (50-60% sobrevida) (33).

DIAPOSITIVA 22

Síndrome de Anemia policitemia (TAPS Twin anemia-policitemia syndrome)

Es un grado menor de transfusión feto fetal que aparece en el tercer trimestre y que se caracteriza
por anemia en el feto donante y policitemia en el receptor, sin discordancia de líquido amniótico. El
criterio diagnóstico prenatal se realiza con la velocidad de la arteria cerebral media cuando el
donante se encuentra bajo 0,5 MoMs y el receptor sobre 1,5 MoMs (34). Ni la transfusión sanguínea
al feto anémico ni la fetoscopía con coagulación laser han mostrado utilidad en esta patología (27),
y probablemente, hecho el diagnóstico después de las 30 semanas, la indicación es la interrupción
(35).

Embarazo monocorial monoamniótico

Ocurre en el 1% de los embarazos monocoriales. Antiguamente la mortalidad era de un 50%, pero

con el diagnóstico precoz, corticoides, control obstétrico e interrupción precoz esta es ahora entre
un 10- 20%. La principal causa de muerte es el entrecruzamiento de los cordones. Se recomienda la
vigilancia fetal estricta 2-3 veces al día (ecografía mas registro basal no estresante) hospitalizado
desde las 26-28 semanas y corticoides precoces dada la alta tasa de prematurez. Se estima que la
muerte fetal inesperada y súbita ocurre entre un 5 a 10% después de las 32 semanas y se
recomienda la interrupción a las 32-34 semanas (36)

DIAPOSITIVA 23 MUERTE FETAL

La muerte fetal en gemelares se presenta en mayor frecuencia que los embarazos únicos. La muerte
de un gemelo es particularmente riesgosa en el embarazo múltiple. Las primeras 48 horas son las
más riesgosas, dado que se asocia a un 12 % de muerte del otro gemelo en el caso de monocoriales
y 4% en bicoriales (39). Dado los cambios hemodinámicos asociados a este evento, el feto
superviviente puede presentar alteración severa del neuro-desarrollo hasta en un 20 % de los casos

Se sugiere que para gemelos bicoriales con muerte fetal entre las 24 a 34 semanas, el manejo será
expectante con interrupción luego de corticoides a las 34 semanas. En monocoriales se sugiere
evaluar anemia fetal mediante arteria cerebral media en el gemelo sobreviviente, con transfusión
sanguínea o interrupción inmediata. Si no hay compromiso hemodinámico se sugiere interrupción
a las 32-34 semanas previo corticoides