CASO CLINICO

Mujer de 35 años embarazada de 23 + 4 semanas de gestación que es

derivada a la consulta de enfermería para control de TA, ya que ha sido
diagnosticada de pre-eclampsia. En la consulta de enfermería presenta
hipertensión (160/91mHg) y se realiza cultivo de orina que es positivo en
proteínas. Se realiza control de peso, ya que antes de quedarse
embarazada presentaba un IMC 31,25 kg/m2 y se realiza control de
alimentación y estado de salud. Debido a su situación actual presenta
estreñimiento, realiza deposiciones 2 días a la semana y edemas en
ambas extremidades inferiores.

Palabras clave: Embarazo, Riesgo, Eclampsia, Pre-eclampsia,

Hipertensión

Informe:

Mujer de 35 años embarazada de 23 + 4 semanas de gestación que

acude a la consulta de enfermería porque ha sido derivada por su
médico de cabecera para control de tensión arterial (TA).

Antecedentes personales: cesárea en 2015.

Medicación actual: ácido fólico 0,4 mg/día.

Enfermedad actual: La paciente fue diagnosticada de pre-eclampsia

en la semana 23 de gestación, tras un seguimiento durante 2 semanas
de los valores de tensión arterial y se realizó análisis de orina,
presentando proteinuria de 301 mg. Presenta cefalea intensa y edemas
en ambas extremidades inferiores.

Exploración general:

 TA: 160/91 mmHg.

 Frecuencia cardiaca (FC): 75 lpm.

 Saturación de oxígeno: 99%.

 Temperatura (Tª): 36.5ºC.

 Índice de masa corporal: 31,25 kg/m2, previo al embarazo con un

peso 80 kg y talla de 1,60m. En la actualidad, la paciente pesa 85
kg.

Pruebas complementarias: Cultivo de orina para observar los valores

de proteínas.
Alergias: Al esparadrapo.

DIAGNÓSTICO: PRE- ECLAMPSIA RELACIONADA CON GESTACIÓN

DE 23 + 4 SEMANAS MANIFESTADO POR CEFALEA INTENSA Y
PROTEINURIA.

Paciente que acude a la consulta de enfermería para control de TA que

se encuentra elevada y ha sido diagnosticada de pre-eclampsia.

Refiere cefaleas y edemas en extremidad inferior.

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M. GORDON.

Patrón 1: Percepción de mantenimiento de la salud.

La paciente vive con su marido y su hija de 6 años en su domicilio

habitual. Autónoma para las actividades básicas de la vida diaria (ABVD)
e instrumentales (AIVD).

Cuenta con el apoyo de su marido y de sus padres.

Hace dos semanas se puso la vacuna de la gripe.

Patrón 2: Nutricional – metabólico.

Paciente que mantiene una buena hidratación y presenta sobrepeso.

Pesa 85 kg. Talla 1,60 m. Tª 36,5ºC. Presenta edemas en extremidades

inferiores.

La paciente refiere que durante el embarazo ha aumentado su apetito.

NANDA

SOBREPESO (00233): Problema en el cual un individuo acumula un nivel

de grasa anormal o excesiva para su edad y sexo.

NOC

 Conocimiento: manejo del peso (1841)

Indicadores:

 Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso (184106)

 Estados emocionales que desencadenan una alimentación no

saludable (184113)

 Estrategias para modificar la conducta (184117)

 Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008)

Indicadores:

 Ingestión alimentaria oral (100801)

 Ingestión de líquidos orales (100803)

NIC

 Modificación de la conducta (4360)

Actividades:

 Ayudar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.

 Ayudar a la paciente a identificar incluso los pequeños éxitos

logrados.

 Manejo del peso (1260)

Actividades:

 Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden

afectar al peso.

 Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en

la alimentación.

 Determinar el peso corporal ideal del individuo.

NANDA

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047):

Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que
puede comprometer la salud.

NOC

 Estado nutricional (1004).

Indicadores:

 Hidratación (100411)

 Relación peso/talla (100405)

 Peso: masa corporal (1006)

Indicadores:

 Porcentaje de grasa corporal (100606)

 Grosor del pliegue cutáneo del tríceps (100602)

NIC

 Ayuda para disminuir el peso (1280)

Actividades:

 Pesar al paciente semanalmente.

 Fomentar la sustitución de hábitos indeseables por hábitos

favorables.

 Ayudar a ajustar las dietas al estilo de vida y nivel de actividad.

 Planificar un programa de ejercicios, teniendo en cuenta las

limitaciones del paciente.

 Enseñar a leer las etiquetas al comprar alimentos, para controlar

la cantidad de grasa y calorías que contienen.

 Enseñar a calcular el porcentaje de grasa de los productos

alimenticios.

 Vigilancia de la piel (3590)

Actividades:

 Vigilar el color y la temperatura de la piel.

 Observar si hay zonas de presión y fricción.

 Documentar los cambios de la piel y las mucosas.

Patrón 3: Eliminación

La paciente presenta estreñimiento (realiza 2 deposiciones a la semana).

Presenta polaquiuria.

NANDA

ESTREÑIMIENTO (00011): Evacuación de heces infrecuentes o con

dificultad.

NOC

 Función gastrointestinal (1015)

Indicadores:

 Volumen de las deposiciones (101506)

 Reflujo gástrico (101530)

  Apetito (101524)

 Eliminación intestinal (0501)

Indicadores:

 Patrón de eliminación (05101)

 Color de las heces (05103)

 Dolor con el paso de las heces (50128)

NIC

 Manejo del estreñimiento/ impactación fecal

Actividades:

 Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.

 Comprobar las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia,

forma, volumen y color según corresponda.

 Instruir al paciente/familia acerca de la dieta rica en fibra, según

corresponda.

Patrón 4: Actividad/Ejercicio

Debido al diagnóstico de pre – eclampsia debe realizar reposo relativo,

por lo que su movilidad se ha visto disminuida, es decir, alterada.

Tensión arterial: 160/91 mmHg. Frecuencia cardiaca: 75 lpm.

NANDA

ESTILO DE VIDA SEDENTARIO (00168): Estilo de comportamiento

adquirido que se caracteriza por actividades durante las horas activas
que requieren la utilización de poca energía.

NOC

 Estado de salud personal (2006)

Indicadores:

 Ejecución de actividades de la vida diaria (200605)

 Estado nutricional (200617)

 Equilibrio del estado de ánimo (200620)

NIC

 Manejo del peso (1260)

Actividades:

 Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden

afectar al

 Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en

la alimentación.

 Determinar el peso corporal ideal del individuo.

 Manejo de la energía (0180)

Actividades:

 Controlar la ingesta nutricional para asegurar recursos energéticos

adecuados.

 Ayudar al paciente a identificar las preferencias de actividades.

 Facilitar la alternancia de periodos de reposo y actividad.

Patrón 5: Sueño – descanso

Debido al embarazo le cuesta coger la posición a la hora de dormir, está

incomoda; por lo que su patrón del sueño está alterado.

NANDA

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL SUEÑO (00165): Patrón de suspensión

relativa, natural y periódica de la consciencia para proporcionar reposo y
mantener el estilo de vida deseado, que puede ser reforzado.

NOC

 Descanso (0003)

Indicadores:

 Calidad del descanso (303)

 Tiempo del descanso (301)

NIC

 Manejo ambiental: Confort (6482)

Actividades:
  Crear un ambiente tranquilo y de apoyo.

 Proporcionar un ambiente limpio y seguro.

 Evitar interrupciones innecesarias y permitir periodos de reposo.

 Mejorar el sueño (1850)

Actividades:

 Determinar el patrón del sueño/vigilia de la paciente.

 Observar/ registrar el patrón y número de horas de sueño de la

paciente.

 Mejora de la autoconfianza (5395)

Actividades:

 Proporcionar información sobre la conducta deseada.

 Reforzar la confianza al hacer cambios de conducta y emprender

la acción.

 Proporcionar un entorno de ayuda para aprender los

conocimientos y habilidades necesarios para llevar a cabo la
conducta.

 Proporcionar refuerzo positivo y apoyo emocional durante el

proceso de aprendizaje y durante la implementación de la
conducta.

NANDA

TRASTORNO PATRÓN DEL SUEÑO (00198): Despertarse a causa de

factores externos durante un tiempo limitado.

NOC

 Estado de comodidad: Entorno (2009)

Indicadores:

 Cama cómoda (200912)

 Entorno tranquilo (200915)

 Entorno favorable para el sueño (200903)

NIC
  Terapia de relajación (6040)

Actividades:

 Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

 Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.

 Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas

seleccionadas.

 Dejar al paciente un tiempo sin molestarle, ya que pueden

quedarse dormido.

 Facilitar la meditación (5960)

Actividades:

 Proporcionar tiempo de tranquilidad, libre de interrupciones.

 Escoger un ambiente tranquilo y apacible.

 Sugerir al paciente que use ropa cómoda.

 Animar al paciente a meditar durante unos 10 minutos cada día,

hasta ir incrementando el tiempo según lo desee a unos 25
minutos, o dos veces al día.

Patrón 6: cognitivo- perceptual

Consciente y orientado en tiempo y espacio. Sin alteración de los

órganos de los sentidos. Conversación fluida y discurso coherente.
Refiere dolor agudo a la hora de realizar las deposiciones.

NANDA

DOLOR AGUDO (00132): experiencia sensitiva y emocional desagradable

ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales
términos: inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave
con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3
meses.

NOC

 Nivel del dolor

Indicadores:

 Dolor referido (210201)

  Tensión muscular (210209)

 Función gastrointestinal (1015)

Indicadores:

 Volumen de las deposiciones (101506)

 Reflujo gástrico (101530)

 Apetito (101524)

NIC

 Terapia de relajación (6040)

Actividades:

 Mostrar y practicar la técnica de relajación con el paciente.

 Fomentar el control cuando se realice la técnica de relajación.

 Fomentar la repetición o práctica frecuente de las técnicas

seleccionadas.

Patrón 7: Autopercepción – Autoconcepto

La paciente refiere estar preocupada por su situación (por el diagnóstico

de pre-eclampsia). En cuanto a su estado de ánimo, la encontramos
desanimada.

NANDA

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120): Cambio de una percepción

positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el
respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

NOC

 Autoestima (1205):

Indicadores:

 Aceptación de las propias limitaciones (120502)

 Verbalización de autoaceptación (120501)

NIC

 Control del estado de ánimo (5330)

Actividades:
  Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes
personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa
el tratamiento.

 Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de

alimentos/ líquidos, evacuación).

 Ayuda a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el

autocuidado a medida que pueda hacerlo.

 Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de

problemas.

 Mejorar el afrontamiento (5230)

Actividades:

 Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y

largo plazo.

 Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr

los objetivos.

 Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.

 Proporcionar un ambiente de aceptación.

 Apoyo emocional (5270)

Actividades:

 Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira

o tristeza.

 Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual

de afrontamiento de los temores.

 Comentar la experiencia emocional con el paciente.

 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

Patrón 8: Rol – relaciones

Hasta el momento vive acompañada de su marido y su hija de 6 años.

NANDA

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR LOS PROCESOS FAMILIARES (00159): Patrón

de funcionamiento familiar para mantener el bienestar de sus miembros,
que puede ser reforzado.
NOC

 Afrontamiento de los problemas de la familia (2600)

Indicadores:

 Controla los problemas familiares (260005)

 Permite a los miembros flexibilidad en los roles (260002)

 Establece programas para la rutina y actividades familiares

(260012)

 Comparte responsabilidad en las tareas familiares (260019)

 Obtiene ayuda familiar (260023)

 Desempeño del rol de padres: segunda infancia (2905)

Indicadores:

 Muestra una relación cariñosa (290501)

 Establece reglas de comportamiento claras y consistentes

(290505)

 Hace cumplir las reglas familiares de comportamiento (290506)

 Proporciona oportunidades para el aprendizaje (290515)

 Promueve el respeto a los demás (290535)

NIC

 Apoyo emocional (5270)

Actividades:

 Comentar la experiencia emocional con el paciente

 Animar al paciente a reconocer sentimiento tales como la

ansiedad, ira o tristeza

 Proporcionar ayuda en la toma de decisiones

 Remitir a servicios de asesoramiento, si se precisa

 Terapia familiar (7150)

Actividades:

 Identificar el modo de resolución de problemas de la familia

  Identificar los puntos fuertes/recursos de la familia

 Ayudar a los familiares a comunicarse con más eficacia

 Facilitar estrategias para reducir el estrés

 Observar si se producen respuestas terapéuticas adversas

Patrón 9: Sexualidad – Reproducción

No se refiere alteraciones

Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés.

La paciente presenta un nivel de ansiedad un poco elevado debido al

diagnóstico de pre- eclampsia y tiene preocupación por la salud de su
futuro bebé.

NANDA

AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069): Patrón de apreciación no válida

sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o
conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas
con el bienestar.

NOC

 Afrontamiento de problemas (1302):

Indicadores:

 Utiliza el sistema de apoyo personal (130222).

 Obtiene ayuda de un profesional sanitario (130223).

 Se adapta a los cambios en desarrollo (130208).

 Verbaliza la necesidad de asistencia (130214).

 Modificación psicosocial: cambio de vida (1305).

Indicadores:

 Expresa sentimientos permitidos (130507)

 Utiliza apoyo social disponible (130513)

 Conocimiento: manejo del estrés (1862).

Indicadores:

 Factores que aumentan el estrés (186202)

  Papel del estrés en la enfermedad (186208)

 Beneficios de la dieta saludable (186218)

 Técnicas de relajación efectivas (186214).

NIC

 Aumentar los sistemas de apoyo (5440)

Actividades:

 Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.

 Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.

 Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la

planificación.

 Enseñanza: individual (5606)

Actividades:

 Establecer una relación de confianza.

 Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.

 Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y

afectivas.

 Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.

 Incluir a la familia, si es adecuado.

 Acuerdo con el paciente (4420)

Actividades:

 Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y

habilidades.

 Establecer objetivos en términos positivos.

 Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los

objetivos.

 Instruir al paciente en los diversos métodos de seguimiento y

registro de las conductas.

NANDA
DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO (00158): Patrón de
valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos
y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el
bienestar, que puede ser reforzado.

NOC

 Bienestar personal (2002)

Indicadores:

 Salud psicológica (200202)

 Capacidad de afrontamiento (200208)

 Nivel de estrés (1212)

Indicadores:

 Cambio en la ingesta de alimentos (121211)

 Inquietud (121213)

 Trastornos del sueño (121214)

NIC

 Facilitar la autorresponsabilidad (4480)

Actividades:

 Considerar responsable al paciente de su propia conducta.

 Determinar si el paciente tiene conocimientos acerca del estado

de los cuidados de salud.

 Discutir las consecuencias de no asumir las propias

responsabilidades.

 Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.

 Establecimiento de objetivos comunes (4410)

Actividades:

 Fomentar la identificación de valores vitales específicos.

 Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.

 Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.

 Revaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

Patrón 11: Valores y creencias

La paciente es creyente pero no practicante.