Evolución de Enfermería

Evolución /visita de Enfermería
Fecha y Hora:
Estado general: si paciente se observa o refiere estar bien, regular o mal.
Estado de conciencia y orientación temporo espacial.
Ejemplo: Paciente en buen estado general, se abrevia BEG, (usted debe escribirlo
completo) conciente, orientado en tiempo y espacio
Hemodinamia: Debe revisar signos vitales del día anterior y los actuales para poder
interpretar correctamente el estado de salud real de su paciente.
Ejemplo: Normotenso, eucardico, eupneico, afebril, taquipneico, febril, agregar
saturometría y escala del dolor. (EVA)Si todos los valores están en rango normal,
escribir, Paciente hemodinamicamente estable
Consultar al paciente, si no puede contestar su pregunta revisar registros de

enfermería para saber ¿Cómo durmió? Y si la respuesta es regular o mal, consultar la
razón y tratar de solucionar la causa. Ejemplo: Paciente refiere” haber pasado mala
noche” por agitación psicomotora de paciente misma sala. En este caso si es posible
trasladar a paciente agitado a sala individual sería lo ideal para que el resto pueda
descansar por la noche y si no avisar a médico para que indique contención
farmacológica (SOS) en este caso.
Deposiciones positivas y si no ha presentado (cuantos días lleva así) y que hizo usted al
respecto.
Ejemplo: Paciente sin deposiciones hace 5 días, aviso a medico de turno quien indica
fleet enema evacuante e iniciar administración de lactulosa 15 ml cada 8 horas hasta
que presente deposiciones.
Control metabólico: se refiere si su paciente tiene control de glicemia capilar, usted
debe referirse si es bueno, regular o deficiente.
Ejemplo: Paciente con control metabólico deficiente mantiene glicemias en rangos
elevados a pesar de refuerzos de insulina rápida. Aviso a médico residente quien deja
nuevo esquema de refuerzo en ficha clínica.
Examen físico Céfalo Caudal abreviado: aquí debe dejar escrito solo lo alterado
incluyendo todos los dispositivos invasivos y externos que utilice el paciente(Sondas
nasogástricas, nasoyeyunal, catéter urinario permanente o intermitente, estuche
peneal(urodon), CVC, catéter venoso periférico, traqueotomía, línea arterial, naricera,
mascarilla Venturi, mascarilla de alto flujo con reservorio, cistostomías, urostomias,
colostomías, férula Brown, tutores externos, dispositivos de aspiración intermitente o
continua, trampa de agua, presencia de apósitos de curaciones, drenajes, etc.
Ejemplo: Paciente con sonda nasogástrica en fosa nasal izquierda fijada y operativa, en
extremidad superior derecha presenta catéter venoso periférico #20 en 1° día de
instalación, permeable pasando solución glucosada al 5% + 4 grs de cloruro de sodio al
10% y 2 grs de cloruro de potasio al 10% en 1000 ml por BIC (Bomba infusión
Continua) a 40 ml/hora. No se observan signos y síntomas de flebitis.
Abdomen distendido y doloroso a la palpación mayor en hipocondrio izquierdo. Ruidos
hidroaéreos disminuidos.
Catéter urinario permanente #16 de 2 vías en 2° día de instalación, permeable con
orina clara y abundante. Extremidades inferiores frías y pulsos disminuidos.
Exámenes y procedimientos realizados durante el turno y los que están pendientes
como, por ejemplo: sesiones de hemodiálisis, ecocardiogramas, ecotomografías
abdominal y pélvica, pielotac, urotac, radiografías de torás AP y lateral, TAC cerebral,
resonancias magnéticas, coronariografía, eco Doppler de extremidad inferior,
electrocardiogramas, etc. Ejemplo: Se toman ex. Laboratorio: hemograma, pruebas
hepáticas y electrolitos plasmáticos resultados en ficha clínica y evaluados por médico
de turno, pendiente informe radiológico de ecotomografía abdominal.
Pendiente curaciones los Martes ,Jueves y Sábado.
Cuidados o información específica importante.
Probabilidad de alta o traslado. Ejemplo: Pendiente traslado a Hospital Padre las Casas
para manejo por cirujano.
Ejemplo: Probable alta mañana
Termina su evolución identificándose: Solange González Enfermera Docente U.
Autónoma
¿Como redactar?
Evolución Enfermería
Martes 06 de agosto del 2024 a las 08:30
Paciente de 68 años, con antecedentes mórbidos de hipertensión arterial Diabetes
Mellitus Insulino requiriente e hipoacusia en oído izquierdo por exposición a ruidos
fuertes.
Hoy en su día 20 de hospitalización con Dg de ACV isquémico, paciente refiere
sentirse en buenas condiciones generales, Glasgow 15 puntos, orientado en tiempo
y espacio; destaca bradicardia (52 lpm) e hipertensión sistólica asintomática
(159/76 mmHg) resto en rangos normales.
Al examen físico segmentario: leve calvicie, pupilas isocóricas, pérdida de piezas
dentales, uso de prótesis dental superior e inferior, lengua hidratada, yugulares
planas, pulso regular, tórax simétrico, MP (+) sin ruidos agregados.
Extremidades superiores asimétricos debido a luxación en extremidad superior
izquierda, además de presencia de catéter venoso periférico #20, en su 2 día de
instalación sin signos y síntomas de flebitis. movilidad y fuerza conservada, llene
capilar menor de 2 segundos, abdomen blando depresible con sensibilidad en
flanco derecho y fosa iliaca debido a hernia umbilical, genitales no evaluados.
Extremidades inferiores simétricas con movilidad moderada, bien hidratadas,
pulso femoral, poplíteo, tibial y pedio (+), tono muscular conservado.
Diuresis y deposiciones (+) de aspecto normal.
Control glicémico deficiente, persiste con hiperglicemia en ayunas a pesar de
administración de 20 unidades de NPH ayer por la noche, por lo cual a las 7 AM
debe reforzarse con insulina cristalina (4 UI) según esquema. Pendiente
reevaluación médica para eventual ajuste de dosis NPH.
Pendiente rescatar resultados de pruebas hepáticas tomadas hoy en ayunas y
gestionar hora de TAC cerebro para control neurológico.
Resto nada especial.
Solange González G.
Enfermera Docente U. Autónoma.

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