MEDI242-98: Clínica Médica 2

Dr. Felipe Suarez

Clase Examen neurológico
Fecha 07/06, bloque 4
Grupo N°7.

EXAMEN NEUROLÓGICO
ANAMNESIS

El 70% de un buen diagnóstico clínico se basa en la anamnesis, la cual es un arte, que se aprende con el tiempo y en base a errores.
Es importante no inducir respuestas y realizar preguntas abiertas, con el tiempo se aprende a escuchar y dirigir. Otro aspecto
fundamental es que el paciente se pueda acotar a un motivo de consulta (“lo más importante que desea que resolvamos en este
momento”) y siempre las sospechas clínicas son desde lo más general, para luego ir considerando lo específico.

En neurología son sumamente importante los familiares y testigos, ya que frecuentemente existen compromisos de conciencia que
requieren del apoyo de terceros. Por último, no debemos olvidar adaptarnos a los niveles culturales de cada uno de los pacientes.

SÍNTOMAS

 DISARTRIA: problema en la articulación del lenguaje (paciente que habla más “traposo”)
 AFASIA: trastorno primario donde se afecta la nominación, comprensión, repetición, etc. El paciente debe estar atento para
poder evaluar afasia.
 CONFUSO/INATENTO: paciente que esta desorientado, incapaz de invertir series (días de la semana, meses del año, etc)
 MAREO: sensación inespecífica de abombamiento cefálico o desequilibrio
 VÉRTIGO: sensación de que el entorno o el propio paciente está girando. Es más específico que el mareo.
 DIPLOPÍA: ver dos imágenes de un objeto (visión doble), pero claramente.
 VISIÓN BORROSA.
 PARESIA: debilidad de un grupo muscular
 FATIGABILIDAD: pérdida de fuerza frente a un estímulo repetitivo. Por ejemplo, en miastenia gravis (enfermedad de la unión
neuromuscular), mientras se va usando el musculo durante el día, este se va fatigando, apareciendo sintomatología como ptosis
palpebral (caída del parpado superior) o falta de fuerza para deglutir.
 PARESTESIAS: sensación de hormigueo o pinchazos, que suele producirse en brazos, manos, piernas y pies.
 HIPOESTESIAS: disminución en el sentido del tacto o las sensaciones.

EXAMEN FÍSICO

Es importante considerar que la neurología es la MADRE DE LAS SIMETRIAS, si existe hiporreflexia en un solo lado del cuerpo, puede
existir alguna alteración neurológica, sin embargo, si tenemos hiporreflexia completamente (ambos lados del cuerpo) puede ser
completamente fisiológico. Tambien muchos signos del examen físico general y segmentario, nos pueden orientar a patologías de
tipo neurológico.

El examen neurológico consta de 6 partes: mental, pares craneanos, motor, sensitivo, cerebelo y marcha, y por último signos
meníngeos.

ABORDAJE CLÍNICO

1
CLASIFICACIÓN SEGÚN LOCALIZACIÓN Y TIEMPO DE INSTALACIÓN

Según LOCALIZACIÓN puede haber daño focal, que se puede manifestar

como paresia de extremidad superior derecha, o daño difuso, que se puede
manifestar como compromiso de las 4 extremidades o un rebaje de
conciencia.

Según el TIEMPO DE INSTALACIÓN, se considera que algo es agudo cuando

el paciente estaba bien y las horas se presenta un síntoma neurológico, por
ejemplo, hemiparesia. Algo subagudo seria de días a semanas y el perfil más crónico es algo ya de meses

DAÑO FOCAL

 AGUDO: accidentes vasculares (+ frecuente) y convulsiones (paciente sufre una convulsión que nadie observo pero que luego
queda con una hemiparesia)
 SUBAGUDO: cuadros desmielinizantes como esclerosis múltiple, que puede presentar hemiparesia, pero en 1 a 2 días, ejemplo;
en jóvenes la esclerosis múltiple requiere que la sintomatología neurológica sea de al menos 24hrs
 CRÓNICO: si el paciente llega con una afasia progresiva de hace ya 3 meses, probablemente sea un tumor

DAÑO DIFUSO

 AGUDO: Paciente comprometido de conciencia o tetraparético que lleva evolución de algunas horas, puede ser de causa toxico
(intento de suicidio), metabólico (paciente diabético que se inyecto mal insulina, meningitis o meningoencefalitis)
 SUBAGUDO: encefalopatía tóxico metabólicas, demencias rápidamente progresivas (ej Alzheimer). Se suelen presentar entre 3
a 6 meses.
 CRÓNICO: demencias que se presentan sobre 6 meses

DIAGNÓSTICOS EN NEUROLOGIA

El abordaje clínico en neurología se basa en hacer un diagnóstico sindromático, tomográfico y etiológico

SINDROMES EN NEUROLOGÍA
 Síndrome piramidal: armónico, disarmónico  Síndrome convulsivo
 Síndromes alternos: parálisis de un nervio craneal contra - Primoconvulsión, epilepsia y subgrupos, status y
vía corticoespinal contralateral subgrupos
- Mesencefálico: Weber; Pontinos: Foville; Bulbares;  Síndrome medular
Wallenberg - Anterior, posterior, hemimedular, de asta anterior,
 Síndrome parkinsoniano: bradiquinesia, rigidez y transverso, central o siringomiélico
temblores  Déficit neurológico transitorio: pérdida de función
- Síndrome parkinsoniano, típico o atípico, síndrome rígido – (visual, sensitiva, del lenguaje) durante algunos minutos
akinético y luego se recupera.
 Síndrome atáxico - CIT (crisis isquémicas transitorias) o TIA, migraña con aura,
- Propioceptivo, cerebeloso, vestibular parálisis de Todd, alteraciones glicemia (hipoglicemia),
 Síndrome meníngeo natremia (hiponatremia), calcemia, meningeoma, HSD,
 Síndrome confusional agudo conversivos
- Delirium activo, delirium hipoactivo  Cefalea ictal
 Síndrome demencial - HSA, ACV isquémico o hemorrágico, TSV, meningitis virales
- Subagudo o rápidamente progresivo, demencia y bacterianas, disecciones carotideas, otras.

DIAGNÓSTICO TOPOGRAFICO

2
ENCEFALO

AREAS DE BRODMAN

Desde el punto de vista topográfico, están las áreas de Brodmann bien delimitadas:

 Post el surco de rolando voy a tener el área somestésica primarias (1,2,3)

 Por delante del surco de rolando el área motora primaria (4)
 Todo delante del área motora primaria es el lóbulo prefrontal (40% de todo el encéfalo),
zona que nos hace “quienes somos”, aquí se encuentra la organización, ejecución y
planificación, es decir, la ejecutividad de cada persona.
 En las áreas temporales tenemos el área de Hesel, áreas primarias de la audición. Tambien tenemos las áreas 18 y 19, áreas
primarias de visión.

ÁREA MOTORA PRIMARIA (4) à HUMÚNCULO MOTOR

Distribución somatotópica del individuo, se evidencia que hacia la cara medial (hacia el cuerpo
calloso) se encuentra; pierna y tronco, mientras que más hacia lateral se encuentra; cara y manos. El
homúnculo se encuentra más representado en lo que es cara y las manos, ya que son las zonas que
requieren de mayor inervación para poder ejecutar sus acciones en la práctica.

BULBO RAQUÍDEO

A partir de la capsula interna (zona donde se juntan todas las fibras)

hacia posterior las fibras corticoespinales y hacia anterior las
corticobulbares

En el bulbo raquídeo está la decusación de las pirámides, donde se

decusa en los tractos corticoespinales (90% hacia lateral y 10% hacia el
tracto corticoespinal anterior)

CEREBELO

TRONCO

 Síndromes alternos  1 par craneal afectado a un lado con una vía corticoespinal afectada hacia el otro lado

MEDULA ESPINAL

 Déficit motor: tetraparesia, paraparesia

 Nivel sensitivo polimodal por adelante y por atrás

RAICES NERVIOSAS

Características de enfermedades de raíces nerviosas:

 Focales, dolor neuropático (ardor y sensación de corriente eléctrica; típico de raíces nerviosas) y reflejos apagados

3
UNION NEUROMUSCULAR:

 FATIGABILIDAD: disminución de la fuerza frente al estimulo repetitivo

 MIOPATÍAS: dolor muscular, tetraparesias de dominio proximal

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Se usa acrónimo VITAMINS  se usa cuando estas perdido con el diagnostico. Las causas etiológicas son:

 Vasculares, Infecciosas, Traumáticas, Autoinmunes, Metabólicas, Iatrogénicas (fármacos, drogas), Neoplásicas, Sistémicas

EXAMEN NEUROLOGICO

EXAMEN MENTAL

NO SE DEBE EVALUAR EL EXAMEN MENTAL EN PX CON UNA PATOLOGÍA AGUDA DESCOMPENSADA, ya que estarán alteradas
(sobre todo las funciones cerebral superiores)

NIVEL DE CONCIENCIA
VIGIL
OBNUBILADO Despierta solo y confuso
SOPOR Estado natural: sueño (el px estará durmiendo)
 Superficial: estimulo verbal
 Moderado: estimulo táctil
 Profundo: estimulo nociceptivo
Tras los estímulos, el px despierta
COMA Incapacidad de despertar, pese a un estímulo nociceptivo (dolor)
 Test de los pezones
 Estimulo doloroso en lecho ungueal

COMPROMISO CUANTITATIVO

ESCALA DE COMA DE GLASGOW

Su principal utilidad es en los traumas encéfalo-craneanos

 Hay que recordar que NO EXISTE Glasgow 0

 Glasgow <8: px tiene riesgo de sufrir una insuficiencia respiratoria (intubación)

COMPROMISO CUALITATIVO: ORIENTACION TEMPORAL Y ESPACIAL

SINDROME CONFUSIONAL

 30-60% de adultos mayores hospitalizados sufren el síndrome confusional o

delirio. En este síndrome el paciente está vigil, pero desorientado (no logra invertir
días de la semana) e inatento.

4
 CLASIFICACIÓN CAUSAS FACTORES PREDISPONENTES
 Agitado-delirium  90% toxico-metabólico (glicemia,  AVE, edad, demencia
 No agitado- delirium hipoactivo --> sodio, calcio, infecciones)
más grave  10% neurológico (tumores, accidentes
vasculares)

LENGUAJE

AFASIA

 Preguntas claves en afasia (fluidez)  ¿cuánto comprende?, ¿cuánto nomina? ¿cuánto repite? Los pacientes con afasia no
PUEDEN escribir

TIPOS DE AFASIA

 Afasia global: esta todo disminuido

 Afasia de Broca: px comprende todo, pero no puede decir nada --> esto le
genera mucha angustia al px
 Afasia de Wernicke: habla fluido, pero incoherencias.
 Afasia transcortical: comprende, pero no nomina

MEMORIA, GNOSIAS, PRAXIAS, FUNCIONES EJECUTIVAS

PARES CRANEALES

OLFATORIO ( I PAR)

 Principales causas de hiposmia-anosmia: resfrío común, rinitis alérgica y TEC

 La hiposmia es un marcador precoz de enfermedades neurodegenerativas (hasta 20 años antes) --> principalmente en el
Parkinson


OPTICO (II PAR)

REFLEJO MOTOR AGUDEZA VISUAL CAMPO VISUAL FONDO DE OJO
Procedimiento: examinador Se estudia con el tablero Se evalúa por con confrontación  Atrofia óptica: es
ilumina lateralmente el ojo de Snellen en px despiertos y colaborativos. una secuela
del px En px no colaborativos o  Papiledema-->
 Aferencia: II par comprometidos de conciencia, el traduce HT
 Eferencia: III par campo visual se evalúa mediante endocraneana
el reflejo por amenaza (se simula
como que le vas a pegar en el ojo
al px).

PARES CRANEANOS III, IV,VI (OCULOMOTRICIDAD)

5
 Musculo recto lateral: VI PAR
 Musculo oblicuo superior (visión hacia abajo y hacia el medio): IV PAR
 Todos los otros músculos corresponden el III PAR

OCULOMOTILIDAD

 Las parálisis más comunes de ver son las del III y del VI par, siendo la principal causa la DIABETES (hay otras
causas como aneurismas y tumores)
- Daño III par: par completo afectado: gran ptosis
- Daño VI par: el ojo tendrá una endotropia
 Exohipotropia: ojo hacia afuera y hacia abajo, podría haber dilatación pupilar --> esto ocurre porque perdió la
f(x) del recto medio. Causas de exohipotropia: pensar en aneurisma de arteria comunicante posterior o
tumores
 Px con trauma encéfalo-craneano podría tener el IV par comprometido
 Signo de Bielschowsky: maniobra compensatoria al daño/déficit del IV par --> la cabeza esta girada y rotada
hacia abajo, para poder modificar el oblicuo superior

SÍNDROME DE HORNER

 Definición: ptosis, miosis y anhidrosis (sólo si la división es previa a la A. Carótida común)

 Causa principal: migraña
 Afecta a la vía simpática, la cual es una vía larga con 3 neuronas:
- Desciende desde el hipotálamo (1ra neurona) atravesando el tronco encefálico hasta
llegar a la médula espinal a nivel de C7- T3 (2da neurona). Desde la médula espinal
asciende por la cadena simpática-lateral (cercana al ápice pulmonar) hasta llegar al ganglio
cervical superior (3ra neurona). La 3ra neurona discurre por la arteria carótida interna,
llega a los ganglios ciliares largo y cortos y produce la dilatación pupilar.
 Cuando hay afectación de esta vía, ya sea por tumores hipotalámicos, infartos bulbares,
tumores medulares o del ápex o disecciones carotideas, se tendrá pérdida de control del
párpado superior (ptosis), miosis (por afección reversa) y anhidrosis (la cual marca el lugar
de la lesión→previa a división de la arteria carótida común). OBS: Considerar que también
se ve en pacientes con migraña

IMAGEN: Resonancia de un paciente que muestra un infarto en la región bulbar

dorsolateral izquierda y puente contralateral. Se manifiesta con una
paresia derecha, por hiperhidrosis en lado sano junto a anhidrosis en lado
afectado (pues la lesión se encuentra antes de la división de la arteria carótida común) y una
ptosis derecha.

PAR CRANEANO V (TRIGÉMINO)

REFLEJO CORNEAL

 El reflejo corneal es un arco que inicia por el trigémino, gira por el puente y da una eferencia
motora a través del nervio facial.
- Cuando está alterado por aferencia (Afección del V par) hay una disminución del reflejo
palpebral bilateral.
- Cuando está alterado por eferencia (Afección del VII par) hay una disminución del reflejo
palpebral ipsilateral al daño.

6
 Para evaluar el reflejo corneal se le acerca al ojo una pequeña mota de algodón aproximándose por lateral (mientras el paciente
mira en el lado opuesto), sutilmente hay que tocar la córnea, y se debería producir un reflejo directo con cierre palpebral y uno
consensual en que se cierra el ojo contralateral (Que también reaccione).

INERVACIÓN DE CABEZA Y CUELLO:

El V par da la sensibilidad de las 3 partes de la cara:

 Rama V1 oftálmica: Inerva desde la córnea hacia arriba

 Rama V2 maxilar: Inerva desde la mitad de la córnea hasta el labio superior
 Rama V3 mandibular: Inervación de la mandíbula

El trigémino también da la inervación motora a los músculos temporales (movimiento arriba y debajo de la mandíbula) y
pterigoideos (movimiento de derecha a izquierda de la mandíbula). C2 y C3 inervan el territorio restante hacia posterior.

Los trastornos funcionales (antes llamados Conversivos) de origen psiquiátricos y funcionales (Abusos, mucho estrés), NO RESPETAN
el ángulo de la mandíbula ni la porción posterior del cuero cabelludo (Inervado por C2). Doctor explica que por traumas sufridos en
la niñes o estrés agudo en la vida adulta hace que en algunos pacientes no puedan racionalizar lo que le está pasando (Anhedonia),
depletandose de neurotransmisores, llevando a la disfuncionalidad (hemiparesia, convulsiones, etc.).

*Requiere tratamiento neurológico y psiquiátrico*

PAR CRANEANO VII (FACIAL)

FUNCIONES DEL NERVIO FACIAL

 Motora: Controla el movimiento de toda la cara (3/3), sale del agujero estilo mastoideo.
 Sensitiva: Gusto de los 2/3 anteriores de la lengua, por medio del nervio cuerda del tímpano.
Cuando hay parálisis facial, una forma de discernir si es central o periférica es ver si hay
disgeusia entre un lado y el otro. Si está presente lo anterior, orienta a un origen periférico
por compromiso del nervio cuerda del tímpano.
 Parasimpática: Secreción de las glándulas lagrimales, submandibulares y submaxilares.

PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA

Existe un compromiso de los 3/3 de la cara, y se van a presentar signos como:

 Signo de bell: Al pedir que cierre los ojos, uno va a tener lagoftalmo (No cierra totalmente,
yéndose hacia arriba y afuera). Una forma de pesquisar precozmente este cuadro es
pedirle al paciente que eleve las cejas (Para ver las arrugas de la frente) o pedirle que parpadee rápido (se verán asimetrías).
 Dolor retroauricular ipsilateral: El virus herpes se puede manifestar con hinchazón el nervio en un espacio no distensible de la
apófisis mastoides, provocando dolor.
 Algiacusia: El nervio facial da el nervio para tensar el tímpano. En la parálisis el tímpano se pone más flácido, por lo que frente a
los estímulos sonoros se produce dolor o molestia.
 Disgeusia: Por el nervio cuerda del tímpano se siente distinto el lado derecho del izquierdo.

Obs: Los dos últimos son buenos marcadores de afectación facial en caso de dudas.

PREGUNTA ¿Cómo diferenciarlo de una parálisis facial central?

Lo afectado es la cara, pero sin legoftalmo, disgeusia, algiacusia, signo de bell

7
PAR CRANEANO VIII: VESTIBULOCOCLEAR

Se compone del nervio vestibular (asociado al equilibrio estático y dinámico) y el nervio coclear
(función auditiva).

FUNCIÓN AUDITIVA

Una de las formas de examinar la función auditiva es con un diapasón, mediante los test de Rinne y
Weber, pero antes, es fundamental provocar un estímulo sensitivo de un lado y del otro (chasquear
los dedos) para luego compararlos → si yo detecto un oído que a juicio del paciente no estaba así
hace un par de días/semanas, lo puedo calificar como el oído enfermo. Con esto, finalmente, se
puede realizar:

TEST DE WEBER TEST DE RINNE

Poner el diapasón para que vibre sobre el ápex del cuero Consiste en comparar la audición que
cabelludo del paciente y pedirle a este que nos informe tiene el paciente cuando se explora por
sobre el oído por el que cree percibir el sonido. Sirve para vía aérea y por vía ósea (en el mismo
comparar la audición por vía ósea. oído).
 Sin lateralización: oídos normales.  Rinne (+): conducción aérea es
 Percibe el sonido por el oído sano: hipoacusia mejor que la ósea, lo cual es normal
sensorioneural. o hipoacusia neurosensorial.
 Percibe el sonido por el oído enfermo: hipoacusia de  Rinne (-): conducción ósea es mejor
conducción, porque si yo tengo un tapón de cerumen, que la aérea, o sea hipoacusia de
el hueso es el que conduce. conducción.

FUNCIÓN VESTIBULAR-EQUILIBRIO

EQUILIBRIO ESTÁTICO:

PRUEBA DE ROMBERG PRUEBA DE BARANY

Paciente de pie y con los pies juntos, en donde uno Uno se sienta frente al paciente y estira los brazos con los dedos
se coloca atrás y pide al paciente que cierre los ojos. índice de las manos casi chocando con los del paciente, el cual
Este test evalúa la propiocepción vestibular deberá cerrar los ojos. Si el paciente empieza a desviar sus dedos es
(auditivo) y espinal (como uno siente cuando está (+), si no los desvía, no hay problema:
pisando, inclinación, etc.), no así la cerebelosa.  Si paciente desvía dedos hacia la derecha → oído derecho
 Positiva: si el paciente se cae (OJO→no es enfermo.
positiva si el paciente tambalea u oscile).  Si paciente desvía dedos hacia la izquierda→oído izquierdo
enfermo.

EQUILIBRIO DINÁMICO:

PRUEBA DE UNTERBERGER (MÁS UTILIZADA) PRUEBA DE BABINSKI – WEIL

Similar a la prueba de Barany, pero el paciente está parado Se le pide al paciente que camine con los ojos cerrados hacia
con los dedos índice hacia el frente y camina en el sitio delante, hacia atrás, hacia adelante, hacia atrás y así
(primero con los ojos abiertos y luego cerrados) pudiendo sucesivamente tratando de que forme la figura de una
desviarse hacia su oído malo. estrella

PAR CRANEANO IX: GLOSOFARÍNGEO.

Tiene 3 funciones:

8
 Sensitiva: Para 1/3 posteior de la lengua.
 Motora: Para el control de la elevación del párpado a través del músculo estilofaríngeo.
 Parasimpática: Control de PA a través del seno carotideo, control de O2 y CO2 a través del cuerpo o glomo carotídeo. Secreción
de la glándula parótida.

Para evaluarlo se le puede pedir al paciente que diga “Aaaa” y si hay afecciones del glosofaríngeo la úvula se desvía hacia el lado
sano y no hay contracción velo – palatina buena del lado enfermo (en la imagen el afectado sería el lado izquierdo). Tambien se
puede evaluar la alteración del reflejo nauseoso (compartido entre el IX y X par).

PAR CRANEANO X: VAGO

Comparte muchas funciones con el nervio glosofaríngeo:

 Sensitiva: bastante extensa e incluye pared posterior del pabellón auricular, tráquea, bronquios, sistema
GI hasta ángulo esplénico del colon.
 Parasimpática:
‐ Núcleo salivatorio inferior.

‐ Inervación de bronquios, corazón y sistema GI.

 Motora:
‐ Músculo estriado: velopalatinos, faríngeos, laríngeos y 1/3 superior del esófago. Músculo liso: 2/3 inferiores del esófago,
tráquea, bronquios, sistema GI.

PAR CRANEANO XI (ESPINAL O ACCESORIO)

 Responsable de la función motora elevación del ECM y del trapecio (raíz espinal hasta C6)

PAR CREANEANO 12°: HIPOGLOSO

 Tiene como función el control motor de la lengua y puede comprometerse en accidentes isquémicos del bulbo. Tiene bibras
cruzadas, por ende, las afecciones de la lengua se desvían hacia el lado “sano"

EXAMEN MOTOR

Se evalúa  tono, fuerza, reflejos osteotendinosos (ROT) y movimientos involuntarios

MOTONEURONA

La 1° motoneurona va a ir desde las células de Betz ubicadas en el espesor de las capas

superficiales de la corteza hasta la decusación en la asta anterior de la medula espinal desde
donde nace la 2° motoneurona.

Comparación en afecciones de motoneurona

 En ambas motoneuronas se presenta debilidad

 En 1° motoneurona el tono muscular va a estar aumentado (espasticidad) y en 2°
motoneurona va a estar disminuido.
 En 1° motoneurona va a haber hiperreflexia y en 2° motoneurona hiporreflexia

9
 Las fasciculaciones van a estar presentes en 2° motoneurona. Por ejemplo, en ELA están presentes por afección de la asta
anterior de la medula espinal
 El signo de Babinski corresponde a la estimulación de la planta del pie
dibujando un “arco” desde el talón hacia el dedo gordo. Si el paciente
es muy sensible se aplica por la parte lateral cercana al 5to dedo.
Corresponde a la eversión del ortejo mayor, es normal verlo en niños
hasta los 2 años porque no están del todo mielinizados, luego es
patológico. Es un signo sugerente de primera motoneurona

TONO
HIPOTONIA HIPERTONIA
 Laxitud máxima por afección  Espástica (o en navaja): días a semana tras lesión aguda de 1°MN. Cuesta que
AGUDA de la 1° MN. Por ejemplo salga (primeros ángulos del movimiento) y luego la extremidad sale con
‐ En ACV va a haber paresia e fuerza
hipotonía  Plástica (o en rueda dentada): compromete todo el arco de movimiento, ej:
‐ En disección medular va a parkinson
estar paraparesia e hipotonía  Paratonía: aumento de tono c/mov rápidos, Normal con mov lento (anciano
con deterioro neurodegenerativo)

FUERZA

La fuerza la graduamos mediante el MRC (Medical Research Council) del 0 al 5

 0 nada de movimiento  3 vence gravedad, pero no fuerza

 1 solo contracción muscular  4 vence gravedad y fuerza parcialmente
 2 desplazamiento de la extremidad, pero sin vencer gravedad  5 fuerza completa

PRUEBA DE MÍNIMA PARESIA SUPERIOR E INFERIOR (MANIOBRA DE MINGAZZINI Y PRUEBA DE BARRÉ): cuando existe mínima
paresia la extremidad prona y cae

TESTING (IMÁGENES EN ANEXO)

A diferencia de la evaluación en SNC, en SN periférico uno debe evaluar grupos musculares por separado conocido como Testing

 Al evaluar grupos musculares proximales y distales en EESS y EEII correspondientes a una misma raíz me permite diferenciar
entre neuropatía vs radiculopatía
 La enfermedad de raíz es más proximal, por lo que si tengo afección radicular voy a tener un musculo afectado proximal y un
musculo afectado distal por la misma raíz. Por ejemplo, si tengo una hernia en L5 voy a tener afectado el glúteo medio
(abductor de cadera), pero también tengo que tener el tibial anterior (dorsiflexión).
 En cambio, si solo tengo afectado la dorsiflexión de la pierna, pero conservo la abducción de cadera es una neuropatía
 Hay algunas raíces que pueden afectar los ROT, por ejemplo, la radiculopatía C7 el bicipital

REFLEJOS OSTEOTENDINEOS (ROT)

 2% hiporreflexia constitucional. Lo relevante es la asimetría.

 Graduación
‐ 0 = sin respuesta ‐ 4 = hiperreflexia, aumento del área
‐ 1 = hiporreflexia reflexógena
‐ 2 = reflejo normal ‐ 5= hiperreflexia con clonus.

10
 ‐ 3 = reflejo vivo. Existe difusión, además del reflejo normal hay contracción o reflejos de la extremidad contralateral

Los reflejos se evalúan con la extremidad hipotónica:

 Reflejo tricipital propio de C7.  Reflejo aquiliano propio de S1.

 Reflejo bicipital propio de segmentos de C6-C8  Reflejo cutáneo plantar propio de
 Reflejo patelar propio de L4.

Para evaluar reflejos en pacientes visiblemente hiporeflecticos se realiza la maniobra de Jendrassik, en la

cual se trata de despistar al paciente el cual generalmente se encuentra nervioso inhibiendo el arco reflejo.
Se le pide al paciente que entrelace las manos, que mire hacia el frente o realice flexión plantar activa. Se le
pide al paciente que haga la maniobra dependiendo de la extremidad que queremos evaluar y bloqueamos
las neuronas que inhiben el reflejo osteotendinoso.

Recordar que no existe Babinski positivo o negativo, es reflejo cutáneo plantar que diferencia el de tipo
extensor (signo de Babinski) o flexor.

El máximo grado de hiperreflexia se denomina clonus, que corresponde a la aparición casi involuntaria de movimientos y
contracciones musculares repetitivas y rítmicas asociadas a una deficiencia en la inhibición del reflejo osteotendinoso profundo.
Ocurre por una lesión en la primera motoneurona.

EXAMEN SENSITIVO

Corresponde a la parte más subjetiva del examen neurológico. Existen 4 vías

principales, las 2 primeras son las principales:

 Termoalgesia (TA): Tracto espinotalámico

 Vibración y propiocepción (VP): Cordones posteriores (pueden afectarse por
déficit de B12 o sífilis) (puede pesquizarse con variaciones en Romberg)

DISOCIACIÓN SIRINGOMIÉLICA

 TA(-)/VP(+). Producido por quistes/tumores que nacen del centro de la medula

espinal donde se hallan fibras termoalgésicas, mientras que las fibras de
propiocepción se hallan más hacia posterior

SÍNDROME CORDONAL POSTERIOR

 TA(+)/VP(-). Aquí hay una afección más posterior, por lo que ocurre al revés de la disociación siringomielica

Por un lado, están la miotomas evaluados por el Testing para diferenciar si está
afectado nervio o raíz, y luego están los dermatomas para evaluar a que nivel está el
compromiso. No hay síndrome medular que no tenga una afección polimodal en
cuanto a sensibilidad y dermatomas (no olvidar que se deben evaluar por anterior y
posterior). Muchos pacientes pueden tener afectados dermatomas anteriores y no
posteriores, o tienen una disociación entre el nivel que hay por anterior y posterior
(sospecha de patología funcional). Los niveles más importantes para evaluar son T4
(pezón), T6 (xifoides), T10 (ombligo) y T12 (pubis). Una de las alteraciones sensitivas
más frecuentes son la afección de T10 a nivel del ombligo, lo cual es importante
correlacionarlo con posterior donde el recorrido del dermatoma se eleva

11
ligeramente. Cuando hay afectación periférica hay disfunción de un segmento de dermatoma (el SNP es focal), como se ve en la
imagen con los segmentos de diferentes colores.

MARCHAS

 PARKINSONIANA: marcha imantada con descomposición del giro con eje

axial o de extremidades hacia adelante denominado síndrome de pisa,
anterocoli o incluso anterocapiti o retrocapiti en algunos parkinsoneanos
atípicos. Marcha lenta con bradiquinesia.
 MARCHA PARÉTICA : paciente generalmente secuelado de ACV con marcha de tipo abducción con dedo pulgar incluido
dentro de la extremidad superior con espasticidad, y la extremidad inferior esta marcha como “una C”; donde el paciente
avanza arrastrando la pierna como en forma de C.
 MARCHA ESPÁSTICA: o atáxica (visibles en pacientes con etilismo agudo), es una marcha con desequilibrio, tambaleante y
con aumento de la base de sustentación.
 MARCHA EN C
 MARCHA STEPPAGE: “como andar hualetiando”; paciente es incapaz de levantar la punta del pie debido a disfunción del
ciático poplíteo externo.

TEMBLOR COREA
 Reposo --> Parkinson  Movimientos breves, irregulares y repetitivos, más frecuente
 Postural --> esencial, farmacológico, fisiológico, a distal de extremidades. Sus etiologías son; hiperglicemia,
secundario a hipertiroidismo. vascular (generalmente hemicorea), Huntington, sydenhamm,
 Acción --> temblor esencial, patología cerebelosa. hiperdopaminergia, VIH. En general, pacientes con estados
hiperquinéticos.

MOVIMIENTOS ANORMALES

EXAMEN CEREBELOSO

El cerebelo corresponde a un órgano complejo relacionado con la metría y pureza del movimiento, el cual nace en la corteza motora
y es depurado o “armonizado” a través de los ganglios de la base y el cerebelo. Es “carne de perro”; hay poca disfunción en relación
con el daño físico. Diferente a la médula, la cual hay que tratar con delicadeza ya que pequeñas afecciones pueden generar gran
disfunción.
 Temblor de acción.
Manifestaciones de la alteración cerebelosa:
 Disfunción oculomotora: nistagmus vertical,
 Hipotonía: Rx son pendulares, prueba de rebote. multidireccional.
 Ataxia: aumento de la base de sustentación.
 Disartria escandida: entrecortada.

Para hacer pruebas como “índice-nariz” el paciente debe tener los brazos en abducción, ya que si está muy pegado al cuerpo las
dismetrías se pierden. Los temblores son generalmente de 2Hz (2 ciclos por segundo), el temblor parkinsoniano es generalmente 4-
6Hz y el farmacológico de 10-11Hz. Los pacientes están hipotónicos y la dismetría lo que suelen tener mal es la llegada, en los
primeros centímetros de distancia es más coordinado.

SIGNOS MENÍNGEOS

12
Se ven en estadios avanzados, las causas más frecuentes son la meningitis bacteriana y las hemorragias subaracnoideas. Estos signos
corresponden a la rigidez de nuca (más importante, pero ojo con pacientes añosos por posible artrosis), signo de brudzinski (signo
antinociceptivo secundario a la rigidez de nuca, en donde al mover el cuello se flectan las rodillas por estiramiento de las meninges)
y signo de kerning (signo antinociceptivo donde al estirar la pierna se estiran las raíces nerviosas y las meninges, generando el reflejo
de flexión).

ANEXO

13
14