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    Introducción a la práctica clínica

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    Clase 1. Introducción a la Práctica Clínica


    Práctica de Procesos Patológicos
    Agosto, 23

    Indicaciones generales
    - Llevar uniforme completo
    - Sacar copia al formato (personal)
    - Credencial colgada (de preferencia)
    - 7:15 en la puerta para las prácticas de ISSSTE
    - Cabello recogido, sin joyería

    Entrega de portafolios:
    - Primer parcial: 30 de septiembre
    - Segundo parcial: 03 de noviembre
    - Tercer parcial: 06 de diciembre

    Ejemplo: paciente con 70 kg de peso (diabetes tipo 2)

    Se le administra el 3% de HC
    Si pesa 70 kg: 210 g de Hidratos de carbono, de los cuales:
    - 90% de HC complejos: 189 g
    - 10% de HC simples: 21 g

    Si dividimos su ingesta en 5 bloques para cuidar los picos de glucosa, tenemos (210 g / 5):
    - 42 g de HC por cada bloque de comida. De los cuales:
    ▪ 37.8 g de HC complejo
    ▪ 4.2 g de HC simple

    Únicamente contamos con un margen de error del 5%*

    Debemos tener especial cuidado con la leche de origen vegetal, pues NO es equivalente con la leche
    proveniente de vaca. A pesar de tener un porcentaje proteico, no son de alto valor biológico y por lo tanto,
    influye en gran medida en el curso de su patología.

    En México, las dietas recomendadas son de 2000 kcal, por su parte, se recomienda consumir 2 litros de agua
    por día. De manera que se tiene una proporción 1 a 1. Sin embargo, lo correcto es calcular de manera
    específica el requerimiento para cada paciente, empezando por los gramos y de ahí se pasa a los porcentajes.
    Siendo así:
    - 0.8 a 1.2 g de Proteína (50% de proteína de alto valor biológico y 50% de otros tipos)
    - 0.8 a 1.2 g de Lípidos
    - 4 a 6 g de Hidratos de carbono (90% complejos y 10% simple)
    Estos gramajes se adaptan para aquellos pacientes que se encuentran en un estado libre de patologías. En
    aquellos casos en los que se nos presenta un paciente que tiene algún padecimiento, tendremos que adecuar
    ese gramaje para cuidar que la dieta no altere su homeostasis. En el caso de la proteína, se puede aumentar
    hasta 1.5 g en aquellos casos que presentan osteoporosis, anemia, emaciación, etc. siempre y cuando ese
    paciente cuente con un estado renal óptimo.

    Ejemplo: paciente femenino de 70 kg, altura de 1.70, clínicamente sano (adulto joven):
    IMC - 18 a 24.9 (ideal)
    IMC real: 24.22
    - IMC 18.5 (peso mínimo): 53.46
    - IMC 22: 63.58
    Nancy Segura
    2

    - IMC 29.9: 86.41


    - IMC 34.9: 100.86
    - IMC 39.9: 115.31
    - IMC 44: 127.16

    Se utilizan 2 decimales y NO se realiza redondeo*

    Los niveles que utilizamos para grados de sobrepeso y obesidad, son equivalentes a los intervalos inversos
    que corresponden a bajo peso, desnutrición l y desnutrición ll. A partir del indicador de sobrepeso, realizamos
    una reducción del 10% a las kcal indicadas. En Obesidad l, se realiza una reducción del 10.08%. Sin embargo,
    a partir de sobrepeso en un paciente patológico, lo indicado sería platicar con el médico para verificar cuál
    sería su cálculo de IMC ideal y a qué grado hay que reducir.

    Ejemplo: paciente con DM ll acude al hospital con 31 años (adulto maduro). Peso de 92.48 kg y talla 1.7 m.
    Presenta un IMC de 32, lo que nos indica un grado de Obesidad l. Su hemoglobina se encuentra en 11
    (discretamente baja), la glucosa en 105 (ligeramente elevada), triglicéridos en 160 (ligeramente elevado) y
    colesterol <200 mg/dl (normal).

    OBESIDAD 1 - 92.48 (PESO REAL) / PESO AJUSTADO - 83.23 KG

    Hidratos de carbono
    Se le administra 4 g de HC: 92.48 kg x 4 g = 369.92 g
    - Esos 369.92 g lo convertimos a kcal: 369.92 x 4 = 1479.68 kcal
    - Esas 1479.68 kcal representan el 100% de Kcal de HC por día; las dividimos en:
    ▪ 90% HC complejos: 1331.71
    ▪ 10% HC simples: 133.17

    Lípidos (0.8 a 1.2 g IDR)


    Se le administra 1 g de lípidos: 92.48 kg x 1 g = 92.48 g
    - Esos 92.48 g de lípidos por día, se multiplica por 9 para obtener las kcal: 832.32 kcal
    - Esas 832.32 kcal diarias, las dividimos en:
    ▪ Grasa saturada (1/3): 277.44 kcal
    ▪ Grasa insaturada (2/3): 554.88 kcal
    No se debe exceder el 10% de grasa saturada en el total de lípidos de la dieta*
    Tomamos el 30% de ejemplo promedio para la proporción de lípidos en la dieta, es por eso que dividimos en
    tercios*

    Proteína (0.8 a 1.2 g de IDR en paciente sano)


    Se debe tomar en cuenta su estado patológico*
    Se le administra 1.5 g de proteína: 92.48 kg x 1.5 g = 138.72 g
    - Esos 138.72 g de proteína se multiplica por 4 para obtener las kcal: 554.88 kcal
    - Debido a su condición anémica, lo adecuado sería prescribir como mínimo un 60% de proteína de
    alto valor biológico (a pesar de que suele recomendarse un 50/50)
    ▪ Proteína de alto valor biológico 60%: 332.92 kcal
    ▪ Proteína vegetal 40%: 221.95 kcal

    Clase 2. Introducción a la Práctica Clínica (continuación)


    Práctica de Procesos Patológicos
    Agosto, 25

    Aceite de coco y aceite de palma son dos tipos de grasas saturadas de origen vegetal del cual tenemos que
    tener cuidado en pacientes omnívoros que consumen esas grasas saturadas de otras fuentes animales. Por
    Nancy Segura
    3

    otro lado, en pacientes vegetarianos, o para acompañar algunos alimentos como clara de huevo que no
    contiene colesterol, se puede acompañar de estos aceites de origen vegetal y completar el alimento.

    Un error muy grave del SMAE, tiene que ver con la clasificación de los alimentos de origen animal, lácteos y
    quesos. Ya que bromatológicamente hablando, no son equivalentes. La diferencia en ellos radica en que los
    alimentos de origen animal independientemente de su nivel de grasa (las carnes por ejemplo), no contienen
    hidratos de carbono. Por su parte, los lácteos y quesos, a pesar de su contenido en lípidos y proteínas, sí
    contienen una porción de carbohidratos que se debe tener muy en cuenta.

    Con respecto a los cereales (pan multigrano de 12 a 15 semillas) mientras más grado de fibra y celulosa
    contenga, menor índice glucémico contiene. Esto quiere decir, que es mucho más poco probable que eleve
    el nivel de glucosa, por otro lado, mientras más refinado sea, más rápido se darán los picos de glucosa
    elevados. Aunado a esto, si el pan integral contiene oleaginosas como semilla de girasol, ayuda todavía más
    a retardar la elevación de los niveles de glucosa.

    Clase 3. Introducción a la Práctica Clínica (continuación)


    Práctica de Procesos Patológicos
    Agosto, 30

    Sustento de porqué vamos a usar proteína mayor a 1.5 por kg es:


    - Tuvo cirugía importante y abierta (no se pudo por laparoscopía) y necesita plastificación
    - Tenía niveles previos bajos de hemoglobina
    - El paciente vive con obesidad; lo que implica mayor nivel de tejido adiposo que tejido magro
    - Requiere mayor cantidad de tejido magro (el que sustenta la movilidad y apoya el sistema
    inmunológico)
    - El paciente no tiene ningún problema de tipo renal

    Regla del pulgar:


    Cuántas kcal merece comer un paciente por kg de peso. El promedio es 25 a 30 x kg de peso ideal (peso
    actual correcto, no un paciente con obesidad). Actualmente, algunas fuentes ya están usando desde 20 kcal,
    sobre todo para pacientes que se encuentran con un alto grado de sobrepeso.
    16.66 kcal x kg de peso ideal (cantidad usada por los médicos bariátricos en pacientes con obesidad mórbida)
    No se tomaba en cuenta la cantidad de macromoléculas, sólo la cantidad de kcal.

    Método de gramaje: el que usamos para calcular la cantidad de macros*

    En cuanto a la separación de proteína de origen vegetal y animal:


    - El 80% es lo máximo que se le otorga de proteína de alto valor biológico a una persona (Politraumas
    o deportista de alto rendimiento).
    - 25 a 30% es el porcentaje que normalmente se deja como máximo para proteína de origen vegetal.
    Es necesario porque se requiere para la gluconeogénesis y para que cuando lípidos y proteínas se
    necesiten degradar, éstas sean degradadas y el pH de la sangre no se acidifique. Por otro lado,
    cuando se degrada proteína de alto valor biológico, el paciente puede llegar a quedar en una cetosis.
    Si le dejamos un colchón de proteína de origen vegetal, los aminoácidos que va a jalar el metabolismo
    se presumen que serán con un pH alcalino.

    Gasometría: todo lo que inhale el paciente y a nivel sanguíneo circula, CO2, O2 etc.

    Oleaginosas, piña, papaya, lechuga u otras hojas verdes: casi no se utilizan en los pacientes
    postquirúrgicos por su carácter flatulento.

    Nancy Segura
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    Bio ritmo metabólico o timming (ritmo proteico de aa esenciales): se repleta cada 3 o 4 horas, es por eso
    que se necesita y se aconseja dar una ingesta en ese periodo, es decir, cada 3 o 4 horas. Se necesita un
    recambio por la proteína de alto valor biológico, si esto no pasa, entramos en gluconeogénesis. Las
    consecuencias son, que las personas entran en cambios como falta de capacidad, pérdida de músculo y si
    es un asunto prolongado, desnutrición crónica.

    Mancuerna cereal / leguminosa: se presume que hay una proteína de alto valor biológico. La realidad es
    que no hay manera de suplir el aporte que otorga la proteína de alto valor biológico. Si ese paciente fuera
    vegetariano por ejemplo, sí o sí habría que suplementar esa necesidad faltante. Por otro lado, si el paciente
    tiene diabetes, tampoco podríamos aumentar en gran medida la cantidad de hidratos de carbono por medio
    de los cereales, por lo que nuevamente nos enfrentamos a la realidad de que la única manera, sería por medio
    de proteína de alto valor biológico (proveniente de animales) o en dado caso, suplementar. La desventaja de
    la suplementación es muy costosa.

    En pacientes vegetarianos estrictos, lo que se hace es calcular con suplementos de aminoácidos esenciales
    que casi siempre provienen de albúmina para que sean más efectivos. Si ese paciente se entera y se niega
    a consumirla, termina complicando la situación, pues de origen vegetal, jamás llegaría a los niveles óptimos.

    Norma para no exceder de la cantidad de grasa saturada: no más de una yema al día (consumimos otras
    fuentes de grasa saturada, por lo tanto, no podemos exagerar con la cantidad de colesterol).

    Nota: a partir de aquí nos enfocamos en trabajar directamente en el Excel*

    Nancy Segura

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