Apendicitis

Abdomen Agudo
UMD Dr. Artemio Martinez Maldonado
APÉNDICE
Embriología
 Funciones
o Inmunológica, secreción de IGA
o Linfática, aparece dos semanas después
del nacimiento hasta la edad de 10 años
o Recuperador de flora bacteriana.
o Válvula de escape de gases del intestino
colónico
o Otro controversial es el de contraer
cáncer colorectal
o Considerado como vestigio evolutivo de
antepasados con dieta abundante en
celulosa
 Antecedentes Históricos
§Médicos y alquimistas del S XVI, describían una entidad
clínica con inflamación intensa en la región cecal, se le
conocía como “peritiflitis” considerada letal.
§La primera apendicectomía la llevo a cabo Claudius
Amyant en 1735 en el interior de una hernia escrotal con
perforación y fistulización. En 1887 T. G. Morton hizo la
primera apendicectomía exitosa por ruptura del
apéndice.
§En 1886 Reginald Fitz establece la apendicectomía
como tratamiento definitivo.
§1889 cuando Charles Mcburney presente su informe
“clásico” de la importancia del punto de sensibilidad
máxima de la exploración y el procedimiento quirúrgico.
 Antecedentes Históricos
Reginald Fitz en Boston (1886), reúne la experiencia
hasta entonces existente en el diagnostico y
tratamiento de las apendicitis en un trabajo
considerado como clásico, siendo a partir de entonces
que se produjo un aumento considerable en el numero
de pacientes diagnosticados y tratados por esta
enfermedad.
 ANATOMÍA
Ø Representa la parte inferior del ciego.
Ø Morfológicamente es un tubo cilíndrico y
flexuoso.
Ø Implantado en la parte inferior interna del
ciego a 2-3 cm por debajo del ángulo
iliocecal.
Ø Exactamente en el punto de confluencia
de las tres cintillas del intestino grueso.
Ø Sus dimensiones varían de 6 – 9 cms. de
longitud por 3 a 5 mm de diámetro.
Ø Lumen de 0.1 a 0.3 mm
 ANATOMÍA DEL APENDICE
v La mayor anchura a nivel de su base.
 Posición Anatómica
La movilidad del apéndice: Dotado de un
mesenterio propio, hace posible la gran
variedad de posiciones con relación al ciego
y con la cavidad abdominal.

Y tienen interés clínico ya que reflejan los

síntomas y sitios de su inflamación.
Posición Anatómica
Ubicación
variable en
alguna de las
siguientes
localizaciones
.
 Posición Anatómica
v La descendente interna 44%
v Descendente externa 26%
v Ascendente interna 17 %
v Posterior o retrocecal 13%
Irrigación, Vasos y
Nervios
Posición Anatómica
 Constitución del Apendice
CONSTITUIDO POR CUATRO TÚNICAS.
q Serosa: va a constituir el meso del apéndice, por
donde discurre la arteria apendicular.

q Muscular: de dos capas de fibras musculares:

a) Longitudinales.
b) Circulares.

q Submucosa y mucosa:
a) Epitelio cilíndrico.
b) Estroma reticulado.
c) Muscular mucosa.
d) Glándulas tubulares.
 APENDICITIS
Concepto
Es una lesión inflamatoria del apéndice cecal o vermiforme, causada por
obstrucción, infección casi siempre bacteriana, e interferencia con el
riego sanguíneo.

Se considera como la enfermedad inflamatoria aguda abdominal más

frecuente que requiere tratamiento quirúrgico, (Glenn F, 1996).
 Epidemiología
v Incidencia del 7% de la población mundial.
v Mayor incidencia entre 7 a 30 años.
v Predominantemente en el sexo masculino 1.3:1
v Factores predisponentes y hereditarios.
o Excesos alimentarios, las dietas carneas y
el estreñimiento.
o En las edades extremas con mayor
mortalidad.
 Causas de Apendicitis
OBSTRUCCIÓN DE LA LUZ APENDICULAR
üLinfáticos locales con proceso
inflamatorio
üPresencia de células
multinucleadas (células de
Warthin Finkeldey) son
encontradas en los folículos
linfoides.
üCuerpos extraños localizados
en la luz apendicular, üEnterobios vermiculares y Ascaris lumbricoides.
(coprolito), en el 30% de casos üAcodamientos o bridas / tuberculosis peritoneal
y semillas. üTumores: carcinoide / Linfoma.
üEnfermedad de crohm.
 Etiopatogenia
Ileon Terminal
Apendicitis Proceso Patológico
Evolutivo y Secuencial

Arteria
Apendicular

Coprolito

Ciego

Bacteroides fragilis bacteria anaeróbica Gram -.

Apéndice Obstruido / Inflamado / Perforado Escherichia coli bacteria aerobia Gram -.
Etiopatogenia
 Etiopatogenia
APENDICITIS CONGESTIVA o EDEMA Y CONGESTION DE LA SEROSA
o AUMENTO DE BACTERIAS
o CATARRAL
o REACCION DEL TEJIDO LINFOIDE

o COMPROMISO VASCULAR
APENDICITIS SUPURADA o ULCERACIONES PEQUEÑAS
o FLEMONOSA o EXUDADO FIBRINO PURULENTO

o AREAS DE COLOR ROJO OSCURO

APENDICITIS GANGRENOSA o MICROPERFORACIONES
o NECROTICA o LIQUIDO PURULENTO
o OLOR FECALOIDEO

o PERFORACION (FRECUENTE EN BORDE

ANTIMESENTERICO)
o LIQUIDO PERITONEAL PURULENTO
APENDICITIS PERFORADA
o PLASTRON APENDICULAR
o ABSCESO APENDICULAR
 Clínica
El inicio de los síntomas generalmente es brusco y de rápida
evolución (12 a 24 horas).
• Cronología apendicular de Murphy
ØDolor el síntoma capital.
ØNáuseas, vómito / Anorexia
ØPosteriormente de 12 a 24 Hrs. fiebre

• Vías del dolor

ØVisceral / Parietal
 Dolor

v Los impulsos dolorosos desde la pared del apéndice

distendidos son llevados por las fibras simpáticas aferentes
viscerales por mediación del y después
referido al área umbilical en .
 Dolor
v El dolor inicia en forma repentina.
v Epigástrico, gradual y persistente
v Dura aproximadamente 6 horas y
posteriormente focalizado en fosa iliaca
derecha. Náuseas y vómito
v La irritación peritoneal aumenta el dolor
localizado se intensifica y suprime el dolor
epigástrico referido.
v Otros síntomas
v Las variaciones son generalmente
causados por una localización
anatómica inusual del apéndice.
 Localizacion Apendicular y Dolor
v Retrocecal: a flanco o posterior
v Punta inflamada a uréter:
inguinal, testicular o síntomas
urinarios
v Pélvica a vejiga síntomas
urinarios disuria
v Apéndice abscedado pélvico:
síntomas urinarios y diarrea
 Signos Físicos
ü Facies: normal de aprehensión o tóxica
ü Posición: primeras horas el paciente prefiere el reposo en posición
dorsal. Antálgica de semiflexión del muslo sobre el abdomen
ü Pulso: va aumentando a medida que la temperatura asciende
ü Temperatura: normal, poco elevada y elevada
ü Taquicardia.
 Examen Clínico
q Punto de McBurney: es una
compresión firme en FID, en la unión
de un tercio externo con los 2/3
internos de una línea trazada de la
espina ilíaca anterosuperior derecha
hasta el ombligo
q Signo de Von Blumberg: compresión
con toda la mano y retiro brusco.
Rebote “positivo”.
q Obturador. Flexión del muslo y
rotación de éste.
q Signo de Gueneau de Mussy: signo
de peritonitis descomprimiendo
cualquier zona del abdomen y
despertando dolor. En peritonitis.
 Examen Clínico
q Signo de Robsing: dolor en FID al presionar la FII al
comprimir sigmoides y colon izquierdo para la distensión del
ciego y apéndice.
q Punto de Lanz: presión en la unión de un 1/3 externo
derecho y un 1/3 de la línea biespinosa (apéndice pélvico).
q Punto de Lecene: presión a dos traveses de dedo por encima
y por detrás de la espina ilíaca anterosuperior derecha.
patognomónico de las apendicitis retrocecales y ascendentes
externas.
 Examen Clínico
q Punto de Morris: Situado en el 1/3 interno de la línea espino-
umbilical derecha.
 Examen Clínico
Prueba del Psoas: Posición de cubito lateral izquierdo e
hiperextensión de cadera con área focal inflamatoria.

Cuando el apéndice inflamado se encuentra en posición retrocecal, apoyado

sobre el musculo psoas, al que irrita y contrae, la presión sobre el muslo
correspondiente hacia el plano de la mesa se exploración provoca dolor en la
fosa iliaca derecha (es el llamado signos del psoas); con el mismo fundamento, la
presión sobre la fosa iliaca derecha se hace más dolorosa si el paciente eleva,
extendida la extremidad inferior correspondiente.
Que nos debemos
preguntar ante un
abdomen Agudo?
 INTRALUMINAL
Intraperitoneal
GAS Retroperitoneal
EXTRALUMINAL
Pared Intestinal
Vesícula Biliar.
INTRALUMINAL Calibre del intestino
LIQUIDO
EXTRALUMINAL Libre, Floculado
NEOPLASICAS
MASAS
INFLAMATORIAS
PERITONEO
TEJIDOS BLANOS
GRASA
PARED, CALIBRE,
INTESTINOS
PERISTALSIS
MASA PALPABLE SIGNO DE MURPHY
INTERACCIÓN CLINICA
DOLOR SIGNO DE MC BURNEY
 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
NO TODO LO QUE DUELE EN LA FOSA ILIACA
DERECHA ES APENDICITIS.
Ø Gastroenteritis aguda / Adenitis mesentérica
Ø Litiasis renoureteral derecha / hidronefrosis / Pielonefritis
Ø Ruptura de folículo De Graaf / Embarazo Ectópico
Ø Salpingitis aguda
Ø Colecistitis aguda con vesícula baja
Ø Diverticulitis / Enfermedad de Crhon
Ø Ulcera Duodenal Perforada con irritación peritoneal.
Ø Divertículo de Meckel Inflamado.
Ø Neumonía Basal derecha con pleuresia.
Ø Invaginación Intestinal.
APENDICITIS NO COMPLICADA

CON CORRELACIÓN
RADIOGRÁFICA.
 APENDICITIS AGUDA
SIGNOS RADIOGRAFICOS
o Retención de gases y líquidos en el ciego con nivel
hidroaéreo en posición vertical.
o Rigidez y contracción del flanco derecho.
o Borramiento de la línea del Psoas.
o Ileo regional (Asa centinela).
 APENDICITIS AGUDA
HALLAZGOS RADIOLOGICOS POSITIVOS EN EL 50% DE
LOS CASOS.

q Sin traducción radiológica en el 50% de los casos.

q Complicadas con obstrucción mecánica.
q Combinadas con Ileo paralitico.
q Con cálculos (enterolitos, apendicolitos)
q Con formación de Abscesos.
 Radiografía

vHipodensidad en CID
vNivel hidroaéreo en CID (asa
centinela)
vFecalito calcificado en 15 al 20%
vEscoliosis derecha
vBorramiento del psoas iliaco.
 Rx. DE ABDOMEN EN
PROYECCIÓN FRONTAL

c) Acercamiento de una radiografía de abdomen en

a) En posición vertical b) En decúbito supino el cuadrante inferior derecho en el cual se visualiza
una imagen con morfología ovalada y una densidad
de calcio que corresponde a un apendicolito (flecha).
Se visualiza un patrón gaseoso intestinal anormal, dado por la dilatación de las asas intestinales delgadas en el
hemiabdomen superior, sin configurar un patrón obstructivo en una paciente con plastrón apendicular; este es un
hallazgo sugestivo de íleo, el cual se visualiza con frecuencia en pacientes con apendicitis aguda.
 HALLAZGOS PRIMARIOS
El apéndice cecal normal se ve solo entre el 43 y el 82% de todas las TC de
abdomen. La presencia y/o ausencia de gas en la luz del apéndice no confirma
ni descarta el diagnóstico de apendicitis.

àHALLAZGOS PRIMARIOS: Hacen referencia a las alteraciones

del apéndice propiamente dicho.
• Aumento del diámetro transverso
• Sensibilidad 93 % y especificidad 92 %.
• Apéndice de diámetro indeterminado: entre 6-9
mm de diámetro, se deben buscar otros signos.
 HALLAZGOS PRIMARIOS
üENGROSAMIENTO DE LA PARED DEL APÉNDICE MAYOR A 1MM.
• Sensibilidad 66 % y especificidad 96 %.

üREALCE ANORMAL Y HETEROGÉNEO DE LA PARED:

• Sensibilidad 75 % y especificidad 85 %.
üEdema submucoso o estratificación lo que configura el signo del
“Target” o de la “Diana”.
üLos apendicolitos están presentes entre el 20-40 % de los casos, cuando
es así aumentan el riesgo de una perforación.
 HALLAZGOS SECUNDARIOS
Corresponden a la alteración de las estructuras
adyacentes por parte del proceso inflamatorio
Engrosamiento focal de las paredes del ciego:
vSensibilidad estimada del 69 % y especificidad cercana al 100 %.
vOcurre alrededor de la inserción del apéndice cecal, debido a
eso forma una imagen de “embudo” que apunta hacia el origen
del apéndice.
vEn las tomografías con contraste VO configura el “signo de la
cabeza de flecha”.
 HALLAZGOS SECUNDARIOS
• SIGNO DE LA CABEZA DE FLECHA
• Signo visible en la TC con contraste oral.
• Hace referencia al engrosamiento focal del ciego centrado en el orificio
apendicular.
• El contraste rellena la luz del ciego y se dispone en forma de cabeza de
flecha apuntando hacia el apéndice. Es un signo indirecto de apendicitis.
• Su valor es escaso.

Por otra parte, el “signo de la barra cecal” aparece cuando la

pared engrosada del ciego rodea un apendicolito enclavado en
la raíz del apéndice.
 ALTERACION DE LA DENSIDAD
GRASA PERIAPEDICULAR
Sensibilidad entre el 87-100 % y especificidad entre el 74-80 %.
Es usual encontrar adenomegalias regionales.

SE HAN DESCRITO SIGNOS DE PERFORACIÓN QUE SON:

• Presencia de gas extraluminal
• Visualización de un absceso, flemón
• Presencia de un apendicolito extraluminal o un defecto
focal de realce de la pared.

La presencia de 2 de los hallazgos descritos anteriormente tienen una

sensibilidad del 95 % y especificidad del 100 % para una perforación.
APENDICITIS NO COMPLICADA

Diagnóstico
Ultrasonográfico
 APENDICITIS NO COMPLICADA
Ultrasonográfico
Apendicitis Inicial
v Distención >7 mm
v Acumulo progresivo de liquido dentro del lumen.
v Aumento de presión denro de la pared.
v No compresible.
v Flogosis Parcial (fondo del apéndice).
v Hiperecogeniciad Grasa
v Linfadenopatia
v Aumento de Vascularidad al Doppler
 APENDICITIS NO COMPLICADA
Ultrasonográfico
Apendicitis Inicial

Flogosis Parcial
Distención >7 mm No compresible. (fondo del apéndice).
 APENDICITIS NO COMPLICADA
Ultrasonográfico
Apendicitis Inicial

Hiperecogenicidad Aumento de la
Linfadenopatia Vascularidad Doppler
Grasa
OBSERVACIONES ULTRASONOGRAFICAS
APENDICITIS NO COMPLICADA.

q Visualización del apéndice de paredes engrosadas e hipoecogenicas

(3-5 mm) con ocasional rigidez.
q Relativa hiperecogenicidad de los limites internos y colapso de la luz.
q Retención liquida en el fundus cecal y en el Íleon con hipo motilidad
o Inmovilidad.
q Dolor durante la maniobra de compresión con el transductor.
 APENDICITIS AGUDA
APARIENCIA EN ULTRASONIDO
Se usa en casos dudosos / Si el apéndice es identificado se le
considera inflamado, si no se le puede identificar se excluye la
apendicitis. Es segura en excluir enfermedades que no requieren
cirugía o que la requieran.
 APENDICITIS AGUDA
HALLAZGOS ULTRASONOGRAFICOS EN MAS DEL
80% DE LOS CASOS.

Ø Dolor a la compresión del transductor.

Ø Engrosamiento por edema de la pared intestinal.
Ø Retención de líquidos en el fondo del ciego.
Ø Visualización del apéndice engrosada y rígida.
Ø Imagen compleja o mixta (plastrón).
Ø Gases y líquidos por fuera de la pared intestinal
cuando hay perforaciones.
 APENDICITIS AGUDA
APARIENCIA EN ULTRASONIDO

a) Imagen axial del apéndice cecal sin compresión, b) El diámetro del apéndice no se modifica con las
en la cual se ve engrosada (calipers), con un maniobras de compresión. Igualmente, se observa
diámetro de 13 mm. una alteración en la ecogenicidad de la grasa
adyacente que no es compresible (*).
 APENDICITIS AGUDA
APARIENCIA EN ULTRASONIDO
AUMENTO EN LA VASCULARIZACIÓN DEL APÉNDICE.

b) En el Doppler poder, también se evidencia un a) Imagen longitudinal del apéndice con un

incremento en el flujo en la pared anterior del incremento del flujo de sus paredes en las
apéndice (flecha). imágenes con Doppler color (flecha).
 APENDICITIS AGUDA
APARIENCIA EN ULTRASONIDO
ASOCIADA A UN APENDICOLITO.

(b). Igualmente, se observa una c) Ultrasonido en corte longitudinal del apéndice de otro
a) Imagen axial del apéndice cecal
alteración en la ecogenicidad de
engrosada (flechas blancas), con un paciente, en el que se visualiza una imagen redondeada
diámetro de 11 mm, el cual no se la grasa adyacente (*) y una
imagen de fecalito, asociadas
ecogénica (flecha) y una sombra acústica posterior en su
modifica con las maniobras de
compresión en b. (flecha negra). interior, que representa un apendicolito.
 COMPLICACIONES
Ø Absceso Periapendicular
Ø Peritonitis
Ø Adherencias del Peritoneo
Ø Absceso Subnéfrico
Ø Tromboflebitis de la Vena Porta
Ø Absceso del Psoas
Ø Obstrucción Intestinal
Ø Tomboembolismo Pulmonar.
 APENDICITIS COMPLICADA
Ultrasonográfico
Apendicitis Avanzada
v Presencia de Apendicolitos
v Hipoecogenicidad de la Submucosa.
v Liquido Perivisceral
v Absceso (Ruptura de la Pared)
v Trampas (errores) Neoplasias del Ciego / Enf. De Crohn.
 APENDICITIS COMPLICADA
Ultrasonográfico
Apendicitis Avanzada

Apedicolitos Linfadenopatia Liquido Perivisceral

 APENDICITIS COMPLICADA
Ultrasonográfico
Apendicitis Avanzada

Absceso (Ruptura de la Pared) Trampas (errores) Neoplasias del

Ciego / Enf. De Crohn.
OBSERVACIONES ULTRASONOGRAFICAS
APENDICITIS COMPLICADA.
PERFORACIÓN.
q Perdida de los limites del
apéndice y mayor
hipoecogenicidad periférica.

q Líquidos por fuera del área

apendicular y hacia el fondo
Apéndice distendido por un proceso del saco peritoneal por
inflamatorio (calipers) asociado a una
colección líquida a su alrededor, secundario a
delante del limite del psoas.
la perforación (asterisco).
OBSERVACIONES ULTRASONOGRAFICAS
APENDICITIS COMPLICADA.
q Área de mayor hipoecogenicidad
con engrosamiento e irregularidad
de los tejidos circundantes y de
limites imprecisos.

q Ecos brillantes dispersos

ocasionalmente lineales en
número variable casi siempre Absceso Apendicular
pequeños en el interior de la zona 8 días de evolución
tumefacta.
OBSERVACIONES ULTRASONOGRAFICAS
APENDICITIS COMPLICADA.
PLASTRON.
q Constitución de una masa
compleja, con pobre
definición de los contornos,
hipoecogenica y
heterogénea.
q Líquidos por fuera de los
contornos de la lesión.
CONDICIONES ESPECIALES EN LAS
APENDICITIS
Ø Apendicitis aguda en la primera infancia y en la Vejez
Ø En el Embarazo
Ø En el Diabético
Ø En el Situs Inversus
Ø En la Fiebre Tifoidea
Ø En Enfermedades Sistémicas.
 Variedades en las formas
Clínicas según la Edad
APENDICITIS EN NIÑOS
ØDificultad al interrogatorio y exploración
ØSemiología mas difícil
ØCuadro atípico, fiebre y vómitos.
ØPerforación entre 50 y 85% debido a
epiplón corto.
ØEl niño menor de 4 años no presenta
abdomen en tabla
APENDICITIS EN EL EMBARAZO
 APENDICITIS EN EL ANCIANO
Signos y síntomas muy sugestivos

vAlta morbimortalidad de hasta 15%

.
APENDICITIS POR SALMONELLA
APENDICITIS Y HEPATOPATIA CRONICA
 ADENITIS MESENTERICA
Más frecuente en niños > 3 años, coincidiendo con proceso infeccioso de vías
respiratorias altas. También puede ser producida por infección por yersinia.

vDolor difuso en cuadrante inferior

derecho por aumento de los ganglios
mesentéricos. Náuseas sin vómitos.
Anorexia menos frecuentemente.
vPuede simular una apendicitis.
vEn ecografía abdominal aparecen
linfadenopatías generalizadas.
vObservación. En casos dudosos
laparotomía exploradora.
OBSERVACIONES ULTRASONOGRAFICAS
APENDICITIS COMPLICADA.
OCLUSIÓN MECANICA.

qSignos de emplastronamiento o de
abscedación apendicular.
qDistención de asas delgadas con
retención de líquidos.
qVisualización de las válvulas conniventes.
OBSERVACIONES ULTRASONOGRAFICAS
APENDICITIS COMPLICADA.

q Engrosamiento del músculo con

hipoecogenicidad Interna.
q Líquidos por fuera de los limites
aponeuróticos y en la cavidad peritoneal.
q Los signos de abscedación en el espesor de la
zona de engrosamiento muscular.
 Diagnóstico. Exámenes auxiliares de
laboratorio y gabinete
vHISTORIA CLÍNICA
vAnamnesis y exploración física
vExámenes de laboratorio
completos, BH completa, EGO
vRx de abdomen agudo (pie y
decúbito) y tórax
vECOGRAFÍA / TAC
vEn DILEMA diagnostico se
considera Dx la Laparoscopía y
laparotomía
 Laboratoriales
v Leucocitosis de 10,000 a
15,000, glóbulos blancos con
neutrofilia de 70% a 80%.
v Puede haber bandas
v EGO. Puede haber
sedimentos cilindros
granulosos o leucocitarios e
IVU.
 APENDICE CARCINOIDE
vTumor raro, prevalencia de 0.2 a 0.3%.
vTumor neuro-endocrino. de aparición mas frecuente
en apéndice en 40%, íleo y recto en 27% mas que en
tubo digestivo, páncreas bronquios.
vSe descubren en biopsias histopatológicas de piezas
apendiculares.
v95% son tumores benignos.
vAfecta a cualquier edad.
 APENDICE CARCINOIDE
v90% es adeno carcinoide.
vMenores de 10 mm se considera la
apendicetomía como el
tratamiento.
vMas de 20 mm se considera
hemicolectomías y exploración
abdominal para confirmar o
descartar metástasis.
vTratamiento medico para síntomas
del síndrome carcinoide.
 Tratamiento
Incisión Para
Evitar analgésicos y antibióticos ante Incisión de Medial Der.
Mc. Burney
la sospecha de apendicitis Incisión de
Incisión
Mediana
Rocky Davis Infraumbilical
Ante la decisión de la intervención
quirúrgica se debe:
ØHidratación
ØControl de la hipertermia con medios
físicos
ØControl metabólico
ØControl de enfermedades
concomitantes
 La etiopatogenia de la apendicitis no ha cambiado
desde la antigüedad hasta nuestros días.

¿Hemos progresado los médicos en su

diagnostico a la luz a de los adelantos
científicos y tecnológico actuales?.
 CONCLUSION
Creemos poder afirmar que en nuestro pacientes las
técnicas imagenológicas han sido de gran utilidad, en
particular el Ultrasonido.

Que por sus características de mayor sencillez e

inocuidad, permitiendo arribar a consideraciones
diagnosticas precisas sobre todo en el grupo de
pacientes don apendicitis aguda no complicada en los
que los estudios radiológicos fueron de menor alcance.
“Cada fracaso enseña al
hombre algo que
necesitaba aprender”
Gracias…