dc24s009 en Es

Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.
com
S158 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
9. Enfoques farmacológicos para el Comité de Práctica Profesional de la

Asociación Estadounidense de Diabetes*
tratamiento glucémico:Estándares de
atención en diabetes—2024
Atención de la diabetes 2024;47(Suplemento 1):S158–S178 | https://doi.org/10.2337/dc24-S009
Descargado de http://diabetesjournals.org/care/article-pdf/47/Supplement_1/S158/759373/dc24s009.pdf por invitado el 25 de julio de 2024

9. ENFOQUES FARMACOLÓGICOS DEL TRATAMIENTO GLUCÉMICO
Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

incluyen las recomendaciones de práctica clínica actuales de la ADA y tienen como objetivo
proporcionar los componentes de la atención de la diabetes, objetivos y pautas generales de
tratamiento y herramientas para evaluar la calidad de la atención. Los miembros del Comité de
Práctica Profesional de la ADA, un comité interprofesional de expertos, son responsables de
actualizar los Estándares de Atención anualmente o con mayor frecuencia según sea necesario.
Para obtener una descripción detallada de los estándares, declaraciones e informes de la ADA,
así como el sistema de calificación de evidencia para las recomendaciones de práctica clínica de
la ADA y una lista completa de los miembros del Comité de Práctica Profesional, consulte
Introducción y Metodología. Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de atención
están invitados a hacerlo en professional.diabetes.org/SOC.
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1
Recomendaciones
9.1Trate a la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 con infusión subcutánea
continua de insulina o múltiples dosis diarias de insulina prandial (inyectada o inhalada)
y basal.A
9.2Para la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1, se prefieren los análogos de insulina (o
insulina inhalada) a las insulinas humanas inyectables para minimizar el riesgo de hipoglucemia.A
9.3Se recomienda el uso temprano de la monitorización continua de la glucosa en
adultos con diabetes tipo 1 para mejorar los resultados glucémicos y la calidad de vida
y minimizar la hipoglucemia.B
9.4Se deben considerar los sistemas automatizados de administración de insulina para todos los
adultos con diabetes tipo 1.A * Puede encontrar una lista completa de los miembros del
9.5Para mejorar los resultados glucémicos y la calidad de vida y minimizar el riesgo de hipoglucemia, Comité de Práctica Profesional de la Asociación Estadounidense
de Diabetes en https://doi.org/10.2337/dc24-SINT.
la mayoría de los adultos con diabetes tipo 1 deben recibir educación sobre cómo combinar las dosis
de insulina a la hora de las comidas con la ingesta de carbohidratos y, además, con la ingesta de La información sobre dualidad de intereses para cada autor
está disponible en https://doi.org/10.2337/dc24-SDIS.
grasas y proteínas. También se les debe enseñar cómo modificar la dosis de insulina (dosis de
corrección) según la glucemia concurrente, las tendencias glucémicas (si están disponibles), el Cita sugerida: Comité de Práctica Profesional de la
Asociación Estadounidense de Diabetes. 9. Enfoques
manejo de los días de enfermedad y la actividad física anticipada.B
farmacológicos del tratamiento glucémico:Estándares de
9.6Se debe recetar glucagón a todas las personas que toman insulina o tienen un alto riesgo atención en diabetes—2024.Cuidado de la diabetes 2024;47
de hipoglucemia. Los familiares, los cuidadores, el personal escolar y otras personas que (Suplemento 1):S158–S178
brinden apoyo a estas personas deben conocer su ubicación y recibir educación sobre cómo
© 2023 por la Asociación Estadounidense de Diabetes.
administrarlo. Se prefieren las preparaciones de glucagón que no requieren reconstitución.mi Los lectores pueden utilizar este artículo siempre que
el trabajo esté debidamente citado, el uso sea
9.7El plan de tratamiento con insulina y el comportamiento de administración de insulina deben reevaluarse educativo y sin fines de lucro y el trabajo no sea
alterado. Más información está disponible en https://
a intervalos regulares (p. ej., cada 3 a 6 meses) y ajustarse para incorporar medidas específicas.
www. diabetesjournals.org/journals/pages/license.
diabetesjournals.org/care Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico S159
concentraciones plasmáticas y perfiles de actividad (15). El uso de ISCI se asocia con una mejora en la
factores que influyen en la elección del
que la insulina NPH; Los análogos de acción rápida calidad de vida, particularmente en áreas relacionadas
tratamiento y garantizan el logro de
(RAA) tienen un inicio y un pico de acción más con el miedo a la hipoglucemia y la angustia por
objetivos glucémicos individualizados.mi
rápidos y una duración más corta que la insulina diabetes, en comparación con múltiples inyecciones
humana regular. En personas con diabetes tipo 1, diarias de insulina (16,17). Sin embargo, no existe un
Terapia con insulina el tratamiento con insulinas análogas se asocia consenso que oriente la elección de la terapia con
El tratamiento con insulina es esencial para las con menos hipoglucemia y aumento de peso, así inyección o bomba en un individuo determinado, y se
personas con diabetes tipo 1 porque el sello como con una A1C más baja en comparación con necesita investigación para guiar esta toma de
distintivo de la diabetes tipo 1 está ausente o las insulinas humanas inyectables (5–7). Más decisiones (4). La integración de la monitorización
casi ausente.b-función celular. Además de la recientemente, se desarrollaron dos continua de la glucosa (MCG) en el plan de tratamiento
hiperglucemia, la insulinaopenia puede formulaciones inyectables de insulina análoga de poco después del diagnóstico mejora los resultados
contribuir a otros trastornos metabólicos como acción ultrarrápida (URAA) para acelerar la glucémicos, disminuye los eventos de hipoglucemia y
la hipertrigliceridemia y la cetoacidosis, así absorción y proporcionar más actividad en la mejora la calidad de vida de las personas con diabetes

como al catabolismo tisular que puede poner primera parte de su perfil en comparación con los tipo 1 (18-23). Su uso ahora se considera estándar de
en peligro la vida. La descompensación otros RAA (8,9). La insulina humana inhalada tiene atención para la mayoría de las personas con diabetes
metabólica grave puede prevenirse, y así fue, un pico rápido y una duración de acción más corta tipo 1 (4) (consulte la Sección 7, “Tecnología de la
en gran medida con inyecciones una o dos en comparación con la RAA (10) (ver diabetes”). La reducción de la hipoglucemia nocturna
veces al día durante las seis o siete décadas también subsecciónRUTAS ALTERNATIVAS DE INSULINAen en personas con diabetes tipo 1 que utilizan bombas
posteriores al descubrimiento de la insulina. TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON TIPO2 de insulina con MCG mejora mediante la suspensión
Durante las últimas cuatro décadas, se ha DIABETES). Estas formulaciones más nuevas pueden automática de la administración de insulina a un nivel
acumulado evidencia que respalda un causar menos hipoglucemia, al tiempo que de glucosa preestablecido, con mejoras adicionales
reemplazo más intensivo de insulina, utilizando mejoran las variaciones de glucosa posprandial y cuando se utilizan dispositivos con suspensión
múltiples inyecciones diarias de insulina o la flexibilidad de administración (en relación con la predictiva de la administración de insulina con niveles
administración subcutánea continua a través ingesta prandial), en comparación con RAA (10-12). bajos de glucosa (24,25).
de una bomba de insulina, como la mejor Además, los análogos basales de acción más
combinación de efectividad y seguridad para prolongada (glargina U-300 o degludec) pueden Los sistemas automatizados de administración de
las personas con diabetes tipo 1. conferir un menor riesgo de hipoglucemia en insulina (AID) son seguros y eficaces para las personas
El Estudio de control y complicaciones de la comparación con la glargina U-100 en personas con diabetes tipo 1. Ensayos controlados aleatorios y
diabetes (DCCT) demostró que la terapia con diabetes tipo 1 (13,14). estudios del mundo real han demostrado la capacidad
intensiva con múltiples inyecciones diarias o A pesar de las ventajas de los análogos de de los sistemas disponibles comercialmente para
infusión subcutánea continua de insulina (ISCI) insulina en personas con diabetes tipo 1, el costo mejorar el logro de los objetivos glucémicos y al
redujo la A1C y se asoció con mejores y/o la intensidad del tratamiento requerido para mismo tiempo reducir el riesgo de hipoglucemia (26–
resultados a largo plazo (1–3). El estudio se su uso pueden ser prohibitivos. Existen múltiples 31). Están surgiendo datos sobre la seguridad y
llevó a cabo con insulinas humanas de acción enfoques para el tratamiento con insulina. El eficacia de los sistemas de bricolaje (32,33). La
corta (regular) y de acción intermedia (NPH). En precepto central en el tratamiento de la diabetes evidencia sugiere que un sistema híbrido de circuito
este ensayo histórico, una A1C más baja con tipo 1 es que se administre alguna forma de cerrado AID es superior a la terapia con bomba
control intensivo (7%) condujo a reducciones insulina en un plan de tratamiento definido y aumentada por sensor AID para un mayor porcentaje
de -50% en las complicaciones microvasculares adaptado al individuo para prevenir la cetoacidosis de tiempo en rango y reducción de la hipoglucemia
durante 6 años de tratamiento. Sin embargo, la diabética (CAD) y minimizar la hipoglucemia (34,35).
terapia intensiva se asoció con una tasa más clínicamente relevante mientras se logran los Siempre que sea posible, se debe considerar el
alta de hipoglucemia grave que el tratamiento objetivos glucémicos del individuo. Es necesario manejo intensivo de insulina utilizando una
convencional (62 en comparación con 19 evaluar el impacto de la introducción de versión de CSII y CGM en personas con diabetes
episodios por cada 100 pacientes-año de biosimilares intercambiables y versiones sin marca tipo 1. Los sistemas AID son preferidos y deben
terapia) (1). El seguimiento de los participantes de algunos productos análogos, así como las considerarse para personas con diabetes tipo 1
del DCCT demostró menos complicaciones reducciones de precios actuales y futuras, en el que son capaces de usar el dispositivo de manera
macrovasculares y microvasculares en el grupo acceso a la insulina. Se recomienda reevaluar el segura (ya sea solos o con un cuidador) para
que recibió tratamiento intensivo. Lograr comportamiento de toma de insulina y ajustar los mejorar el tiempo en rango y reducir la A1C y la
objetivos glucémicos intensivos durante el planes de tratamiento para tener en cuenta hipoglucemia (26,28–31,36– 42). Al elegir entre
período de tratamiento activo del estudio tuvo factores específicos, incluido el costo, que afectan sistemas de administración de insulina, se deben
un impacto beneficioso durante los 20 años la elección del tratamiento a intervalos regulares considerar las preferencias individuales, el costo,
posteriores a la finalización del componente de (cada 3 a 6 meses). el tipo de insulina, el plan de dosificación y las
tratamiento activo del estudio (1–3). capacidades de autocuidado. Consulte la Sección
Los planes de reemplazo de insulina generalmente La mayoría de los estudios que comparan múltiples 7, “Tecnología de la diabetes”, para obtener una
consisten en insulina basal, insulina a la hora de las inyecciones diarias con ISCI han sido relativamente descripción completa de los dispositivos de
comidas e insulina correctora (4). La insulina basal incluye pequeños y de corta duración. Una revisión administración de insulina.
insulina NPH, análogos de insulina de acción prolongada y sistemática y un metanálisis concluyeron que la ISCI En general, las personas con diabetes
administración continua de insulina de acción rápida mediante terapia con bomba tiene ventajas modestas tipo 1 necesitan aproximadamente entre el
mediante una bomba de insulina. Los análogos de la para reducir la A1C (-0,30 % [IC 95 %]. 30% y el 50% de su insulina diaria como
insulina basal tienen una duración de acción más larga, más -0,58 a -0,02]) y para reducir las tasas de basal y el resto como prandial (43). Esta
plana, más constante y consistente. hipoglucemia grave en niños y adultos. proporción depende de varios factores,
S160 Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
incluidos, entre otros, el consumo de el manejo puede ser efectivo y debe ofrecerse a la a las personas pueden diferir según la cobertura y
carbohidratos, la edad, el estado del embarazo y la mayoría de las personas (54–59). Se debe brindar el costo; sin embargo, se prefieren aquellos que
etapa de la pubertad (4,44–48). Las necesidades educación sobre el ajuste de la dosis de insulina no requieren reconstitución por su facilidad de
diarias totales de insulina se pueden estimar en prandial según las tendencias glucémicas a las administración (65,66). Los médicos deben revisar
función del peso, con dosis típicas que oscilan personas que usan MCG solo o un sistema AID de forma rutinaria el acceso del individuo al
entre 0,4 y 1,0 unidades/kg/día. Es posible que se (60–63). Se recomienda un ajuste adicional de las glucagón, ya que la prescripción adecuada de
requieran cantidades más altas durante la dosis de insulina prandial para la ingesta glucagón es baja (67,68). Consulte la Sección 6,
pubertad, la menstruación y las enfermedades nutricional de proteínas y grasas, además de los “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, para
médicas. ElLibro de consulta sobre diabetes tipo 1 carbohidratos, pero puede ser más factible para obtener información adicional sobre la
de la Asociación Estadounidense de Diabetes/JDRF las personas que usan ISCI que para aquellas que hipoglucemia y el glucagón en personas con
señala 0,5 unidades/kg/día como dosis inicial típica
usan múltiples inyecciones diarias (56). Con diabetes. El informe de consenso de 2021 de la
en adultos con diabetes tipo 1 que son
algunos sistemas AID, el uso de un método ADA y la Asociación Europea para el Estudio de la
metabólicamente estables, con aproximadamente
simplificado de anuncio de comidas puede ser una Diabetes (EASD) sobre el tratamiento de la

la mitad administrada como insulina prandial para
alternativa para la dosificación de insulina prandial diabetes tipo 1 en adultos resume diferentes
controlar la glucosa en sangre después de las
(31,64) (consulte la Sección 5, “Facilitar planes de insulina y estrategias de control de la
comidas y la porción restante como insulina basal
comportamientos positivos de salud y bienestar glucosa en personas con diabetes tipo 1 (Figura
para controlar la glucemia en los períodos entre la
para mejorar los resultados de salud” y la Sección 9.1 yTabla 9.1) (4).
absorción de las comidas (49). Las dosis iniciales y
7, “ Tecnología de la diabetes”).
aquellas poco después del diagnóstico pueden ser
Debido al riesgo de hipoglucemia con el Técnica de administración de insulina
más altas, si un individuo presenta cetoacidosis, o
tratamiento con insulina, a todas las personas Garantizar que las personas y/o los cuidadores
más bajas (0,2 a 0,6 unidades/kg), particularmente
con diabetes tipo 1 se les debe recetar comprendan la técnica correcta de administración
en niños pequeños y aquellos con producción
glucagón. Las personas con diabetes tipo 1 y/o de insulina es importante para optimizar el control
endógena continua de insulina (durante la fase de
aquellas que están en contacto cercano con glucémico y la seguridad del uso de insulina. Por lo
remisión parcial o “período de luna de miel”). ”, o
personas con diabetes tipo 1 deben recibir tanto, es importante que la insulina llegue al tejido
en personas que presentan diabetes tipo 1 en la
educación sobre el uso y la administración del adecuado de la forma correcta. Se han publicado
edad adulta) (49–52). Esta guía proporciona
información detallada sobre la intensificación de la
producto de glucagón recetado a cada recomendaciones en otros lugares que describen
terapia para satisfacer las necesidades persona. El producto de glucagón disponible. las mejores prácticas.
individualizadas. Además, la declaración de

posición de la Asociación Estadounidense de Atributos relativos representativos de la administración de insulina.
Diabetes (ADA) “Manejo de la diabetes tipo 1 a lo enfoques en personas con diabetes tipo 11
largo de la vida” proporciona una descripción
detallada del tratamiento de la diabetes tipo 1 (53).
Menor riesgo de
Los planes de tratamiento multidosis típicos para Planes de insulina inyectada Mayor flexibilidad Costos más altos
hipoglucemia
personas con diabetes tipo 1 combinan el uso de
insulina prandial antes de las comidas con una MDI con LAA + RAA o URAA
formulación de acción más prolongada. La dosis basal

Planes alternativos de insulina inyectada, menos preferidos
de acción prolongada se ajusta para regular la glucosa
durante la noche y en ayunas. Las variaciones de
MDI con NPH + RAA o URAA
glucosa posprandial se controlan mejor mediante una
inyección o inhalación oportuna de insulina prandial.
MDI con NPH + insulina de acción corta (regular)
Lo ideal es administrar insulina prandial antes del
consumo de comidas; sin embargo, el momento Dos inyecciones diarias con NPH + acción corta (regular)
insulina o premezclada
óptimo para administrar varía según la
farmacocinética de la formulación (regular, RAA o
inhalada), el nivel de glucosa en sangre antes de las
Menor riesgo de
comidas y el consumo de carbohidratos. Por lo tanto, Planes de infusión continua de insulina. Mayor flexibilidad Costos más altos
hipoglucemia
las recomendaciones para la administración de dosis
de insulina prandial deben individualizarse. La Sistemas automatizados de administración de insulina
secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia,

Bomba de insulina con umbral/suspensión
el tamaño de la comida, la composición de la comida y predictiva de niveles bajos de glucosa
las demandas de glucosa de los tejidos. Para abordar

Terapia con bomba de insulina sin automatización
esta variabilidad en personas que usan tratamiento
con insulina, se han desarrollado estrategias para
ajustar las dosis prandiales según las necesidades Figura 9.1—Opciones de planes de insulina en personas con diabetes tipo 1. La monitorización continua de
la glucosa mejora los resultados con insulina inyectada o infundida y es superior a la monitorización de la
previstas. Por lo tanto, la educación sobre cómo
glucosa en sangre. La insulina inhalada puede usarse en lugar de la insulina prandial inyectable en los EE.
ajustar la insulina prandial para tener en cuenta la
UU.1El número de signos más (1)es una estimación de la asociación relativa del plan con mayor flexibilidad,
ingesta nutricional y la dosis de corrección según los menor riesgo de hipoglucemia y mayores costos entre los planes considerados. LAA, análogo de insulina de
niveles de glucosa antes de las comidas, la actividad acción prolongada; MDI, múltiples inyecciones diarias; RAA, análogo de insulina de acción rápida; URAA,
anticipada y día de enfermedad análogo de insulina de acción ultrarrápida. Adaptado de Holt et al. (4).
para la administración de insulina (69). La técnica con hipoglucemia frecuente e inexplicable. El El uso del dispositivo de administración y la
adecuada de administración de insulina incluye riesgo de administración de insulina IM aumenta técnica de inyección son componentes clave de
inyección o infusión (para sistemas CSII o AID) en en personas más jóvenes y delgadas cuando se un plan de tratamiento y evaluación médica
áreas corporales apropiadas, rotación del sitio de inyecta en las extremidades en lugar de en sitios integral de la diabetes. Una técnica adecuada
inyección o infusión, cuidado apropiado de los troncales (abdomen y nalgas) y cuando se utilizan de inyección o infusión de insulina puede
sitios de inyección o infusión para evitar agujas más largas. La evidencia reciente respalda conducir a un uso más eficaz de esta terapia y,
infecciones u otras complicaciones y evitar la el uso de agujas cortas (p. ej., agujas para como tal, tiene el potencial de mejorar los
administración de insulina intramuscular (IM). La bolígrafos de 4 mm) como efectivas y bien resultados clínicos.
selección del método de administración (frasco y toleradas en comparación con agujas más largas,
jeringa, pluma de insulina, plumas/dispositivos de incluido un estudio realizado en adultos con Tratamientos sin insulina para la
insulina conectados o bombas de insulina) obesidad (70). diabetes tipo 1
dependerá de una variedad de factores y Además, es necesaria la rotación del lugar de Se ha estudiado la eficacia de los medicamentos
necesidades, costos y cobertura específicos de inyección o infusión para evitar la lipohipertrofia, hipoglucemiantes inyectables y orales como

cada individuo, y preferencias individuales. La una acumulación de grasa subcutánea en complemento del tratamiento con insulina de la
reevaluación de la técnica de administración respuesta a las acciones adipogénicas de la diabetes tipo 1. La pramlintida se basa en el
adecuada, cualquiera que sea el método utilizado, insulina en un lugar de múltiples inyecciones. La fármaco naturalb-péptido celular amilina y está
debe completarse durante el seguimiento de lipohipertrofia aparece como áreas elevadas, aprobado para su uso en adultos con diabetes tipo
rutina. suaves y lisas de varios centímetros de ancho y 1. Los ensayos clínicos han demostrado una
La insulina administrada de forma exógena puede contribuir a una absorción errática de modesta reducción de la A1C (0,3-0,4%) y una
debe inyectarse en el tejido subcutáneo, no por vía insulina, aumento de la variabilidad glucémica y modesta pérdida de peso. (-1 kg) con pramlintida
intramuscular. Los sitios recomendados para la episodios de hipoglucemia inexplicables. Las (71). Se han informado resultados similares para
administración de insulina incluyen el abdomen, el personas tratadas con insulina y/o sus cuidadores varios agentes actualmente aprobados sólo para
muslo, las nalgas y la parte superior del brazo. La deben recibir educación sobre la rotación el tratamiento de la diabetes tipo 2. La adición de
absorción de insulina en los sitios IM difiere de la adecuada del lugar de inyección o perfusión y metformina en adultos con diabetes tipo 1 se
de los sitios subcutáneos y también está cómo reconocer y evitar áreas de lipohipertrofia. asoció con pequeñas reducciones en el peso
influenciada por la actividad del músculo. La Como se señala enTabla 4.1,examen de los lugares corporal, la dosis de insulina y los niveles de
inyección IM inadvertida puede provocar una de inyección de insulina para detectar la presencia lípidos, pero no mejoró de manera sostenible la
absorción impredecible de insulina y efectos de lipohipertrofia, así como la evaluación de A1C (72,73). Los ensayos clínicos más grandes de
variables sobre la glucosa y está asociada medicamentos similares al glucagón.
Resumen simplificado de las indicaciones deb-terapia de reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1
Complicaciones metabólicas graves.

hipoglucemia
Hipoglucemia inconsciente
Enfermedad renal crónica diabética grave
Cetoacidosis
(TFG <30 ml mln−1[1,73 metros]−2)
Problemas incapacitantes con la terapia con insulina exógena.
Fracaso del tratamiento basado en insulina para prevenir
complicaciones agudas
Función renal deteriorada Función renal intacta/estable
Riñón de donante vivo Trasplante simultáneo
Equilibrio del riesgo quirúrgico k, necesidad metabólica y elección del individuo con diabetes
Simultáneo Páncreas Isleta

Páncreas después islote después Simultáneo
páncreas y trasplante trasplante
riñón riñón islote y riñón
riñón solo solo
Figura 9.2—Resumen simplificado de las indicaciones deb-Terapia de reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1. Las dos formas principales deb-La terapia de
reemplazo celular es el trasplante de páncreas completo o el trasplante de células de los islotes.b-La terapia de reemplazo celular se puede combinar con el trasplante
de riñón si el individuo tiene una enfermedad renal en etapa terminal, que puede realizarse simultáneamente o después del trasplante de riñón. Todas las decisiones
sobre el trasplante deben sopesar el riesgo quirúrgico, la necesidad metabólica y la elección del individuo con diabetes. TFG: tasa de filtrado glomerular. Reimpreso de
Holt et al. (4).
Tabla 9.1—Ejemplos de planes de tratamiento con insulina subcutánea
Planes Calendario y distribución Ventajas Desventajas Ajustando dosis
Planes que imitan más fielmente la secreción normal de insulina
Terapia con bomba de insulina (también Entrega basal de URAA o RAA; Puede ajustar las tasas basales para variar Plan más caro. Insulina a la hora de las comidas: si son carbohidratos
incluidos sistemas AID: híbrido de circuito generalmente entre el 30% y el 50% de TDD. sensibilidad a la insulina por hora del día, para Debe usar continuamente uno o más el conteo es preciso, cambie el ICR si la glucosa
cerrado, suspensión con bajo contenido de Hora de comer y corrección: URAA o ejercicio y para días de enfermedad. dispositivos. después de la comida constantemente está fuera
glucosa, aumentado con CGM RAA por bolo basado en ICR y/o ISF y Flexibilidad en el horario de las comidas y Riesgo de desarrollo rápido de cetosis. del objetivo.
bucle abierto, bucle abierto glucosa objetivo, con insulina contenido. o CAD con interrupción de la administración de Insulina de corrección: ajustar ISF y/o
aumentado con BGM) preprandial -15 min La bomba puede administrar insulina en insulina. objetivo de glucosa si la corrección no
antes de comer. incrementos de fracciones de unidades. Posibles reacciones a adhesivos y lleva constantemente la glucosa al
Potencial de integración con CGM Infecciones del sitio. rango.
para los sistemas de AID. Enfoque técnicamente más complejo Tasas basales: ajustar según
S162 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
TIR % más alto y TBR % más bajo (más difícil para personas con bajos glucosa durante la noche, en ayunas
con: circuito cerrado híbrido > conocimientos de aritmética o alfabetización). o durante el día fuera de la actividad
suspensión baja en glucosa > CGM- del bolo URAA/RAA.
Lazo abierto aumentado >
BGLazo abierto aumentado.
MDI: LAA1 fldosis flexibles de URAA LAA una vez al día (insulina detemir o Puede utilizar bolígrafos para todos los componentes. Al menos cuatro inyecciones diarias. Insulina a la hora de las comidas: si son carbohidratos
o RAA en las comidas la insulina glargina puede requerir una dosificación Flexibilidad en el horario de las comidas y Insulinas más caras. el conteo es preciso, cambie el ICR si la glucosa
dos veces al día); generalmente entre el 30% y el 50% contenido. El incremento más pequeño de insulina es 1 unidad después de la comida constantemente está fuera
de TDD. Los análogos de la insulina causan menos (0,5 unidades en algunas plumas). Es posible que las del objetivo.
Hora de comer y corrección: URAA o hipoglucemia que las insulinas humanas. LAA no cubran el amanecer fuerte Insulina de corrección: ajustar ISF y/o
RAA basado en ICR y/o ISF y fenómeno (aumento de la glucosa en las objetivo de glucosa si la corrección no
glucosa objetivo. primeras horas de la mañana), así como la lleva constantemente la glucosa al
terapia con bomba. rango.
LAA: basado en noche o en ayunas
glucosa o glucosa durante el día
fuera del curso de actividad, o
inyecciones de URAA o RAA.
Planes MDI con menos flexibilidad
Cuatro inyecciones diarias con dosis fija. Pre-desayuno: RAA -20% de TDD. Pre- Puede ser factible si no se puede Una RAA de menor duración puede provocar RAA antes del desayuno: basado en música de fondo
dosis de N y RAA almuerzo: RAA -10% de TDD. Antes de la recuento de carbohidratos. déficit basal durante el día; puede necesitar N después del desayuno o antes del almuerzo. RAA
cena: RAA -10% de TDD. Hora de Todas las comidas tienen cobertura dos veces al día. antes del almuerzo: basado en música de fondo después
acostarse: N -50% de TDD. RAA. N es menos costoso que los LAA. Mayor riesgo de nocturnidad almuerzo o antes de la cena. RAA antes de la cena:
hipoglucemia con N. basado en música de fondo después
Requiere relativamente consistente cena o antes de acostarse.

Horarios de las comidas y consumo de Tarde N: a base de ayuno o
carbohidratos. Música de fondo durante la noche.
Continúa en la pág. S163

Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Tabla 9.1—Continuación
diabetesjournals.org/care
Planes Calendario y distribución Ventajas Desventajas Ajustando dosis

Cuatro inyecciones diarias con dosis fija. Pre-desayuno: R -20% de TDD. Pre- Puede ser factible si no se puede Mayor riesgo de nocturnidad R antes del desayuno: basado en música de fondo después
dosis de N y R almuerzo: R -10% de TDD. Antes de recuento de carbohidratos. hipoglucemia con N. desayuno o antes del almuerzo. R antes del
la cena: R -10% de TDD. Hora de R se puede dosificar según ICR y Mayor riesgo de retraso después de las comidas almuerzo: basado en música de fondo después
acostarse: N -50% de TDD. corrección. hipoglucemia con R. almuerzo o antes de la cena. R antes de la cena:
Todas las comidas tienen cobertura R. Requiere relativamente consistente basado en música de fondo después
Insulinas menos costosas. Horarios de las comidas y consumo de cena o antes de acostarse.
carbohidratos. Tarde N: a base de ayuno o
R debe inyectarse al menos 30 min. Música de fondo durante la noche.
antes de la comida para un mejor efecto.
Planes con menos inyecciones diarias
Tres inyecciones diarias: N1R o Antes del desayuno: N - 40% TDD1R o Las insulinas matutinas se pueden mezclar en una Mayor riesgo de nocturnidad Mañana N: en base a pre-cena
norte1RAA RAA -15% TDD. jeringuilla. hipoglucemia con N que con LAA. Mayor Música de fondo.
Antes de la cena: R o RAA -15% TDD. Hora Puede ser apropiado para aquellos que riesgo de retraso después de las comidas Mañana R: basado en la música de fondo antes del
de acostarse: N - 30% TDD. No se puede inyectar a mitad del hipoglucemia con R que con RAA. almuerzo. RAA matutino: basado en post-
día. Requiere relativamente consistente Música de fondo para el desayuno o antes del almuerzo. R
Morning N cubre el almuerzo para algunos. Horarios de las comidas y consumo de antes de la cena: en función de la hora de acostarse
medida. carbohidratos. Música de fondo.
Mismas ventajas de los RAA sobre R. La cobertura de glucosa post-almuerzo a menudo RAA antes de la cena: basado en el post-
Mínimo (N1R) o menos costoso subóptimo. Música musical para cenar o antes de acostarse. Tarde
insulinas que MDI con análogos. R debe inyectarse al menos 30 min. N: basado en música de fondo en ayunas.
antes de la comida para un mejor efecto.
“mixto” dos veces al día: N1R o Antes del desayuno: N - 40% TDD1R o Menor número de inyecciones para las personas. Riesgo de hipoglucemia por la tarde o Mañana N: en base a pre-cena
norte1RAA RAA -15% TDD. con fuerte preferencia por esto. Las media noche del N. Horarios y contenido Música de fondo.
Antes de la cena: N - 30% TDD1R o insulinas se pueden mezclar en una jeringa. de las comidas fijos. La cobertura de Mañana R: basado en la música de fondo antes del
RAA -15% TDD. Menos (norte1R) o menos (N1RAA) glucosa post-almuerzo a menudo almuerzo. RAA matutino: basado en post-
Insulinas caras versus análogos. Elimina subóptimo. Música de fondo para el desayuno o antes del
la necesidad de dosis durante el Difícil alcanzar objetivos para la sangre almuerzo. Evening R: basado en la música de fondo
día. glucosa sin hipoglucemia. antes de acostarse. RAA vespertina: a base de post-cena
o música musical antes de acostarse.
Tarde N: basado en música de fondo en ayunas.
AID, administración automatizada de insulina; BGM, monitorización de glucosa en sangre; MCG, monitorización continua de glucosa; ICR: relación insulina-carbohidratos; ISF, factor de sensibilidad a la insulina; LAA, análogo de acción prolongada; MDI, múltiples
inyecciones diarias; N, insulina NPH; R, insulina de acción corta (regular); RAA, análogo de acción rápida; TBR, tiempo por debajo del rango; TDD: dosis total diaria de insulina; TIR, tiempo en rango; URAA, análogo de acción ultrarrápida. Adaptado de Holt et al. (4).
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
S163

Se han realizado agonistas del receptor del después de un trasplante de riñón, o para 9.13El plan de medicación y la conducta de
péptido 1 (AR GLP-1) en la diabetes tipo 1 con 1,8 aquellos con cetoacidosis recurrente o toma de medicación deben reevaluarse a
mg de liraglutida al día, y los resultados mostraron hipoglucemia grave a pesar del control
intervalos regulares (p. ej., cada 3 a 6 meses) y
reducciones modestas de A1C (-0,4%), glucémico intensivo (83). En gran parte del
ajustarse según sea necesario para incorporar
disminuciones de peso (-5 kg) y reducciones en las mundo, el trasplante alogénico de islotes está
factores específicos que afectan la elección del
dosis de insulina ( 74,75). De manera similar, los regulado como un trasplante de órganos. Sin
tratamiento.Figura 4.1yTabla 9.2).mi
inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa embargo, en EE. UU., el trasplante alogénico
9.14Se puede considerar la terapia
2 (SGLT2) se han estudiado en ensayos clínicos en de islotes está regulado como terapia celular, y
combinada temprana en adultos con
personas con diabetes tipo 1, y los resultados la primera terapia alogénica de células de los
diabetes tipo 2 al inicio del tratamiento
mostraron mejoras en la A1C, reducción del peso islotes, donislecel-jujn, se aprobó en 2023.
para acortar el tiempo hasta el logro de los
corporal y mejora de la presión arterial (76); sin Donislecel está indicado para el tratamiento de
objetivos del tratamiento individualizado.A
embargo, el uso de inhibidores de SGLT2 en la adultos con diabetes tipo 1 que no pueden
9.15En adultos con diabetes tipo 2 sin
diabetes tipo 1 se asoció con una mayor tasa de acercarse a su objetivo de A1C debido a los
enfermedad cardiovascular y/o renal, los

CAD. El inhibidor de SGLT1/2 sotagliflozina se ha episodios repetidos actuales de hipoglucemia
agentes farmacológicos deben abordar
estudiado en ensayos clínicos en personas con grave a pesar del control y la educación
tanto los objetivos individualizados de
diabetes tipo 1 y los resultados mostraron mejoras intensivos sobre la diabetes.
glucemia como de peso.Figura 9.3).A
en la A1C y el peso corporal (77); sin embargo, el El informe de consenso de ADA/EASD de 2021
9.16En adultos con diabetes tipo 2 que
uso de sotagliflozina se asoció con un aumento sobre el tratamiento de la diabetes tipo 1 en
no han alcanzado sus objetivos
adultos ofrece una descripción general
ocho veces mayor de la CAD en comparación con glucémicos individualizados, la selección
simplificada de las indicaciones parab-Terapia de
el placebo (78). Los estudios que condujeron a la de agentes hipoglucemiantes
reemplazo celular en personas con diabetes tipo 1
indicación aprobada para insuficiencia cardíaca posteriores debe tener en cuenta los
(Figura 9.2) (4).
(IC) excluyeron a personas con diabetes tipo 1 o objetivos glucémicos y de peso
antecedentes de CAD (79,80). Mira la secciónPRE- individualizados, así como la presencia
TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA de otras comorbilidades metabólicas y el
VENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA CARDÍACAdentro
ADULTOS CON DIABETES TIPO 2 riesgo de hipoglucemia.A
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y gestión 9.17En adultos con diabetes tipo 2 que no
de riesgos”, para obtener información sobre la Recomendaciones han alcanzado sus objetivos de peso
mitigación de riesgos con el uso de inhibidores de 9.8En el tratamiento de la diabetes individualizados, se recomiendan
SGLT en personas con diabetes tipo 1. Se siguen tipo 2 se deben considerar hábitos intervenciones adicionales para el control
evaluando los riesgos y beneficios de los agentes de vida saludables, educación y del peso (p. ej., intensificación de
complementarios, y las declaraciones de consenso apoyo para el autocontrol de la modificaciones en el estilo de vida,
proporcionan orientación sobre la selección de diabetes, evitar la inercia programas estructurados de control del
pacientes y las precauciones (81). terapéutica y los determinantes peso, agentes farmacológicos o cirugía
Actualmente no existen terapias aprobadas sociales de la salud.A metabólica, según corresponda).A
para la preservación del péptido C o para 9.9Un enfoque de toma de decisiones 9.18En adultos con diabetes tipo 2 y riesgo
retrasar la progresión de la diabetes tipo 1 compartida centrado en la persona debería establecido o alto de enfermedad
clínica. Los niveles más altos de péptido C se guiar la elección de agentes farmacológicos cardiovascular aterosclerótica, insuficiencia
han asociado con una mejor A1C, un menor para adultos con diabetes tipo 2. Considere cardíaca (IC) y/o enfermedad renal crónica
riesgo de retinopatía, un menor riesgo de los efectos sobre las comorbilidades (ERC), el plan de tratamiento debe incluir
nefropatía y un menor riesgo de hipoglucemia cardiovasculares y renales; eficacia; riesgo agentes que reduzcan el riesgo de
grave (82). Actualmente se están investigando de hipoglucemia; impacto en el peso, el enfermedad cardiovascular y renal (p. ej. ,
activamente varias terapias, incluidos el costo y el acceso; riesgo de reacciones inhibidor del cotransportador 2 de sodio-
verapamilo y los anticuerpos monoclonales. adversas y tolerabilidad; y preferencias glucosa [SGLT2] y/o agonista del receptor del
individuales (Figura 9.3yTabla 9.2).mi péptido 1 similar al glucagón [GLP-1 RA]) (Fig.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO PARA LA 9.10El plan de tratamiento para reducir la 9.3, Tabla 9.2, Tabla 10.3B,y Tabla 10.3C)para el
DIABETES TIPO 1 glucosa debe considerar enfoques que control de la glucemia y la reducción integral
respalden los objetivos de control del peso. del riesgo cardiovascular, independientemente
Trasplante de páncreas e islotes
(Figura 9.3yTabla 9.2)para adultos con de la A1C y teniendo en cuenta factores
El trasplante exitoso de páncreas e islotes puede
diabetes tipo 2.A específicos de cada persona (Figura 9.3) (
normalizar los niveles de glucosa y mitigar las
9.11Para adultos con diabetes tipo 2, utilice consulte la Sección 10, “Enfermedades
complicaciones microvasculares de la diabetes tipo
estrategias farmacológicas que cardiovasculares y gestión de riesgos”, para
1. Sin embargo, las personas que reciben estos
proporcionen suficiente eficacia para lograr obtener detalles sobre las recomendaciones
tratamientos requieren inmunosupresión de por
y mantener los objetivos de tratamiento para la reducción del riesgo cardiovascular).A
vida para prevenir el rechazo del injerto y/o la
previstos.A 9.19En adultos con diabetes tipo 2 que
recurrencia de la destrucción autoinmune de los
9.12No se debe retrasar la modificación padecen IC (con fracción de eyección reducida
islotes. Dados los posibles efectos adversos de la
del tratamiento (intensificación o o preservada), se recomienda un inhibidor de
terapia inmunosupresora, el trasplante de
desintensificación) en adultos que no SGLT2 para el control de la glucemia y la
páncreas debe reservarse para personas con
cumplan los objetivos del tratamiento prevención de hospitalizaciones por IC
diabetes tipo 1 sometidas a un trasplante de riñón
individualizado.A (consulte la Sección 10,
simultáneo.
perfiles de medicamentos, complejidad del plan de

“Enfermedad cardiovascular y gestión de Al iniciar la terapia con insulina en adultos
medicación y capacidad del individuo para
riesgos”, para obtener detalles sobre las con diabetes tipo 2, reevaluar la necesidad
recomendaciones de reducción del riesgo y/o la dosis de agentes hipoglucemiantes implementarlo dada su situación y contexto
cardiovascular).A con mayor riesgo de hipoglucemia (es específicos, y el acceso, costo y disponibilidad de
9.20En adultos con diabetes tipo 2 y ERC (con una decir, sulfonilureas y meglitinidas).A los medicamentos. Se debe hacer hincapié en las
tasa de filtración glomerular estimada [eGFR] 9.27Monitoree los signos de sobrebasalización modificaciones del estilo de vida y las conductas
confirmada de 20 a 60 ml/min por 1,73 m2y/o durante la terapia con insulina, como dosis basal de salud que mejoran la salud (consulte la Sección
albuminuria), se debe utilizar un inhibidor de superior a -0,5 unidades/kg/día, diferencial 5, “Facilitar las conductas positivas de salud y el
SGLT2 para minimizar la progresión de la ERC, significativo de glucosa entre la hora de acostarse bienestar para mejorar los resultados de salud”)
reducir los eventos cardiovasculares y reducir las y la mañana o posprandial a preprandial, casos de junto con cualquier terapia farmacológica. La
hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca. hipoglucemia (consciente o inconsciente) y alta Sección 13, “Adultos mayores” y la Sección 14,
(Figura 9.3);sin embargo, los beneficios glucémicos variabilidad glucémica. Cuando se sospecha una “Niños y adolescentes”, tienen recomendaciones
de los inhibidores de SGLT2 se reducen con eGFR sobrebasalización, se debe realizar una específicas para adultos mayores y niños y

<45 ml/min por 1,73 m2(consulte la Sección 11, reevaluación exhaustiva de inmediato para adolescentes con diabetes tipo 2, respectivamente.
“Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos” adaptar aún más la terapia a las necesidades del La Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y
para obtener detalles sobre las recomendaciones individuo.mi manejo de riesgos” y la Sección 11, “Enfermedad
para la reducción del riesgo renal).A 9.28Evaluar de forma rutinaria a todas las renal crónica y manejo de riesgos”, tienen
personas con diabetes para detectar recomendaciones para el uso de medicamentos

9.21En adultos con diabetes tipo 2 y ERC obstáculos financieros que podrían impedir el para reducir la glucosa en el tratamiento de
avanzada (TFGe <30 ml/min por 1,73 m2), control de su diabetes. Los médicos, los enfermedades cardiovasculares y renales,
se prefiere un AR GLP-1 para el control de miembros del equipo de atención de la respectivamente.
la glucemia debido al menor riesgo de diabetes y los profesionales de los servicios
hipoglucemia y para la reducción de sociales deben trabajar en colaboración, según
eventos cardiovasculares.B sea apropiado y factible, para apoyar a estas Elección de la terapia para reducir la glucosa
9.22En adultos con diabetes tipo 2, se debe personas mediante la implementación de En el tratamiento de la diabetes tipo 2 se deben
considerar el inicio de la administración de estrategias para reducir costos, mejorando así considerar hábitos de vida saludables, autocontrol
insulina independientemente del tratamiento su acceso a la atención basada en evidencia.mi de la diabetes, educación y apoyo, evitar la inercia
hipoglucemiante de base o del estadio de la 9.29En adultos con diabetes y barreras clínica y determinantes sociales de la salud. La
enfermedad si hay evidencia de catabolismo relacionadas con los costos, considere el uso terapia farmacológica debe guiarse por factores
continuo (p. ej., pérdida de peso inesperada), de medicamentos de menor costo para el de tratamiento centrados en la persona, incluidas
si hay síntomas de hiperglucemia presentes o control de la glucemia (es decir, metformina, las comorbilidades y los objetivos y preferencias
cuando los niveles de glucosa en sangre de sulfonilureas, tiazolidinedionas e insulina del tratamiento. La farmacoterapia debe iniciarse
A1Cor son muy altos. es decir, A1C >10% [>86 humana) dentro del contexto de sus riesgos de en el momento en que se diagnostica la diabetes
mmol/mol] o glucosa en sangre $300 mg/dL [$ hipoglucemia, aumento de peso, eventos tipo 2, a menos que existan contraindicaciones. Se
16,7 mmol/L]).mi cardiovasculares y renales y otros efectos deben considerar enfoques farmacológicos que
9.23En adultos con diabetes tipo 2, se adversos. .mi proporcionen eficacia para alcanzar los objetivos
prefiere un AR GLP-1, que incluye un del tratamiento, como la metformina u otros
polipéptido insulinotrópico dependiente de agentes, incluida la terapia combinada, que
El informe de consenso de ADA/EASD
glucosa (GIP) dual y un AR GLP-1, a la proporcionen una eficacia adecuada para alcanzar
“Management of Hyperglucemia in Type 2
insulina.Figura 9.4).A y mantener los objetivos del tratamiento (84). En
Diabetes, 2022” (84) recomienda un enfoque
9.24Si se utiliza insulina, se recomienda la adultos con diabetes tipo 2 y riesgo establecido/
holístico, multifacético y centrado en la persona
terapia combinada con un AR GLP-1, que alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica
que tenga en cuenta la complejidad del manejo de
incluye un GIP dual y un AR GLP-1, para (ASCVD), insuficiencia cardíaca y/o enfermedad
la diabetes tipo 2 y sus complicaciones a lo largo
obtener una mayor eficacia glucémica, así renal crónica (ERC), el plan de tratamiento debe
de la vida. Los factores específicos de cada
como efectos beneficiosos sobre el peso y
persona que afectan la elección del tratamiento incluir agentes que reduzcan el riesgo de
el riesgo de hipoglucemia en adultos con
incluyen objetivos glucémicos individualizados enfermedad cardiovascular y renal (verFigura 9.3,
diabetes tipo 2. La dosificación de insulina
(consulte la Sección 6, “Objetivos glucémicos e Tabla 9.2,Sección 10, “Enfermedad cardiovascular y
debe reevaluarse tras la adición o el
hipoglucemia”), objetivos de peso individualizados, gestión de riesgos” y Sección 11, “Enfermedad
aumento de la dosis de un AR GLP-1 o un
el riesgo individual de hipoglucemia y los renal crónica y gestión de riesgos”). En general, los
AR dual GIP y GLP-1.A
antecedentes o factores de riesgo del individuo de enfoques de mayor eficacia tienen una mayor
9.25En adultos con diabetes tipo 2, se pueden
enfermedades cardiovasculares, renales o probabilidad de lograr objetivos glucémicos, y se
continuar los agentes hipoglucemiantes al
hepáticas. y otras comorbilidades y complicaciones considera que los siguientes tienen una eficacia
iniciar la terapia con insulina (a menos que
de la diabetes (consulte la Sección 4, “Evaluación muy alta para reducir la glucosa: los AR GLP-1
esté contraindicado o no se tolere) para
médica integral y evaluación de comorbilidades”, dulaglutida (dosis alta) y semaglutida, el
obtener beneficios glucémicos y metabólicos
Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y polipéptido insulinotrópico dependiente de
continuos (es decir, beneficios de peso,
manejo de riesgos” y Sección 11 “Enfermedad glucosa (GIP) dual. y GLP-1 RA tirzepatida, insulina,
cardiometabólicos o renales).A
renal crónica y manejo de riesgos”). Además, las combinación
9.26Minimizar el riesgo de hipoglucemia
decisiones de tratamiento deben considerar la
y la carga del tratamiento cuando
tolerabilidad y los efectos secundarios.
S166 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia
---
-
Figura 9.3—Uso de medicamentos hipoglucemiantes en el tratamiento de la diabetes tipo 2. IECA, inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina; ACR: cociente albúmina/creatinina; BRA, bloqueador de los receptores de angiotensina; ASCVD, enfermedad cardiovascular
aterosclerótica; CGM, monitorización continua de glucosa; ERC, enfermedad renal crónica; CV, cardiovascular; ECV, enfermedad cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; DPP-4i, inhibidor de la dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; GLP-1
RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; HFpEF: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada; HFrEF: insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; HHF: hospitalización por insuficiencia cardíaca; MACE: eventos
cardiovasculares adversos mayores; IM: infarto de miocardio; SDOH, determinantes sociales de la salud; SGLT2i, inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa; DT2, diabetes tipo 2; TZD, tiazolidinediona. Adaptado de Davies et al. (84).
Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

Tabla 9.2—Medicamentos para reducir la glucosa, resumen de características
diabetesjournals.org/care
Doble
CV, cardiovascular; CVOT, ensayo de resultados cardiovasculares; CAD, cetoacidosis diabética; DKD, enfermedad renal diabética; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; eGFR: tasa de filtrado glomerular estimada; GI,
gastrointestinal; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IC: insuficiencia cardíaca; NASH: esteatohepatitis no alcohólica; MACE:
Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico
eventos cardiovasculares adversos mayores; SGLT2, cotransportador 2 de sodio-glucosa; SQ, subcutánea; DM2, diabetes mellitus tipo 2. *Para recomendaciones de dosificación específicas del agente, consulte la
información de prescripción del fabricante.1Tsapas et al. (104).2Tsapas et al. (152). Adaptado de Davies et al. (84).
S167

S168 Enfoques farmacológicos para el tratamiento de la glucemia Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024
terapia oral y terapia inyectable combinada. El en personas tratadas con metformina (DPP-4), vildagliptina, es superior a la adición
control del peso es un objetivo de tratamiento durante un período prolongado. secuencial de medicamentos para prolongar el
distinto, junto con el control de la glucemia, en Cuando la A1C está un 1,5% por encima del fracaso primario y secundario (100). Se debe
personas con diabetes tipo 2, ya que tiene objetivo glucémico individualizado (consulte la considerar la terapia combinada inicial en
beneficios multifacéticos, que incluyen un Sección 6, “Objetivos glucémicos e hipoglucemia”, personas que presentan niveles de A1C entre 1,5%
mejor control de la glucemia, la reducción de la para conocer los objetivos apropiados), muchas y 2,0% por encima del objetivo. Finalmente, la
esteatosis hepática y la mejora de los factores personas necesitarán una terapia de combinación incorporación de terapias de alta eficacia
de riesgo cardiovascular (84–86). Por lo tanto, dual o un agente reductor de glucosa más potente glucémica o terapias para reducir el riesgo de
el plan de tratamiento para reducir la glucosa para alcanzar y mantener su objetivo de A1C. nivel enfermedades cardiovasculares y renales (p. ej.,
debe considerar enfoques que respalden los (84,94) (Figura 9.3yTabla 9.2).La insulina tiene la AR GLP-1, AR duales GIP y GLP-1 e inhibidores de
objetivos de control del peso, siendo ventaja de ser eficaz cuando otros agentes no lo SGLT2) puede permitir la interrupción del plan de
actualmente semaglutida y tirzepatida los que son y debe considerarse como parte de cualquier medicación actual, particularmente de agentes
tienen la mayor eficacia para perder peso entre plan de medicación combinada cuando la que pueden aumentar el riesgo de hipoglucemia y

los agentes aprobados para el control hiperglucemia es grave, especialmente si hay aumento de peso. Por lo tanto, la intensificación
glucémico.Figura 9.3yTabla 9.2) (84,87,88). Si es características catabólicas (pérdida de peso, del tratamiento puede no necesariamente seguir
necesario, se deben utilizar enfoques hipertrigliceridemia, cetosis). Es una práctica una adición secuencial pura de la terapia, sino que
adicionales de control del peso, solos o en común iniciar la terapia con insulina para personas refleja una adaptación del plan de medicación en
combinación, para lograr objetivos individuales que presentan niveles de glucosa en sangre de alineación con los objetivos del tratamiento
(es decir, programas intensivos de control $300 mg/dL ($16,7 mmol/L) o A1C >10% (>86
centrados en la persona y la búsqueda de
conductual, farmacoterapias para bajar de objetivos de tratamiento multifacéticos.Figura 9.3).
mmol/mol) o si el individuo tiene síntomas de
peso o cirugía metabólica). Consulte la Sección No se debe retrasar la intensificación,
hiperglucemia (es decir, poliuria). o polidipsia) o
8, “Obesidad y control del peso”, para conocer desintensificación o modificación del tratamiento,
evidencia de catabolismo (pérdida de peso
enfoques para lograr los objetivos de control según corresponda, para las personas que no cumplen
inesperada) (Figura 9.4).A medida que se resuelve
del peso. con los objetivos del tratamiento individualizado. La
la toxicidad por glucosa, a menudo es posible
La metformina es eficaz y segura, económica y toma de decisiones compartida es importante en las
simplificar el plan de medicación y/o cambiar a
ampliamente disponible, y puede reducir el riesgo discusiones sobre el cambio de tratamiento. La
agentes no insulínicos. Sin embargo, existe
de eventos cardiovasculares y muerte (89). La elección del medicamento agregado a la terapia inicial
evidencia de que las personas con hiperglucemia
metformina está disponible en una forma de se basa en las características clínicas del individuo y
mal controlada asociada con diabetes tipo 2
liberación inmediata para dosificación dos veces al sus preferencias y objetivos de atención. Las
también pueden ser tratadas eficazmente con una
día o en una forma de liberación prolongada que características clínicas importantes incluyen la
sulfonilurea, GLP-1 AR o GIP dual y GLP-1 AR
se puede administrar una vez al día. En presencia de sobrepeso u obesidad, ASCVD establecida
(87,88,95). Los AR GLP-1 y la tirzepatida tienen
comparación con las sulfonilureas, la metformina o indicadores de alto riesgo de ASCVD, insuficiencia
beneficios adicionales sobre la insulina y las
como tratamiento de primera línea tiene efectos cardíaca, ERC, obesidad, enfermedad del hígado graso
sulfonilureas, específicamente un menor riesgo de
beneficiosos sobre la A1C, es neutral en cuanto al no alcohólico o esteatohepatitis no alcohólica,
hipoglucemia (ambas) y puntos finales favorables
peso, no causa hipoglucemia y reduce la hipoglucemia y riesgo de efectos adversos específicos
de peso (ambos), cardiovasculares (AR GLP-1) y
mortalidad cardiovascular (90). del medicamento, así como seguridad y tolerabilidad. ,
renales (AR GLP-1).
Los principales efectos secundarios de la accesibilidad, usabilidad y costo. Los resultados de los
metformina son intolerancia gastrointestinal metanálisis de efectividad comparativa sugieren que
debido a hinchazón, malestar abdominal y diarrea; cada nueva clase de agentes orales no insulínicos
estos pueden mitigarse mediante un ajuste
Terapia de combinación agregados al tratamiento inicial con metformina
Debido a que la diabetes tipo 2 es una enfermedad
gradual de la dosis y/o el uso de una formulación generalmente reduce la A1C aproximadamente entre
progresiva en muchos individuos, el
de liberación prolongada. El fármaco se elimina 0,7 y 1,0% (8 a 11 mmol/mol); si se agrega un GLP-1 RA
mantenimiento de los objetivos glucémicos a
mediante filtración renal y niveles circulantes muy o el GIP dual y GLP-1 RA, se espera una reducción de 1
menudo requiere una terapia combinada. Las
altos (p. ej., como resultado de sobredosis o a $2 % en la A1C (87,101,102) (Figura 9.3yTabla 9.2).
insuficiencia renal aguda) se han asociado con recomendaciones tradicionales han sido agregar
acidosis láctica. Sin embargo, ahora se sabe que la gradualmente medicamentos a la metformina
aparición de esta complicación es muy rara y la para mantener el objetivo de A1C. La ventaja de Para personas con diabetes tipo 2 y ASCVD
metformina se puede utilizar de forma segura en esto es proporcionar una evaluación clara de los establecida o indicadores de alto riesgo de ASCVD,
personas con una tasa de filtración glomerular efectos positivos y negativos de los nuevos insuficiencia cardíaca o ERC, un inhibidor de SGLT2
estimada de 30 ml/min/1,73 m.2 medicamentos y reducir los posibles efectos y/o AR GLP-1 con beneficio cardiovascular
(91). Un ensayo aleatorio confirmó observaciones secundarios y gastos (96). Sin embargo, existen demostrado (verTabla 9.2, Tabla 10.3B,yTabla 10.3
previas de que el uso de metformina se asocia con datos que respaldan la terapia combinada inicial C)se recomienda como parte del plan de reducción
deficiencia de vitamina B12 y empeoramiento de para lograr más rápidamente los objetivos de glucosa independientemente de la A1C,
los síntomas de la neuropatía (92). Esto es glucémicos (97,98) y la terapia combinada independientemente del uso de metformina y
compatible con un informe del Estudio de posterior para una mayor durabilidad del efecto teniendo en cuenta factores específicos de cada
Resultados del Programa de Prevención de la glucémico (99). El ensayo VERIFY (Vildagliptin persona (Figura 9.3).Las personas con estas
Diabetes (DPPOS) que sugiere pruebas periódicas Efficacy in combine with metformin For early comorbilidades que ya alcanzan sus objetivos
de los niveles de vitamina B12 (93) (consulte la tratamiento of type 2 diabetes) demostró que la glucémicos individualizados con otros
Sección 3, “Prevención o retraso de la diabetes y terapia de combinación inicial (en este caso de medicamentos pueden beneficiarse al cambiar a
comorbilidades asociadas”) metformina y dipeptidil peptidasa 4 estos medicamentos preferidos.
medicamentos, si es posible, para reducir el riesgo de hipoglucemia y efectos beneficiosos sobre el peso con un inhibidor de SGLT2 o GLP-1 RA; consulte la
de ASCVD, HF y/o CKD, además de lograr los corporal en comparación con la insulina, aunque con Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares y
objetivos glucémicos (consulte la Sección 10, mayores efectos secundarios gastrointestinales. Por lo gestión de riesgos”, para obtener más detalles. Los
“Enfermedades cardiovasculares y manejo de tanto, los resultados de los ensayos respaldan los AR participantes inscritos en muchos de los ensayos
riesgos” y la Sección 11, “Enfermedad renal crónica GLP-1 de alta potencia y los AR duales GIP y GLP-1 de resultados cardiovasculares tenían A1C $6,5%
y manejo de riesgos”). Esto es particularmente como las opciones preferidas para las personas que ($48 mmol/mol), y más del 70 % tomaba
importante ya que los inhibidores de SGLT2 y requieren la potencia de una terapia inyectable para el metformina al inicio del estudio, y los análisis
GLP-1 RA se asocian con un menor riesgo de control de la glucosa (Figura 9.4).En personas que indicaron beneficios con o sin metformina (84). Por
hipoglucemia y las personas con ASCVD, HF y CKD reciben terapia intensificada con insulina, se ha tanto, una extensión práctica de estos resultados a
experimentan un mayor riesgo de hipoglucemia. demostrado que la terapia combinada con un GLP-1 la práctica clínica es utilizar estos medicamentos
RA o un GIP dual y GLP-1 RA tiene una mayor eficacia y preferentemente en personas con diabetes tipo 2
Para las personas sin ASCVD establecida, durabilidad del efecto del tratamiento glucémico, así y ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo
indicadores de alto riesgo de ASCVD, IC o ERC, la como un beneficio en el peso y la hipoglucemia, que el de ASCVD. Para estas personas, se recomienda

elección del medicamento se guía por la eficacia en tratamiento. intensificación con insulina sola (84,114). incorporar uno de los inhibidores de SGLT2 y/o AR
apoyo de los objetivos individualizados de control de Sin embargo, las cuestiones de costo y tolerabilidad de GLP-1 que han demostrado tener beneficios en
peso y glucemia, la evitación de efectos secundarios
son consideraciones importantes en el uso de GLP-1
la enfermedad cardiovascular (verFigura 9.3, Tabla
(particularmente hipoglucemia y aumento de peso), el
RA y del uso dual de GIP y GLP-1 RA.
9.2,y Sección 10, “Enfermedades cardiovasculares
costo/acceso y preferencias individuales (103). Una y gestión de riesgos”). Los datos emergentes
revisión sistemática y un metanálisis en red sugieren sugieren que el uso de ambas clases de fármacos
que las mayores reducciones en el nivel de A1C se proporcionará beneficios adicionales en los
Los costos de los medicamentos para la diabetes han
producen con planes de insulina, AR GLP-1 específicos resultados cardiovasculares y renales; por lo tanto,
aumentado dramáticamente en las últimas dos décadas, y
(particularmente semaglutida) y tirzepatida se puede considerar la terapia combinada con un
ahora una proporción cada vez mayor pasa a las personas
(87,88,104). En todos los casos, los planes de inhibidor de SGLT2 y un AR GLP-1 para
con diabetes y sus familias (115).Tabla 9.3proporciona
tratamiento deben revisarse continuamente para proporcionar los resultados complementarios
información sobre los costos de las terapias sin insulina
determinar su eficacia, efectos secundarios y carga ( asociados con estas clases de medicamentos (121).
actualmente aprobadas. Es de destacar que los precios
Tabla 9.2). En algunos casos, el individuo requerirá una En ensayos de resultados cardiovasculares,
enumerados son precios mayoristas promedio (AWP) (116) y
reducción o interrupción de la medicación. Las razones empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina,
costos promedio nacionales de adquisición de
comunes para esto incluyen ineficacia, hipoglucemia, liraglutida, semaglutida y dulaglutida tuvieron
medicamentos (NADAC) (117), medidas separadas para
efectos secundarios intolerables, nuevas efectos beneficiosos sobre los índices de ERC,
permitir una comparación de los precios de los
contraindicaciones, gastos o un cambio en los mientras que estudios específicos de resultados
medicamentos, pero no tienen en cuenta descuentos,
objetivos glucémicos (p. ej., en respuesta al desarrollo renales han demostrado beneficios de inhibidores
reembolsos u otros. Ajustes de precios que a menudo
de comorbilidades o cambios en los objetivos del específicos de SGLT2. Consulte la Sección 11,
implican las ventas de medicamentos recetados que afectan
tratamiento). La sección 13, “Adultos mayores”, “Enfermedad renal crónica y manejo de riesgos”,
el costo real incurrido por el individuo. Los costos de los
contiene una discusión completa de las para analizar cómo la ERC puede afectar las
medicamentos pueden ser una fuente importante de estrés
consideraciones de tratamiento en adultos mayores, opciones de tratamiento. Se están realizando
para las personas con diabetes y contribuir a un peor
en quienes son comunes los cambios en los objetivos ensayos aleatorios adicionales de gran tamaño
comportamiento en la toma de medicamentos (118); Las
glucémicos y la reducción de la terapia. con otros agentes de estas clases.
estrategias de reducción de costos pueden mejorar el
comportamiento de toma de medicamentos en algunos

La necesidad de una mayor potencia de los
casos (119). Aunque están empezando a imponerse límites
medicamentos inyectables es común, Las personas con bajo riesgo de ASCVD pueden
a los costos de los productos de insulina, no existen tales
particularmente en personas con una diabetes de beneficiarse de la terapia con GLP-1 AR para
límites para los equipos médicos duraderos para la diabetes
mayor duración. La adición de insulina basal, ya reducir su riesgo de futuros eventos de ASCVD,
ni para los medicamentos no insulínicos. Por lo tanto, es
sea NPH humana o uno de los análogos de la aunque la evidencia es actualmente limitada. Los
esencial evaluar a todas las personas con diabetes para
insulina de acción prolongada, a los planes de enfoques de reducción de la glucemia en la
detectar preocupaciones financieras y barreras
medicación con agentes orales es un enfoque bien diabetes tipo 2: un estudio de eficacia comparativa
establecido que resulta eficaz para muchas relacionadas con los costos para la atención e involucrar a (GRADE), que fue diseñado para examinar la
personas. Además, la evidencia respalda la utilidad los miembros del equipo de atención médica, incluidos eficacia comparativa de la insulina glargina U-100,
de los AR GLP-1 en personas que no alcanzan sus farmacéuticos, especialistas certificados en educación y glimepirida, liraglutida y sitagliptina en individuos
objetivos glucémicos. Si bien la mayoría de los AR atención diabética, trabajadores sociales, trabajadores de con diabetes de corta duración con respecto a
GLP-1 son inyectables, se encuentra disponible salud comunitarios, paramédicos comunitarios, y otros— lograr y mantener el control glucémico, encontró
comercialmente una formulación oral de para identificar oportunidades de ahorro de costos en que los individuos tratados con liraglutida tenían
semaglutida (105). En los ensayos que compararon medicamentos, equipos médicos duraderos para la un riesgo ligeramente menor de enfermedad
la adición de un GLP-1 RA inyectable, doble GIP y diabetes y glucagón (120). cardiovascular en comparación con los individuos
GLP-1 RA, o insulina en personas que necesitaban que recibieron los otros tres tratamientos
una mayor reducción de la glucosa, las eficacias (cociente de riesgo 0,7 [IC 95% 0,6-0,9]), aunque no
glucémicas de GLP-1 RA inyectable y doble GIP y Ensayos de resultados cardiovasculares se encontraron diferencias significativas en cuanto
GLP-1 RA fueron similares o mayor que el de la En la actualidad existen múltiples ensayos controlados a los efectos adversos cardiovasculares
insulina basal (106-113). Los AR GLP-1 y los AR aleatorios de gran tamaño que informan reducciones importantes. eventos, hospitalización por IC o
duales GIP y GLP-1 en estos ensayos tuvieron un estadísticamente significativas en los eventos muerte cardiovascular (122).
riesgo menor cardiovasculares en adultos con diabetes tipo 2 tratados
Terapia con insulina diferencial de glucosa posprandial (p. ej., tratamiento (incluidos suministros para el control
Muchos adultos con diabetes tipo 2 eventualmente diferencial de glucosa entre la hora de acostarse y de la glucosa [tiras o sensores], herramientas de
requieren y se benefician de la terapia con insulina ( la mañana $50 mg/dL [$2,8 mmol/L]), administración [agujas para plumas, jeringas y
Figura 9.4).Ver la secciónINSULINA hipoglucemia (consciente o inconsciente) y alta bombas de insulina], suministros para pruebas de
TÉCNICA DE ADMINISTRACIÓN, arriba, para guiar- variabilidad. La indicación de sobrebasalización cetonas y glucagón). Por lo tanto, la evaluación
información sobre cómo administrar insulina debería impulsar una reevaluación para rutinaria de los obstáculos financieros que pueden
de forma segura y eficaz. La naturaleza individualizar aún más la terapia (129). afectar el control de la diabetes es un componente
progresiva de la diabetes tipo 2 debe El costo de la insulina ha aumentado importante de la atención eficaz de las personas
explicarse de forma regular y objetiva a las constantemente durante las últimas dos décadas, con diabetes. Es importante la colaboración entre
personas con diabetes, y los médicos deben a un ritmo varias veces mayor que el de otros los miembros del equipo de atención médica y con
evitar utilizar la insulina como una amenaza o gastos médicos. Este gasto constituye una carga los profesionales de servicios sociales para
describirla como una señal de fracaso o castigo significativa para las personas con diabetes, ya identificar e implementar estrategias de reducción
personal. Más bien, se debe enfatizar la que la insulina se ha convertido en un costo “de de costos para apoyar y mejorar el acceso a la

utilidad y la importancia de la insulina para bolsillo” cada vez mayor para las personas con atención basada en evidencia (120,130).
mantener el control glucémico una vez que la diabetes, y los costos directos contribuyen a
progresión de la enfermedad supera el efecto disminuir el comportamiento de toma de Insulina prandial
de otros agentes. Es beneficioso educar e medicamentos (130). A partir de enero de 2023, el Muchas personas con diabetes tipo 2 necesitan
involucrar a las personas con diabetes en el costo de las insulinas individuales tenía un límite dosis de insulina antes de las comidas, además
manejo de la insulina. Por ejemplo, instruir a para los inscritos en planes de la Parte D de de la insulina basal, para alcanzar los objetivos
las personas con diabetes tipo 2 que inician el Medicare (131) y al menos 20 estados y el Distrito glucémicos. Si un individuo aún no está siendo
tratamiento con insulina en el autoajuste de las de Columbia también han limitado los costos de la tratado con GLP-1 RA o GIP dual y GLP-1 RA, un
dosis de insulina basándose en la insulina para los inscritos en planes patrocinados GLP-1 RA (ya sea como producto individual o
monitorización de la glucosa mejora el control por el estado y, en estados seleccionados, , para en una combinación de proporción fija con un
de la glucemia (123). La educación integral quienes no tienen seguro. En 2023, los tres producto de insulina basal) o GIP dual y se
sobre el control de la glucosa en sangre, la principales fabricantes de insulina de EE. UU. debe considerar el AR GLP-1 antes de la
nutrición y la prevención y el tratamiento también anunciaron planes para reducir los insulina prandial para abordar mejor el control
adecuado de la hipoglucemia son de vital precios de la insulina; Algunos planes entrarán en prandial y minimizar los riesgos de
importancia en cualquier individuo que use vigor en enero de 2024 y otro ya ha ocurrido. El hipoglucemia y aumento de peso asociados
insulina. resumen del costo de los productos de insulina en con la terapia con insulina (84,114). Para las
Tabla 9.4proporciona una comparación, pero no personas que avanzan a la insulina prandial,
insulina basal refleja los límites de Medicare o a nivel estatal ni una dosis de insulina prandial de 4 unidades o
La insulina basal sola es el tratamiento inicial con las recientes reducciones de precios del fabricante. 10% de la cantidad de insulina basal en la
insulina más conveniente y se puede agregar a la Sin embargo, la información enTabla 9.4refleja comida más abundante o en la comida con
metformina y otros inyectables sin insulina para cómo la aprobación de versiones sin marca mayor excursión posprandial es una
personas con diabetes tipo 2. Las dosis iniciales (insulina aspart, lispro, degludec, glargina U-100 y estimación segura para iniciar el tratamiento.
pueden estimarse en función del peso corporal (0,1 a algunos productos premezclados), productos de El plan de insulina prandial se puede
0,2 unidades/kg/día) y el grado de hiperglucemia, con seguimiento (insulina lispro y glargina) y intensificar según las necesidades individuales
titulación individualizada durante días o semanas biosimilares intercambiables (insulina glargina) ha (Figura 9.4).Las personas con diabetes tipo 2
según sea necesario. La acción principal de la insulina llevado a costos más bajos en comparación con generalmente son más resistentes a la insulina
basal es restringir la producción de glucosa hepática y otros productos. Para algunas personas con que aquellas con diabetes tipo 1, requieren
limitar la hiperglucemia. durante la noche y entre diabetes tipo 2 (p. ej., personas con objetivos dosis diarias más altas (-1 unidad/kg) y tienen
comidas (124,125). El logro de los objetivos de glucosa relajados de A1C, tasas bajas de hipoglucemia y tasas más bajas de hipoglucemia (133). La
en ayunas se puede lograr con insulina NPH humana o resistencia a la insulina prominente, así como titulación puede basarse en el autocontrol de
un análogo de insulina de acción prolongada. En aquellos con preocupaciones de costos), la insulina la glucosa en sangre o MCG en el hogar.
ensayos clínicos, se ha demostrado que los análogos humana (NPH y regular) puede ser la opción de Cuando se realizan adiciones significativas a la
basales de acción prolongada (glargina U-100 o terapia adecuada, y los médicos deben estar dosis de insulina prandial, particularmente con
detemir) reducen el riesgo de hipoglucemia de nivel 2 familiarizados con su uso (132). Los productos de la cena, se debe considerar la posibilidad de
e hipoglucemia nocturna en comparación con la insulina humana regular, NPH y 70/30 NPH/ disminuir la insulina basal. Los metanálisis de
insulina NPH (126). Los análogos basales de acción regular se pueden comprar por un precio ensayos que compararon análogos de insulina
más prolongada (glargina U-300 o degludec) conllevan considerablemente menor que los precios AWP y de acción rápida con insulina humana regular
un menor riesgo de hipoglucemia nocturna en NADAC que figuran enTabla 9.4en farmacias en la diabetes tipo 2 no informaron diferencias
comparación con la glargina U-100 (127,128). Los seleccionadas. Es importante señalar que, si bien importantes en la A1C o la hipoglucemia
médicos deben ser conscientes del potencial de estos límites, las reducciones de precios, el uso de (134,135).
sobrebasalización con la terapia con insulina. Los versiones sin marca o biosimilares de análogos, o
signos clínicos que pueden incitar a la evaluación de el uso de insulinas humanas pueden afectar el
una sobrebasalización incluyen dosis basal superior a costo de los productos de insulina, no existen Insulinas concentradas
-0,5 unidades/kg, niveles elevados entre la hora de límites en los costos de otras herramientas que las Actualmente se encuentran disponibles varias
acostarse y la mañana o entre preprandial y personas con diabetes necesitan. para preparaciones concentradas de insulina. La
seguimiento o insulina regular U-500 es, por definición, cinco
veces más concentrada que la regular U-100.
1. Considere la insulina como el primer inyectable si hay evidencia de catabolismo en curso, síntomas de hiperglucemia, cuando los niveles de A1C o glucosa en sangre son muy altos (es decir, A1C >10% [>86 mmol/mol] o
glucosa en sangre ≥300 mg/dL [≥16,7 mmol/L]), o cuando es posible un diagnóstico de diabetes tipo 1.
2. Al seleccionar AR GLP-1, considere la preferencia individual, la reducción de A1C, el efecto de reducción de peso o la frecuencia de inyección. Si CVO está presente. Considere GLP-1 RA con beneficio CVO comprobado. Los AR
GLP-1 orales o inyectables son apropiados.
3. Para las personas que reciben una combinación de GLP-1 RA e insulina basal, considere el uso de un producto combinado de proporción fija (IDegLira o iGlarLixi).
4. Considere cambiar de NPH vespertino a un análogo basal si el individuo desarrolla hipoglucemia y/o con frecuencia olvida administrar NPH por la noche y se manejaría mejor con una dosis por la mañana de una
insulina basal de acción prolongada.
5. Si agrega insulina prandial a NPH, considere iniciar un plan de insulina automezclada o premezclada para disminuir la cantidad de inyecciones requeridas.
Figura 9.4—Intensificación de terapias inyectables en diabetes tipo 2. DSMES, educación y apoyo para el autocontrol de la diabetes; FPG, glucosa plasmática en ayunas;
GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; GIP dual y GLP-1 RA, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa dual y agonista del receptor
del péptido 1 similar al glucagón; máximo, máximo; PPG, glucosa posprandial. Adaptado de Davies et al. (151).
Tabla 9.3—Mediana mensual (30 días) de AWP y NADAC de la dosis diaria máxima aprobada de agentes hipoglucemiantes distintos de la insulina en
los EE. UU.
Fuerza de dosificación/ AWP medio NADAC mediana Máximo aprobado
Clase Compuestos) producto (si corresponde) (mínimo máximo)* (mínimo máximo)* dosis diaria†
biguanidas metformina 500 mg (RE) $89 ($45, $6,719) $5 2.000 mg

850 mg (IR) $108 ($5, $189) $2 2.550 mg
1.000 mg (IR) $87 ($3, $144) $2 2.000 mg
1.000 mg (ER) $1,884 ($242, $7,214) $31 ($31, $226) 2.000 mg
500 mg (sol) $405 ($405, $739) $535 2.000 mg
Sulfonilureas (2º Glimepirida 4 mg $73 ($72, $198) $3 8 mg

generación) glipizida 10 mg (IR) $72 ($67, $91) $6 40 mg
10 mg (XL/RE) $48 ($46, $48) $10 20 mg
Gliburida 6 mg (micronizado) $54 ($48, $71) $12 12 mg
5 mg $82 ($63, $432) $8 20 mg

tiazolidinediona pioglitazona 45 mg $348 ($7, $349) $4 45 mg
a-Inhibidores de la glucosidasa acarbosa 100 mg $106 ($104, $378) $27 300 mg

miglitol 100 mg $294 ($241, $346) N/A 300 mg
Meglitinidas nateglinida 120 mg $155 $27 360 mg

repaglinida 2 mg $878 ($58, $897) $31 16 mg
Inhibidores de DPP-4 Alogliptina 25 mg $234 $161 25 mg

Linagliptina 5 mg $630 $504 5 mg
saxagliptina 5 mg $524 $466 5 mg
Sitagliptina 100 mg $657 $525 100 mg
Inhibidores de SGLT2 canagliflozina 300 mg $718 $574 300 mg

dapagliflozina 10 mg $678 $543 10 mg
empagliflozina 25 mg $712 $569 25 mg
Ertugliflozina 15 mg $408 $328 15 mg
GLP-1 RA dulaglutida pluma de 4,5 mg $1,117 $895 4,5 mg‡

exenatida 10metrog pluma $964 $771 20metrogramo
exenatida pluma de 2 mg $990 $793 2 mg‡

(liberación prolongada)
Liraglutida pluma de 1,8 mg $1,340 $1,072 1,8 mg
Semaglutida pluma de 1 mg $1,123 $903 2 mg‡
14 mg (tableta) $1,097 ($1,070, $1,123) $899 14 mg
Doble GIP y GLP-1 tirzepatida pluma de 15 mg $1,228 $982 15 mg‡

agonista del receptor
Secuestrador de ácidos biliares colesevelam tabletas de 625 mg $711 ($674, $712) $64 3,75 gramos
3,75 g de suspensión $674 ($673, $675) $130 3,75 gramos
Agonista de dopamina-2 bromocriptina 0,8 mg $1,200 $965 4,8 mg
Mimético de amilina pramlintida 120metrog pluma $2,866 N/A 120metrog/inyección§
AWP, precio medio mayorista; DPP-4, dipeptidil peptidasa 4; ER y XL, liberación extendida; GIP, polipéptido insulinotrópico dependiente de glucosa; GLP-1 RA, agonista
del receptor del péptido 1 similar al glucagón; IR, liberación inmediata; máximo, máximo; mín, mínimo; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio Nacional de
Adquisición de Medicamentos; SGLT2, cotransportador de sodio-glucosa 2. Precios de AWP y NADAC a julio de 2023. *Calculado para un suministro de 30 días (precio
unitario de AWP [116] o NADAC [117] × número de dosis necesarias para proporcionar la dosis diaria máxima aprobada × 30 días ); El AWP medio o NADAC se enumeran
solos cuando solo hay un producto y/o precio.†Se utiliza para calcular la mediana AWP y NADAC (mín., máx.); Precios genéricos utilizados, si están disponibles
comercialmente. Los precios de bexagliflozina no estaban disponibles en el momento de esta actualización.‡Administrado una vez por semana.§AWP y NADAC
calculados en base a 120metrog tres veces al día.
insulina. La insulina regular U-500 tiene una formulaciones U-100, respectivamente, y permiten conveniente (menos inyecciones para alcanzar la
farmacocinética distinta con un inicio similar pero dosis más altas de administración de insulina dosis objetivo) y cómodo (menos volumen para
un efecto máximo retardado, mitigado y basal por volumen utilizado. La glargina U-300 inyectar la dosis objetivo y/o menos esfuerzo de
prolongado y una duración de acción más tiene una duración de acción más prolongada que inyección) para las personas y puede mejorar la
prolongada en comparación con la insulina regular la glargina U-100, pero una eficacia participación en el plan de tratamiento en aquellos
U-100; por lo tanto, tiene características más modestamente menor por unidad administrada con resistencia a la insulina que requieren grandes
parecidas a las de un producto premezclado de (138-140). Las formulaciones U-200 de insulina dosis de insulina. Si bien la insulina regular U-500
insulina regular y de acción intermedia (NPH) y degludec, insulina lispro e insulina lispro-aabc está disponible en plumas y viales precargados,
puede usarse en dos o tres inyecciones diarias tienen una farmacocinética similar a la de sus otras insulinas concentradas están disponibles
(136,137). La glargina U-300 y el degludec U-200 contrapartes U-100 (141-143). Estas preparaciones solo en plumas precargadas para minimizar el
están tres y dos veces más concentrados que sus concentradas pueden ser más riesgo de errores de dosificación. Si U-500
Tabla 9.4—Costo medio de los productos de insulina en los EE. UU. calculado como AWP y NADAC por 1000 unidades de forma farmacéutica/producto
específico
AWP medio Mediana
Insulinas Compuestos Forma farmacéutica/producto (mínimo máximo)* NADAC*
De acción rápida Como parte ampolla de U-100 $174† $139†
cartucho U-100 $215† $172†
Pluma precargada U-100 $224† $179†
Aspart (“producto de acción más rápida”) ampolla de U-100 $347 $277
cartucho U-100 $430 $344
Pluma precargada U-100 $447 $357
Glulisina ampolla de U-100 $341 $273
insulina inhalada Cartuchos de inhalación $1,503 N/A
Lispro ampolla de U-100 $30† $24†

cartucho U-100 $408 $326

lispro-aabc ampolla de U-100 $330 $261
Producto de seguimiento de Lispro ampolla de U-100 $118 $94
acción corta humano regular ampolla de U-100 $172 ($165, $178)‡ $137 ($132, $142)‡
acción intermedia NPH humana ampolla de U-100 $172 ($165, $178)‡ $137 ($132, $143)‡
Pluma precargada U-100 $208 ($208, $377) $234 ($166, $303)
Humano concentrado Insulina regular humana U-500 ampolla de U-500 $178 $142
insulina regular Pluma precargada U-500 $230 $184
Actuacion larga Detemir vial de U-100; Pluma precargada U-100 $370 $295
Degludec ampolla de U-100 $142† $327
glargina vial de U-100; Pluma precargada U-100 $136† $109†
Biosimilar de glargina/ Pluma precargada U-100 $190 ($74, $323) $95†
productos siguientes ampolla de U-100 $118† $95†
Productos de insulina premezclados Asparto 70/30 ampolla de U-100 $180† $145†
Lispro 50/50 ampolla de U-100 $342 $274
Lispro 75/25 ampolla de U-100 $342 $274
NPH/regular 70/30 ampolla de U-100 $172 ($165, $178)‡ $138 ($132, $143)‡
Pluma precargada U-100 $208 ($208, $377) $234 ($166, $302)
Insulina premezclada/GLP-1 Degludec/liraglutida 100/3,6metrog pluma precargada $991 $795
productos de RA Glargina/lixisenatida 100/33metrog pluma precargada $679 $543
AWP, precio medio mayorista; GLP-1 RA, agonista del receptor del péptido 1 similar al glucagón; NA, datos no disponibles; NADAC, Costo Promedio Nacional de
Adquisición de Medicamentos. Precios de AWP (116) y NADAC (117) a julio de 2023. *AWP o NADAC calculados como enTabla 9.3.†Precios de productos sin marca
utilizados cuando estén disponibles.‡Los datos de AWP y NADAC presentados no incluyen los viales de insulina humana regular y NPH disponibles en Walmart por
aproximadamente $25/vial; mediana enumerada sola cuando hay un solo producto y/o precio.
Si se prescriben viales de insulina regular, la y ajustes basales y de bolo fijos) y bomba de parche de reducciones en comparación con el RAA insulina aspart
receta debe ir acompañada de una receta insulina solo en bolo. Además, se pueden administrar durante 24 semanas (144–146). El uso de insulina
de jeringas U-500 para minimizar el riesgo dosis de insulina prandial o de corrección utilizando inhalada puede provocar una disminución de la
de errores de dosificación. insulina humana inhalada. La insulina inhalada está función pulmonar (reducción del volumen espiratorio
disponible como monómeros de la insulina humana forzado en 1 segundo [FEV1]).1]). La insulina inhalada
Rutas alternativas de insulina regular; Los estudios en personas con diabetes tipo 1 está contraindicada en personas con enfermedades
La insulina se administra principalmente mediante sugieren que la insulina inhalada tiene una pulmonares crónicas, como asma y enfermedad
inyección o infusión subcutánea. Los dispositivos farmacocinética similar a la RAA (7). Los estudios que pulmonar obstructiva crónica, y no se recomienda en
de administración proporcionan alguna variación comparan la insulina inhalada con la insulina personas que fuman o que dejaron de fumar
adicional en la administración subcutánea más allá inyectable han demostrado su inicio más rápido y su recientemente. Todos los individuos requieren
del vial versus la pluma de insulina. Esos duración más corta en comparación con la insulina espirometría (FEV1) pruebas para identificar posibles
dispositivos incluyen bombas de insulina continua lispro RAA, así como reducciones de peso y A1C enfermedades pulmonares antes y después de
(configuraciones basales y de bolo programables). clínicamente significativas. comenzar la terapia con insulina inhalada.
Terapia inyectable combinada La tiazolidinediona o un inhibidor de SGLT2 insulina aspart en adultos con diabetes tipo 1. Clin
Si la insulina basal se ha ajustado a un nivel Farmacokinet 2017;56:551–559
pueden ayudar a mejorar el control y reducir la
10. Bode BW, McGill JB, Lorber DL, Gross JL, Chang PC;
aceptable de glucosa en sangre en ayunas (o si la cantidad de insulina necesaria, aunque se deben
Grupo de Estudio de Afinidad 1. Insulina tecnosférica
dosis es >0,5 unidades/kg/día con indicaciones de considerar los posibles efectos secundarios. Una inhalada en comparación con insulina prandial inyectada en
necesidad de otra terapia) y la A1C permanece por vez que se inicia un plan de insulina basal-bolo, es la diabetes tipo 1: un ensayo aleatorizado de 24 semanas.
encima del objetivo, considere avanzar a la terapia importante ajustar la dosis, realizando ajustes Cuidado de la diabetes 2015;38: 2266–2273
inyectable combinada (Figura 9.4).Este enfoque tanto en la insulina basal como en la hora de las 11. Russell-Jones D, Bode BW, De Block C, et al. La insulina aspart
de acción rápida mejora el control glucémico en el tratamiento en
puede utilizar un GLP-1 RA o GIP dual y GLP-1 RA comidas en función de los niveles de glucosa en
bolo basal para la diabetes tipo 1: resultados de un ensayo
agregados a la insulina basal o dosis múltiples de sangre y la comprensión del perfil multicéntrico, controlado con activo, de tratamiento a objetivo,
insulina (114,147). La combinación de insulina farmacodinámico de cada formulación (también aleatorizado y de grupos paralelos de 26 semanas de duración
basal y GLP-1 RA (administrada mediante conocido como control de patrón o manejo de (inicio 1). Cuidado de la diabetes 2017;40:943–950
inyecciones separadas de productos individuales o patrón). . En algunas personas con diabetes tipo 2 12. Klaff L, Cao D, Dellva MA, et al. Lispro ultrarrápido
inyección única de un producto de proporción fija) mejora el control de la glucosa posprandial en

con complejidad clínica significativa,
comparación con lispro en pacientes con diabetes tipo

tiene potentes acciones reductoras de la glucosa y multimorbilidad y/o carga de tratamiento, puede
1: resultados del estudio PRONTO-T1D de 26 semanas.
menor aumento de peso e hipoglucemia en ser necesario simplificar o desintensificar planes Diabetes Obes Metab 2020;22: 1799–1807 13 . Lane W,
comparación con los planes de insulina complejos de insulina para disminuir el riesgo de Bailey TS, Gerety G, et al.; Información del grupo;
intensificados (148). Se encuentran disponibles hipoglucemia y mejorar la calidad de vida SWITCH 1. Efecto de la insulina degludec frente a la
dos productos diferentes de combinación dual fija, insulina glargina U100 sobre la hipoglucemia en
(consulte la Sección 13, “Adultos mayores” ).
pacientes con diabetes tipo 1: el ensayo clínico
administrados una vez al día, que contienen
aleatorizado SWITCH 1. JAMA 2017;318:33–44 14.
insulina basal más un AR GLP-1: insulina glargina
Home PD, Bergenstal RM, Bolli GB, et al. Nueva
más lixisenatida (iGlarLixi) e insulina degludec más Referencias insulina glargina 300 unidades/ml versus glargina 100
liraglutida (IDegLira). En personas seleccionadas 1. Grupo de investigación del estudio Ensayo sobre unidades/ml en personas con diabetes tipo 1: un
con diabetes tipo 2, los planes complejos de control y complicaciones de la diabetes (DCCT)/ ensayo clínico aleatorizado, de fase 3a, abierto
Epidemiología de las intervenciones y complicaciones (EDICIÓN 4). Cuidado de la diabetes 2015;38: 2217–
insulina también se pueden simplificar con un
de la diabetes (EDIC). Mortalidad en diabetes tipo 1 en 2225 15 . Yeh HC, Brown TT, Maruthur N, et al. Eficacia
producto de insulina RA GLP-1 de proporción fija el DCCT/EDIC versus la población general. Atención de comparativa y seguridad de los métodos de
(149). la diabetes 2016;39:1378–1383 administración de insulina y monitorización de la
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se puede realizar añadiendo dosis de insulina sistemática y un metaanálisis. Ann Intern Med
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calidad de vida y resultados relacionados en adultos
día es simple y efectivo, y se puede avanzar a un memoria metabólica: la influencia prolongada de la
con diabetes tipo 1: una revisión narrativa. Diabetes
plan con dosis prandiales múltiples si es necesario glucemia durante el Ensayo de control y complicaciones de
Med 2023; 40:e14944
la diabetes (DCCT) sobre los riesgos futuros de
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complicaciones durante el estudio de la Epidemiología de
insulina basal en quien se desea una cobertura problemas de calidad de vida relacionados con el uso de la
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prandial adicional pero no es factible administrar Atención de la diabetes 2021;44: 2216–2224
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medicación se puede convertir a dos dosis de una manejo de la diabetes tipo 1 en adultos. un
Resultados glucémicos con el inicio temprano del
informe de consenso de la Asociación
insulina premezclada. Cada enfoque tiene ventajas sistema de monitorización continua de glucosa en
Estadounidense de Diabetes (ADA) y la Asociación
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prandiales ofrecen mayor flexibilidad para las Diabetes Technol Ther 2019;21:6–10
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continua de la glucosa dentro del primer año del
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objetivo con insulina aspart en las comidas: un ensayo
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agonistas del receptor de GLP-1 de acción corta o basal una vez al día: una evaluación de dos objetivos actividad más uniforme y un control glucémico prolongado
prolongada versus el tratamiento con insulina en diferentes de glucosa plasmática en ayunas: el estudio en estado estacionario en comparación con la insulina
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con la nueva insulina glargina 300 U/ml en comparación
diabetes tipo 2 que toman metformina y glimepirida 512
con 100 U/ml en personas con diabetes tipo 2 que utilizan
(AWARD-2). Atención de la diabetes 2015; 38: 125. Wang Z, Hedrington MS, Gogitidze Joy N, et al.
insulina basal más insulina a la hora de las comidas: el
2241-2249 Efectos dosis-respuesta de la insulina glargina en la
ensayo aleatorizado EDITION 1 de 12 meses, que incluye 6
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meses extensión. Diabetes Obes Metab 2015; 17:835–842
seguridad de semaglutida una vez a la semana versus 1560
insulina glargina una vez al día como complemento a 126. Semlitsch T, Engler J, Siebenhofer A, Jeitler
140. Yki-J€arvinen H, Bergenstal R, Ziemen M, et al.;
la metformina (con o sin sulfonilureas) en pacientes K, Berghold A, Horvath K. Análogos de insulina de
EDICIÓN 2 Investigadores del Estudio. Nueva insulina
con diabetes tipo 2 que no han recibido insulina acción (ultra) prolongada versus insulina NPH (insulina
glargina 300 unidades/ml versus glargina 100
(SUSTAIN 4): un ensayo multicéntrico, aleatorizado, isófana humana) para adultos con diabetes mellitus
unidades/ml en personas con diabetes tipo 2 que
abierto y de grupos paralelos. , multinacional, ensayo tipo 2. Sistema de base de datos Cochrane Rev
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farmacocinéticos y farmacodinámicos en estado
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Bioequivalencia y farmacodinamia comparativa de
una vez a la semana en comparación con insulina bajas de hipoglucemia nocturna y glucosa plasmática
insulina lispro 200 U/mL en relación con insulina
glargina titulada para alcanzar el objetivo en pacientes en ayunas frente a la insulina glargina: un metanálisis
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S158 Cuidado de la diabetesVolumen 47, Suplemento 1, enero de 2024

9. Enfoques farmacológicos para el Comité de Práctica Profesional de la

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Los “Estándares de atención en diabetes” de la Asociación Estadounidense de Diabetes (ADA)

TERAPIA FARMACOLÓGICA PARA ADULTOS CON DIABETES TIPO 1

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individualizadas. Además, la declaración de

formulación de acción más prolongada. La dosis basal

secreción fisiológica de insulina varía con la glucemia,

las demandas de glucosa de los tejidos. Para abordar

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Complicaciones metabólicas graves.

Función renal deteriorada Función renal intacta/estable

Riñón de donante vivo Trasplante simultáneo

Simultáneo Páncreas Isleta

Planes que imitan más fielmente la secreción normal de insulina

Planes MDI con menos flexibilidad

hipoglucemia con N. basado en música de fondo después

Requiere relativamente consistente cena o antes de acostarse.

Continúa en la pág. S163

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Planes Calendario y distribución Ventajas Desventajas Ajustando dosis

antes de la comida para un mejor efecto.

Planes con menos inyecciones diarias

medida. carbohidratos. Música de fondo.

antes de la comida para un mejor efecto.

o música musical antes de acostarse.

Tarde N: basado en música de fondo en ayunas.

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perfiles de medicamentos, complejidad del plan de

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personas con diabetes para detectar recomendaciones para el uso de medicamentos

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comportamiento de toma de medicamentos en algunos

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biguanidas metformina 500 mg (RE) $89 ($45, $6,719) $5 2.000 mg

Sulfonilureas (2º Glimepirida 4 mg $73 ($72, $198) $3 8 mg

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a-Inhibidores de la glucosidasa acarbosa 100 mg $106 ($104, $378) $27 300 mg

Meglitinidas nateglinida 120 mg $155 $27 360 mg

Inhibidores de DPP-4 Alogliptina 25 mg $234 $161 25 mg

Inhibidores de SGLT2 canagliflozina 300 mg $718 $574 300 mg

GLP-1 RA dulaglutida pluma de 4,5 mg $1,117 $895 4,5 mg‡

exenatida pluma de 2 mg $990 $793 2 mg‡

Doble GIP y GLP-1 tirzepatida pluma de 15 mg $1,228 $982 15 mg‡

3,75 g de suspensión $674 ($673, $675) $130 3,75 gramos

Agonista de dopamina-2 bromocriptina 0,8 mg $1,200 $965 4,8 mg

Mimético de amilina pramlintida 120metrog pluma $2,866 N/A 120metrog/inyección§

Lispro ampolla de U-100 $30† $24†

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inyección única de un producto de proporción fija) mejora el control de la glucosa posprandial en

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