WEBINARS @emfermería_urgencias

Secuencia
rápida de
intubación
PLANIFICACIÓN, ASISTENCIA Y CUIDADOS
SECUENCIA RÁPIDA
DE INTUBACIÓN
Administración prácticamente simultánea, después
de la pre oxigenación, de un sedante potente y de
un bloqueador neuromuscular de acción rápida
para facilitar la intubación de la tráquea veloz sin
interponer ninguna ventilación con presión positiva.
(Murphy y Walls, 2008).
 PERDIDA DE CONCIENCIA
RÁPIDA Y CASI
SIMULTANEAMENTE DE
BLOQUEO NEUROMUSCULAR
Metas de la secuencia
rápida de intubación
Disminuir la respuesta
fisiológica a la intubación

Proteger y prevenir la vía

área de la aspiración

Mantener una adecuada

oxigenación y ventilación.
Indicaciones para
la intubación

¿Falla en la permeabilidad?
¿Falla en la ventikación y oxigenación?
¿Cuál es la evolución clíncia previsble?

Las contraindicaciones de las SRI tienen que ver más

con la elección de los fármacos, más que con la
técnica en si
Falla en la permeabilidad
de la vía aérea

•La ausencia de reflejo nauseoso carece de sensibilidad y

especificidad como indicadora de la abolición de los
reflejos protectores de la VA

•La presencia, por lo tanto, de secreciones aglutinadas en

la orofaringe debe considerarse un indicio del posible
fallo en la protección de la VA.

•Una manera más certera de conocer si el paciente

puede proteger la VA es la de examinar si es capaz de
deglutir y puede movilizar espontáneamente las
secreciones orofaríngeas normales.
Falla la ventilación o la
oxigenación pulmonar

•Si el paciente no puede ventilar adecuadamente los

pulmones o si la oxigenación no es suficiente a pesar del
oxígeno suplementario es una indicación para la
intubación.

•La intubación está indicada salvo que la insuficiencia

ventilatoria o de la oxigenación obedezca a una causa
reversible. (intoxicación por opiáceos).
¿Cuál es la evolución
clíncia previsble?

La distorsión anatómica aguda de la vía aérea.

SÍ prevé un deterioro de la evolución clínica

(ventilatoria o hemodinamica) en un paciente crítico
 AÉREA:
Tener listos todos los dispositivos para el
manejo dela vía aérea.

Valoración previa BUENA VENTILACIÓN Y

OXIGENACIÓN
a la intubación Disponer de los sistemas de administración
de la vía aérea de oxígeno suplementario

CIRCULACIÓN:
Garantizar la permeabilidad de los accesos
venosos, tener preparados los
medicamentos que se van a utilizar y
monitorizar al paciente.
Difícil vía aérea:

Examinar rápidamente si el
paciente tiene predictores de vía
aérea difícil y tener listos los
dispositivos para enfrentarla
(MLS).
Predictores de vía
aérea difícil

MALLAMPATI
ASPECTO EXTERNO
REGLA 3-3-2
CUELLO MOVILIDAD
OBSTRUCCIÓN/OBESIDAD
ESCALA DE MALLAMPATI
ESCALA DE MALLAMPATI
ASPECTO EXTERNO
MOVILIDAD DE CUELLO
OBESIDAD
 Predictores de
Ventilación difícil

OBESIDAD
BARBA
EDAD > 55 AÑOS
SNORE, RONCAR
EDENTADO
VALORACIÓN VÍA
AÉREA EN
TRAUMATIZADO
PASOS DE LA SECUENCIA

Planificación y.Preparación previa.

RÁPIDA DE INTUBACION

Preoxigenación.

Premedicación.

Parálisis e Hipnosis.

Posición del paciente y presión

cricoidea.

Poner tubo con laringoscopia.

Paso y comprobación del TET (tubo

endotraqueal).

Postintubación: actuaciones
TIEMPOS EN LOS PASOS DE LA
SRI
Listado de compración preparación para SRI

PREPARACIÓN
Preparación y capacitación del personal

PREPARACIÓN
Disposición del equipo de profesionales

PREPARACIÓN
Equipo de oxígeno suplementario funcional

PREPARACIÓN
Equipo de aspiración funcional

PREPARACIÓN
Bolsa-válvula-mascarilla (BVM) con reservorio
disponibley funcional

PREPARACIÓN
Fármacos de premedicación, inducción,
páralisis y postintubación disponible

PREPARACIÓN
Monitor cardíaco, oximetría de pulso,
capnografía

PREPARACIÓN
Equipo de intubación primaria

PREPARACIÓN
Equipo de intubación secudaria (vía aérea
difícil)

PREPARACIÓN
Equipo vía aérea quirúrgica

PREPARACIÓN
Equipo vía aérea quirúrgica

PREPARACIÓN
 PREOXIGENACIÓN
Fundamento
 Objetivo principal

PREOXIGENACIÓN
Reemplazar totalmente el nitrógeno de la
capacidad funcional residual por exigeno
La desnitrogeniación se logra completar en 3 a 5 min.
La preoxigenación permite tener un margen de seguridad

PREOXIGENACIÓN
durante la hipoventilación y la apnea.

Durante la sedoparalización y la
laringospia el paciente debe estar en Apnea
segura la cual se define “como el tiempo en
el que el paciente permanece en con
niveles de saturación de 88 a 90%, en
ausencia de ventilación y oxígeno
suplementario.
 PREOXIGENACIÓN
Mascarilla con reservorio no
recirculante conectada a O2 a 12-
15 L/min.
Uso del BVM sin ventilar pero
logrando buen selle.
Uso de la VMNI o VMI como
preoxigenación.
Las máscaras sin recirculación
disponibles estándar pueden suministrar
FiO 2 mayor o igual al 90 % aumentando

PREOXIGENACIÓN
el caudal de 30 a 60 L/minuto.
Estos caudales se pueden lograr en la
mayoría de los reguladores de flujo en los
servicios.

Gire el flujómetro
hasta no poder más
Uso del BVM sin ventilar pero
logrando buen selle de la

PREOXIGENACIÓN
mascara con oxígeno a 12-15
litros

A: Sujeción de la MF con la configuración “CE”

o “3-2”
B: Sujeción de la MF con la configuración “VE”
Ventilación mecánica no invasiva (VMNI) como técnica de
preoxigenación.

PREOXIGENACIÓN
Colocar un dispositivo nasotaríngeo (cánula nasofaríngea)
Encender la máquina de VNI
Si la mascarilla de interfase Vi no está disponible, se puede utilizar la
mascarilla de la BVM
Preseleccionar la FiO2 a 100%
Seleccionar PEEP/CPAP a 5 cm H,O, titular en caso de ser necesario
Después de obtener una SaO, > 95%, mantener la ventilación por
alrededor de 3 min
Mantener la mascarilla en el paciente y realizar la medicación de la
SRI
Remover la mascarilla después de obtener el bloqueo
neuromuscular y realizar la intubación endotraqueal
Ventilación mecánica invasiva (VMI) como técnica de
preoxigenación.

PREOXIGENACIÓN
Colocar un dispositivo orofaríngeo o nasofaríngeo
Ventilar inicialmente con BVM con reservorio a 15 L/min (10 a 12
ventilaciones por minuto)
Encender el ventilador mecánico en modo AC
Colocar el volumen-minuto en 550 mL
Seleccionar el flujo a 30 lpm
Seleccionar la FiO, a 100%
Seleccionar frecuencia ventilatoria a 12 ventilaciones por minuto
Colocar el PEEP de 5 a 15 cm H,0, de acuerdo con las condiciones
del paciente
Conectar el circuito del ventilador a la mascarilla de la BVM
Mantener la ventilación hasta alcanzar una SaO, > 95% por 3 min
Iniciar la medicación de la SRI
Retirar la ventilación una vez conseguido el bloqueo neuromuscular
Posición con elevación de la
cabeza en 30°.

PREOXIGENACIÓN
posición de rampa
Pacientes inmovilizados usar la
posición de Trendelenburg
invartida
Ante el riesgo de desaturación

PREOXIGENACIÓN
rápida durante la intubación se
puede colocar una cánula
nasofaríngea para la administración
de oxigeno en forma pasiva
 Objetivo principal

PRETRATAMIENTO
Disminuir, mediante el uso
de fármacos, los efectos
negativos de la respuesta
fisiológica durante la
intubación.

Reactividad bronquial
Hipertensión intracraneal
Decarga catecolaminas
 Fármacos

PRETRATAMIENTO
Tiempo
Farmaco Dosis deinicio de Indicaciones y recomendaciones
acción

1) Cuando hay que suprimir la respuesta simpática a la laringoscopia:· Ayuda a mitigar

2 a 3 mcg/kg 45 a 90
Fentanilo aumento de la PIC por estimulación simpática en ACV y TEC.· En pacientes que cursan con
ev seg
IAM, Disección aórtica. 2) No se recomienda para pacientes pediátricos.

1) Pacientes con enfermedad reactiva de la vía respiratoria.2) Pacientes con elevación de la

Lidocaína 1,5 mg/kg ev 2 a 3 min
presión intracraneal.

1) Solo se administra si hay bradicardia o en el momento que esta aparezca2) Administrar

Atropina 0,02 mg/kg en niños menores de un año en forma empírica (fisiologicamente tiene un tono vagal
aumentado)

Rocuronio 0.06 mg/kg 1) Hipertensión intracraneal

 Principales indicaciones

PRETRATAMIENTO
Hiperreactividad de la vía aéra
Hipertensión intracraneal y/o lesión cerebral
Pacientes con cadiopatía isquémica
Pacientes pediátricos < de 10 años con bradicardia
 PRETRATAMIENTO
Esquema ACC de la premedicación (Walls, Murphy & Navascués Benlloch, 2009).
 Medidas adicionales

PRETRATAMIENTO
En pacientes hipotensos (sistólica menor o igual a 90
mmHg o presiones media igual o inferior a 65 mmHg use
prioritariamente Noraepinefrina en BIC de infusión.
(considere su uso temprano antes de la intubación del
paciente).
En pacientes con presión arterial críticamente inestables
a la espera del efecto de la BIC de noradrenalina use
push de adrenalina 1:10.000 en dosis de 10 a 20
microgramos (repita la dosis cada 5 min si es
necesario).
Solo considere cristaloides en bolo de 250 ml ante
hipotensión con signos de mala perfusión a la espera del
efecto deseado del vasoactivo.
 Medidas adicionales

PRETRATAMIENTO
100 mL
NaCl 0.9% 10mcg/1mL
ADRENALINA
1mg/mL

1 a 2 mL (10 a 20mcgr) cada 5 min

 Fundamento

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
La inducción y parálisis consiste en
la administración de un agente
farmacológico inductor de anestesia,
seguido de un agente para bloqueo
neuromuscular
 Sedación

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
Tener presente que primero se realiza
la inducción del paciente con el
medicamento seleccionado de
acuerdo con la condición clínica del
paciente con el objetivo de producir
inconsciencia.
 Fármacos para inducción

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
Tabla de inductores y sedantes adaptado según Walls, Murphy & Navascués Benlloch 5° Edición, 2019
Recomendaciones para el uso de
inductores

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
No se debe usar sedación en pacientes con ECG 3 puntos (Almarales
et al., 2016).
No realizar sedación en pacientes con ventilación agónica o en PCR.
Los inductores (midazolan, etomidato) son sumamente lipófilicos,
esto determina que el inicio de accón y las repercusiones
hemodinamicas sean tan dosis dependiente.
 Parálisis neuromuscular

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
Se emplea para facilitar la
intubación endotraqueal al mismo
tiempo que se minimiza los riesgos
de aspiración u otros eventos
adversos mediante la parálisis
total y la supresión de los
movimientos de la caja torácica.
Fármacos Bloqueantes neuromusculares

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
Tabla de inductores y sedantes adaptado según Walls, Murphy & Navascués Benlloch 5° Edición, 2019
Recomendaciones para el bloqueo
neuromuscular

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
1. Tenga en consideración que durante el BNM puede producirse
broncoaspiración considere Sellick.
2. Es altamente recomendado el uso de sugammadex en pacientes
paralizados con rocuronio con intubación fallida.
3. Uso obligatorio de oxigenación apnéica con naricera a 15 litros/min
durante todo el procedimiento de inducción-parálisis-
posicionamiento-protección e intubación propiamente tal (Weingart &
Levitan, 2012).
4. El fármaco de inducción se administra en embolada rápida, seguida
inmediatamente de un bolo también rápido de un paralizante.
5. Manténgase atento a la aparición de fasciculaciones con el uso de
succinilcolina (uso previo de 0.06 mg/kg de rocuronio)
 INDUCCIÓN
Y PARÁLISIS
Oxigenación apnéica
 ¿Qué es?

Los alvéolos seguirán absorbiendo

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
oxígeno incluso sin movimientos
diafragmáticos o expansión pulmonar.
Permite el mantenimiento de la
oxigenación sin ventilaciones
espontáneas.
En circunstancias óptimas, se puede
mantener una PaO 2 superior a 100 mm
Hg durante hasta 100 minutos sin una
sola respiración.
¿Cómo realizo la Oxigenación apnéica?

Y PARÁLISIS
INDUCCIÓN
Flujometro 15 L/min
durante toda la
laringoscopía

.
Weingart SD, Levitan RM. Preoxygenation and Prevention of Desaturation During Emergency Airway Management. Annals of Emergency
Medicine. marzo de 2012;59(3):165-175.e1.
POSICIONAMIENTO Y
PROTECCIÓN
 POSICIONAMIENTO Y
PROTECCIÓN
Protección se refiere a todas las
madidas necesarias para evitar la
regurgitación y prevenir la
broncoaspiración
 PRESIÓN CRICOIDEA O SELLICK

POSICIONAMIENTO Y
PROTECCIÓN
“la realización de presión sobre el cartílago cricoides para ocluir el
esófago superior contra las vértebras cervicales (5ª) y así prevenir la
regurgitación de contenido gástrico a la faringe”
COMPROBACIÓN DEL TUBO ENDOTRAQUEA

POSICIONAMIENTO Y
Visualización directa del paso del tubo a través

PROTECCIÓN
de las cuerdas vocales
Auscultación de murmullo pulmonar del tórax en
los 4 puntos
Auscultación del epigastrio
Visualización del movimiento del tórax simétrico.
Uso de la capnografía como estándar de oro.
Fijación del tubo endotraqueal

POSTINTUBACIÓN
CUIDADOS
Fijación tipo alondra
Fijación del tubo endotraqueal

POSTINTUBACIÓN
CUIDADOS
Fijación con telas
 POSTINTUBACIÓN
Monitoreo hemodinámico
Mantención sedo-analgesia y parálisis según necesite

CUIDADOS
el paciente.
Cuidados hipotensión post intubación con volumen
250 a 500 ml de solución isotónica
Si la hipotensión se mantiene a pesar del volumen
considere otras condiciones fisiopatológicas o la
posibilidad de neumotórax a tensión (espacialmente
en pacientes obstrucción severa)
Uso de nemotecnia DONE en caso de desaturación:
Desplazamiento del tubo (Intubación
orotraqueal monobronquial o tubo hacia

POSTINTUBACIÓN
esófago, extubación)
Obstrucción del tubo (por secreciones o

CUIDADOS
acodamiento).
Neumotórax a tensión en evolución
Equipo con falla de funcionamiento
(conexiones o ensamble falta de O2, etc.)