Millypaez

UNIVERSIDAD DE LOS ANDES
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA BUCAL
CÁTEDRA DE PERIODONCIA
ENJUAGUE BUCAL DE EXTRACTO DE Punica

granatum (GRANADA) COMO TERAPIA
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COADYUVANTE EN EL TRATAMIENTO DE LA
PERIODONTITIS.
Trabajo Especial de Grado para optar al título de Odontólogo
Autores: Br. Mariel Páez V.

Br. Elide Mill
Tutor: Od. Rodolfo Gutiérrez
Cotutor: Dra. Marietta Vizcaya
Mérida – Venezuela, julio 2019
Reconocimiento-No comercial-Compartir igual

DEDICATORIA
En ocasiones, el universo confabula para que varias almas iluminen el camino de

una persona. A todas esas lamparas que llegaron a mi vida les dedico este TEG:
A mis padres, mis abuelos, mis tíos, mis hermanos, mis primos, mis amigos, mis
profesores y mi novio.
Algunas de esas lámparas decidieron iluminarme desde el cielo, Hildita y la
abuela María son estrellas en mi firmamento.
Sin ninguna duda esto es por y para ustedes, gracias por ponerle los matices a mi
vida.
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Dios, bendicelos, así como lo hiciste conmigo al ponerlos en mi camino. Este
trabajo también esta dedicado a ti Dios padre celestial por iluminar cada nuevo
amanecer.
Mariel.
Dedicado a Dios, quien obra cada día en mi vida, concediéndome alcanzar cada meta
trazada.
A mis padres, pilar fundamental, quienes, con su trabajo, paciencia, dedicación, amor
y apoyo incondicional me ayudan a cumplir uno de mis sueños más anhelados. Hoy
lo alcanzado es gracias a ustedes.
A mis hermanos, por ser inspiración y motivación cada día.
Para mis abuelos, mi tía Sughey, mi compañero, mis amigos, profesores y todas las
personas que de alguna manera han sido parte de mi desarrollo profesional y
personal, permitiendo que mi esfuerzo se materialice. Gracias siempre.
Elide Mill.

AGRADECIMIENTOS
Al culminar exitosamente este TEG, presentamos nuestros más sinceros

agradecimientos:
A Dios todopoderoso, por darnos la sabiduría y utilizar nuestras manos como

instrumento de ciencia y salud.
A la cátedra de Periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de
los Andes, por abrirnos las puertas y brindarnos su conocimiento. Particularmente a
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nuestro tutor Prof. Rodolfo Gutiérrez quién encaminó y dirigió nuestros deseos de
aprender.
Al Laboratorio de Productos Naturales de la Escuela de Química de la Facultad de
Ciencias de la Universidad de los Andes, en especial al Prof. Freddy Carrillo y
nuestra cotutora Prof. Marietta Vizcaya por permitir que su conocimiento se tradujera
en este enjuague bucal.
Al Laboratorio de Química de Productos Naturales de la Facultad de Farmacia y
Bioanálisis de la Universidad de los Andes, en especial al Prof. Luis Rojas, por su
invaluable asesoría en la elaboración del extracto de granada.
Al Departamento de Investigación de la Facultad de Odontología de la Universidad
de los Andes, en especial a los Prof. Damian Cloquell y el Prof. Elix Izarra por
enseñarnos como lograr que los números y las letras expresaran la efectividad de la
granada.
Mariel y Elide.

ÍNDICE
DEDICATORIA .................................................................................................... 1
AGRADECIMIENTOS ......................................................................................... 2
ÍNDICE .................................................................................................................. 3
ÍNDICE DE FIGURAS Y GRÁFICOS ................................................................. 6
ÍNDICE DE TABLAS ........................................................................................... 7
RESUMEN ............................................................................................................ 8
INTRODUCCIÓN ................................................................................................. 1
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CAPÍTULO I ......................................................................................................... 3
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA .............................................................. 3
1.1 Definición y contextualización del problema. ........................................ 3

1.2 Objetivos de la investigación .................................................................. 6
1.2.1 Objetivo general ............................................................................... 6

1.2.2 Objetivos específicos ....................................................................... 6
1.3 Justificación............................................................................................. 7
CAPÍTULO II ........................................................................................................ 9
MARCO TEÓRICO ............................................................................................... 9
2.1 Antecedentes ........................................................................................... 9
2.1.1 Uso de P. granatum en enfermedades periodontales asociadas a

biopelícula dental. ................................................................................................. 9
2.1.2 Efecto antibiopelícula dental de la P. granatum ............................ 13
2.1.3 Efecto antimicrobiano de P. granatum .......................................... 15
2.1.4 Uso de P. granatum en otras patologías bucales. .......................... 25

2.2 Bases conceptuales ................................................................................ 28
2.2.1 Características del periodonto sano ............................................... 28

2.2.2 Enfermedad periodontal................................................................. 31
2.2.3 Microbiología de la enfermedad periodontal. ................................ 36
2.2.4 Tratamiento periodontal. ................................................................ 39
2.2.5 Punica granatum............................................................................ 47
CAPÍTULO III ..................................................................................................... 56

MARCO METODOLÓGICO .............................................................................. 56
3.1 Alcance de la investigación. .................................................................. 56

3.2 Diseño de investigación. ....................................................................... 56
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3.3 Población y muestra. ............................................................................. 56
3.3.1 Población. ...................................................................................... 56

3.3.2 Muestra. ......................................................................................... 57
3.4 Sistemas de variables. ........................................................................... 57
3.4.1 Variable independiente: ................................................................. 57

3.4.2 Variable dependiente: .................................................................... 58
3.4.3 Variable interviniente: ................................................................... 58
3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos. ................................. 58

3.6 Procedimientos, materiales, equipos e instrumentos............................. 59
3.6.1 Recolección del material botánico. ................................................ 59

3.6.2 Obtención del extracto. .................................................................. 60
Figura 4. Preparación del extracto etanólico de P. granatum. a) Reflujo
caliente b) Rotavapor .......................................................................................... 61
3.6.3 Preparación del enjuague bucal para prueba piloto. ...................... 62
3.6.4 Pruebas pilotos del enjugue bucal. ................................................. 63

3.6.5 Preparación del enjuague bucal para el estudio. ............................ 63
3.6.6 Aplicación del enjuague bucal de granada. ................................... 63
3.6.7 Evaluación de las características periodontales posterior a la
aplicación del enjuague. ...................................................................................... 64
3.7 Principios bioéticos. .............................................................................. 64

3.8 Plan de análisis de resultados. ............................................................... 65
3.9 Cronograma de actividades. .................................................................. 65
CAPÍTULO IV ..................................................................................................... 67
RESULTADOS .................................................................................................... 67
4.1 Presentación de los resultados............................................................... 67
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4.1.1 Índice de sangrado al sondaje ........................................................ 67
4.1.2 Consistencia de la encía adherida .................................................. 69
4.1.3 Índice gingival ............................................................................... 70
4.1.4 Profundidad de sondaje.................................................................. 71
4.1.5 Índice de O’Leary .......................................................................... 72
4.1.6 Evaluación de los grupos de estudio antes y después del tratamiento.
73
CAPÍTULO V ...................................................................................................... 75
DISCUSIÓN ........................................................................................................ 75
CAPÍTULO VI..................................................................................................... 77
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES................................................... 77
REFERENCIAS ................................................................................................... 79
APÉNDICE A ...................................................................................................... 97
ANEXO 1 ............................................................................................................. 99

ÍNDICE DE FIGURAS Y GRÁFICOS
Figura 1. Recoleccion del material botánico………………………………….. 58

Figura 2. Material botánico utilizado para la elaboración del extracto………... 59
Figura 3. Proceso de secado de P. granatum……………………………………… 60
Figura 4. Preparación del extracto etanólico de P. granatum……………………. 60
Figura 5. Elaboración del enjuague bucal de P. granatum………………………. 61
Gráfico 1. SS antes y después de la aplicación del coadyuvante en el grupo 67
control y experimental……………………
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Gráfico 2. Consistencia de la encía adherida antes, durante y después de la 68
aplicación del coadyuvante en el grupo control y experimental……………...
Gráfico 3. Índice gingival antes, durante y después de la aplicación del 69
coadyuvante en el grupo control y experimental……………………
Gráfico 4. PS antes y después de la aplicación del coadyuvante en el grupo 71
control y experimental……………………
Gráfico 5. Índice de O´Leary antes, durante y después de la aplicación del 72
coadyuvante en el grupo control y experimental……………………
Gráfico 6. Diagnóstico periodontal de los pacientes al culminar el 73
tratamiento……………………………………………………………

ÍNDICE DE TABLAS
Tabla 1. Clasificación de la periodontitis en estadios de acuerdo a la 34

gravedad y complejidad
Tabla 2. Clasificación de la periodontitis en grados. 35
Tabla 3. Descripción taxonómica de P. granatum 54
Tabla 4. Composición química de P. granatum 56
Tabla 5. Cronograma de actividades 69
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FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA BUCAL

COADYUVANTE AL TRATAMIENTO DE LA
PERIODONTITIS
Trabajo Especial de Grado para optar al título de Odontólogo
Autores: Br. Elide Mill
Br. Mariel Páez
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Tutor: Od. Rodolfo Gutiérrez
Cotutor: Dra. Marietta Vizcaya
Mérida – Venezuela, enero 2019
RESUMEN
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria, crónica y multifactorial,
asociada a una disbiosis de la biopelícula dental y caracterizada por la progresiva
destrucción del aparato de soporte dentario. Además del tratamiento convencional,
existen distintas terapias coadyuvantes para la periodontitis, entre ellas se encuentra la
fitoterapia, la cual emplea plantas medicinales como Punica granatum. Esta planta
posee diversas propiedades dentro de las que destacan su poder antioxidante,
antiinflamatorio y antimicrobiano. Objetivo: evaluar la efectividad clínica del
enjuague bucal de extracto de P. granatum como coadyuvante en el tratamiento de la
periodontitis. Materiales y métodos: En este estudio participaron 20 pacientes con
periodontitis, divididos en un grupo control y experimental, que recibieron tratamiento
mecánico convencional más enjuague placebo o enjuague de P. granatum
respectivamente, aplicados dos veces al día por 15 días. Se evaluaron: el índice de
sangrado al sondaje, consistencia de la encia, índice gingival, profundidad del sondaje
e índice O´Leary. Resultados: Al comparar los resultados de los grupos de estudio se
observó una mejoria estadisticamente significativa en el grupo experimental sobre el
índice de sangrado al sondaje, índice gingival y la profundidad al sondaje, mientras que
la consistencia de la encia y el índice de O´Leary mejoraron de manera similar para
ambos grupos. Conclusion: El enjuague bucal de extracto de P. granatum es efectivo
como coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis.
Palabras clave: periodontitis, granada, pomegranate, Punica granatum.

INTRODUCCIÓN
La periodontitis es una enfermedad inflamatoria, crónica, multifactorial, asociada
a una disbiosis en la biopelícula dental y está caracterizada por la progresiva
destrucción del aparato de soporte dentario.
El tratamiento para la periodontitis consiste en alterar o eliminar la etiología
microbiana y los factores de riesgo contribuyentes, deteniendo así la progresión de la
enfermedad y preservando la dentición en un estado de salud, comodidad, función y
estética. La terapia convencional para tratar ésta patología se basa en el método
mecánico que incluye educación al paciente, tartrectomía, raspado y alisado radicular
(RAR), y el uso de sustancias bacteriostáticas y bactericidas, si lo amerita el caso.
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Conjuntamente a la terapia convencional, existen mecanismos coadyuvantes que
permiten acelerar los procesos de cicatrización y regeneración de los tejidos de soporte,
dentro de estos se encuentra el uso de probióticos, de antisepticos orales y la fitoterapia.
A la fitoterapia se le define como la intervención que mediante el empleo de plantas
con propiedades medicinales o sus derivados permite mejorar la salud. En el caso de la
periodontitis, la granada parece ser una opción viable como coadyuvante para su
tratamiento, ya que tiene propiedades antibacterianas, antimicóticas, antioxidantes,
antiinflamatorias y cicatrizantes. Además ha demostrado eficacia en la disminución de
los niveles de biopelícula dental, disminución del sangrado gingival y de la profundidad
de los sacos periodontales.
Actualmente, el acceso limitado a la antibióticoterapia en el país, aunado a la gran
cantidad de efectos secundarios y reacciones alérgicas que su uso pudiese acarrear,
hacen que surja la necesidad de realizar un enjuague bucal de granada que sea de bajo
costo, fácil de utilizar, con propiedades antimicrobianas y antiinflamatorias, y que sirva
como coadyuvante al tratamiento periodontal convencional. A pesar de los estudios
que respaldan el uso de P. granatum para tratamientos antimicrobianos en odontología,
no se ha encontrado evidencia que soporte el uso de un enjuague bucal de extracto de

granada como una herramienta alternativa específica para el tratamiento de la
periodontitis.
Para esta investigación se realizó un estudio explicativo, experimental de series
cronológicas múltiples, en el que posterior a la terapia mecánica convencional se aplica
un enjuague bucal de extracto de granada como terapia coadyuvante a pacientes con
periodontitis, que acuden a la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes,
específicamente a la clínica de periodoncia. Se evaluó la efectividad del enjuague bucal
de granada, la evolución del paciente durante el tratamiento, al finalizar el mismo y se
comparó el grupo control con el grupo experimental.
Éste Trabajo Especial de Grado está estructurado en VI capítulos de la siguiente
manera: capítulo I que expresa el planteamiento del problema, con la definición y la
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contextualización del problema, el objetivo general y objetivos específicos y por último
la justificación de este estudio. El capítulo II o marco teórico, incluye los antecedentes
de la investigación y bases conceptuales. En el capítulo III o el marco metodológico
contiene el tipo y diseño de la investigación, población y muestra, sistema de variables,
técnica e instrumentos de recolección de datos, procedimientos, materiales, equipos e
instrumentos, principios bioéticos y el plan de análisis de resultados. En el capítulo IV,
se presentan los resultados. En el capítulo V, la discusión y para finalizar en el capítulo
VI se describen las conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO I
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
El presente capítulo titulado planteamiento del problema consta de tres secciones:

inicialmente se realiza la definición y contextualización del problema, seguidamente
los objetivos y para finalizar la justificación de este estudio.
1.1 Definición y contextualización del problema.

La enfermedad periodontal es el conjunto de signos y síntomas que se asocian a la
inflamación, pérdida de tejido conectivo y estructura de soporte de los dientes 1. Se
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inicia con el depósito de biopelícula sobre la encía y el diente, comenzando un proceso
que activa el mecanismo de defensa del periodonto, generando una reacción
inflamatoria, que en la mayoría de los casos, incrementa la intensidad de respuesta
según la cantidad de irritante local 2,3.
Esta enfermedad muestra alta prevalencia y distribución a nivel mundial por lo que
se considera un problema de salud pública, además de ser una de las primeras causas
de pérdida de piezas dentarias3. En 2004, la Organización Mundial de la Salud (OMS)
reportó que entre el 5 – 15% de la población sufría periodontitis grave4, sin embargo,
para el año 2012 las enfermedades periodontales afectaban entre 15%-20% de los
adultos de edad media (35-44 años)5. Cuando la periodontitis evoluciona a un estadio
severo afecta al 11% de la población mundial, incrementando su prevalencia con la
edad6.
La enfermedad periodontal se inicia con la formación de biopelícula dental 7, la
cual produce cambios compatibles con inflamación de la encía (gingivitis). De no ser
tratada, puede extenderse a estructuras más profundas del periodonto, formando sacos
periodontales que favorecen un medio propicio para la colonización bacteriana, que
puede dar lugar a la aparición de la periodontitis8.

La periodontitis es una enfermedad inflamatoria, crónica, multifactorial, asociada
a la disbiosis de la biopelícula dental y caracterizada por la progresiva destrucción del
aparato de soporte dentario. Ciertas bacterias Gram negativas que involucran a los
géneros Porphyromonas, Prevotella, Bacteroides y Fusobacterium9,10, son los
principales microorganismos presentes en la periodontitis, y su cantidad es
proporcional con la destrucción periodontal, patrón de pérdida ósea generalizado o
localizado, destrucción progresiva del ligamento periodontal, cemento y hueso
alveolar; además de producir problemas funcionales y estéticos3,9,10.
Para la Asociación Americana de Periodoncia en el World Workshop del 2017, la
periodontitis puede clasificarse en estadios, extensión, distribución y grados. Los
estadios van del uno (I) al cuatro (IV), comenzando con la periodontitis inicial,
periodontitis establecida, periodontitis con riesgo de pérdida adicional de dientes y
periodontitis con pérdida de la dentición y función masticatoria respectivamente. Según
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la extensión y distribución, esta patología puede ser localizada, generalizada o
distribución molar-incisiva. Además, de acuerdo a la evidencia o riesgo de progresión
rápida y repuesta anticipada de tratamiento, a la periodontitis se le clasifica en grado A
si la progresión es lenta, grado B cuando la progresión sea moderada y grado C cuando
la progresión es rápida11.
La terapia convencional que incluye la tartrectomía y el RAR forman parte
fundamental de la fase inicial del tratamiento periodontal 12, y son complementados por
el uso de sustancias antisepticas como el gluconato de clorhexidina, el cuales puede
producir reacciones secundarias como pigmentaciones exógenas en lengua, mucosas y
materiales de restauración13–15, además alteración en la intensidad del gusto13,16,
descamación superficial de la mucosa oral13, aumento de la formación de cálculo y
reacciones de hipersensibilidad13,15.
Otros coadyuvantes para el tratamiento de la periodontitis son los probióticos17 y
la fitoterapia18. Ésta última se define como la ciencia que estudia la utilización de los
productos de origen natural, con fines terapéuticos, ya sea para prevenir, atenuar, o
curar un estado patológico19. Dicha alternativa es una opción viable como coadyuvante
en el tratamiento de distintas patologías, específicamente las que afectan a los tejidos

periodontales20–22, lo que se evidencia en múltiples estudios realizados a plantas
medicinales como: Sábila (Aloe vera)15,20,23, ajo (Allium sativum)22, eucalipto
(Eucalyptus globulus)22,23, mango (Mangifera indica)23, llantén (Plantago major),
manzanilla (Chamaemelum nobile)8,20, hierbabuena (Mentha spicata)24, árbol de té
(Melaleuca alternifolia)25 y tomatera (Solanum lycopersicum)20; así como P.
granatum23,26–28, popularmente denominada como granada, términos que serán
utilizados indistintamente en este trabajo especial de grado.
La P. granatum ha sido consumida por siglos sin efectos adversos26,28,29 además,
en estudios realizados en animales de experimentación con concentraciones y niveles
comúnmente usados en la medicina no se ha reportado ningún efecto tóxico26,30, incluso
en la aplicación tópica del extracto de la cascara del fruto31.
Esta planta ha reportado importante actividad antibacteriana 32, antimicótica,
antioxidante, antiinflamatoria33–35, analgésica36, cicatrizante37, anticancerígena38,39 y
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antiviral40. Asimismo, muestra eficacia en el tratamiento de la estomatitis35,
disminución de los niveles de biopelícula dental26–28,41, disminución del sangrado
gingival y profundidad de sacos periodontales26–28.
En un estudio realizado con un dentífrico que incluía extracto de granada en su
composición, se demostró que éste tuvo un efecto antimicrobiano y puede ser utilizado
en tratamientos dentales42. Al ser utilizada la granada en forma de gel se expuso su
efecto anti-gingivitis por la contribución de esta planta en la reducción significativa de
los índices de biopelícula dental43. Por otra parte, se ha empleado la granada en forma
de enjuague bucal y se ha demostrado también su efecto antimicrobiano44, además de
reducir el sangrado gingival45.
Al comparar el extracto de granada en forma de enjuague bucal y dentífrico con el
gluconato de clorhexidina en tratamientos odontológicos, se evidencia que el extracto
natural posee mayor efectividad en la disminución del sangrado gingival que la
presentación comercial42,43,45. En cuanto a la inflamación gingival estudios demuestran
que utilizando el extracto de granada se disminuye significativamente los niveles
inflamatorios23,26,42,43,46, ya que posiblemente tiene acción sobre los macrófagos y
linfocitos (T y B) presentes en la respuesta inflamatoria 47. La P. granatum muestra

efecto antibacteriano contra Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia,
Aggregatibacter actinomycetemcomitans44,48 y Fusobacterium nucleatum48,49 las
cuales son consideradas los principales periodontopatógenos3; además de otros
patógenos bucales como: Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes50,
Streptococcus mutans51, Streptococcus sanguinis, Streptococcus salivarius,
Streptococcus sobrinus52, Lactobacillus bulgaricus50, Lactobacillus acidophilus53 y
Rothia dentocariosa54; ya que la granada inhibe los mecanismo de adhesión
bacterianos sobre la superficie dentaria 43,55.
A pesar de los estudios que respaldan el uso de P. granatum en distintos ámbitos
de la odontología, no se encontró evidencia que soporte el uso de un enjuague bucal
como un coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis, en este sentido, surge la
interrogante: ¿Cuál es la efectividad del enjuague bucal del extracto de P. granatum
como coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis?
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1.2 Objetivos de la investigación
1.2.1 Objetivo general
Evaluar la efectividad clínica del enjuague bucal de extracto de P. granatum como
coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis.
1.2.2 Objetivos específicos

 Determinar el índice de sangrado al sondaje, consistencia de la encía
insertada, índice gingival, profundidad del sondaje periodontal e índice de
O´Leary antes de la aplicación del enjuague bucal en el grupo experimental
y control.
 Determinar la consistencia de la encía insertada, índice gingival e índice de
O´Leary durante de la aplicación del enjuague bucal en el grupo
experimental y control.
 Determinar el índice de sangrado al sondaje, consistencia de la encía

O´Leary después de la aplicación del enjuague bucal en el grupo
experimental y control
 Comparar el índice de sangrado al sondaje, consistencia de la encía
O´Leary entre los grupos de estudio al iniciar y finalizar del tratamiento.
1.3 Justificación
La periodontitis es un problema de salud pública recurrente. Se dice que en
estadios severos esta patología afecta al 11% de la población mundial 6. En
Iberoamérica para el 2016, específicamente en países como Chile, España, Colombia,
Guatemala, República Dominicana y Brasil se estima que la periodontitis posee una
prevalencia de alrededor del 30%, mostrando un incremento exponencial con la edad 56,
convirtiéndose esta patología en una de las principales causas de pérdidas dentarias, lo
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que afecta al individuo en su bienestar integral 5.
Conseguir nuevas opciones de tratamiento para la periodontitis que sean eficaces,
accesibles y con la menor cantidad de efectos adversos posibles, beneficioso para la
población y que brinde nuevas herramientas al odontólogo para el tratamiento clínico
convencional, es una prioridad para la comunidad odontológica. Esto hace necesario
plantear nuevas alternativas de tratamiento, donde se incluye un enjuague bucal cuyo
principio activo sea de origen natural, de bajo costo, fácil de utilizar, con propiedades
antimicrobianas y antiinflamatorias, que sirva como coadyuvante al tratamiento
periodontal convencional y que permita la pronta recuperación de los tejidos
periodontales.
Asimismo, a pesar de los estudios que demuestran lo beneficios del uso de la
granada contra la biopelícula dental26,28,42,57 y por consiguiente su efecto
antigingivitis45 sin efectos tóxicos31, no se han encontrado estudios que respalden la
efectividad de enjuagues bucales únicamente a base de extracto de P. granatum para el
tratamiento de la periodontitis en pacientes sistémicamente sanos; por lo que surge la
necesidad de realizar un estudio que demuestre, con basamento científico, los

beneficios de la granada sobre los tejidos periodontales en el tratamiento de la
periodontitis.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
En el capítulo II designado Marco Teórico, se consideran aspectos conceptuales

fundamentales para este estudio. Se divide en dos bloques, iniciando por los
antecedentes o estudios previos a esta investigación, y finalizando con las bases
conceptuales que fueron consultadas en el desarrollo de este estudio.
2.1 Antecedentes
En esta sección se incluyen estudios previos que guardan relación con la presente
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investigación, con un orden temático y cronológico; iniciando con los efectos clínicos
del uso de granada sobre la enfermedad periodontal asociada biopelícula dental, sus
efectos antimicrobianos y otros usos en la odontología.
2.1.1 Uso de P. granatum en enfermedades periodontales asociadas a biopelícula

dental.
2.1.1.1 Uso de P. granatum como coadyuvante en el tratamiento de periodontitis.
A comienzo del XXI específicamente en el 2003 se realizó en Tailandia un estudio
por Sastravaha et al.58 cuyo objetivo fue evaluar el efecto de la combinación del
extracto de Centella asiática y P. granatum sobre la reparación periodontal en
pacientes con periodontitis. Los extractos se aplicaron en forma de astillas
biodegradables en la zona subgingival a 20 pacientes en edades comprendidas entre 35
a 60 años de edad con buena salud general; obteniendo como resultado, una reducción
en la profundidad del saco periodontal a los 3 meses de haber aplicado el tratamiento,
además de reducir los índices de biopelícula dental. Ellos concluyen que el uso de C.
asiática y P. granatum reducen significativamente los signos clínicos de ésta patología.

Un estudio realizado 2014 en Brasil por Araújo et al.59 planteaba evaluar
clínicamente el efecto de un enjuague bucal con extracto etanólico de manzanilla y
granada para la reducción del sangrado gingival en la enfermedad periodontal,
comparándolo con la solución de clorhexidina al 0.12%. Este fue un estudio clínico
comparativo, aleatorizado, doble ciego, intervencionista, experimental, longitudinal y
prospectivo con un enfoque inductivo realiza a 55 personas mayores de 18 años
diagnosticados con gingivitis o periodontitis crónica. Los investigadores consiguieron
que en los distintos períodos de evolución todos los grupos de estudio obtuvieron
resultados estadísticamente significativos en la reducción del sangrado gingival. Los
autores concluyen que el enjuague bucal a base de extracto de manzanilla y granada
reduce el sangrado gingival asociado a la enfermedad periodontal. Además, sugieren
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que ambos extractos tienen actividad antiinflamatoria y antimicrobiana similar a la
clorhexidina al 0.12%, pudiéndose utilizar ambos como terapias adicionales para
restablecer y mantener la salud periodontal.
2.1.1.2 Uso de P. granatum en el tratamiento de la gingivitis.
Uno de los pioneros en el estudio del uso de la granada contra la gingivitis fue el
grupo de investigación liderado por Salgado et al. 60, quienes estudiaron en el 2006 el
efecto anti-biopelícula y anti-gingivitis del gel de P. granatum. En el experimento
participaron 25 estudiantes de la Universidad de Fortaleza (UNIFOR) Brasil, en edades
comprendidas entre 22-28 años, que no estuvieran sistémicamente comprometidos, no
fueran fumadores y no presentaran enfermedad periodontal. El estudio se llevó a cabo
como una comparación de doble ciego entre dos grupos, realizado en dos fases
experimentales de 21 días cada grupo. Previamente todos los dientes fueron pulidos y
eliminados de biopelícula remanente para la posterior aplicación del gel de granada al
10% el cual estuvo en contacto con la superficie dental por al menos 1 minuto. También
se midió el índice de biopelícula visible y el índice de sangrado gingival antes y después
de la aplicación del gel. Se obtuvo como resultado que entre ambos grupos no se
10

presentó una diferencia significativa en los índices estudiados, y concluyeron de esta
manera que el gel de granada al 10% no es efectivo previniendo la placa supragingival
ni la gingivitis, probablemente debido a los límites del estudio.
DiSilvestro et al.57 en Estados Unidos de América, realizaron un estudio en el año
2009, cuyo fin era medir los cambios de los índices salivales relevantes en la
disminución de la gingivitis, mediante la aplicación de un enjuague bucal con extracto
de P. granatum L. disuelto en agua. El enjuague bucal fue aplicado a 32 adultos jóvenes
entre 19 y 25 años de edad, tres veces al día durante 4 semanas. Se encontró que, el
contenido proteico de la saliva que está estrechamente relacionado a la formación de
biopelícula dental disminuyó significativamente, aumentó la actividad de las enzimas
antioxidantes y además, ningún efecto adverso fue reportado. Se concluyó que los
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flavonoides que componen el extracto de granada pudieran promover la salud oral,
influyendo también en los procesos relacionados a la gingivitis.
En India para el 2011, Ahuja et al.45 investigaron la posible eficacia del extracto
hidro-alcohólico de la granada como un agente que disminuye la presencia de
biopelícula dental y la instauración de la gingivitis, comparado con clorhexidina. Su
estudio estuvo constituido por 20 pacientes con gingivitis crónica generalizada los
cuales fueron divididos en 2 grupos iguales; al primero de ellos se les administró
clorhexidina y al segundo el enjuague bucal de granada. Obtuvieron como resultado
que la granada mostró una mayor disminución en el sangramiento gingival que la
clorhexidina. En contraste, en cuanto al índice de biopelícula dental, la clorhexidina
fue más efectiva que el enjuague bucal de granada. De esta manera se observa, que la
P. granatum es un mejor agente contra la gingivitis que la clorhexidina.
Para el 2012, Somu et al.43 realizaron un estudio en India que buscaba evaluar el
efecto de un gel con extracto del fruto de P. granatum en pacientes con gingivitis
crónica. Se aplicó a 40 pacientes entre 20-45 años de edad, divididos en 4 grupos: (a)
pacientes que recibieron RAR y el gel con extracto de granada, (b) pacientes con RAR
11

y gel placebo, (c) pacientes que no recibieron ningún tratamiento base inicial, pero
recibieron el gel con extracto de granada y el grupo (d) no recibieron ningún
tratamiento base y recibieron el gel placebo. El gel fue aplicado por 21 días y evaluaron
el índice de biopelícula dental, índice gingival y el índice de sangrado papilar a los 7,
14 y 21 días. Como resultado se obtuvo que los grupo a y b mostraron una diferencia
significativa en los índices estudiados al día 21, a diferencia de los grupos c y d que no
mostraron diferencia. De esta manera los autores concluyeron que el gel con extracto
de granada es eficiente en el tratamiento de la gingivitis cuando se usa con el
tratamiento mecánico para controlar la placa y la gingivitis.
Un estudio realizado en Irán en 2017 por Sedigh et al.61 tuvo por objetivo evaluar
la seguridad y eficacia de un enjuague bucal con la flor de P. granatum en comparación
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con la clorhexidina (0.2%) para el control de la gingivitis en pacientes diabéticos. Se
desarrolló un ensayo clínico, aleatorio, doble ciego, con la participación de 70 pacientes
en edades comprendidas entre 20 y 65 años, con diabetes tipo 2 y que tuviesen al menos
20 piezas dentarias. Se les indicó a los pacientes que utilizaran 10ml de enjuague bucal
por 2 minutos todas las noches, durante 2 semanas. 34 pacientes usaron clorhexidina y
36 el enjuague de granada. Se obtuvo como resultado que luego de 2 semanas el índice
de sangrado gingival mejoró notablemente, y de forma similar la profundidad del saco,
y el índice de biopelícula dental. Sin embargo, la granada mostró mejor efecto sobre el
índice gingival que la clorhexidina. A las 4 semanas, los índices estudiados mostraron
una recidiva en ambos grupos, pero hubo mayor satisfacción y menores efectos
secundarios en los pacientes que utilizaron el enjuague de granada. Los autores
concluyeron que el enjuague de granada es una modalidad efectiva y segura para el
tratamiento de la gingivitis en pacientes diabéticos comparado con la clorhexidina
(0.2%) y puede ser considerado como una buena alternativa.
En Nepal, Champaneri et al.62 también en 2017 realizaron un estudio clínico cuyo
objetivo era evaluar la eficacia de enjuagues bucales autóctonos a base de P. granatum
12

y C. sinesis (planta de té) comparado con el enjuague comercial de clorhexidina. Para
esto se seleccionaron 30 individuos diagnosticada con gingivitis crónica marginal
generalizada que se dividieron aleatoriamente en tres grupo: Grupo 1 enjuague bucal
de C. sinesis, grupo 2 enjuague bucal de P. granatum y grupo 3 enjuague bucal de
clorhexidina. Los participantes fueron evaluados al iniciar la terapia y en el día 14. Los
investigadores obtuvieron como resultado que ambas plantas mostraron una mejoría
significativa en la reducción de biopelícula dental, inflamación gingival y disminución
del cálculo dental presente. Concluyeron que los enjuagues de la C. sinesis y P.
granatum son beneficiosos para mejorar el estado gingival, produciendo una acción
astringente profunda y disminuyendo los niveles de biopelícula dental.
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2.1.2 Efecto antibiopelícula dental de la P. granatum
Para el 2006, Menezes et al.63 realizaron un estudio en Brasil, cuyo objetivo era
evaluar el efecto del extracto hidro-alcohólico de granada sobre los microorganismos
de la biopelícula dental. En la investigación, participaron 60 pacientes en edades
comprendidas entre 5-25 años, con buena salud bucal, dividiéndolos en 3 grupos de 20
pacientes: en el grupo 1, utilizaron el extracto de la granada, grupo 2 o control positivo
se les aplicó el enjuague de gluconato de clorhexidina al 0.12% y el grupo 3 o control
negativo se les aplicó agua destilada. La biopelícula dental fue removida del 1er molar
permanente, incisivo central y lateral de ambas arcadas. Para determinar las unidades
formadoras de colonias (UFC), se tomaron 2 muestras, la primera recolección, antes de
aplicar el enjuague bucal y la segunda recolección luego de aplicar el enjuague. Las
muestras de biopelícula dental fueron diluidas y cultivadas en placas de Petri, con un
medio agar Müller-Hinton, incubadas en un horno a 37°C por 48 horas. Los resultados
de este trabajo reflejaron, una eficacia antibacteriana del extracto de granada similar al
de la clorhexidina. Ambos productos presentaron actividad en contra de
Staphylococcus, E. coli, Klebsiella, Streptococcus y Proteus. También se observó una
13

disminución de las UFC, comparado con la cantidad presente antes del uso del enjuague
bucal. La concentración máxima empleada del enjuague bucal de granada fue 60mg
siendo efectivo contra casi todos los microorganismos presentes en la muestra. Estos
resultados sugieren que el enjuague del extracto de granada puede ser beneficioso como
tratamiento profiláctico de la biopelícula dental, además de ser un tratamiento menos
costoso y más tolerado por los pacientes.
Posteriormente en el año 2013, Mazumdar et al.21 evaluaron la eficacia y seguridad
de una pasta dental que actúe sobre el control de la biopelícula dental, el sangrado
gingival y enfermedad periodontal. La pasta dental estaba constituida por diferentes
extractos de plantas, incluyendo entre ellas la granada. Dicha pasta fue aplicada a 100
pacientes de ambos sexos con edades comprendidas entre 18-60 años y fue utilizada
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dos veces al día por 6 semanas, sin usar otro tipo de pasta o enjuague bucal. Los
investigadores obtuvieron como resultado que la pasta dental produjo una reducción
significativa del índice gingival, biopelícula dental e índice hemorrágico, además de
alivio sintomático luego de las 6 semanas de tratamiento. Concluyen que la pasta dental
es efectiva y segura en la prevención y manejo de la biopelícula dental, sin reacciones
adversas al producto.
También el 2013, Bakkiyaraj et al.39 en India, llevaron a cabo un estudio que
buscaba demostrar la actividad antipatogénica o anti-biopelícula del extracto
metanólico de granada contra S. aureus, Escherichia coli y Candida albicans. Para
esto, realizaron un extracto metanólico de la cáscara de granada al que fueron expuestos
las cepas. Se obtuvo como resultado que se redujo la cobertura del área de superficie
de biopelícula y en cuanto a la estructura, el espesor también se vio reducido
significativamente. Se llegó a la conclusión, de que la granada es una fuente de
componentes bioactivos y funciona como agente antioxidante, anticancerígeno y
antimicrobiano, además posee un alto potencial contra los patógenos de biopelícula.
14

2.1.3 Efecto antimicrobiano de P. granatum
2.1.3.1 Efecto antimicrobiano de P. granatum contra los principales
periodontopatógenos
Los científicos indios Dave et al.49 para el 2017 evaluaron comparativamente la
eficacia antimicrobiana de los enjuagues bucales de la miel de Manuka y granada en
bacterias periodontopatógenas de los complejos rojos, naranjas y verdes: P. gingivalis,
P. intermedia, F. nucleatum y A. actinomycetemcomitans en condiciones in vitro. Para
esto sembraron en agar los microorganismos y agregaron clorhexidina, enjuague de
granada o miel de Manuka en distintas diluciones, y luego midieron los halos de
inhibición. Ellos obtuvieron como resultado que la clorhexidina tuvo mayor inhibición
que ambos enjuagues contra P. gingivalis, F. nucleatum y P. intermedia, al contrario
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contra A. actinomycetemcomitans los productos naturales tuvieron mayor efectividad.
Los autores concluyeron que tanto la miel de Manuka como el extracto de granada
tienen efecto antimicrobiano y pueden crear nuevos horizontes en el campo de los
agentes químicos que pueden usarse como un complemento a la terapia periodontal
mecánica.
Recientemente en el 2018, Naik et al.48, evaluaron en India la actividad
antibacterial in vitro del extracto de P. granatum contra P. intermedia, P. gingivalis y
A. actinomycetemcomitans, comparándola con el clorhexidigluconato al 0.2%. Para
esto recolectaron muestras de patógenos periodontales de 30 sujetos, las cuales fueron
enfrentadas al extracto de las hojas y frutos de P. granatum o clorhexidina durante 10,
30 y 60 minutos para posteriormente medir sus halos de inhibición. Se obtuvo como
resultado que el extracto de granada fue tan efectivo como la clorhexidina al 0.2%, ya
que no se observaron diferencias significativas en los halos de inhibición. Por otra
parte, los autores observaron que a medida que aumentaba la duración de la exposición
del extracto sobre los microorganismos se reduce las colonias bacterianas. Los
15

investigadores concluyen que el extracto de las hojas y fruta de P. granatum es efectivo
contra los principales periodontopatógenos.
2.1.3.2 Efecto antimicrobiano de P. granatum contra patógenos bucales.

Para el año 2005 se publicó un estudio in vivo-in vitro del extracto de granada
contra cinco tipos de bacterias pertenecientes a la biopelícula de la cavidad oral: S.
mutans, S. mitis, S. sanguis, Lactobacillus casei, realizado por Pereira et al.42, en Brasil.
Compararon el extracto alcohólico de granada en presentación de pasta dental con la
clorhexidina al 0.12% (Periogard®) en 13 personas, con edades comprendidas entre
10-12 años, con índices de higiene oral simplificado mayor a 2 y niveles
microbiológicos de S. mutans elevados en saliva, susceptibles para formar biopelícula
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e inflamación gingival. Los participantes fueron divididos en 2 grupos: grupo I (de
estudio) y grupo II (de control). Se evidenció que dicha pasta redujo en 53.84% la
presencia de S. mutans y el índice de sangrado gingival, además el extracto de granada
produjo una significativa actividad bacteriostática y bactericida contra todas las cepas
estudiadas in vitro. Como conclusión se obtuvo que la granada tanto in vivo como in
vitro tiene actividad antimicrobiana contra las bacterias de la biopelícula oral al igual
que la clorhexidina.
También en Brasil, para el año 2006, de Souza et al.55 investigaron el efecto
antimicrobiano del gel fitoterapéutico de la granada y el miconazol contra 3 cepas
estándar de Streptococos: S. mutans, S. mitis, S. sanguis y C. albicans aislada o
asociada. La concentración mínima inhibitoria fue determinada cultivando las cepas en
un medio Müller-Hinton Broth con sacarosa a 37°C en tubos por 24 horas. Se observó
que el gel de granada fue efectivo para evitar la adherencia de todas las cepas estudiadas
en presencia de sacarosa mientras que el miconazol no mostró actividad contra la unión
de todas las cepas estudiadas. Los autores concluyeron que el gel de granada presenta
actividad inhibitoria en la adherencia de diferentes cepas y puede ser utilizado en el
16

control de bacterias responsables de infecciones orales como la caries, enfermedad
periodontal y estomatitis.
Al estudiar la capacidad antibacteriana y el contenido de vitamina C en la cáscara
y arilos de la granada, Opara et al.64 llevaron a cabo una investigación en Omán, en el
año 2007, donde utilizaron cinco variedades de granadas tratadas en dos
procedimientos de secado: (a) secado al sol por 4 días y (b) secado al horno durante
una noche a 100°C aproximadamente. El contenido de vitamina C fue determinado con
el análisis titrimétrico. El efecto antimicrobiano fue probado contra cepas de E. coli, P.
aeruginosa y S. aureus. El estudio arrojó que todas las variedades de granada tienen
alto contenido de vitamina C, siendo mayor el contenido en la cáscara que en los arilos.
Con respecto al efecto antimicrobiano, ninguno de los extractos de la fruta mostró
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inhibición contra E. coli, similar a los resultados con P. aeruginosa y S. aureus donde
hubo una inhibición leve. A diferencia de éstos resultados el extracto de la cáscara de
granada mostró un efecto inhibitorio de crecimiento sobre P. aeruginosa y S. aureus.
Los investigadores concluyeron que tanto los arilos como la cáscara de la futa tienen
un contenido sustancial de vitamina C, siendo mayor el contenido en esta última. De
igual manera la cáscara mostró mayor efecto antimicrobiano que los arilos. Desde el
punto de vista farmacéutico recomiendan utilizar la cáscara de la granada debido a las
propiedades antimicrobianas que tiene.
En el año 2007, Naz et al.65, realizaron un estudio cuyo objetivo fue determinar a
partir de extractos metanólicos de granada cuál era el componente responsable de la
actividad antibacteriana. Para lograrlo, separaron e identificaron del extracto
metanólico componentes como: fenoles simples, antocianinas, flavonoles y flavones.
Posteriormente estos compuestos fueron probados con el método de agar difusión
contra un grupo numeroso de bacterias Gram positivas y Gram negativas. Entre los
fenoles simples, el ácido gálico mostró la mayor actividad antibacteriana en contra de
bacterias Gram positivas, debido a su estructura fenólica y capacidad de inhibición
17

enzimática e inactivación proteica. Por lo antes dicho, los autores recomiendan el uso
del extracto crudo y jugo de esta planta en preparaciones farmacéuticas, así como
conservante de alimentos.
En 2008, McCarrel et al.66 realizaron un estudio in vitro que buscaba determinar
la actividad antimicrobiana de la combinación de extracto de la cáscara de granada con
una gama de sales metálicas y vitamina C, para lo que requirieron poner dichos
componentes en un panel con microorganismos tales como: S. aureus, B. subtilis, E.
coli, P. aeruginosa y Proteus mirabilis. Se obtuvo como resultado que el extracto de la
cáscara de granada presentó actividad contra microorganismos Gram positivos a las 24
horas, pero ningún efecto observable contra las bacterias Gram negativas. Los autores
reportaron además que la combinación del extracto de granada con sales metálicas
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como el cobre demostró mayor efecto antibacteriano contra E. coli, P. aeruginosa, P.
mirabilis y la adición de vitamina C aumenta el efecto antibacteriano, siendo capaz de
inhibir el crecimiento de bacterias Gram positivas principalmente.
Al investigar la actividad antimicrobiana de las granadas cultivadas en Turquía,
Duman et al.67 en 2009, estudiaron la correlación entre los microorganismos, las
propiedades relacionadas al cultivo de la fruta, fitonutrientes (como el contenido
fenólico) y la capacidad antioxidante de la fruta, probándola en un medio agar con
diferentes microorganismos como P. aeruginosa, S. aureus, E. coli, C. albicans. Se
obtuvo como resultado que la granada cultivada en la región mediterránea de Turquía
tiene potencial antibacteriano y antifúngico. Además, se demostró que esta granada es
rica en ácidos, fenoles, y que el mayor efecto antibacterial y antifúngico está
estrechamente relacionado con la capacidad antioxidante de la granada.
Los iraníes Abdollazhzadeh et al53. en 2010, buscaron evaluar el efecto del extracto
metanólico de la cáscara de P. granatum contra S. mutans, S. aureus, S. salivarius, S.
sanguinis, S. epidermidis, Actinomyces viscosus, L. acidophilus y C. Albicans en
medios de agar sangre y agar Müller-Hinton, haciendo uso de discos de papel que
18

contenían el extracto en concentraciones de (4, 8 y 12) mg/ml. Encontraron que todas
las concentraciones del extracto tuvieron actividad antibacterial contra S. aureus y S.
epidermidis, en concentraciones de 8 mg/ml y en concentración de 12 mg/ml fue
efectivo contra L. acidophilus, S. mutans y S. salivarius y ninguna de estas
concentraciones inhibió el crecimiento microbiano de A. viscosus y C. Albicans. Los
autores concluyeron, que el extracto metanólico de la cáscara de P. granatum puede
ser usado como un agente que controle las infecciones orales causantes de la caries
dental, estomatitis y enfermedad periodontal.
Para el 2011, Orak et al.62 realizaron un estudio que pretendía determinar la
actividad antibacterial y antifúngica de P. granatum L. var. Hicaznar en sus genotipo
19-66, 17-67 y 19-66 los cuales fueron obtenidos en el Instituto de Investigación de
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Agricultura Bati Akdeniz de Antalya, Turquía. Para esto compararon los extractos
acuosos de los tres tipos de P. granatum contra las bacterias S. aureus, E. coli y
Salmonella enteritis para determinar la actividad antibacteriana y contra Aspergillus
parasiticus NRLL 2999 y NRLL465 para determinar la actividad antifúngica. Se
obtuvo que todos los extractos poseen una marcada actividad antibacteriana y
antifúngica contra todas las cepas probadas. Entre los distintos extractos, el de la
cáscara de granada genotipo 19-66 tuvo la menor actividad antimicrobiana aunque
poseía mayor cantidad de compuestos fenólicos y menor acidez. Este estudio mostró a
detalle la existencia de un efecto combinado entre los diferentes compuestos fenólicos,
los ácidos orgánicos y otros componentes que podrían explicar su efecto sinérgico.
En India en el 2011, Sangeetha y Vijayalakshmi 68 evaluaron la actividad
antimicrobiana de la cáscara del extracto crudo de P. granatum var. Kabul y Ganesh
contra bacterias Gram positivas y Gram negativas como S. pyogenes, E. coli, K.
pnuemoniae y sepas de hongos como C. albicans. En este estudio in vitro, se emplearon
5g de cáscara de granada por 50 ml de los diferentes solventes: etanol, metanol, agua
y acetona en un medio de crecimiento agar con nutrientes. Se demostró que el mayor
19

halo de inhibición se presentó en el extracto metanólico de la variación Ganesh en
comparación con el extracto acuoso de la misma especie. En cuanto a la variación
Kabul el extracto de etanol es efectivo contra los microorganismos: E. coli, Bacillus,
Pseudomonas y Candida, y el extracto acuoso de dicha variación fue efectivo contra:
Aeromonas, E. coli, Bacillus, Pseudomonas, Staphylococcus, Vibrio y Candida. Se
concluyó que el extracto de granada posee componentes con propiedades
antibacterianas y puede ser utilizado en nuevos medicamentos para terapias de
enfermedades infecciosas causadas por dichos patógenos.
Para el 2012, los brasileños Machado et al.69, realizaron un estudio que buscaba
describir el aislamiento y la identificación del tanino de la capa más externa del
pericarpio de la P. granatum, también conocido como epicarpio, responsable de la
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actividad antibacteriana contra cepas S. aureus. Este compuesto fue aislado e
identificado a través de cromatografía de columnas y probado en métodos de difusión
de discos, donde la Punicalagina (compuesto fenólico) arrojó una zona de inhibición
de 22mm para todas las bacterias estudiadas. Los autores concluyeron que el
Elagitannin punicalagina es el responsable sustancial de la actividad antimicrobiana de
la granada.
También en el año 2012, Fawole et al.70 estudiaron la actividad antibacteriana,
antioxidante y la actividad inhibitoria de la tirosinasa del extracto metanólico de la
corteza de 7 variedades de granadas cultivadas en Suráfrica. Realizaron un estudio in
vitro donde utilizaron dos tipos de bacterias Gram positivas: B. subtilis y S. aureus y
dos tipos de bacterias Gram negativas: E. coli y K. pneumonia, a través del test de
microdisolución antibacteriana. Se obtuvo como resultado que el extracto metanólico
de granada tiene actividad antibacteriana estadísticamente significativa contra las
baterías estudiadas, determinando que la CMI es ≤1mg/ml. En cuanto a la capacidad
de eliminación de radicales libres, se observó que a altas concentraciones del extracto:
1000mg/ml muestra una buena actividad entre el 71.65%-83.54% (considerando que
20

una buena capacidad de eliminación de radicales libres es a partir del 50%). Referente
a la actividad inhibitoria de la tirosinasa se obtuvo más de 50% de inhibición con altas
concentraciones del extracto. Este estudio mostró así, que la cáscara de granada posee
una fuerte actividad antibacteriana, antioxidante y anti-tirosinasa, probando con bases
científicas que se debe promover el uso de la cáscara de la granada para propósitos
cosméticos y farmacéuticos.
En India, Dahham et al.71, en el año 2012, describieron la actividad antifúngica y
antibacterial del extracto metanólico de la cáscara de granada, jugo, y fruta entera en
un grupo seleccionado de bacterias. Con el método de difusión en pozos de agar
determinaron la actividad antibacteriana de las distintas presentaciones de la granada
contra Bacillus coagulans, Bacillus cereus, B. subtilis, S. aureus, (bacterias Gram
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positivas) E. coli, K. pneumonia, P. aureginosa, (bacterias Gram negativas) las cuales
fueron diluidas en agua destilada y rociadas sobre el medio de crecimiento agar. Las
cepas fúngicas estuvieron representadas por Aspergillus niger, Mucor indicus,
Penicillium citrinum, Rhizopus oryzae y Trichoderma reesi. Se obtuvo como resultado
que el extracto metanólico de la granada tuvo mayor efecto antibacteriano en las
bacterias Gram positivas; mientras que en las bacterias Gram negativas, el resultado
fue satisfactorio para las especies K. pneumoniae y P. aureginosa, sin presentar efecto
significativo para E. coli. En cuanto a su actividad antifúngica, presentó alta actividad
en las distintas especies estudiadas y muy bajo efecto sobre M. indicus. En este sentido
se puedo concluir que el extracto metanólico de la granada tiene una actividad de
amplio de espectro antimicrobiano contra bacterias y hongos.
En el año 2013, Janani et al.72, realizaron una investigación en Estados Unidos de
América, cuya finalidad fue evaluar el efecto antimicrobiano de dos extractos de la
cascara de la fruta de granada (metanólico y acuoso). Los patógenos utilizados: C.
albicans, Klebsiella pneumoniae, S. aureus y S. epidermis, que se cultivaron en un
medio de agar Müller-Hinton con discos de papel que contenían extractos a diferentes
21

concentraciones (4, 8, 12 y 100) μg/ml, fueron insertadas en el medio y posteriormente
incubadas a 37°C por 24 horas. Al medir el halo de inhibición alrededor del disco se
observó que hubo actividad antimicrobiana en todas las especies estudiadas. Los
autores concluyeron que a una concentración de 100 μg/ml tanto el extracto acuoso
como el metanólico fueron efectivos en contra de los microorganismos estudiados,
sugiriendo que la cáscara de granada puede ser efectiva y utilizada en el tratamiento
contra de las enfermedades orales.
En el año 2015, Hajifattahai et al.52, evaluaron el efecto del extracto hidro-
alcohólico del pétalo de P. granatum Linn, sobre S. mutans, S. sanguinis, S. salivarius,
S. sobrinus y S. faecalis, realizando un extracto de granada por maceración en un
solvente de 50% agua y 50% etanol. Las bacterias fueron cultivadas en un medio agar
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durante 24 horas, e incubadas a 37°C, se les colocó el extracto a diferentes
concentraciones y se midió el diámetro de la zona de inhibición en milímetros. Se
obtuvo como resultado que el extracto hidro-alcohólico de P. granatum mostró efectos
inhibitorios en el crecimiento y proliferación de todas las 5 bacterias estudiadas,
reflejando el mayor diámetro de inhibición para S. sanguinis y el menor diámetro para
S. faecalis. Con respecto al mayor efecto antibacteriano del extracto, este se reflejó en
S. mutans, con valores de máxima concentración inhibitoria y concentración mínima
bactericida de 3.9mg/ml. Se concluyó así que, el extracto hidro-alcohólico de P.
granatum tiene importante efecto antibacteriano contra las bacterias más comunes en
la cavidad oral y que éste máximo efecto se ve reflejando contra la especie S. mutans.
En el mismo año, Betanzos et al.73 evaluaron la actividad antimicrobiana del jugo
fresco de granada en seis islotes de Streptococcus epidermidis resistentes a varias
drogas. Para lograr esto, colocaron seis cepas del microorganismo aisladas de
infecciones oculares a crecer en presencia del jugo fresco de granada y determinaron
la CMI en métodos de caldo y dilución en agar. Encontraron que el fruto fresco de
granada al 20% tiene una CMI del 100% en las 60 cepas evaluadas. Como conclusión
22

obtuvieron que el jugo fresco de granada posee una actividad antimicrobiana que puede
ser atribuida al alto contenido polifenólico y la capacidad antioxidante.
También para el 2015, Ramenzanalizadeh et al.74 realizaron un estudio in vitro en
Irán, cuyo objetivo era evaluar el efecto antimicrobiano del agua de rosas y el vinagre
de granada comparándoles con el enjuague bucal Persica® contra dos bacterias orales
responsables de la caries dental. Para esto, seleccionaron cepas de S. mutans y S.
sobrinus que fueron sembradas en placas de microtitulación, que posteriormente fueron
expuestas a los tres compuestos por separado para evaluar el potencial de adhesión y
la proliferación bacteriana. Los autores obtuvieron como resultado que la formación de
placas de S. mutans disminuyó en 93%, 80% y 68% con el vinagre de granada, el agua
de rosas y el enjuague bucal comercial respectivamente, sin embargo, ninguno eliminó
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la biopelícula. Este estudio permitió concluir que el vinagre de granada y el agua de
rosas tienen potencial para prevenir y controlar la proliferación de estas bacterias.
En India en el 2016, Banu et al.50 realizaron un estudio cuyo objetivo fue preparar
un enjuague bucal herbario antibacteriano a partir de extractos acuosos de las hojas de
Neem (Azadirachta indica), Tulsi (Ocimum basilicum), Menta (Mentha longifolia), y
granada (P. granatum Linn) y Curcuma (Curcuma longa) que actúe contra patógenos
orales. Para esto, realizaron extractos acuosos a las distintas plantas y fueron probadas
contra bacterias tomadas de la región periodontal de individuos. Los microorganismos
aislados fueron: S. aureus, S. pyogenes, L. bulgaricus, Bacillus subtilis y E. coli. Los
extractos fueron probados usando el método de difusión en agar. Como resultado
obtuvieron que P. granatum mostró sensibilidad contra todos los microorganismos.
Concluyendo que la granada puede ser incluido en la preparación de enjuagues bucales
herbales.
Para el mismo año 2016, Sivakumar et al.75, realizaron un estudio en India que
buscaba determinar la actividad antimicrobiana de P. granatum, en caries causadas por
Actinomycetes. Para este estudio participaron 21 pacientes entre 26-58 años que
23

presentaban caries dental (58 muestras de caries). La preparación de los discos
antibióticos fue realizada a partir del extracto de hojas de P. granatum, y cada disco
contenía 150 µl del extracto. Se obtuvo como resultado que la actividad antibacteriana
de las hojas de P. granatum a concentraciones de 100, 150, 200mg/ml es efectiva contra
las 21 cepas aisladas de Actinomycetes, mientras que concentraciones de 50mg del
extracto, muestran una zona de inhibición menor de 7mm de diámetro.
También en 2016, los sauditas Umar et al.51 realizaron un estudio cuyos objetivos
fueron estimar la influencia del extracto bucal de granada sobre el pH salival y el
recuento de S. mutans y comparar el efecto antibacteriano y antiocariogénico de un
enjuague bucal con extracto de esta fruta con la clorhexidina. Para lograrlo, los
investigadores seleccionaron 50 pacientes que fueron divididos aleatoriamente en 2
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grupos, el primero que utilizó el enjuague de clorhexidina y el segundo que utilizó
enjuague bucal de extracto de cascara de granada. Se recolectaron muestras de saliva
de los sujetos a estudiar al iniciar, a los 10 minutos y trascurridos 60 minutos. Se obtuvo
como resultado que el enjuague natural produjo un efecto inhibitorio sobre el recuentro
de S. mutans, además de que aumentó el pH salival al trascurrir 10 minutos de su
aplicación; lo que permite concluir que el enjuague bucal de extracto de cáscara de
granada posee un efecto anticariogénico.
En este mismo año 2017, Ferrazzano et al.54 en Italia, evaluaron la actividad
antibacterial del extracto hidro-alcohólico la cáscara y jugo de la granada contra
microorganismos cariogénicos. Para esto evaluaron la concentración mínima
inhibitoria (CMI) y la concentración mínima bactericida (CMB) contra islotes de S.
mutans y R. dentocariosa. Los investigaron obtuvieron como resultado que el extracto
inhibió eficientemente el crecimiento de S. mutans y R. dentocariosa con una CMI y
CMB de 10 µg/µl y 15 µg/µl respectivamente. En cuanto al jugo de granada, este
inhibió en mayor cantidad al S. mutans con valores de CMI y CMB de 25 µg/µl y 40
µg/µl mientras que contra R. dentocariosa demostró una moderada inhibición con
24

valores de CMI y CMB de 20 µg/µl y 140 µg/µl respectivamente. Este estudio permitió
concluir que tanto la cascara como el jugo de granada son capaces de atacar las
principales bacterias involucrada en las caries dental, sugiriendo que los compuestos
poli-fenólicos de la P. granatum pueden ser usados como un coadyuvante en la
prevención y tratamiento de la caries dental.
Recientemente en India, Singla et al.48 para el 2018, compararon el efecto en los
niveles de estreptococos salivales del enjuague bucal granada, enjuague bucal de
semillas de uva y enjuague bucal de guayaba. Para este estudio se seleccionaron 40
niños en edades escolares entre los 8 y 10 que utilizaron 15 ml de enjuague bucal 2
veces al día. Los participantes fueron divididos en 4 grupos, a cada uno de los primeros
3 grupos se les suministró un enjuague bucal distinto y al último grupo o grupo control
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se le entregó un envase con agua destilada. A las 48 horas y 7 días después del uso del
enjuague se tomaron muestras que fueron sembradas en agar sangre. Se obtuvo como
resultado que todos los extractos herbarios mostraron eficacia antibacterial aceptable
contra estreptococos salivales, lo que permitió concluir que los extractos acuosos de P.
granatum, Vitis vinífera y Psidium guajaba poseen actividad antiestreptococos que
permite a los odontopediátras mejorar los resultados en los tratamiento dentales en los
niños.
2.1.4 Uso de P. granatum en otras patologías bucales.

En el año 2003, De Souza et al.76, realizaron un estudio en Brasil, que buscaba
evaluar el uso de un gel que contiene extracto de P. granatum como antimicótico contra
la candidiasis asociada a la estomatitis protésica. En el estudio participaron 60
pacientes portadores de prótesis entre 19-62 años de edad, sistémicamente sanos, con
signos y síntomas de candidiasis confirmada a través de un examen micológico. En el
estudio se dividieron los pacientes en dos grupos: (a) usaron miconazol y el grupo (b)
usaron el extracto de P. granatum, empleando los productos tres veces al día por 15
25

días, aplicándolos sobre el área lesionada. Las prótesis fueron lavadas cada noche con
jabón neutro y cepilladas con el gel respectivo. Se obtuvo como resultado que el grupo
A tuvo mejores resultados clínicos que el grupo B y la mayoría de los pacientes fueron
calificados con una mejora regular o satisfactoria. Sin embargo, algunos pacientes que
no presentaron un resultado negativo para candidiasis tenían higiene oral deficiente y
prótesis muy antiguas. Los autores concluyeron que el gel de extracto de P. granatum
puede ser utilizado como agente antimicótico para la candidiasis asociada a estomatitis
protésica.
Para el 2014, un estudio doble ciego realizado por Gavanji et al. 35 en Irán, tenía
como objetivo identificar el efecto del extracto hidro-alcohólico de la flor de granada
como un tratamiento natural sobre la estomatitis aftosa recurrente. En la investigación
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se les aplicó el extracto a 210 participantes entre 17-67 años de edad, con un máximo
de 5 lesiones en boca. A su vez fueron divididos en 7 grupos de 30 personas, donde 3
grupos recibieron un extracto acuoso de granada, 3 grupos un extracto alcohólico de
granada, y 1 grupo control negativo que no recibió nada. Este enjuague bucal fue
empleando por los pacientes durante 10 minutos, 4 veces al día, por 10 días,
permitiendo determinar que: el extracto alcohólico de P. granatum var. Parviflora tiene
mayor actividad antioxidante que el extracto acuoso, disminuye el tamaño de la lesión
en el 2do y 4to día, con una recuperación completa en la zona en el último día. Se
evidencia así que la flor de granada tiene alto contenido fenólico, que resulta en una
mayor actividad antioxidante, además de reducir el tiempo completo de tratamiento y
ser significativamente satisfactorio para los pacientes que utilizaron el enjuague bucal.
En 2016, un grupo de investigadores de Irak encabezados por Rassul et al. 74
realizaron un estudio cuyo propósito fue evaluar la efectividad del enjuague de granada
en complicaciones postoperatorias de la extracción quirúrgica de las “muelas del
juicio” comparado con la clorhexidina. Escogieron a 14 pacientes divididos en 2
grupos, el primer grupo fue instruido a cerca del uso del enjuague de granada y el
26

segundo sobre el uso del enjuague de clorhexidina. A los 2, 4 y 7 días fueron evaluados
el dolor, inflamación, trismo y exudado postoperatorio. Se obtuvo como resultado que
la granada fue más eficiente que la clorhexidina minimizando el dolor post operatorio,
inflamación y el trismo. Por otra parte, en cuanto a la presencia de exudado, ambos
grupos mostraron igualmente resultados satisfactorios. En conclusión, este estudio
señala que la seguridad y eficacia de la granada permiten un exitoso y prometedor uso
en la odontología, además de que protege al paciente de los efectos secundarios de la
clorhexidina.
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27

2.2 Bases conceptuales
2.2.1 Características del periodonto sano

El periodonto es el tejido de protección y soporte del diente, y se compone por la
encía (periodonto de protección), ligamento periodontal, cemento y hueso alveolar
(periodonto de inserción)3.
Con las variaciones anatómicas y morfológicas individuales de cada persona se
puede definir como “condiciones muco-gingivales normales” a la ausencia de patología
(recesiones gingivales, gingivitis, periodontitis.) Una manera de describir las
diferencias particulares y relacionarlas entre si se hace mediante el fenotipo gingival.
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Su importancia radica en que debe ser considerado en los tratamientos y terapias de
distintas disciplinas odontológicas como la periodoncia, prostodoncia, ortodoncia e
implantología77.
- Fenotipo festoneado delgado: asociado a coronas dentarias triangulares, en
cervical son sutilmente convexos, contactos proximales cerca del borde
incisal, encía delgada y delicada y hueso alveolar relativamente delgado.
- Fenotipo plano grueso: las coronas se muestran con forma más cuadrada,
pronunciada convexidad cervical, amplios puntos de contacto y localizados
más hacia apical, encía fibrótica y hueso alveolar relativamente grueso.
- Fenotipo festoneado grueso: presenta encía fibrótica gruesa, dientes
delgados y un festoneado gingival pronunciado77.
2.2.1.1 Periodonto de protección

La encía es un tejido fibroso que forma parte de la mucosa masticatoria. Está
constituida por tejido conectivo y epitelio escamoso poliestratificado queratinizado que
recubre la apófisis alveolar y rodea la porción cervical de los dientes, y se continúa con
la membrana periodontal y con los tejidos mucosos de la boca. Anatómicamente ésta
28

se divide en encía libre o marginal, encía interdentaria o papilar y encía insertada o
adherida3.
El borde de la encía que rodea al diente a manera de collar se denomina espacio
libre. Este se caracteriza por tener un contorno festoneado siguiendo la línea
amelocementaria de los dientes y una anchura que varía entre 0.5 - 1 mm. Presenta dos
vertientes: una externa que mira al medio bucal, constituida por epitelio bucal y
separada de la encía insertada por la hendidura gingival; y una vertiente interna que se
extiende desde el margen gingival hasta el límite amelocementario formando la pared
blanda del surco gingival. Ambas vertientes se unen formando la cresta marginal, la
cual, en condiciones de salud debe terminar en filo de cuchillo 3.
El surco gingival o hendidura gingival está formado por la vertiente interna de la
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encía marginal y el esmalte o superficie dentaria; como fondo tiene la porción más
coronal del epitelio de unión o adherencia epitelial. El surco gingival se detecta
clínicamente al interponer una sonda periodontal entre el diente y la encía o al aplicar
aire a presión, y en condiciones de salud debe medir entre 0.5 y 2 mm en dientes
anteriores y entre 0.5 y 3 mm en posteriores. Cuando la adherencia epitelial migra
apicalmente sobre la superficie radicular, la profundidad aumenta formando el saco
periodontal3.
2.2.1.2 Periodonto de inserción.
El cemento radicular, ligamento periodontal y hueso alveolar constituyen el
periodonto de inserción de los dientes, cuya función principal es distribuir y absorber
las fuerzas generadas por la masticación y otros contactos dentarios3.
a. Cemento radicular.
El cemento es un tejido mesenquimatoso calcificado que forma la capa más externa
de la raíz; carece de inervación, aporte sanguíneo directo y drenaje linfático. Éste cubre
las superficies radiculares y sobre él se insertan todas las fibras del ligamento
periodontal. Presenta un grosor en la unión amelocementaria de 50 mm entre los 11 y
29

20 años, mientras que a los 70 se incrementa hasta 130 nm. Apicalmente el grosor es
de 200 nm entre los 11 y 20 años, mientras que a los 70 años es de 500 nm3.
b. Ligamento periodontal.
Es un tejido conectivo blando, vascularizado y celular que rodea a la raíz del
diente y une al cemento radicular y con la lámina dura del hueso alveolar. Este tejido
se encuentra ubicado en el espacio del ligamento periodontal. Es visible
radiográficamente bajo el aspecto de una línea radiolúcida alrededor de la superficie
radicular, que es más ancha cerca de la unión amelocementaria y disminuye cerca del
ápice3.
c. Hueso alveolar.
Histológicamente, el hueso alveolar está formado por una matriz calcificada
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con osteocitos encerrados dentro de espacios denominados lagunas. Anatómicamente,
los procesos alveolares están constituidos por hueso compacto en las paredes y hueso
esponjoso en el centro, forman parte del hueso de soporte del maxilar y la mandíbula,
y su integridad y desarrollo depende de las estructuras dentarias. El margen coronal de
los procesos alveolares en las caras libres e interproximales sigue el contorno
establecido por el limite amelocementario, conformando así la cresta ósea que se ubica
a 1 o 2 mm en sentido apical de dicho límite 3.
El grosor de las tablas vestibulares y linguales varía de acuerdo al tipo de diente,
siendo más delgado en los incisivos, molares inferiores por lingual y caninos. En el
hueso vestibular se pueden presentar dehiscencias y fenestraciones 3.
Radiográficamente, el hueso que mira al diente es cortical y presenta un grosor
de 0.1 a 0.4 mm, dando lugar a la lámina dura o cortical ósea, la cual luce radiopaca.
La lámina cribiforme se encuentra en la pared ósea que mira a la superficie de la raíz y
tiene múltiples perforaciones que permiten la entrada de vasos sanguíneos, linfáticos y
fibras nerviosas. La presencia de cortical en las crestas óseas indica salud y control
periodontal, y su ausencia es indicativo de actividad de la enfermedad periodontal 3.
30

2.2.2 Enfermedad periodontal.
Un vez que se deposita la biopelícula dental sobre la encía y el diente, comienza
un proceso en el que se activa el mecanismo de defensa del periodonto, generando una
reacción inflamatoria en la que intervienen los elementos inmunológicos del tejido
periodontal, los cuales incrementan su acción según la cantidad de irritantes
acumulados, siendo una relación directamente proporcional, los tejidos se van
afectando histológica y clínicamente, dando lugar a distintas etapas o lesiones que van
desde una lesión gingival inicial temprana establecida, hasta la periodontitis3.
2.2.2.1 Enfermedad gingival.
Se usa este término para describir los signos y síntomas de las diferentes entidades
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patológicas que pueden localizarse en la encía. Pueden ser clasificadas en
enfermedades gingivales inducidas por biopelícula dental, que se define como una
inflamación de la encía cuya única etiología es la presencia de bacterias localizadas en
el margen de la encía y que no implica pérdida de soporte de las estructuras; y las no
inducidas por biopelícula dental como las infecciones gingivales de origen viral,
micótico, traumático, reacciones alérgicas y las manifestaciones gingivales de
condiciones sistémicas3.
2.2.2.2 Periodontitis.
Es una enfermedad inflamatoria crónica multifactorial, asociada a una disbiosis en
la biopelícula dental y caracterizada por la progresiva destrucción del aparato de
soporte dentario11. Los principales factores de riesgo de la periodontitis incluyen los
microorganismos de la biopelícula, factores genéticos y ambientales como el consumo
de cigarrillos, además de enfermedades sistémicas como la diabetes mellitus y la
osteoporosis56.
Las principales características incluyen pérdida del tejido de soporte periodontal
manifestado radiográficamente por la pérdida de hueso alveolar y clínicamente por la
31

presencia de sacos periodontales y sangrado gingival 11. Además, puede presentar
agrandamiento o recesión gingival, sangrado de las encías después del sondaje
periodontal o ante un estímulo, así como incremento en la movilidad y exfoliación
dentaria en los casos más severos3.
Las características histopatológicas comunes de la periodontitis incluyen sacos
periodontales, localización del epitelio de unión apical al límite amelocementario,
perdida de las fibras colágenas subyacentes al epitelio del saco, pérdida del hueso
alveolar; numerosos leucocitos polimorfo nucleares en el epitelio de unión y en el
epitelio del saco, denso infiltrado celular inflamatorio con células plasmáticas,
linfocitos y macrófagos3.
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a. Clasificación de la periodontitis.
La periodontitis puede clasificarse en estadios, extensión o distribución y grados.
Los estadios van del uno (I) al cuatro (IV) dependiendo de la perdida de inserción,
cantidad y porcentaje de hueso perdido, profundidad del sondaje, presencia y extensión
de defectos óseos angulares, involucración de furca, movilidad dentaria, pérdida de
piezas dentarias por periodontitis y complejidad en el tratamiento requerido.
a.1 Estadios de la periodontitis.
Estadio I: es la periodontitis inicial, es el límite entre la gingivitis y la periodontitis
y representa los estadios tempranos de pérdida de inserción. Estos pacientes han
desarrollado la periodontitis como respuesta de la persistente inflamación gingival y
disbiosis en la biopelicula11.
Estadio II: representa el establecimiento de la periodontitis en donde el examen
clínico periodontal identifica los daños característicos que la enfermedad ha causado al
tejido de soporte del diente. Sin embargo, en éste estadio el proceso de la periodontitis
es tratado de manera sencilla por medio del tratamiento mecánico convencional y los
32

cuidados diarios de higiene bucal del paciente, obteniendo los resultados favorables
esperados en la mayoría de los casos11.
Estadio III: en este estadio la periodontitis ha causado daños significativos en el
aparato de inserción de las piezas dentarias y de no ser tratada con el tiempo hay riesgo
de pérdida dientes. Se caracteriza por la presencia de lesiones periodontales profundas
que se extienden al tercio medio de la raíz y cuyo manejo se dificulta en presencia de
defectos óseos, involucración de furca, antecedente de pérdida dental por periodontitis
y presencia de defectos de cresta ósea. A pesar de la posibilidad de pérdida dentaria, la
función masticatoria se conserva y el tratamiento de la periodontitis no requiere
rehabilitación completa de la función11.
Estadio IV: en este estadio la periodontitis ha causado daño considerable en el
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tejido de soporte periodontal y puede ocasionar una pérdida significativa de las piezas
dentarias conllevando a la pérdida de función masticatoria. Este estadio se caracteriza
por la presencia de lesiones periodontales profundas que se extienden al tercio apical
de la raíz o el paciente tiene antecedentes de pérdidas dentarias por causa de la
periodontitis. Generalmente es complicado restaurar éstos pacientes debido al trauma
oclusal secundario, hipermobilidad dentaria y secuelas de las pérdidas de piezas
dentales como mordida posterior colapsada, es por ellos que en el tratamiento de estos
casos mayormente se debe realizar la estabilización y restauración de la función
masticatoria11.
Cada estadio presenta distintas características de acuerdo a la gravedad y
complejidad de la periodontitis, como se observa en la Tabla 1.
33

Tabla 1. Clasificación de la periodontitis en estadios de acuerdo a la gravedad y complejidad
Estadios de la Periodontitis Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV
Nivel de inserción 1-2 mm 3-4 mm ≥5 mm

Gravedad clínica interdental
en la zona de
mayor pérdida
ósea
Pérdida ósea Tercio Tercio Se extiende hasta el tercio medio o apical de

radiográfica coronal coronal la raíz.
(<15%) (15-33%)
Perdida dentaria 0 ≤ 4 dientes ≥ 5 dientes
por periodontitis
Profundidad de ≤ 4mm ≤ 5 mm ≥ 6 mm Incluye la complejidad

Complejidad sondaje del estadio III.
Requiere rehabilitación
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Tipo de pérdida de Mayormente horizontal Vertical completa debido a
hueso alveolar ≥ 3mm. Lesión disfunción masticatoria,
de furca clase II trauma oclusal
o III. secundario, movilidad
Defecto dentaria grado ≥ 2.
moderado de Defecto de cresta severo.
cresta ósea <20 dientes remanentes.
La extensión y distribución de la periodontitis puede clasificarse en 3 grupos: es

localizada cuando se involucran <30% de los dientes en boca, generalizada cuando
existe >30% de los dientes involucrados y el patrón molar/incisivo11.
El grado de la periodontitis, permite medir la progresión de la enfermedad a través
de la evidencia directa mediante la observación de radiografías realizadas
anteriormente para observar la pérdida ósea que se presenta. También a través de
evidencia indirecta que se basa en la evaluación de la pérdida ósea asociada al diente
más afectado de la dentición en función de la edad (medida de la pérdida ósea visible
radiográficamente a lo largo de la longitud de la raíz del diente entre la edad del
paciente)11. Tabla 2.
34

El objetivo de clasificar la periodontitis en grados es determinar el comportamiento
del caso, si el grado de progresión avanza a mayor ritmo que el habitual en la mayoría
de los pacientes o si no está respondiendo de manera habitual al tratamiento
convencional. El grado de periodontitis puede ser modificado por los factores de riesgo,
como estado de salud general, hábito tabáquico o enfermedades sistémicas como
diabetes11.
Tabla 2. Clasificación de la periodontitis en grados.

Grado A Grado B Grado C
Datos No hay evidencia Pérdida <2 mm Pérdida ≥ 2 mm en
Evidencia longitudinales de de pérdida ósea Rx en los últimos 5 los últimos 5 años
directa de pérdida ósea Rx o ni del nivel de años
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progresión de pérdida de nivel inserción clínico
de inserción en los últimos 5
clínico años
Relación % de <0.25%. 0.25 a 1.0%. > 1%

Criterio pérdida ósea Rx /
Primario edad del paciente.
Evidencia
indirecta de
progresión. Fenotipo Grandes depósitos Destrucción Destrucción supera
de biopelícula con proporcional a las expectativas
bajos niveles de los depósitos de según depósito de
destrucción biopelícula. biopelícula.
periodontal Patrón clínico que
sugiere períodos
de progresión
rápida o patología
de aparición
temprana.
Fumar No fumador <10 cig/día ≥10 cig/día
Factores de
Factores riesgo Diabetes No diagnóstico de Hemoglobina Hemoglobina
modificadores diabetes glicosilada <7% glicosilada ≥7% en
en pacientes con paciente con
diabetes diabetes
35

2.2.2.3 Periodontitis como manifestación de enfermedades sistémicas.
Existen alrededor de 50 distintas condiciones sistémicas que afectan el aparato
periodontal y causan la perdida de hueso alveolar e inserción periodontal; ya que
alteran la respuesta inmune o el metabolismo del hospedador78. Dentro de estas
patologías se pueden nombrar:
 Desordenes genéticos que alternan la respuesta inmunológica como el
Síndrome de Down.
 Desordenes genéticos que afectan la mucosa oral y el tejido gingival como
la Epidermólisis bullosa.
 Desordenes genéticos que afectan el tejido conectivo como el Lupus
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Eritematoso Sistémico.
 Desordenes metabólicos y endocrinos como la diabetes mellitus, obesidad
y osteoporosis.
 Enfermedades de inmunodeficiencia adquirida como la infección por Virus
de Inmunodeficiencia Humana (VIH).
 Enfermedades inflamatorias como la artritis.
 Desordenes sistémicos que resultan en la pérdida de tejido periodontal
independiente de la periodontitis como las neoplasias e
hiperparatiroidismo.
 Otro desordenes sistémicos que influencian la patogenicidad de la
enfermedad periodontal como el estrés emocional, depresión y
dependencia a la nicotina78.
2.2.3 Microbiología de la enfermedad periodontal.
La principal característica de la microbiota asociada con la periodontitis es una
biopelícula supragingival abundante79. Los estudios de microorganismos subgingivales
predominantes en las lesiones de la periodontitis han revelado su gran diversidad,
constituida principalmente por anaerobios (90%), de los cuales un 60% son Gram
36

negativos, 30% son espiroquetas y muy escasos cocos79. A pesar de esto, no hay
evidencia directa para concluir que especias bacterianas inicia el desarrollo de la bolsa
periodontal79.
Entre los periodontopatógenos más comunes se pueden nombrar: P. intermedia, A.
actinomycemcomitans, P. gingivalis80 y T. forsythia79.
a. Prevotella intermedia.
Las especies del género Prevotella pertenecen a la familia Bacteroidaceae 79. Se
caracterizan por ser bacterias con forma de bacilos cortos pleomórficos, generalmente
de 0.4µm por 0.6 -1µm de longitud81, anaerobios estrictos, no esporulados, inmóviles79,
cuyo hábitat primario en cavidad bucal es el surco gingival 80,82.
P. intermedia se incluye entres las especies pigmentadas, siendo la más implicada
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en la incidencia y desarrollo de la periodontitis 79, ya que se ha demostrado una
correlación importante entre la presencia de este microorganismo con la inflamación y
la profundidad del saco periodontal79.
Algunos mecanismos de virulencia de esta bacteria son la presencia de fimbrias
las cuales intervinieren en los proceso de adhesión, agregación y coagregación
bacteriana; presencia de adhesinas, capacidad para degradar inmunoglobulinas81,
acción tóxica sobre los fibroblastos, y actividad fibrinolítica e inhibición de las células
B79.
b. Aggregatibacter actinomycetemcomitans.
Es un importante periodontopatógeno, coco-bacilo Gram negativo que requiere de
la presencia de CO2 para su desarrollo en un porcentaje del 5-10%. No produce esporas,
forma colonias de aproximadamente 0.5–1µm de diámetro, tiene forma circular, es
transparente y de bordes irregulares79.
Al A. actinomycetemcomitans se le ha encontrado colonizando la mucosa bucal,
paladar, lengua, así como en biopelícula supra y subgingival de individuos tanto sanos
como periodontalmente enfermos80.
37

Este microorganismo posee un número de factores de virulencia como:
leucotoxinas, bacteriosinas, factor inhibidor de quimiotáxis, factor inmunosupresor,
factor citotóxico para los leucocitos polimorfonucleares, proteínas unidas a los
receptores Fc, colagenasas, epiteliotoxinas y lipopolisacáridos que incitan a que los
macrófagos que migran a los sitios infectados produzcan citosinas que estarán
involucrados en la inflamación gingival y la reabsorción del hueso 79.
c. Porphyromonas gingivales.
Es un coco-bacilo Gram negativo, anaerobio obligado, no móvil79 que habita en el
surco gingival y en la bolsa periodontal de la cavidad bucal 80. Se caracteriza por
producir un pigmento negro en sus colonias, debido a la presencia de protoporfirina y
hemina, que es un producto de la descomposición de la hemoglobina 81.
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Estructuralmente, esta bacterias posee fimbrias que se comportan como adhesinas
e intervienen en el proceso de adhesión a tejidos del hospedero y en la congregación
bacteriana, además de una capsula cuya acción es fundamentalmente antifagocítica y
vesículas superficiales que participan en la captación de nutrientes 81.
P. gingivales presenta una elevada correlación con la progresión de la enfermedad,
severidad, y pérdida de hueso. Produce un gran número de factores de virulencia:
enzimas hidrolíticas, proteolíticas que degradan colágeno tipo I y IV, lipolíticas y
tripsina, otras proteínas y productos terminales de su metabolismo que son activos
frente a un amplio espectro de proteínas de hospedero 79.
d. Tannerella forsythia.
Es un anaeróbico Gram negativo, miembro de la familia Bacteroides79. Fue
considerada una especie subgingival relativamente rara. Los estudios inmunológicos
sugieren que esta especie se encuentra en niveles muy elevados en la biopelícula
subgingival en pacientes con periodontitis crónica, además de que se coagrega con P.
gingivalis y Fusobacterium nucleatum79.
38

Tiene actividad enzimática y proteolítica. Una enzima tipo tripsina, es considerada
su principal factor de virulencia79.
e. Otros microorganismos asociados a la periodontitis.
Adicionalmente a las bacterias antes mencionadas, existen otros microorganismos
que están ampliamente asociados a la periodontitis dentro de los que se puede
mencionar: Treponema denticola, Campylobacter rectus, Capnocytophaga sp80,83.
En cuanto a las especies bacterianas que se encuentran moderadamente asociadas
a la periodontitis se encuentran: F. nucleatum, Prevotella nigrescens, Streptococcus
intermedius, Peptostreptococcus micros, Eikenella corrodens y Eubacterium sp80,83.
2.2.4 Tratamiento periodontal.
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Los objetivos del tratamiento periodontal son alterar o eliminar la etiología
microbiana y los factores de riesgo contribuyentes a la periodontitis, deteniendo así la
progresión de la enfermedad y preservar la dentición en un estado de salud, comodidad,
función y estética, previniendo una periodontitis recurrente82.
2.2.4.1 Tratamiento periodontal convencional.
El tratamiento global de pacientes con enfermedad periodontal se divide en tres
fases diferentes, que frecuentemente se superponen. La fase de terapia inicial va
dirigida a controlar las caries y la gingivitis y tiene como objetivo detener la progresión
de la destrucción de los tejidos periodontales. El RAR es, en la mayoría de los casos,
junto con instrucciones de higiene oral, el arma terapéutica utilizada. Tras la fase inicial
de tratamiento se continúa con la fase correctiva, dirigida a establecer la función y la
estética. Luego los pacientes pasan a una fase de soporte periodontal o de
mantenimiento caracterizada por la adopción de medidas destinadas a prevenir la
recidiva de la caries y de la enfermedad periodontal82.
39

El tratamiento básico para una lesión periodontal es la tartrectomía y el RAR, que
cumple con el propósito de eliminar y prevenir la recurrencia de los depósitos
bacterianos localizados en las superficies dentarias supra y sub-gingivales.
Sin embargo, estos procedimientos tienen sus limitaciones, y es donde se requiere
del tratamiento quirúrgico, cuyo principal objetivo es crear un acceso correcto para el
desbridamiento profesional de las superficies radiculares infectadas, así como
establecer una morfología gingival adecuada que facilite el autocontrol de la
biopelícula dental por parte del paciente, pretendiendo así mejorar el pronóstico de los
dientes a largo plazo, la reducción de la profundidad de las bolsas periodontales, y la
ganancia del tejido de soporte para los dientes84.
a. Tratamiento periodontal no quirúrgico.
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El desbridamiento bacteriano de la superficie radicular constituye el primer paso
en cualquier tratamiento periodontal. Es una técnica no quirúrgica o a cielo cerrado
basada en la instrumentación subgingival sin desplazamiento de la encía, de modo que
no es posible realizar una inspección visual de la superficie radicular 85.
Su objetivo es la eliminación, con una mínima remoción de la estructura radicular,
de los depósitos (cálculo, biopelícula dental y sus productos metabólicos) de la
superficie dental que provocan una respuesta inflamatoria en los tejidos periodontales
adyacentes, además de obtener una superficie lisa y dura que favorece la curación y el
mantenimiento de la superficie radicular sin biopelicula85.
El cálculo es una concentración que se forma en el diente o prótesis dentales por
calcificación de la biopelícula dental. Su eliminación sobre esmalte resulta sencilla ya
que hay un buen acceso y visibilidad, la dureza del cálculo es inferior a la del esmalte
y, generalmente, se realiza con el aparato de ultrasonidos. La eliminación del cálculo
radicular y subgingival es mucho más difícil y laboriosa. Al formarse la saco
periodontal, se crea una rugosidad en la superficie radicular como consecuencia de los
40

procesos reabsortivos y exposición de las zonas de inserción de las fibras de Sharpey,
que favorece una firme unión mecánica entre el cálculo y el cemento radicular85.
La técnica del RAR debe seguir un orden por cuadrante, para evitar dejar zonas sin
instrumentar. Se inicia con la utilización de ultrasonidos para eliminar el cálculo grueso
y manchas, y se continúa con el uso de la cureta para eliminar depósitos residuales y
realizar el alisado final. Los movimientos en el proceso de raspado deben ser potentes,
controlados y formando un ángulo con el borde de 70-80°. Si se aplica presión lateral
insuficiente, se corre el riesgo de alisar el cálculo, en caso contrario, si se aplica una
excesiva fuerza, se dejarán muescas o indentaciones en la superficie radicular. Los
movimientos de alisado, deben ser realizados de manera suave, en trazos largos y
formando un ángulo de 45°. Todos los movimientos deben ser variados para arrastrar
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el cálculo desde diferentes lados85.
Las limitaciones del RAR se concentran en:
- Profundidad del sondaje, ya que a medida que aumenta la profundidad de los
sacos periodontales y la severidad de la enfermedad, el RAR juntamente con
el control de placa son menos efectivos. Este hecho es especialmente cierto en
bolsas de más de 5 mm, dientes multiradiculares y superficies irregulares.
- Eliminación completa del cálculo y biopelícula subgingival en las furcas, ya
que esta es muy difícil de conseguir incluso con cirugía.
- Eliminación del cálculo a nivel de la línea amelo-cementaria, concavidades y
surcos de las piezas dentarias.
- Eliminación del cálculo en dientes con gran proximidad radicular y
malposiciones85.
b. Tratamiento periodontal quirúrgico.
Las técnicas quirúrgicas periodontales tienen como objetivo facilitar la
eliminación de los depósitos subgingivales, el autocontrol de la biopelícula dental y el
41

acceso a las superficies radiculares para su desbridamiento adecuado que permitiré la
regeneración del aparato de inserción82.
Si se es capaz de acceder a todas las localizaciones con RAR y las reevaluaciones
son positivas, el tratamiento quirúrgico está contraindicado; pero en aquellas
localizaciones en las que el acceso sea insuficiente, se debe plantear un tratamiento
quirúrgico; ya sea en bolsas muy profundas con poca accesibilidad, dientes
multiradiculares con afección de furca o defectos óseos candidatos o no a regeneración
periodontal82,84, aberraciones retentivas de placa en la morfología gingival y de partes
de restauración en relación con el margen que sean capaces de retener placa 84
La comparación de la eficacia de los procedimientos quirúrgicos y no quirúrgicos
releva que la tartrectomía y el RAR solos o en combinación con procedimiento de
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colgajo son métodos efectivos para el tratamiento de la periodontitis. Sin embargo, lo
más resaltante es que en el tratamiento de bolsas profundas, los procedimientos de
desbridamiento a campo abierto tienen como resultado una mayor reducción de la
profundidad al sondaje y ganancia en la inserción clínica que modalidades no
quirúrgicas; aunque los procedimientos no quirúrgicos en sondajes poco profundos
implicando una menor recesión después de la terapia y se reconocen claramente como
más conservadoras86.
2.2.4.2 Coadyuvantes para el tratamiento periodontal convencional.
a. Probióticos.
En el universo microbiológico existe un grupo de bacterias que, aunque no
presentan características iguales desde el punto de vista morfológico, fisiológico y
metabólico, poseen como característica en común: la capacidad de producir ácido
láctico a partir de carbohidratos87. Con el paso del tiempo, los probióticos han sido
ampliamente estudiados para la promoción de la salud, se desarrollaron para la
prevención de las infecciones intestinales y en el tratamiento de la diarrea asociada al
42

empleo de antibióticos, así como de la mala función intestinal, y se han establecido
efectos positivos para su uso terapéutico en los en los últimos 100 años 20.
En términos generales, los probióticos promueven la salud mediante la exclusión
competitiva o positiva de las bacterias patógenas. Los estudios en la utilización de
probióticos en cavidad bucal, para el control y/o prevención de enfermedades
infecciosas bucales en humanos, requieren bacterias con gran potencial de competir
por el sitio, inhibiendo el crecimiento de los micro-organismos patógenos y
permaneciendo en el sitio de la cavidad bucal, además de tener influencia positiva en
la respuesta del sistema inmunológico88.
Dentro de las patologías bucales donde este conjunto de microorganismo puede
intervenir se encuentra la caries dental, periimplantitis, halitosis y la enfermedad
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periodontal88. Los probióticos se consideran como una alternativa válida y viable en el
control de esta última, ya que considera las condiciones del hospedero reduciendo la
profundidad al sondaje, la inflamación, sangrado gingival y la halitosis 24
b. Agentes anti biopelícula dental

Podemos mencionar la necesidad de que estos agentes posean especificidad,
eficacia, sustantividad, seguridad y eficacia intrínseca.c.3 Gluconato de clorhexidina.
El gluconato de clorhexidina es sin dudad el antiséptico de elección14. Es una
bisguanida de alta sustantividad y poder antibacteriano per se. Su utilización es amplia
y es el agente más efectivo. La reducción de biopelícula dental y de gingivitis alcanza
un 60%89.
Su mecanismo de acción se basa en la reducción de la formación de la
biopelícula adquirida, alteración del desarrollo bacteriano y de la inserción al diente.
Se presenta de tres formas: digluconato, acetato e hidrocloruro, la mayoría de productos
usan el digluconato en concentraciones del 20% o 12%14.
43

c.3.5 Toxicidad y efectos secundarios del gluconato de clorhexidina.
No se ha descrito toxicidad sistémica por aplicación tópica o ingestión, ni hay
evidencias de teratogénia en el modelo animal. No se han observado resistencia
bacteriana, ni en los casos de uso prolongado en boca, ni hubo evidencias de
sobreinfección por hongos, levaduras o virus. El uso prolongado en boca produce un
leve desplazamiento de la flora hacia microorganismos menos sensibles, pero se
revirtió rápidamente a la situación inicial al término de dos años. Se han visto ciertas
sensibilizaciones al fármaco lo mismo que los efectos colaterales sistémicos por la
ingestión del compuesto14,89.
Su efecto adverso más común es la pigmentación marrón de los dientes, de algunos
materiales de restauración y de las mucosas sobre todo del dorso de la lengua 14,89. Estas
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discoloraciones se piensa que pueden estar originadas por la interacción entre las sales
de clorhexidina en la boca y los taninos presentes en algunos alimentos como el vino y
el té, aunque tampoco puede descartarse la concentración y la dosis. Por otra parte, la
presencia de discoloraciones dentales puede ser un buen indicador del cumplimiento
del tratamiento por parte del paciente. Tales discoloraciones dentales se solucionan
mediante profilaxis profesional14.
En cuanto a la causa de las discoloraciones que se pueden producir en lengua y
mucosa oral con el uso prologado de clorhexidina, no es del todo clara, existiendo
distintas teorías al respecto, lo que sí parece claro es que se produce una interacción
entre la molécula que por un grupo catiónico está unida a la superficie del diente y por
el otro grupo en vez de unirse a las bacterias se une a sustancias dietéticas ricas en
taninos produciéndose una pigmentación14.
Otro efecto secundario descrito frecuentemente es la alteración del gusto hasta
cuatro horas después del enjuague, que podría reducirse evitando enjuagarse con agua
después de la aplicación de clorhexidina, ya que se dice que el alcohol de los colutorios
de clorhexidina produce una mayor alteración del gusto que los colutorios en solución
44

no alcohólica14,90. Concretamente, el gluconato de clorhexidina produce un efecto
reversible al disminuir la intensidad de percepción del NaCl o sal de mesa, además de
disminuir la calidad de percepción de los sabores dulces y ácidos16.
En algunos casos, su uso ha sido asociado a la aparición de cálculos
supragingivales90.
Se han descrito también lesiones descamativas en la mucosa alveolar después de
buches al 0.2%, La descamación de células epiteliales puede ocurrir más
frecuentemente con alta concentración que con baja14.
d. Fitoterapia.
Según la OMS se define a la fitoterapia como la ciencia que estudia la utilización
de los productos de origen natural, con fines terapéuticos, ya sea para prevenir, atenuar,
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o curar un estado patológico. Sin embargo, limita el uso de productos vegetales a la
administración por vía oral o tópica y de ninguna manera se autorizó el uso de estos
por vía parenteral, debiendo ser utilizado solamente en caso de afecciones leves a
moderadas y en algunos casos de enfermedades crónicas. Este concepto ha ido
evolucionado hasta separarse en dos grandes vertientes, donde se encuentra la
fitomedicina como una disciplina que emplea fitomedicamentos en la terapéutica de un
estado patológico; es decir, que la droga vegetal considerada como la parte de la planta
medicinal empleada en la terapéutica, es sometida a criterios investigativos, de
preclínica, clínica, toxicología, cambios mutagénicos, con el fin de determinar el
mecanismo de acción, receptores, indicaciones y contraindicaciones; de manera que su
empleo sea seguro y fundamentado científicamente. Por otra parte, la fitoterapia
clásica, emplea plantas medicinales en la terapéutica de una enfermedad, basándose en
el uso empírico de los mismos, lo cual induce a una información poco certera en cuanto
a su efecto terapéutico19.
El uso de la fitoterapia combinada con tratamientos odontológicos convencionales,
puede justificarse porque las plantas pueden ser adquiridas del medio natural o en las
45

farmacias a precios asequibles, son de fácil administración, constituyendo un impacto
socioeconómico, y corroborando los criterios actuales de incrementar el empleo de la
medicina natural y tradicional, no como una alternativa, sino como parte del arsenal
terapéutico con el que cuenta la población91. Sin embargo, tomando en cuenta que
cualquier producto indicado para el consumo del organismo humano, no puede basarse
en conceptos de empirismo, en el sentido de que las plantas medicinales cumplirán
efectos sobre un cuerpo vivo, es posible que los efectos modifiquen las funciones
biológicas y fisiológicas normales, por lo que, el uso de cualquier producto vegetal con
fines terapéuticos, deberá cumplir tres fundamentos esenciales: Seguridad, calidad y
eficacia19.
Los productos insertos en la fitoterapia, generalmente son utilizados en formas
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como tizanas, que son preparaciones liquidas de la planta medicinal, que se encuentra
en concentraciones bajas, y son consumidas regularmente por las personas, como, por
ejemplo:
 Infusiones, en las que los productos vegetales sean flores, hojas o tallos, se
someten a la temperatura de ebullición del agua, con el fin de extraer productos
solubles con el mínimo cambio en su estructura química, manteniendo gran
porcentaje de sus propiedades curativas19.
 Decocción, que es un preparado en base a la porción dura de la planta medicinal,
como la corteza, fruto, semilla o raíz, y se somete a un proceso que implica la
pérdida de sus principios activos debido a la acción del calor19.
 Maceración, en el cual un preparado de plantas medicinales trituradas,
empleando como disolvente agua a temperatura ambiente, favoreciendo la
conservación de sus principios activos por acción del calor e inhibiendo la
liberación de taninos, considerado como el principio activo generador del sabor
amargo y áspero de algunas plantas19.
46

 Extractos, denominado así a la preparación de un producto vegetal en base a un
disolvente vaporizable como el éter, agua o alcohol, hasta obtener una
consistencia fluida, blanda o seca19.
 Aceites esenciales, que son las fracciones líquidas volátiles, generalmente
destilables por arrastre con vapor de agua, que contienen las sustancias
responsables del aroma de las plantas92.
2.2.5 Punica granatum.

Púnica es un pequeño género de arbustos caducifolios fructíferos o árboles
pequeños30. Esta planta mide entre 2 y 4 m de altura con un tallo muy ramificado. Sus
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hojas son opuestas, lanceoladas y siempre verdes. Las flores son solitarias, de color
anaranjado, sin olor y sólo algunas variedades contienen néctar. Su fruta está delimitada
por un pericarpio coriáceo30 de color amarillo-rojizo, poseen membranas en la red
interior que sujetan gran número de arilos de pulpa de color rojo93 que contienen un
jugo translucido en su saco representando el 30% del peso del fruto, y cada uno de estos
arilos cubre una sola semilla30.
2.2.5.1 Apreciación cultural de la granada.
La granada es un símbolo de vida, longevidad, salud, femineidad, fecundidad,
conocimiento, moral, inmortalidad, espiritualidad y divinidad30. El origen de la granada
es próximo a la cultura antigua del Mediterráneo, lo que le ha provisto a esta fruta de
una larga y recordada historia. En efecto, algunos autores argumentan que la granada
es la “manzana” del bíblico jardín del Edén, aunque esto ha sido disputado 94.
Tanto el nombre árabe de la granada (Rumman) como el nombre hebreo
(Rimmon) hacen mención a la granada como “fruta del paraíso” lo que demuestra una
gran apreciación en esa cultura, pudiendo deberse a que se convirtió en una fruta
invaluable para los viajeros del desierto, por ser fácil de llevar y estar bien protegido
su contenido de agua.
47

En contraste, fue considerada por los griegos como “como la fruta de la
muerte”, quizá por el mito de que Persefones debe pasar 6 meses en el submundo
después de que Hades la obligo a comer 6 semillas de granada, pero con su regreso se
celebró el inicio de la primavera 94. Además, según la mitología griega, el jugo de
granada es la sangre del dios Dionisio93, dios del teatro, las fiestas, los vinos y los
excesos.
En la religión del zoroastrismo, la granada simboliza tanto la fecundidad como
la inmortalidad, y es un emblema de prosperidad. También se asocia con el amor ya
que es uno de los símbolos de la diosa Afrodita94.
En la cultura antigua de Egipto la granada fue considerada como un símbolo de
prosperidad y de ambición, siendo usada comúnmente en la práctica de decoración de
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sarcófagos30.
2.2.5.2 Descripción taxonómica.

Tabla 3. Descripción Taxonómica de la P. granatum
Reino Plantae
División Magnoliophyta
Clase Magnoliopsida
Sub-clase Rosidae
Orden Myrtales
Familia Lythraceae
Sub-familia Puniocideaea
Genero Punica
Especie Punica granatum L.
Nombres comunes Granada (España, Venezuela), pomegranate (USA, UK)
Desde el punto de vista botánico y como se observa en la Tabla N° 3, la granada

pertenece a la subclase de Rosidae, del orden Myrtales, al cual pertenecen otra frutas
como la guayaba (Psidium sp.). Sin embargo, la granada es inusual por ser una de las
48

dos únicas especies del género Punica, el cual es el único género en la familia
Punicaceae94.
Púnica es el nombre romano feminizado para Cartago, la antigua ciudad del norte
de Túnez de donde llegaron las mejores granadas a Italia. Inicialmente fue conocida
como Malum punicum, la manzana de Cartago, pero Linneasus seleccionó el nombre
actual con el epíteto especifico granatum, que significa granuloso94.
2.2.5.3 Distribución geográfica de la P. granatum.
La granada es considerada nativa de la región comprendida desde Irán hasta el
Himalaya en el norte de India94,95 como una planta aparentemente silvestre de muchos
bosques de la zona. Otras tendencias sugieren que es nativa de una pequeña área de
Irán y sus alrededores, y se extendió por el movimiento humano a un área mucho más
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amplia en la prehistoria. Empezó a ser cultivada en Persia (Irán) y estos la llevaron a
Israel. Cuando los fenicios se establecieron a orillas del Mediterráneo y colonizaron el
norte de África, llevaron la granada hacia Túnez y Egipto. Al mismo tiempo, la granada
llego a Turquía y Grecia94.
La granada continúo distribuyéndose por el globo terráqueo, hasta llegar a China.
La fruta fue llevada hacía de imperio Romano, incluyendo España. En los años 1500 y
1600, los españoles introdujeron la fruta México y sur América94.
2.2.5.4 Composición química de la P. granatum

En las décadas pasadas, se ha estudiado el mecanismo farmacológico de la P.
granatum y los componentes responsables de su actividad farmacológica. La revisión
bibliográfica demuestra que existe más de 100 distintos componentes en esta especie
vegetal, que se distribuyen en las diferentes partes de la plata, como se observa en la
Tabla N° 4. La granada es rica en ácidos y fenoles67. Los ácidos orgánicos como el
ácido cítrico, L-Málico y el ácido oxálico se consideran los ácidos principales en la
granada96. Además el contenido en ácido gálico le confiere la actividad antibacteriana
49

contra bacterias Gram positivas, debido a su estructura fenólica y capacidad de
inhibición enzimática e inactivación proteica 65.
Otros componentes que pueden ser mencionados son: los derivados del ácido
elágico (Incluyendo a Punicalagina), acido púnico, flavonoides, antocianidinas,
antocianinas como la Delfidina 3´-O-glucosido, Delfidina 3,5-di-O-glucosido30,97,
flavones y flavones estrogénicos28; además posee glucosa98.
Al alto contenido polifenólico de la P. granatum puede ser atribuida su actividad
antimicrobiana y antioxidante73. Sin embargo, los taninos hidrolizables contenidos en
la granada pueden ser los responsables de la lisis bacteriana y los mecanismos de
adhesión bacteriana a la superficie del diente 26, en particular el Elagitannin
Punicalagina98.
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La P. granatum en cinco de sus variedades, ha demostrado tener un alto contenido
en Vitamina C tanto en la cascara como en la cobertura de las semillas o Arilo, siendo
más significativo su contenido en la cascara de la fruta que en la pulpa. La presencia
de la Vitamina C indica que la cascara de P. granatum posee valor antioxidante64 lo
que está estrechamente relacionado con la capacidad la antibacterial y antifúngica que
esta planta posee67, y la sintesis de colágeno.
Se ha demostrado que el efecto antimicrobiano de la granada se debe a la
combinación entre los diferentes compuestos fenólicos, los ácidos orgánicos y otros
componentes minoritarios, produciendo un efecto sinérgico 65.
50

Tabla 4. Composición química de P. granatum
Familia Parte de la Planta Compuesto
Solvente Jugo Agua30
Carbohidratos Jugo Glucosa30,99,100, fructosa30,101, sucrosa30,101, manosa,
Galactosa, ramnosa, arabionosa, ácido galacturónico100
Ácidos orgánicos Jugo Ácido cítrico, ácido malico 96,100, acido tartárico, ácido
fumárico, ácido succinico 96, ácido ascórbico64,100.
Jugo, frutos, hoja y Ácido gálico30,102,103.
flor
Hoja, frutos Ácido elagico30,102, Ácido aspártico30.
Semilla Ácido-3,3’-di-o-metil elagico, ácido-3,3’,4’-tri-o-metil
elagico104.
Fenilpropanoides Jugo, hojas Ácido cafeínicio, ácido clorogénico, ácido p-cumárico,
ácido quinico30,104.
Hojas Brevifolin carboxylic acid 10-monopotassium
sulphate104.
Flavonoides Jugo, hojas, fruto Flavan-3-ol, Epicatequina30,105, Catequina103
Quercetina30,100,106, Rutina30,103,106.
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Jugo, hojas Epicatequina 3-galato (ECGC)105.
Hojas, fruto Kaempferol30,107, Kaempferol 3-o-glicosido30,107,
Kaempferol 3-o-rhamno glicosido107, Luteolina107,
Delfidina, Cianidina 30,108.
Hojas Apigenina109, Genisten, Daidzein30, Luteolina 7-O-β-
glicosido107, Apigenina 4´- O-β-glucopiranosido,
Luteolina 3´-O-β-xilopiranosico109.
Fruto Naringina30, Rivoflavina100
Hojas, fruto y flores Pelargonidina30,108.
Jugo Cianidina 3´-O-glucosido, Cianidina 3,5-di-O-
glucosido, Delfidina 3´-O-glucosido, Delfidina 3,5-di-
O-glucosido30,97.
Triterpenos Jugo y hojas Pelargonidina 3´-O-glucosido, Pelargonidina 3´-di-O-
glucosido30,97, ácido ursólico, ácido maslínico, ácido
asiático103
Taninos110 Hojas, frutos, Punicalina30,97,103, Punicalagina97,103, Punicafolina103.
corteza, raíces y
corteza.
Cumarinas Hojas, frutos Corilagina30,111–113, Casuarinina30,113.
Glucósidos fenil Hojas Pedunculagina, Tellimagradina30,113, Gratinina
alifáticos A30,112,113, Gratinina B30,113, Punicafolina 1,2,3-tri-O-
galloyl-β-4Cl-gucosa112.
Aminoácidos Jugo Prolina30,114, Valina, Metionina30,100, Glutamina30.
Indoleaminas Jugo Triptamina, Serotonina30,114.
51

2.2.5.5 Utilidad de la P. granatum
Los granos de la granada se consumen directamente como fruta o en ensaladas93 y
en formas procesadas como jugos, mermeladas, vinos, aceites, suplementos de
extractos30 y postres93.
Por otra parte, la corteza del árbol es utilizada en procesos para curtir pieles 93.
Entre los numerosos usos de la granada se cita su actividad antiespasmódica,
antiflatulenta, antiinflamatoria, antihipertensiva, astringente, antipirética, vermicida,
antidiarreica, hemostática, antiviral93, refrigerante, estimulante, antianémica y
laxante115.
2.2.5.6 Propiedades medicinales de P. granatum en odontología.
El uso de la granada está ampliamente estudiado tanto en ensayos in vitro como en
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estudios in vivo, y se ha usado en distintas presentaciones que van desde su uso como
extracto hidro-alcohólico, extracto metanólico, jugo, gel, enjuague bucal 45, astillas
biodegradables58 y dentífrico42; demostrado que la granada posee propiedad
antiinflamatoria28,116 y antifúngica28.
A partir de esto se señalan los beneficios del uso de granada en pacientes con
tratamiento ortondóntico, ya que disminuye la carga microbiológica, no acelera la
degradación de la fuerza de la cadena elastomérica por poseer pH acido, no es corrosivo
para los brackets de ortodoncia y alambres CuNiTi y además posee un efecto
antiinflamatorio y antioxidante, así como contenido de calcio y fosfato que son
beneficiosos para la salud dental y periodontal 103.
Se ha señalado que las aplicaciones tópicas de preparaciones con granada
controlan la inflamación oral por candidiasis asociada a estomatitis subprotésica 28. El
efecto antiinflamatorio se puede atribuir a su actividad inmuno-reguladora sobre los
macrófagos y linfocitos T y linfocitos B47.
En cuanto a la estomatitis aftosa recurrente, un estudio demuestra que el alto
contenido fenólico produce una gran actividad antioxidante haciendo que la P.
52

granatum var. Parviflora funcione como un tratamiento eficaz y exitoso en esta
patología, ya que disminuye el dolor y el tiempo de curación de las ulceras35,115.
Pastillas con una concentración del 80% de P. granatum son capaces de disminuir
el reflejo nauseoso por el efecto anestésico que los taninos producen tanto al paladar
blando como a las amígdalas115, ventaja que puede ser útil por ejemplo para la toma de
impresiones dentales.
La P. granatum posee propiedades anticancerígenas, incluso en los tipos de cáncer
oral más frecuentes, ya que inhibe la proliferación, el ciclo celular y la angiogénesis de
las líneas celulares de distintos tipos de cáncer28,117.
Por otra parte, la granada es capaz de disminuir los índices de biopelícula
dental26,28,42,57. Se ha demostrado que la granada reduce la proteína total que se
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encuentra en la saliva asociada a la formación de biopelícula dental cuyos índices
aumentan en pacientes con problemas gingivales43. Por otra parte, los derivados
fenólicos de la granada que contienen un alto peso molecular tienen alta actividad
antimicrobiana contra los patógenos orales y reducen los microorganismos presentes
en la biopelícula dental118 como Staphylococcus, Klebsiella pneumoniae67,72,
Streptococcus y Proteus63.
La P. granatum presenta un buen mecanismo de perfusión en el tejido gingival,
con la capacidad de endurecer el tejido, afectar la microbiota de la biopelícula dental,
causar un efecto antiinflamatorio sobre la encía y ejercer una influencia antioxidante;
eliminando así las alteraciones periodontales 61, reduciendo significativamente la
gingivitis42, incluyendo a pacientes diabéticos61.
La granada es capaz de producir un efecto antibacteriano contra bacterias Gram
negativas y Gram positivas asociadas a las enfermedades periodontales 63. Al ser
utilizada en una concentración mayor al 50% es eficiente contra A.
actinomycetemcomitans, uno de los principales patógenos presentes en la
periodontitis119.
53

La P. granatum posee actividad antimicrobiana contra un número importante de
microorganismos responsables de la caries y otras patologías bucales.53 Además de las
bacterias antes mocionadas, la granada es efectiva contra: S. mutans, S. mitis55, S.
epidermidis73, Bacilus megatenium67, P. aeuruginosa71,53, S. aeureus32,61,71,
Corynebacterium xerosis67, E. coli61,71,120, E. faecalis, Micrococcus luteus67, Bacilus
coagulans, Bacilus cereus, Bacilus subtilis71, Actinomyces spp.75, entre otros. Estudios
demuestran los efectos antifúngicos contra C. albicans, asociada a estomatitis
subpretesica72,55,76.
2.2.5.7 Toxicidad de P. granatum.
La granada es una fruta muy antigua que ha sido consumida por diferentes culturas
durante miles de años. Se ha utilizado como una alternativa conveniente para consumir
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polifenoles bioactivos como suplemento de la dieta y puede ser utilizado en otras
formas e incluido como parte de un estilo de vida saludable sin producir ningún riesgo
de reacciones tóxicas. No se ha reportado que la administración del extracto de granada
produzca consecuencias toxicológicas significativas en observaciones clínicas,
exámenes oftalmológicos, pérdida de peso, consumo de alimentos, evaluaciones
clínicas patológicas o peso de los órganos33.
El extracto del pericarpio de la P. granatum ha sido evaluado en la piel de ratones
evidenciando que no aparecen cambios tisulares posteriores a su utilización, y por
consiguiente se demuestra la baja toxicidad de esta planta permitiendo continuar
ensayos terapéuticos seguros45.
Puede existir algún efecto tóxico cuando es administrada a dosis mucho más
elevadas de lo habitual, concretamente se ha determinado que la dosis tóxica de la P.
granatum es de 160 mg/kg de peso. Esto se traduce en que si se toma como ejemplo a
un adulto de 60 kg de peso corporal, la dosis toxica de la granada serian 9600 mg, lo
que es igual a una dosis sistémica muy alta. Por lo tanto puede decirse que este producto
natural es seguro, especialmente si se usa tópicamente 74.
54

Aunado a esto, a lo largo de su uso no se han reportado efectos secundarios graves
o irreversibles en humanos debido a la administración de la granada en alguna de sus
presentaciones121; de hecho, en un estudio donde los pacientes consumieron granada
durante más de 3 años, estos no presentaron alteraciones en los análisis de química
sanguínea usados para evaluar el funcionamiento del riñón, hígado y corazón122.
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55

CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
3.1 Alcance de la investigación.

Esta investigación tendrá un alcance explicativo de acuerdo a la clasificación de
Hernández et al.123, ya que se busca evaluar la efectividad clínica del enjuague bucal
de extracto de P. granatum como coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis, y
posteriormente comparar sus efectos con el grupo control, fundamentalmente con la
intención de presentar el enjuague a base de extracto de cáscara de granada como una
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opción terapéutica con basamento científico.
3.2 Diseño de investigación.

Este estudio se clasifica como experimental de series cronológicas múltiples123,
ya que se manipulará una variable independiente, en este caso incluyendo en el
protocolo del tratamiento convencional de la periodontitis, el uso del enjuague de
extracto de granada, para analizar las consecuencias de este sobre las características
clínicas del periodonto, las cuales serán observadas y medidas a lo largo del
tratamiento.
3.3 Población y muestra.

3.3.1 Población.
La población de este estudio está conformada por pacientes mayores de edad que
acudan a la clínica de periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de
Los Andes (Mérida-Venezuela) durante el primer semestre del 2019, que presenten
periodontitis estadio II, grado A, generalizada, y que acepten formar parte del estudio
bajo consentimiento informado.
56

3.3.1.1 Criterios de exclusión.
 Pacientes con hábitos tabáquico.
 Pacientes alcohólicos.
 Embarazadas.
 Pacientes sistémicamente comprometidos.
 Pacientes con tratamiento de ortodoncia.
 Pacientes con discapacidades motoras.
 Paciente que hayan recibido terapia periodontal en los últimos 6 meses.
3.3.2 Muestra.
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El grupo de estudio está representado por 20 pacientes que acudan a la clínica de
periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes que
presenten estadio II, grado A, generalizada. Se estableció el grupo control y grupo
experimental de forma aleatoria. La cantidad del grupo de estudio se determinó por
conveniencia de los investigadores debido al tiempo y recursos económicos que se
disponen para llevar a cabo la investigación.
3.4 Sistemas de variables.

3.4.1 Variable independiente:
Está determinada por el tratamiento convencional para estadio II, grado A,
generalizada. Comprende la educación y motivación del paciente sobre los cuidados de
la higiene bucal, detección de placa, tartrectomía, RAR y como coadyuvante al
tratamiento convencional, se empleará el uso de un enjuague bucal de extracto de
cascara granada 2 veces al día durante 15 días posteriores al tratamiento mecánico.
57

3.4.2 Variable dependiente:
Está representada por los cambios clínicos periodontales que se observan en los
pacientes incluidos en el estudio. Estos cambios clínicos se ven reflejados en el índice
de sangrado al sondaje (SS), consistencia de la encía insertada, índice gingival,
profundidad del sondaje periodontal (PS) e índice de O´Leary.
3.4.3 Variable interviniente:

La variable interviniente está determinada principalmente por los hábitos propios
del paciente donde se incluye: alimentación diaria del paciente, técnica de cepillado,
frecuencia del cepillado, aplicación correcta del enjuague bucal de granada. Sin
embargo, el paciente fue instruido al comienzo del tratamiento para controlar estas
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variables, explicándole exhaustivamente y entregándole por escrito las instrucciones
para la técnica correcta del cepillado y la frecuencia y forma de uso del enjuague bucal
a base de extracto de cascara de granada.
3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos.

La técnica empleada para la recolección de datos fue la evaluación clínica realizada
al paciente, en la que se utiliza la observación estructurada directa y asistida
técnicamente por la sonda periodontal.
El instrumento empleado para la recolección de los datos es una ficha clínica
similar a la utilizada en el estudio de Gutiérrez et al.8 en el 2017, el cual fue previamente
validado por especialistas en el área. Este puede ser observado en el Anexo I, y está se
estructura de la siguiente manera:
I. Datos personales del paciente, planificación de citas de control y
mantenimiento.
II. Evaluación de la encía.
III. Índice gingival.
58

IV. Periodontodiagrama.
V. Índice de sangrado al sondaje.
VI. Índice de O´Leary.
3.6 Procedimientos, materiales, equipos e instrumentos.

3.6.1 Recolección del material botánico.
Se recolectó el fruto entero de P. granatum en el mes de Julio del 2018 en dos
localidades, sector Humbolth y Pedregosa alta del municipio Libertador. Mérida-
Venezuela 1330m.s.n.m. y sector la Playa Municipio Rivas Dávila 1200 m.s.n.m. Parte
de la muestra del material recogido se depositó en el herbario MERF Dr. Luis E. Ruiz
T. de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad de Los Andes (ULA)
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para su identificación con el botánico Juan Calcines y su respectiva asignación de
Voucher y el resto de la muestra se guardará bajo refrigeración a -5 °C y será utilizada
posteriormente para la obtención del extracto.
Figura 1. Recolección del material botánico. Autoria propia 2019.
59

3.6.2 Obtención del extracto.
La obtención del extracto se realizó en el Laboratorio A, Química de Productos
Naturales, Dr. Carl Seelkopf de la Facultad de Farmacia y Bioanálisis de la Universidad
de Los Andes bajo la supervisión del Dr. Freddy Carrillo y el Dr. Luis Rojas.
Los frutos completos y congelados de granada fueron cortados en pequeños
fragmentos, posteriormente se separará las semillas de la cáscara. Sólo las cáscaras se
sometieron a un proceso de secado en estufa PRECISION® a 100 °C por 7 días, hasta
eliminar toda el agua de las mismas, y molidas en una licuadora METVISA®, como se
observa en la Figura 3. Para la elaboración del extrato, se utilizaron 100g del polvo de
cáscara de granada madura.
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Figura 2. Material botánico utilizado para la elabración del extracto. Autoria propia 2019.
60

Figura 3. Proceso de secado de P. granatum. Autoria propia 2019.
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Se prepararó el extracto etanólico a traves de un proceso de reflujo caliente, con
una composición de 100gr de soluto por 400ml de solvente durante dos horas a 80 °C
de temperatura. El extracto obtenido se concentró en un rotavapor (IKA HV10 digial®)
bajo presión reducida a una temperatura máxima de 50 ºC. Una vez concentrado fue
pesado y almacenado en frascos ámbar en la nevera a 7°C hasta la realización del
enjuague bucal.
Figura 4. Preparación del extracto etanólico de P. granatum. a) Reflujo caliente b) Rotavapor. Autoria
propia 2019.
a b
61

3.6.3 Preparación del enjuague bucal para prueba piloto.
Se inició el procedimiento con la esterilización del material de vidrio, metal y
plástico que será utilizado. Posteriormente se procedió al pesado del material a mezclar
para la obtención del enjuague con pesa-sustancias de vidrio y balanza analítica HP
±0.0001 gr. En una la fiola de 5 litros se diluyó 10g de extracto de P. granatum en 15
mL de alcohol etílico y se mezclarán con 500mL de agua desmineralizada. Se
agregaron 10g de ácido bórico, luego 50mL de glicerina, 5g de bicarbonato de sodio y
1mL de fragancia de menta, se agitará toda la mezcla por 15 minutos con un imán
magnético hasta observar que la mezcla esté totalmente homogénea, como se observa
en la Figura 5a. Posteriormente se medió el pH y se verificó que éste sea neutro a través
del pH-metro pHep®4. Se procedió a servir la solución en un recipiente de 500mL de
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polietileno, que posteriormente será rotulado, etiquetado y guardado, como se muestra
en la Figura 5b.
Figura 5. Elaboración del enjuague bucal de P. granatum a) Elaboracón de enjuague para prueba piloto
b) rotulado y etiquetado c) Elaboracón de enjuague para el estudio. Autoria propia 2019.
a b
a
c
a
62

3.6.4 Pruebas pilotos del enjugue bucal.
Se realizó una evaluación periodontal de un paciente sano, al cual se le indicó el
uso del enjuague de granada, 10ml en boca por 2 minutos, cada 12 horas, durante 15
días. Al finalizar éste periodo de tiempo fue evaluado nuevamente para corroborar que
no presente ningún cambio negativo en los tejidos bucales.
Por otra parte, se evaluaron las condiciones periodontales de un paciente con
periodontitis, que cumpla con los criterios de exclusión. Se le realizará el tratamiento
periodontal convencional y se le indicaró el uso del enjuague bucal de granada de la
manera antes expuesta. Éste paciente será tratado y evaluado durante las 4 citas
correspondientes.
3.6.5 Preparación del enjuague bucal para el estudio.
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Se usó la misma fórmula que en el estudio piloto, ajustando las cantidades como
se observa en la Figura 5c.
3.6.6 Aplicación del enjuague bucal de granada.
A partir de este punto, todos los procedimientos fueron realizados en la clínica
de periodoncia de la Facultad de Odontología de la Universidad de Los Andes
(FOULA). Posterior a la aplicación de los criterios de inclusión y exclusión
mencionados en este estudio y la firma del consentimiento informado, se procedió a
evaluar en los pacientes el estado periodontal con una ficha clínica, haciendo uso de 2
espejos bucales, 1 explorador, 1 pinza algodonera marca Trixon® y 1 sonda periodontal
milimetrada de Williams marca Hu-Friedy®, bajo la observación y supervisión del
tutor Od. Rodolfo Gutiérrez. Los examinadores fueron previamente calibrados en lo
que a la evaluación de los indices y aplicación del tratamiento respectan.
Se inició con la fase de educación y motivación al paciente, donde se explicó
haciendo uso de material audiovisual las características de la periodontitis, la técnica
correcta del cepillado dental, los beneficios y seguridad del uso de la granada. Además
se entregó un resumen por escrito.
63

Se realizó a los pacientes el tratamiento periodontal convencional, en la primera
cita se iniciará con tartrectomía en ambos maxilares con tartrectomos 103/106 y
108/109 marca Hu-Friedy® y scailer marca NSK®. Una semana después se realizó
RAR en los dientes con sondajes mayores a 3 mm, utilizando curetas de Grace marca
Hu-Friedy® 11/12 y 13/14. Para finalizar se realizó profilaxis dental con copas y
cepillos e instrumentos de baja velocidad, piedra pomez y pasta profiláctica. No se
indicó antibioticoterapia. Además le será entregado a cada uno de los participantes un
envase de polietileno de 500 mL rotulado, que contendrá el enjuague bucal. Al grupo
experimental se le entregó un enjuague bucal que incluye el extracto de granada, y al
grupo control enjuague bucal sin el principio activo. También, se les explicó y entregó
por escrito las indicaciones de uso del enjuague bucal de extracto de cascara de
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granada, dónde expresaba que dicho enjuague debe ser usado 10 ml cada 12 horas por
15 días.
Se realizará control telefónico diario a los pacientes para corroborar si hace uso
del enjuague bucal y si ha presentado algún efecto desfavorable, de ser así se
suspenderá inmediatamente su uso.
3.6.7 Evaluación de las características periodontales posterior a la aplicación del

enjuague.
La tercera y cuarta cita se realizó a los 7 y 15 días posterior a la entrega del
enjuague respectivamente. Se evaluaron nuevamente las condiciones periodontales del
paciente, y dichos valores fueron registrados en la ficha periodontal.
3.7 Principios bioéticos.

El deber del médico es promover y velar por la salud, bienestar y derechos de los
pacientes, incluidos los que participan en investigación médica. En este tipo de
investigación, es deber del médico proteger la vida, salud, la dignidad, la integridad, el
64

derecho a la autodeterminación, la intimidad y la confidencialidad de la información
personal de las personas que participan en la investigación124. Es por ello que los
pacientes que participarán en esta investigación serán previamente informados de
manera sencilla sobre los objetivos, los alcances, métodos y confiabilidad de la
investigación y se les proporcionará un consentimiento informado donde expresan que
aceptan participar en el estudio (apéndice A).
3.8 Plan de análisis de resultados.

Para determinar las características periodontales del grupo experimental y el grupo
control antes y luego de 7 y 15 días posteriores a la aplicación del enjuague bucal de
extracto de cascara de granada, se realizaron tablas y gráficos de barra por característica
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clínica y grupo de experimentación para la consistencia de la encía adherida, índice de
sangrado al sondaje, índice gingival, profundidad del saco periodontal e índice de
O´Leary por cada grupo de experimento y momento de evaluación.
Finalmente, para comparar el sondaje periodontal en todos los momentos
evaluados se hizo uso del análisis de varianza para evaluar el comportamiento de los
grupos.
Los datos fueron procesados con el uso de Microsoft Excel para Windows y el
software estadístico SPSS.
3.9 Cronograma de actividades.

Este estudio fue realizado según el cronograma de actividades que puede ser
observado en la Tabla 5.
65

Tabla 5. Cronograma de actividades
Actividades 2019
Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio
Elaboración del enjuague bucal de
extracto de granada.
Selección de pacientes para el
estudio.
Primera presentación del TEG
Tratamiento periodontal a los
pacientes y suministro del enjuague
bucal.
Elaboración de los resultados y
discusión.
Correcciones y entrega final.
Defensa del TEG.
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66

CAPÍTULO IV
RESULTADOS
En este capítulo se presentan los resultados obtenidos sobre las características

clínicas periodontales evaluadas en los pacientes, antes, durante y después de la
aplicación del enjuague bucal de P. granatum como terapia coadyuvante para la
periodontitis. Los resultados son organizados de acuerdo a los índices estudiados:
índice de sangrado al sondaje, consistencia de la encía insertada, índice gingival,
profundidad de sondaje e índice de O´Leary.
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4.1 Presentación de los resultados
La muestra estuvo conformada por 20 pacientes con periodontitis estadio II, grado
A, extensión y distribución generalizada, en edades comprendidas entre 22 y 71 años,
de los cuales 11 pacientes pertenecen al género femenino, 9 al género masculino;
procedentes de los municipios Libertador y Campo Elías del estado Mérida. Los
pacientes fueron divididos en 2 grupos homogéneos de 10 pacientes para el grupo
control y 10 pacientes para el grupo experimental.
Todos los 20 pacientes completaron el tratamiento convencional junto a la
aplicación del coadyuvante. El grupo experimental manifestó una buena aceptación al
uso del enjuague bucal de granada y no mostró efectos adversos, como ulceraciones o
reacciones alérgicas.
4.1.1 Índice de sangrado al sondaje (SS)

Se determinó interponiendo la sonda periodontal entre la superficie dentaria y la
vertiente interna de la encía libre o marginal y observando la presencia de sangrado
gingival. La aparición de sangrado fue registrada por cada dientes evaluada. En el
67

gráfico 1, se presentan el total de los puntos sangrantes de todos los pacientes que
conforman la muestra de estudio, antes y después del tratamiento periodontal junto con
el enjuague bucal con extracto de P. granatum o placebo.
Gráfico 1. Índice de sangrado al sondaje antes y después de la aplicación del coadyuvante en el grupo
control y experimental.
300
250 239
Puntos de sangrado
200 181
150
113
103 96
100 89
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48 41
50 31 25 29
17 17
0 1 0
0
Primera cita Cuarta cita Primera cita Cuarta cita
Control Experimental
Ausencia Durante el sondaje Durante y luego del sondaje Sangrado expontaneo
Se puede observar que durante la primera cita en el grupo control, 113 puntos que
representan el 43.7% de los puntos evaluados tenían ausencia de sangrado al sondaje,
mientras que en la cuarta cita se observó una mejoría, donde el 70.15% (181) no
presentaron sangrado. Por otra parte, en cuanto al grupo experimental, el 40.07% (103
puntos evaluados) presentaba ausencia de sangrado durante la primera cita, mientras
que en la cuarta cita el 92.99% (239) de los puntos evaluados no presentaron sangrado.
El SS mostró una diferencia estadísticamente significativa entre los grupos
(p<0.009), donde el grupo experimental obtuvo mejores resultados disminuyendo el
SS, en comparación con el grupo experimental.
68

4.1.2 Consistencia de la encía adherida
En condiciones normales, la consistencia de la encía adherida es firme y resiliente.
En el proceso inflamatorio propio de la periodontitis, se producen cambios debido al
aumento de líquido en los tejidos lo que se traduce en edema, causando que la encía se
torne blanda y depresible.
El grafico 2 muestra la consistencia de la encía adherida evaluada antes, durante y
después de la aplicación del tratamiento en cada dientes del grupo control y
experimental.
Gráfico 2. Consistencia de la encía adherida antes, durante y después de la aplicación del coadyuvante
en el grupo control y experimental.
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300
244 250
250 224
202
Dientes evaluados
200
150 137 141

121 116
100
55
50 34
14 7
0
Cita 1 Cita 3 Cita 4
Citas
Grupo Control - Firme Grupo Control - Blanda

Grupo Experimental - Firme Grupo Experimental - Blanda
Durante la primera cita, 137 (53,10%) de los dientes evaluados a los pacientes del
grupo control presentaban una encía blanda. Mientras que en la cita número 3,
disminuyó a 34 (13,17%). Al finalizar el tratamiento, solo 14 (5.42%) de los dientes
evaluados presentaba encía insertada blanda.
69

Por su parte, el grupo experimental mostró al inicio del tratamiento 116 dientes
con encía insertada blanda (45.13%), disminuyendo en la tercera cita a 55 (21,40%) y
finalizando en 7 (2,72%) en la cuarta cita.
A pesar de que la presencia de encía insertada forme tendencia a ser más favorable
para el grupo experimental en la cuarta cita, el análisis de los resultados no evidencia
una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos evaluados.
4.1.3 Índice gingival

Valora la gravedad de la inflamación gingival y su ubicación en cuatro áreas de la
encía que rodea la dientes, generando un resultado para cada arcada. Permite evaluar
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la gravedad de la inflamación gingival, como se observa en el gráfico 3.
Gráfico 3. Índice gingival antes, durante y después de la aplicación del coadyuvante en el grupo control
y experimental.
1,4 1,3 1,3
1,2 1,2
1,2
Calificación gingival
1,0
0,8
0,8
0,6
0,6 0,5
0,5
0,4 0,4
0,4
0,2
0,2
0,0
0,0
Cita 1 Cita 3 Cita 4
Control - Promedio de Arcada superior Control - Promedio de Arcada inferior

Experimental - Promedio de Arcada superior Experimental - Promedio de Arcada inferior
70

Al evaluar el índice gingival, el grupo control mostró un promedio de gingivitis
moderada para ambas arcadas en la primera cita, el cual disminuyó a una gingivitis
ligera en la cuarta cita.
En cuanto al grupo experimental, en la primera cita se observó un promedio de
gingivitis moderada tanto en la arcada superior como en la inferior, diminuyendo a una
gingivitis leve para la tercera cita. Al finalizar el tratamiento, la arcada superior del
grupo experimental presentaba una encia normal (ausencia de patología) y la arcada
inferior un promedio de 0,2 lo que se traduce en un grado de gingivitis ligero.
Al ser evaluados los resultados, se obtuvo que hay diferencias significativas
entre los grupos de estudio y las diferentes citas (p<0.000). El grupo experimental
mejoró significativamente el índice gingival a partir de la tercera cita de tratamiento a
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diferencia del grupo control, quienes presentaron una mejoría en la cuarta cita. Sin
embargo, al finalizar el tratamiento el grupo experimental mantuvo mejores resultados
que el grupo control.
4.1.4 Profundidad de sondaje (PS)

Permite detectar y evaluar el surco gingival, la presencia y profundidad de sacos
periodontales y establecer el nivel de pérdida de inserción de los tejidos.
Como se puede observar en el gráfico 4, al inicio del tratamiento, ambos grupos
de estudio presentaban condiciones homogéneas. Para la cuarta cita, los pacientes del
grupo control presentaban 76 puntos de sondaje profundo que representaban 36% de
sacos periodontales inciales. En contraste, en la ultima cita de tratamiento, sólo se
encontraron 10 sacos periodontales presente al inicio del tratamiento en el grupo
experimental, que representan el 4,71%.
71

Gráfico 4. PS antes y después de la aplicación del coadyuvante en el grupo control y experimental.
250
Puntos de sondaje profundos (4-6 mm)
208 212
200
150
100
76
50
10
0
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Grupo
Cita 1 Cita 4
Al finalizar el tratamiento periodontal, se evidenció una diferencia

estadíticamente significativa entre ambos grupos (p<0.023), con respecto a la PS,
donde el grupo experimental obtuvo mejores resultados que el grupo control.
4.1.5 Índice de O’Leary

Se utiliza para medir el control de biopelícula dental por parte del paciente; fue
evaluado tanto en el grupo experimental como el grupo control, ya que se puede
correlacionar el grado de inflamación y destrucción existente en los tejidos
periodontales, con la cantidad de biopelícula y cálculo dental acumulado, tomando en
cuenta que ambos son factores etiológicos desencadenantes de los problemas
periodontales. El índice fue aplicado antes, durante y después del tratamiento como se
observa en el gráfico 5.
72

El promedio de control de biopelícula dental e higiene oral de los pacientes de
ambos grupos de estudio se puede categorizar en aceptable, cuestionable y deficiente,
en las distintas citas de tratamiento.
Gráfico 5. Índice de O´Leary antes, durante y después de la aplicación del coadyuvante en el grupo
control y experimental.
40,0
35,4
35,0 31,8
Indice de. O´Leary (%)
28,8
30,0
25,0 23,0
20,3 21,1
19,2
20,0
16,1
15,0
10,0
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5,0
0,0
Cita 1 Cita 2 Cita 3 Cita 4
Citas
El índice de O´Leary disminuyó gradualmente tanto en el grupo control como en

el experimental desde la primera a la cuarta cita, progresando de una higiene bucal
deficiente a una higiene bucal cuestionable. Lo que evidencia que no existe una
diferencia estadísticamente significativa entre ambos grupos al igual que entre las
distintas citas de tratamiento.
4.1.6 Evaluación de los grupos de estudio antes y después del tratamiento.
Al inicio del tratamiento periodontal se evaluó las características clínicas y
radiográficas de los grupos de estudio, donde los pacientes presentaron un diagnóstico
de periodontitis estadio II, grado A, distribución y localización generalizada, partiendo
de esta manera con una población de estudio en condiciones homogéneas. Al finalizar
el tratamiento, el resultado de ambos grupos se puede observar en el gráfico 6.
73

Gráfico 6. Diagnóstico periodontal de los pacientes al culminar el tratamiento.
80%
70%
70%
Cantidad de Pacientes
60%
60%
50%
40%
30%
20% 20%
20%
10% 10% 10%
10%
0%
Grupo Experimental Grupo Control
Periodontalmente sano
Gingivitis leve en paciente con periodontitis estable
Periodontitis estadio I localizada
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Periodontitis estadio I generalizada
Al culminar el tratamiento periodontal convencional y el uso del enjuague bucal

de P. granatum como coadyuvante, se observó que el grupo experimental mostró una
mejoría considerable con respecto al grupo control. El 80% de los pacientes
pertenecientes al grupo experimental presentaron estabilidad de la patología con signos
de salud periodontal; a diferencia del grupo control donde sólo el 10% de los pacientes
se encontraron periodontalmente estables.
74

CAPÍTULO V
DISCUSIÓN
El objetivo del tratamiento periodontal convencional es alterar o eliminar la

etiología microbiana y los factores de riesgo contribuyentes a la periodontitis,
deteniendo así la progresión de la enfermedad 82. Sin embargo, existen productos de
origen natural que aceleran la recuperación de los tejidos periodontales ante los
procesos inflamatorios, como es el caso de P. granatum, la cual puede ser empleada
como coadyuvante ya que presenta un buen mecanismo de perfusión en el tejido
gingival y propiedades antibacterianas68,118, antiinflamatoria28,116, cicatrizantes35,115,
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entre otras.
Los resultados obtenidos demuestran que el uso del enjuague bucal de P.
granatum disminuye significativamente el SS, similar a lo ocurrido en el estudio
realizado por Araújo et al.59 donde emplearon un enjuague bucal de extracto de granada
en pacientes con gingivitis o periodontitis, obteniendo como resultado la reducción del
SS en la enfermedad periodontal, sugiriendo un efecto antiinflamatorio con acción
antimicrobiana. De igual manera, Ahuja et al.45 evaluaron la eficacia de un enjugue
bucal de granada contra la gingivitis, reportan que a los 15 días de haber utilizado el
enjuague se evidencia la reducción del sangrado, concordando con lo encontrado por
los investigadores.
El índice gingival disminuyó significativamente y a mayor proporción a partir de
la tercera cita para el grupo experimental, en contraste con el grupo control,
demostrando que el empleo del enjuague bucal de granada como coadyuvante para el
tratamiento periodontal, produce mejores resultados sobre los tejidos gingivales. Estos
resultados son consistentes con los reportados por Somu et al.122, quienes redujeron
significativamente la gingivitis a un grupo de pacientes mediante el uso de un gel de
extracto de granada, confirmando el potencial efecto antiinflamatorio de la granada
75

descrito en varios estudios36,61,116. En contraste con los diversos resultados obtenidos
que respaldan el uso de la granada para la pronta recuperación de los tejidos gingivales,
Salgado et al60, difieren sobre la eficacia de la granada para disminuir la inflamación
gingival, afirmando que en su investigación la granada en forma de gel no fue eficiente
disminuyendo los niveles de gingivitis, posiblemente debido a las limitantes del estudio
y la presentación del coadyuvante.
Por otra parte, el enjuague bucal de extracto de granada produce una disminución
importante en la PF en contraste con el grupo control; coincidiendo con los resultados
obtenidos por Sedigh et al.61, quienes en su estudio lograron esta disminución gracias
a un gel para la gingivitis en pacientes diabéticos.
En cuanto al índice de O´Leary, en este estudio los niveles de biopelícula dental
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disminuyeron de forma similar entre los grupos de estudio, evidenciando que la
granada no evita la formación de biopelícula dental. Este resultado es similar al
obtenido por Salgado et al.60 en su estudio, y difiere con Pereira et al.42 quienes
emplearon un dentífrico a base de P. granatum, afirmando que previene la formación
de biopelícula dental.
En otro orden de ideas, el grupo experimental y control fueron clasificados según
el grado, estadio, localización y distribución de la periodontitis al inicio y al final del
tratamiento, obteniendo como resultado una mejoría significativa en el grupo
experimental sobre el control. El resultado puede ser atribuido a las propiedades
antimicrobianas67,72,118, antiinflamatorias116 y cicatrizantes de la granada 42. Sin
embargo, no se encontraron otros estudios que permitan comparar los resultados
obtenidos en esta variable.
76

CAPÍTULO VI
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
6.1 Conclusiones
De acuerdo a los objetivos planteados al inicio de la investigación con respecto a
la aplicación clínica del enjuague bucal de extracto de granada como terapia
coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis, es posible establecer las siguientes
conclusiones:
 El enjuague bucal de extracto de P. granatum es efectivo como
coadyuvante de la periodontitis, como se evidencia el análisis de las
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características clínicas periodontales evaluadas.
 El enjuague bucal de extracto de P. granatum es efectivo disminuyendo el
SS.
 En ambos grupos de estudio, la consistencia de la encía adherida mejoró
progresivamente durante y después del tratamiento convencional y el uso
del coadyuvante.
 P. granatum demostró ser efectiva disminuyendo el índice gingival.
 Se evidenció una mayor disminución de la PS en el grupo experimental,
comparándolos con el grupo con el grupo control. Esto demuestra que la
granada es efectiva disminuyendo la profundidad del saco periodontal.
 El enjuague de granada no interviene en la instauración o disminución de
la biopelícula dental.
 El enjuague bucal de granada puede ser usado como terapia coadyuvante
de la periodontitis sin producir efectos adversos.
77

6.2 Recomendaciones
 Se sugiere la realización de estudios posteriores aumentando el número de
pacientes para observar el comportamiento en una población más amplia.
 Se recomienda realizar investigaciones que involucren el uso de extracto
de granada para otras patologías bucales de origen inflamatorio y para la
disminución de la sensibilidad dentaria.
 Se sugiere realizar estudios que involucren evaluaciones a mediano y largo
plazo posterior al uso del enjuague bucal de P. granatum.
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78

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17953680&Signature=ZCybbDpHpGK9at%2F%2Bz8wTH357yQA%3D&res
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evaluacion/fd-evaluacion-etica-investigacion/Declaracion-Helsinki-2013-
Esp.pdf
96

APÉNDICE A
Universidad de Los Andes
Facultad de odontología
Departamento de Medicina Bucal
Cátedra de periodoncia
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre del paciente:

Investigadores: Elide Mill, Mariel Páez V.
Nombre de la investigación:
“ENJUAGUE BUCAL DE EXTRACTO DE Punica granatum (GRANADA)
www.bdigital.ula.ve
COMO TERAPIA COADYUVANTE AL TRATAMIENTO DE LA
PERIODONTITIS”
La periodontitis es una patología bucal que se caracteriza por la pérdida de
inserción, pérdida de hueso alveolar, sacos periodontales e inflamación gingival.
Además, puede presentar agrandamiento gingival o recesión de la encía, sangrado de
las encías después del sondaje periodontal o ante un estímulo, así como incremento en
la movilidad y exfoliación dentaria en los casos más severos.
Es por ello que se propone Evaluar la efectividad clínica del enjuague bucal de
extracto de Punica granatum como coadyuvante en el tratamiento de la periodontitis.
Para el estudio, el paciente será atendido en la clínica de periodoncia de la
facultad de odontología de la Universidad de Los Andes, donde se le realizará el
llenado de la ficha clínica, evaluación clínica periodontal, realización del tratamiento
convencional para la periodontitis, que incluye tartrectomía y raspado y alisado
radicular, se le proporcionará un enjuague bucal de extracto de granada el cual
empleará durante 15 días de tratamiento, culminando con una última evaluación clínica
periodontal.
97

1. Todo paciente que participe en el estudio estará continuamente informado sobre
el curso del estudio y evolución del tratamiento. Si presenta alguna duda
durante el tratamiento, queja o molestia, tiene el derecho de contactar y ser
atendido por los responsables del estudio.
2. Todo paciente está en derecho de negarse a participar en la investigación o de
abandonar el estudio sin que esto conlleve a represarías o pérdida de algún
beneficio.
3. Los beneficios esperados de la investigación incluyen la recuperación más
rápida de los tejidos periodontales y disminución de sintomatología de la
periodontitis mediante el uso del enjuague de granada.
4. No se usarán resultados o imágenes sin consentimiento expreso y en todo caso
se protegerá la identidad del paciente.
5. El paciente comprende el procedimiento clínico del tratamiento aplicado y
acepta participar en el estudio permitiendo utilizar los resultados obtenidos
manteniendo el compromiso de confidencialidad y sin causar identificación o
daño personal.
Nombre y apellido del participante:
www.bdigital.ula.ve
Firma del participante:
Nombre y apellido de los investigadores:

Firma de los investigadores:
En la ciudad de Mérida a los _______ días del mes de _________ de ___________
98

ANEXO 1
FACULTAD DE ODONTOLOGIA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA BUCAL.

COADYUVANTE AL TRATAMIENTO DE LA
PERIODONTITIS.
Ficha Clínica
Fecha: _________________________________
PACIENTE:
Apellidos:__________________________ Nombre: _________________________
Edad: ______________ Género: _______________ Teléfono: _______________
_________________
www.bdigital.ula.ve
Dirección:___________________________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________
PLANIFICACIÓN CITAS DE CONTROL
Primera cita: ________/_________/_________/

Segunda cita: _______/_________/_________/
Tercera cita: ________/_________/_________/
Cuarta cita: ________/_________/_________/
ÍNDICE GINGIVAL
0 Encía normal.
1 Inflamación ligera. Leve cambio de color, edema tenue; no hay sangrado a la palpación.
2 Inflamación moderada. Enrojecimiento, edema y brillantez; sangrado al sondeo.
3 Inflamación intensa. Enrojecimiento y edema marcado, ulceraciones; tendencia al sangrado espontáneo.
Calificaciones gingivales Grado de gingivitis

0.1-1.0 Ligero
1.1-2.0 Moderado
2.1-3.0 Severo
99

1. EVALUACIÓN DE LA ENCÍA
Primera cita.
Índice gingival:
Segunda cita
Índice gingival:
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Tercera cita
Índice gingival:
Cuarta cita
Índice gingival:
100

2. PERIODONTODIAGRAMA
Primera cita
Fecha:
www.bdigital.ula.ve
H: Hemorragia al sondeo
R: Recesiones gingivales
101

PERIODONTODIAGRAMA
Cuarta cita
Fecha:
www.bdigital.ula.ve
H: Hemorragia al sondeo
R: Recesiones gingivales
102

3. ÍNDICE DE SANGRADO AL SONDAJE
Índice hemorrágico
0 Ausencia de sangrado.
1 Presencia de sangrado durante el sondeo.
2 Presencia de sangrado durante y luego del sondeo.
3 Sangrado espontáneo.
Cita 18 17 16 15 14 13 12 11
1
4
Cita 28 27 26 25 24 23 22 21
1
4
Cita 38 37 36 35 34 33 32 31
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1
4
Cita 48 47 46 45 44 43 42 41
1
4
103

4. POSICIÓN DE LA ENCIA.
Posición de la Encía
0 Normal
1 Migración apical de la encía
2 Migración coronaria de la encía
5.
18 17 16 15 14 13 12 11
Cita C C C C C C C C
1
2
3
4
28 27 26 25 24 23 22 21
www.bdigital.ula.ve
1
2
3
4
38 37 36 35 34 33 32 31
1
2
3
4
48 47 46 45 44 43 42 41
1
2
3
4
104

6. INDICE DE OLEARY.
INDICE = Nº de superficies con placa x 100 =
Nº total de superficies registradas
Cita 1:
Fecha: ______ ______ ______
Cita 2:
Fecha: ______ ______ ______ INDICE = ------------ =
www.bdigital.ula.ve
Cita 3
Fecha: ______ ______ ______ INDICE = ------------- =
Cita 4
Fecha: ______ ______ ______ INDICE = ------------- =
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
105

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UNIVERSIDAD DE LOS ANDES

ENJUAGUE BUCAL DE EXTRACTO DE Punica

Trabajo Especial de Grado para optar al título de Odontólogo

Autores: Br. Mariel Páez V.

Mérida – Venezuela, julio 2019

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En ocasiones, el universo confabula para que varias almas iluminen el camino de

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Al culminar exitosamente este TEG, presentamos nuestros más sinceros

A Dios todopoderoso, por darnos la sabiduría y utilizar nuestras manos como

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1.1 Definición y contextualización del problema. ........................................ 3

1.2.1 Objetivo general ............................................................................... 6

2.1 Antecedentes ........................................................................................... 9

2.1.1 Uso de P. granatum en enfermedades periodontales asociadas a

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2.2.1 Características del periodonto sano ............................................... 28

CAPÍTULO III ..................................................................................................... 56

3.1 Alcance de la investigación. .................................................................. 56

3.3.1 Población. ...................................................................................... 56

3.4 Sistemas de variables. ........................................................................... 57

3.4.1 Variable independiente: ................................................................. 57

3.5 Técnicas e instrumentos de recolección de datos. ................................. 58

3.6.1 Recolección del material botánico. ................................................ 59

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3.7 Principios bioéticos. .............................................................................. 64

4.1 Presentación de los resultados............................................................... 67

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Figura 1. Recoleccion del material botánico………………………………….. 58

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Tabla 1. Clasificación de la periodontitis en estadios de acuerdo a la 34

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ENJUAGUE BUCAL DE EXTRACTO DE Punica

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El presente capítulo titulado planteamiento del problema consta de tres secciones:

1.1 Definición y contextualización del problema.

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1.2.2 Objetivos específicos

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En el capítulo II designado Marco Teórico, se consideran aspectos conceptuales

2.1.1 Uso de P. granatum en enfermedades periodontales asociadas a biopelícula

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2.1.3.2 Efecto antimicrobiano de P. granatum contra patógenos bucales.

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