Tema 1: salud pública y comunitaria

Introducción:

Actualmente se acepta que la salud tiene tres niveles:

• Nivel físico o biológico: incluye la integridad anatómica y la funcionalidad orgánica.

• Nivel mental: donde se incluye la conducta y la autopercepción.
• Nivel social: donde se incluye la integración del individuo en la sociedad.

El concepto de salud de la OMS (1948), tiene la ventaja de considerar la salud de una forma
integral y positiva, pero tiene la desventaja de ser una definición muy utópica, subjetiva y
estática, por eso en tiempos posteriores la salud fue definida como “el logro del mas alto
bienestar físico, mental y social y de la capacidad de funcionamiento que permitan los
factores en los que viva el individuo y la colectividad.

En esta definición se contempla la salud como si fuera un logro conseguido a base de trabajo
continuo de los individuos y de la comunidad. En resumen, se podría decir que la salud es una
especie de equilibrio entre dos extremos hipotéticos, entre un extremo y el otro extremo
había una escala continua, de modo que la perdida de salud supone acercarse a la enfermedad
y viceversa.

Perfecto estado de salud zona neutra Muerte prematura

Determinantes de la salud:

A lo largo de los años se han buscado los determinantes de la salud en diversos estudios:

❖ En el año 74, el ministro Lalonde (Canadá) publica un estudio sobre las causas de salud
y enfermedad y concluye que los determinantes son:
➢ Medio ambiente: son aquellos asuntos relacionados con la salud, exteriores al
cuerpo humano.
➢ Estilos de vida: son las decisiones que toman los individuos y que afectan a su
salud.
➢ Biología humana: son los aspectos de la salud relacionados con la herencia, la
idiosincrasia, y los procesos de maduración y envejecimiento.
➢ Servicios sanitarios: será la cantidad, calidad, organización y el acceso de la
población a los servicios sanitarios.
El informe llego a la conclusión de que los servicios sanitarios solo son los responsables de un
cuarto o menos de la salud población, y esta salud depende sobre todo de los estilos de vida y
de los factores ambientales, porque en las sociedades modernas la mejora de la salud de la
población se debería potenciar con política de protección del medio ambiente y modificación
de los hábitos de vida saludable.

❖ En el año 81, H. Blum habló sobre los campos existentes fuera de la salud y los dividió
en :
➢ Medio ambiente: se considera que es el mayor responsable de la salud,
porque toda ella depende del lugar donde vivimos.
➢ Estilos de vida: fuerza que sirve en importancia y que depende de donde se
vive y como se vive.
➢ Herencia: tiene un efecto sobre la salud, porque desde la fecundación se
determinan ya muchas de nuestras fortalezas y debilidades.
➢ Servicios sanitarios: los que menos efectos tiene en nuestra salud.

Todas estas fuerzas están relacionadas entre si, y se afectan unas a otras, pero además de ello,
van a estar influidas por los recursos materiales, culturales, el equilibrio ecológico y las
personas.

Los estudios de las causas de mortalidad en España y en Andalucía, permiten llegar a

conclusiones semejantes a los estudios internacionales:

- Las primeras causas de muerte son las enfermedades cardiovasculares y

cerebrovasculares, que están muy influidas por factores como la hipercolesterolemia,
el estrés, el tabaco…
- La segunda causa de muerte es el cáncer, de pulmón en los hombres y de mama en las
mujeres, influido por factores como el estilo de vida insalubre.
- La tercera causa de muerte son las enfermedades del aparato respiratorio, donde se
encuentra el EPOC, la bronquitis… y está relacionada con el consumo de tabaco, la
contaminación ambiental…
- La cuarta causa de muerte son las enfermedades del aparato digestivo, como la
cirrosis, influida por el consumo de alcohol y drogas.
- La quinta causa de muerte son las enfermedades endocrinas, como la diabetes, que
está influida por la obesidad y los malos hábitos alimenticios.

De todo ello se deduce que para aumentar la salud y disminuir la mortalidad hay que actuar
sobre los factores de riesgo o determinantes que son fundamentalmente los estilos de vida y
las alteraciones del medio ambiente.

En la práctica sin embargo, se comprueba que las inversiones económicas son mayores en la
mejora de la asistencia sanitaria que en promover estilos de vida saludable, porque la mejoría
que proporciona en el nivel de salud de la población se vería a largo plazo, lo cuál resulta poco
rentable políticamente.
Concepto de salud pública y comunitaria:

Se define como el esfuerzo realizado por la sociedad, para proteger, promover y restaurar la
salud perdida de las personas a través de acciones colectivas. Es una ciencia multidisciplinar,
en la que se incluye, no solo la medicina, la psicología, sociología, arquitectura, y requiere una
acción desde la administración. La salud pública se ocupa de valorar las necesidades de salud
de la población, desarrollar políticas de salud para esas necesidades y de garantizar la
prestación en los servicios sanitarios. La salud comunitaria representa un paso más dentro de
la salud pública, porque se refiere a la participación comunitaria en la planificación, la
administración y la gestión de las actividades de la salud pública. Se lleva a cabo sobre todo en
atención primaria, aunque no está demasiado extendida en la práctica.

Actividades de la salud pública:

Se pueden clasificar en 3 grupos:

- Promoción de la salud: es una forma de hacer responsables a los individuos de las

decisiones que afectan a su salud.
- Restauración de la salud perdida: intenta recuperar la salud perdida a través de la
atención primaria, la atención especializada y la rehabilitación.
- Prevención de la enfermedad: consiste en evitar la aparición de la enfermedad. Hay
tres niveles de prevención:
▪ Primaria: pretende suprimir los factores causantes de la enfermedad antes de
que aparezcan.
▪ Secundaria: intenta cortar la progresión de la enfermedad mediante el
diagnóstico y el tratamiento precoz.
▪ Terciaria: no se considera prevención sino rehabilitación. Pretende disminuir
las consecuencias de la enfermedad mejorando la calidad de vida del paciente.

Medidas de la salud de la comunidad:

Es muy difícil de establecer, incluso de forma aproximada el estado de salud de la población

porque este depende de múltiples factores, por eso para elaborar un diagnóstico de salud lo
más exacto posible se necesita utilizar muchas fuertes de información:

- Datos demográficos
- Datos del medio ambiente
- Datos sociológicos
- Datos sobre los servicios de salud

Con todos esos datos se elaboran indicadores de salud que son datos numéricos exactos y
reproducibles que permiten apreciar la evolución de un fenómeno a lo lardo del tiempo, y la
eficacia de los medios usados para modificarlos. De las numerosas clasificaciones de
indicadores sanitarios de la OMS destacan tres bloques:
1. Indicadores del estado de salud de las personas:

 Mortalidad general: es el número de fallecimientos por todas las causas y de

todas las edades por cada 1000 habitantes en un año. Las diferencias son
importantes entre unos países y otros; en los desarrollados las cifras están en
torno al 8/1000 y en países subdesarrollados las cifras están en torno a 40/1000
habitantes. En estas diferencias influyen el nivel de vida, la alimentación, los
servicios sanitarios,… pero también la demografía, porque una población que
tenga un alto porcentaje de ancianos tendrá un número de muertos más elevado
aunque su nivel de desarrollo sea alto.

 Esperanza de vida: es la probabilidad que tiene un recién nacido de alcanzar una

determinada supervivencia. En este indicador existen grandes diferencias entre
países desarrollados como España, donde la esperanza está en torno a los 80 años
con diferencia entre hombres (78 años) y mujeres (84 años); y los países
subdesarrollados donde la esperanza se sitúa en torno a los 46 años.

 Índice de Swaroop o tasa de mortalidad proporcional: es la esperanza de

fallecimientos de personas mayores de 50 años por cada 100 muertos. Permite
conocer el nivel de vida y será más positivo cuanto mayor sea su valor, en países
subdesarrollados en torno al 91%.

 Mortalidad infantil: es el número de fallecidos menores de un año por cada 1000

nacidos vivos. En países desarrollados se sitúa entorno al 3-5 por 1000; sin
embargo en países subdesarrollados las cifras se sitúan en torno al 106-257 por
1000. Este indicador está considerado por la OMS como el mejor para conocer la
situación sanitaria, socioeconómica y cultural de una población, porque permite
conocer el nivel cultural de la gestante, el control sanitario del embarazo y el
parto,…. En este dato se incluyen dos tipos de muertes:
 Neonatales: miden las muertes durante el primer mes. Influyen la
atención prenatal, la asistencia al parto y la detección y tratamiento de
enfermedades congénitas.
 Postnatales: miden los muertos a partir del primer mes. Influye sobre
todo el grado de nutrición infantil, las enfermedades infecciosas y los
accidentes infantiles.

 Mortalidad y morbilidad por enfermedades transmisibles:

 Mortalidad específica: expresa el número de muertos según la causa.
 Morbilidad específica: expresa el número de casos nuevos de personas
que enferman de una determinada enfermedad patológica por cada mil
habitantes.
- Derivados de los indicadores del estado de salud de las personas:

 Esperanza de vida a distintas edades: es el número de años que vivirá una

persona a partid de una edad determinada. Los más usados son a los 1, a los
45 y a los 65.

 Años potenciales de vida perdida: mide los años que se dejan de vivir y las
causas, es un indicador de mortalidad prematura, lo que permite conocer
problemas sociosanitarios en las causas de muerte.

 Esperanza de vida sin incapacidades: calcula los años que se vivirán sin
incapacidad. Disminuye con la edad y es diferente según los sexos, ya que es
mayor para las mujeres que para los hombres, ya que estas sufren a partir de
los 75 años más enfermedades crónicas e incapacitantes.

- Indicadores de salud global o positiva:

Los indicadores clásicos tienen muchas limitaciones, se basan en conceptos negativos
de la salud, no miden el impacto de los problemas de la salud. Evalúan la eficacia del
sistema sanitario, por todo ello se elaboraron los indicadores de salud laboral o
positiva, basados en un concepto más dinámico de la salud, con el objetivo de :

• Conocer los factores de riesgo de las enfermedades crónicas.

• Conocer los factores de riesgo de la mortalidad.
• Conocer las repercusiones del uso de los servicios sanitarios.

Estos indicadores son de elaboración compleja, se basan en la aplicación de

cuestionarios, lo cual plantea el problema de seleccionar la muestra y normalizar las
preguntas, por eso este tipo de indicadores solo se utiliza en comunidades con una
infraestructura sanitaria desarrollada. Entre estos indicadores están:

 Índice SIP: mide estados de salud percibida o impacto de la enfermedad en la

vida diaria.

 Perfil de salud de Nottingham: se utiliza para evaluar la salud percibida por los
individuos, midiendo actividades corrientes de la vida.
2. Indicadores del medio ambiente:

 Medidores de las condiciones sanitarias de la vivienda: evalúan como es el tipo de

vivienda, la infraestructura, la calidad del agua potable…

 Medidores de las condiciones de medio ambiente exterior: evalúan como es la

contaminación de aire, la contaminación del agua, la exposición a sustancias
carcinógenas…

 Medidores de las condiciones de trabajo: enfermedades laborales, accidentes

laborales…

3. Indicadores de luso y distribución de los recursos sanitarios:

 Indicadores de recursos:

 Humanos:
✓ Número de médicos por cada habitante: la OMS recomienda que haya
un médico por cada 600 habitantes. Las cifras varían mucho. En el tercer
mundo hay un médico por cada 60000 habitantes. En España, en
atención primaria, 0’7 médicos por cada 1000 habitantes y 0’9 pediatras
por cada 1000 niños, y en atención especializada tenemos 1’7 médicos
por cada 1000 habitantes.

✓ Personal de enfermería: tenemos 0’6 enfermeros por cada 1000

habitantes en atención primaria, y 2’93 enfermeros por cada 1000
habitantes en atención especializada. Las cifras han aumentado hasta
estabilizarse en la última época, excepto en enfermeros, dentistas y
farmacéuticos.

 Materiales:
✓ Número de camas en relación con la población: la OMS recomienda
unas 10 camas por cada 1000 habitantes, aunque en los últimos años
se considera más importante la eficacia del sistema que el número de
recursos. En España estamos en torno a 3’5 camas por cada 1000
habitantes, de estas más del 70% son públicas.

 Indicadores de actividad sanitarios:

✓ General: mide el rendimiento hospitalario básico y la relación de la
población con el hospital. Son:
• Ingresos
• Estancia media: representa la media en días que un paciente
está ingresado relacionando ingresos y estancias.
• Índice de ocupación: porcentaje promedio de camas ocupadas
en un año. Representa el nivel de utilización del recurso “cama”
(Estancias totales/Estancias máximas x 100).
 • Índice de rotación: es el promedio de pacientes que ocupa una
cama (nº de ingresos/ nº de camas).
• Tasa de frecuentación: representa la utilización de la población
por el hospital (nº ingresos/ población total x 1000).

✓ Sectorial: estudian distintas áreas:

• Área de urgencias:
- Promedio de urgencias atendidas: nº urgencias/días
naturales.
- Porcentaje de ingresos por urgencias: nº ingresos por
urgencias/urgencias atendidas x 100.
- Presión de urgencias: total de ingresos de urgencias / total
de ingresos hospital x 100
• Área de consultas externas:
- Actividad ambulatoria: nº de 1ª visitas + nº de 2ª visitas
- Minutos por consulta: horas utilizadas / actividad
ambulatoria x 100.
- Promedio (días) de lista de espera: lista de espera x días de
consulta / actividad ambulatoria.
- Porcentaje de no presentados: personas citadas – personas
no presentadas / citados x 100.
- Porcentaje de revisiones: revisiones / actividad ambulatoria
x 100.
• Área de obstetricia:
- Promedio diario de partos: nº total de partos / días
naturales.
- Estancia media obstétrica: nº de estancias por causa
obstétrica / total de ingresos por causa obstétrica.
- Porcentaje de cesáreas: nº total de cesáreas / nº total de
partos x 100.