Formatos Ti

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”
“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

“Año del Bicentenario del Congreso de la República del Perú”
Formato de Requerimiento de accesos a los Sistemas Informáticos del SIS

FRASISIS
(Usuarios Externos: IPRESS Privadas y Públicas)
1.IDENTIFICACIÓN DEL USUARIO FINAL para quien se solicita accesos (Datos Obligatorios)
Apellidos y Nombres REYMUNDO ALA VIDAL SILVERIO DNI 45076795
Cargo/Función MEDICO ENCARGADO DE UNIDAD DE SEGUROS
Correo Electrónico [email protected] Teléfono 959793648
Gerencia / Oficina / Gob. local LA MATANZA
2.DATOS DEL ESTABLECIMIENTO DE SALUD del usuario para quien se solicita accesos (Datos Obligatorios)
Nombre del Establecimiento I-3 LA MATANZA

Código RENAES // RENIPRESS (Solo
002178 RUC 20526267142
para IPRESS)
Dirección AV. TUPAC AMARU NRO. 1320 LA MATANZA
Nombre Responsable RICCY LIZBETH CASTILLO SAN MARTIN
Cargo Responsable JEFE DE ESTABLECIMIENTO
3. PERFILES DE ACCESOS PARA LOS MÓDULOS DEL SIASIS // SIGEPS (Datos Obligatorios)
Alta Baja Fecha inicio de acceso 03 / 06 / 2024 Fecha de fin de acceso / /
Perfil Afiliación EESS Perfil Afiliación GOLO/TAMBO
Detallar Otros Roles
SISTEMA MODULO OPCION DETALLE
SIGEPS TRASLADO DE EMERGENCIA TODOS

CORRECCION
SIASIS AFILIACIONES TODOS

PERSONAL DE SALUD
REGISTRO FUNERARIO
SEPELIO
RE AFILIACIÓN
4. OBSERVACIÓN
5. JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD (Datos Obligatorios)
JEFE DE UNIDAD DE SEGUROS
6. FIRMAS Y SELLOS DE AUTORIZACION (Datos Obligatorios)

Firma y sello del Usuario Final de la IPRESS Firma y sello del Funcionario Responsable Firma y sello del Responsable de la Unidad
PÚBLICAS/PRIVADA Solicitante de la IPRESS PÚBLICA/PRIVADA Orgánica y/o Funcional del SIS (UDR o GMR)
APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:
El SIS en cumplimiento con las medidas de seguridad de información establecidas en la NTP / ISO 17799 – Código de buenas
prácticas de seguridad de información en el cumplimiento con la Ley 129733 – Ley de protección de Datos Personales; Asimismo la
información consignada en el presente formato tiene carácter de Declaración Jurada, conforme lo establecido en los artículos 33 y
47 del TUO de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.
Acuerdo de Confidencialidad
El Sr. VIDAL SILVERIO REYMUNDO ALA identificado/a con N°(DNI) 45076795, trabajador/a del I-3 LA MATANZA
(indicar nombre de la unidad orgánica o funcional, institución) DE LA SUB REGIÓN DE SALUD MORROPÓN
HUANCABAMBA en adelante denominado EL USUARIO, declara que asume el presente Acuerdo de
Confidencialidad, que se regirá en general por la Ley N° 29733 – Ley de Protección de Datos Personales, su
Reglamento, aprobado por Decreto Supremo N° 003-2013-JUS, y la Política de Seguridad de la Información del
SIS, quedando sujeto a las siguientes condiciones:
PRIMERO: Objeto del presente acuerdo de Confidencialidad
Se considera información confidencial, para los efectos del presente acuerdo, a toda aquella información a la
que EL USUARIO tuviera acceso o se genere en su vínculo con el SIS; y, que tenga las siguientes características:
a) Sea entregada en tal carácter a EL USUARIO.
b) Esté clasificada como tal por el SIS.
c) Contengan Datos Personales y/o sensibles
SEGUNDO: Obligaciones principales de EL USUARIO
EL USUARIO debe cumplir los acuerdos siguientes:
a) Mantener estricta y absoluta confidencialidad y reserva respecto de toda la información o conocimiento
comprendida en la cláusula anterior.
b) Aplicar las medidas de seguridad que sean razonables y prudentes para proteger la información referida y,
en particular, aquella que se califique como reservada o confidencial, atendiendo a las disposiciones de
seguridad del SIS, sin limitarse a dichas disposiciones.
c) Utilizar la información confidencial solamente para el fin establecido, en consecuencia, no podrá ser
suministrada o transferida a otros, sean éstos personas naturales o jurídicas, bajo ninguna circunstancia,
siendo de responsabilidad absoluta.
d) La información nominal suministrada por el SIS es de naturaleza confidencial y su utilización debe darse
cumpliendo los términos del presente Acuerdo.
e) Debe reportar al SIS toda divulgación de información confidencial no autorizada de la que tuviera
conocimiento en virtud de su vínculo con la misma.
TERCERO: Vigencia de Acuerdo de Confidencialidad
Las obligaciones establecidas en este acuerdo se mantendrán vigentes mientras el acceso a los sistemas de
información y servicios del SIS se encuentren vigentes; y, persistirá aún después de terminado el mismo, por un
período de 5 años contados a partir de la fecha de desvinculación.
CUARTO: Responsabilidad de EL USUARIO
EL USUARIO será responsable de resguardar la confidencialidad de la información en el marco del presente
Acuerdo. También, reconoce y acepta su responsabilidad sobre la información confidencial proporcionada por
el SIS, obligándose a evitar algún lucro o pérdida de las credenciales asignadas.
Asimismo, es responsable de dar buen uso de los accesos a los Sistemas de Información brindados por el SIS.
El incumplimiento de este Acuerdo de Confidencialidad, constituye causa justa de terminación unilateral de la
relación con la IPRESS PÚBLICA o PRIVADA, sin perjuicio de las acciones administrativas y penales por la
presunta comisión de un delito informático, así como las indemnizaciones correspondientes.
QUINTO: Declaración de Veracidad del Acuerdo de Confidencialidad
En señal de conformidad con cada una de las cláusulas del presente Acuerdo de Confidencialidad, se deja
constancia con la firma del presente documento.
Nombre EL USUARIO: VIDAL SILVERIO REYMUNDO ALA
DNI: 45076795
-------------------------------- Fecha: 03/06/2024
(Firma)
El presente documento debe contar con el VB del Responsable de la Unidad Orgánica.

Declaración Jurada de Responsabilidad de Acceso a los Sistemas
Yo VIDAL SILVERIO REYMUNDO ALA , identificado/a con N° (DNI) 45076795, trabajador/a de I-3 LA
MATANZA (indicar nombre de la unidad orgánica o funcional, institución), en el marco de la Política de
Seguridad de la Información del SIS, declaro bajo juramento lo siguiente:
a) Tomo conocimiento que la contraseña otorgada por el Seguro Integral de Salud es personal e intransferible,
por lo tanto, no debe ser divulgada o compartida con terceras personas.
b) Tomo conocimiento de la prohibición del uso de la cuenta de usuario una vez culminado el vínculo
contractual, laboral o funcional con la IPRESS/GOLO/TAMBO que solicitó la activación del usuario ante el
Seguro Integral de Salud.
c) Gestionar ante la dependencia pertinente de la IPRESS/GOLO/TAMBO el inicio del trámite de la baja del
usuario asignado por el Seguro Integral de Salud, copiando al correo [email protected] en la gestión
realizada.
Para mayor constancia y validez firmo la presente Declaración Jurada para los fines legales pertinentes.
Nombre EL USUARIO: VIDAL SILVERIO REYMUNDO ALA

DNI: 45076795
-------------------------------- Fecha: 03/06/2024
(Firma)

Formatos Ti

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Formatos Ti

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Formatos Ti

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

“Decenio de la Igualdad de Oportunidades para Mujeres y Hombres”

“Año del Fortalecimiento de la Soberanía Nacional”

Formato de Requerimiento de accesos a los Sistemas Informáticos del SIS

Apellidos y Nombres REYMUNDO ALA VIDAL SILVERIO DNI 45076795

Cargo/Función MEDICO ENCARGADO DE UNIDAD DE SEGUROS

Correo Electrónico [email protected] Teléfono 959793648

Gerencia / Oficina / Gob. local LA MATANZA

Nombre del Establecimiento I-3 LA MATANZA

Nombre Responsable RICCY LIZBETH CASTILLO SAN MARTIN

Cargo Responsable JEFE DE ESTABLECIMIENTO

Alta Baja Fecha inicio de acceso 03 / 06 / 2024 Fecha de fin de acceso / /

Perfil Afiliación EESS Perfil Afiliación GOLO/TAMBO

Detallar Otros Roles

SISTEMA MODULO OPCION DETALLE

SIGEPS TRASLADO DE EMERGENCIA TODOS

SIASIS AFILIACIONES TODOS

5. JUSTIFICACIÓN DE LA SOLICITUD (Datos Obligatorios)

JEFE DE UNIDAD DE SEGUROS

6. FIRMAS Y SELLOS DE AUTORIZACION (Datos Obligatorios)

APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES: APELLIDOS Y NOMBRES:

El presente documento debe contar con el VB del Responsable de la Unidad Orgánica.

Declaración Jurada de Responsabilidad de Acceso a los Sistemas

Nombre EL USUARIO: VIDAL SILVERIO REYMUNDO ALA

También podría gustarte