PRESCRIPCION DE ACTIVIDAD FISICA

Todos, como personal médico tratamos pacientes a los que recomendamos actividad
física, ya que conocemos superficialmente sus beneficios para la salud.
Dicha recomendación no es tenida en cuenta como un tratamiento, y queda solo como
una recomendación, que en gran porcentaje no se hace efectiva por parte de los
pacientes.
El problema surge cuando el paciente nos pregunta que actividad física hacer, siendo
muchas veces la respuesta: caminata, pileta, yoga, Pilates, etc.
- ¿Qué tipo de caminata? ¿Con que frecuencia? ¿A qué ritmo? ¿Puede el paciente
caminar correctamente sin forzar estructuras con riesgo de lesión?
- ¿Pileta… que tipo de ejercicio hacer en la pileta, entendiéndose como medio
antigravitatorio? ¿Sabe nadar?
- ¿Yoga… que es yoga? ¿Qué se hace en yoga?
- Pilates... que es Pilates? ¿Para qué sirve? ¿En quién está indicado?
Las preguntas sobre estas modalidades de actividad física son muchas.

¿Está realmente capacitado el médico para prescribir actividad física como parte de un
tratamiento o mantenimiento de la salud?

Durante nuestra formación clásica de pregrado y posgrado, muy poco se trata la

actividad física, motivo por el cual la gran mayoría de los médicos no cuentan con los
conocimientos para poder prescribir correctamente.

Si bien tenemos acotado conocimiento en fisiología del ejercicio, metabolismo,

biomecánica, etc. No aplicamos a la actividad física con el valor que debería dentro de un
tratamiento, por falta de conocimiento en como prescribirla.
Es en este punto donde cumple un rol de suma importancia el médico especialista
en Medicina del deporte. Quien está formado con base fisiología del ejercicio,
conocimientos en biomecánica, aplicación al ejercicio físico en diferentes ámbitos
(iniciación, progresión, mantenimiento, recreación, alto rendimiento deportivo,
rehabilitación, etc)
Ejercicio como parte de un tratamiento
¿Qué es el ENTRENAMIENTO?

“Es un proceso mediante el cual, a través de una serie de estímulos adecuados, logramos
obtener una adaptación fisiológica, que resulta en un aumento de la capacidad del
organismo para responder a dicho estímulo”.

La actividad física prescripta por el médico cumple con las mismas reglas de un
medicamento que indicamos para una patología especifica.
En el consultorio observamos que un médico regularmente indica caminatas a su
paciente, por ejemplo, es como decirle, vaya a la farmacia y compre algo.

Las reglas que debe cumplir una prescripción de ejercicio son las siguientes:

1- Frecuencia: número de estímulos en un periodo de tiempo, por ejemplo, tres veces a

la semana, dos veces al día, etc. Y además de cantidad de repeticiones y series, tiempo
ejercitado.
Se aplica basado en los conceptos de fatiga, recuperación y supercompenzacion.
Cuando nosotros aplicamos un estímulo especifico debemos tener en cuenta que
procesos fisiológicos están ocurriendo, como se van a adaptar los sistemas a dicho
estímulo y que estructuras van a involucrar.
Por ejemplo: si indico ejercicios de fuerza, a niveles de hipertrofia, se que la
recuperación implicara síntesis proteica, por lo tanto, debería dar una
recuperación de 48hs
Si trabajara con ejercicios de movilidad, fisiológicamente podría dar estímulos
diarios.
Mis estímulos deben ser siempre en el tiempo de supercompenzacion para que
vaya tiendo progresión. Ya que si los aplico en periodo de fatiga no los voy a poder
ejecutar y si estoy en periodo de recuperación van a ser insuficientes, perjudicando
de esta manera la progresión.
2- Especificidad: qué tipo de ejercicios, por ejemplo: fuerza, movilidad, resistencia y
control motor, potencia y velocidad.
Es muy importante saber el objetivo para ser especifico en la prescripción. Si se trata de
rehabilitación, por ejemplo, ver cuál de las funciones tiene alterada el paciente. En el
caso de que el paciente necesite mejorar las funciones se planificaran sesiones que
pueden ser simples o combinadas de estímulos.
En el caso del alto rendimiento deportivo generalmente prevalecen algunas de las
funciones por otras, pero se trabajan todas.

3- Progresión: todo estimulo dado tiene que ser medido, y por lo tanto tener en cuenta la
adaptabilidad de paciente en cada etapa y constatar su progresión.

4- Suficiente: todo ejercicio debe entre los umbrales basal y máximo.

Todos tenemos un umbral basal, el cual debe ir mejorando con la progresión de las
sesiones de entrenamiento planificadas.
El umbral máximo es la capacidad que se puede alcanzar en una sesión. Para ser más
específico hablamos de repetición máxima(RPM). Que puede ser de cualquiera de las
funciones, en el caso de la flexibilidad hablaremos de amplitud de movimiento.
 Si el paciente camina, habitualmente 4 km diarios, yo no puedo prescribir caminatas de
1km al mismo ritmo del habitual, porque estaría infraumbral basal y no lograría más
que el desentrenamiento.
Siempre tengo que trabajar entre el umbral basal y el máximo, elegiré que porcentaje
del mismo, según en el periodo en que me encuentre del objetivo fijado.
Como con un fármaco, si doy infradosis no tengo efecto terapéutico, si sobredosifico
tengo efectos adversos, siempre tengo que estar dentro de la ventana terapéutica,
también teniendo en cuenta que el entrenamiento va a generar adaptación, por lo que
la ventana terapéutica se va a in corriendo hacia arriba en las capacidades porque el
umbral basal va a crecer y el umbral máximo también.

Siempre que vayamos a prescribir un plan de actividad física tenemos que evaluar
también el terreno del paciente, en referencia a las posibilidades de tiempo disponible,
ámbito social y económico. Es en este punto donde también se observa el arte de la
prescripción del a actividad física, donde tenemos que idear planes que se adapten a las
condiciones individuales.
En pacientes muy acotados de tiempo podemos recurrir a sesiones del HIIT en dos
tiempos diarios, por ejemplo.
En pacientes con bajos recursos económicos, poder utilizar elementos de fácil recurso,
como por ejemplo botellas plásticas cargadas con agua o arena si quisiéramos manejar
peso.
También, y de vital importancia son los gustos de nuestra persona a tratar. Para lograr
adhesión, el paciente debe sentirse a gusto con la actividad que se realiza.
Mostrar la progresión y explicar los objetivos ganados en cada periodo es un muy buen
estimulo anímico.

Fisiología del ejercicio

Para poder comprender que adaptaciones vamos a generar en nuestro paciente debemos
recordar biología celular y molecular, fisiología muscular y bioquímica del metabolismo en
ejercicio.
El musculo esquelético está formado por numerosas fibras, a su vez estas están formadas
por miofibrillas dispuestas longitudinalmente.
El sarcolema en una membrana celular que rodea la fibra muscular, está constituido por
una verdadera membrana celular con una cubierta exterior fomada por polisacáridos y
fibras de colágeno. En los extremos este sarcolema se funde con una fibra tendinosa y
estas constituyen los tendones musculares para insertarse en los huesos.
El tejido muscular está constituido por células (miocitos) largas, cilíndricas multinucleadas,
que contienen numerosas mitocondrias, mioglobina retículo sarcoplasmatico, grandes
depósitos de glucógeno, entre las composiciones más importantes, destacándose el
componente contráctil la miofibrilla.

Cada miofibrilla posee, situados uno al lado del otro filamento de actina y miosina que
constituyen el sarcómero.
Los filamentos de actina y miosina se disponen parcialmente intercalados. Lo que hace
observar en la miofibrilla bandas claras y oscuras alternantes. Las bandas claras contienen
solamente filamentos de actina y las bandas oscuras están constituidas por filamentos de
miosina y actina superpuestos.
En los extremos los filamentos de actina están unidos a un disco Z y desde este se
disponen en ambas direcciones intercalándose con los filamentos de miosina como se
había explicado anteriormente.
Los filamentos de actina además tienen tropomiosina y troponina que van a ser los
moduladores en la unión de la actina/miosina durante la contracción, unión dependiente
de energía derivada de la hidrolisis de ATP.
La contracción muscular no es estrictamente muscular, es neuromuscular, por lo tanto,
nace el nervio motor que va a reclutar una unidad motora, que va a generar un potencial
de acción y como respuesta a ese potencial de acción se va a liberar calcio del retículo
sarcoplásmatico. Este calcio que se libera del retículo sarcoplásmatico, se va a unir al
complejo troponina- tropomiosina corriéndolo y dejando libre el sitio de la actina donde
se puede unir la miosina.
La energía de la contracción muscular deriva de la hidrolisis del ATP, proveniente de las
reservas plasmáticas, del metabolismo de los hidratos de carbono, lípidos y proteínas.

Sistemas energéticos
A la hora de prescribir un plan de actividad física tenemos que tener en cuenta que
sistema energético prevalecerá en relación en los objetivos prefijados.
Por ejemplo, en un paciente que requiere velocidad dentro su deporte, debemos hacer
prevalecer un sistema energético diferente del paciente que tenga como objetivo
aumentar su resistencia

Sistema anaeróbico aláctico

Este sistema está constituido principalmente por la hidrolisis de ATP preformado y del
reciclado de ADP en la entrega del fosfato de alta energía por parte de la creatina-fosfato.
Es un sistema predominante en los ejercicios de explosividad, dura escasos segundos y se
agota.

Sistema anaeróbico láctico

Esta vía metabólica esta mediada por la glucolisis anaeróbica con generación de ácido
láctico.
Este sistema no se va a ver limitado por agotamiento del sustrato, sino por la acidosis
citoplasmática mediada por el aumento del ácido láctico residual de la hidrolisis de
glucosa, provocando inhibición enzimática.
Esta glucolisis rápida nos va a dar como resultado la renovación del ATP disponible y
generación de ácido láctico que se va desprender de un protón acidificando el medio y
quedando en lactato que será lavado por otro sistema.

Sistema aeróbico
Estos sistemas se caracterizan por la energía que se va a generar desde el ciclo de Krebs y
la fosforilacion oxidativa.
La glucolisis rápida genera piruvato que en anaerobiosis se convertirá en lactato, en la
glucolisis lenta, el piruvato se convierte en acetilcoA e ingresa al ciclo de Krebs.
El ciclo de Krebs va a generar un solo ATP, pero va a reducir tres NADH y un FADH que
cederán sus protones en la cadena respiratoria generando mas ATPs.
La lipolisis es la via mas lenta generación de energía, pero es la que mas ATPs me va a
aportar.
El metabolismo de carbohidratos va a comenzar en la glucólisis. Esta glucólisis que puede
comenzar desde la glucosa que entra desde la sangre o desde glucógeno preformado. Si
comienza de la glucosa va a consumir dos ATP, uno al comienzo y otro en el paso
fructosa6-fosfato fructosa-1,6-bisfosfato. Y si comienzo de glucógeno voy a consumir solo
un ATP, por lo tanto, va a resultar más económico. Un paso importante dentro de la
glucólisis es cuando la fructosa-1,6-bisfosfato componente de seis carbonos se divide en
dos triosas, dos componentes de tres carbonos. A partir de esa reacción, todo lo que
suceda va a ser multiplicado por dos. La capacidad de producir ATP de la glucólisis es de
cuatro ATP. El resultado neto va a depender si esta glucólisis comenzó desde la glucosa o
desde el glucógeno. Si comenzó desde la glucosa, consumió dos ATP por lo tanto, el
resultado neto son dos ATP. Si comenzó desde glucógeno consumió un ATP. El resultado
neto por lo tanto es tres ATP. Esta glucólisis tiene un paso muy importante, el paso de
gliceraldehido 3-fosfato a 1,3-bisfosfatoglicerato en el cual necesita como coenzima un
NADH oxidado. Esta puede ser la limitación de esta cadena metabólica y esta es la razón
por la cual en anaerobiosis yo voy a producir ácido láctico.
¿Cómo obtenemos NAD oxidado para poder darle continuidad a este ciclo?
Si estamos en aerobiosis, y tenemos habilitada la mitocondria, el NADH reducido va a
entrar en la mitocondria, va a pasar por la cadena respiratoria y va a salir oxidado. Por lo
tanto, lo voy a recuperar para este paso ilimitadamente. Ahora, si estoy en anaerobiosis y
no tengo habilitada esa mitocondria, la manera de recuperar un NAD oxidado es que este
NADH reducido sea oxidado, o sea, ceda esos protones a algún componente. ¿A quién le
cede esos protones?, el NADH reducido puede ser sus protones al piruvato convirtiéndolo
en lactato. Y ahí tenemos el fin de la glucólisis rápida o glucolisis anaeróbica.
En cuanto al metabolismo lipídico, que también va a terminar en el ciclo de Krebs, donde
comienza es totalmente distinto porque va a comenzar en el tejido adiposo a partir de una
hormona que se llama lipasahormonosensible que se activa cuando aumenta los niveles
de glucagón o catecolaminas u hormona de crecimiento, principalmente catecolaminas en
actividad física. Esta lipasa va a romper el triglicérido en glicerol y tres ácidos grasos. Los
ácidos grasos se van a volcar a sangre. No pueden circular libres en sangre, por lo tanto, se
van a unir a una albúmina y la albúmina va a ser la proteína transportadora que lo va a
llevar hacia la célula muscular, donde puede entrar tanto por difusión como por unión a
una proteína transportadora de ácidos grasos. Una vez ingresado a la célula, el ácido
graso, no puede circular libremente por un medio acuoso, por lo tanto, necesita una
activación. Esta activación es la formación de un acilCoA, reacción que va a requerir una
ATP. Este complejo se va a acercar hasta la membrana mitocondrial donde es tomado por
la carnitina. La carnitina la introduce en la mitocondria para atravesar primero el proceso
de beta oxidación y luego si entra al ciclo de Krebs. El proceso de beta oxidación es una
especie de centrifugador que va cortando restos de dos carbonos dentro de ese ácido
graso. Esos dos carbonos forman acetil CoA que va al ciclo de Krebs y el resto que quedó,
nuevamente va a transitar la beta oxidación.
Los sistemas energéticos no funcionan solos, sino que siempre va a predominar uno por
sobre el otro de acuerdo con el tipo de actividad que se esté prescribiendo.

El sistema osteomioneuroarticular (SOMA)

Este sistema esta compuesto por huesos que van a tener como función principal la
absorción y distribución de fuerzas, el anclaje muscular y brazo de palanca en la
contracción que generará el movimiento. Sirven además como protección (pj cráneo),
regulación del medio interno, hematopoyesis, metabolismo fosfocalicico y buffer
Otro componente del SOMA es el tejido muscular encargado de la aceleración, de la
desaceleración y de la estabilización principalmente. También la propiocepción, porque
los músculos tienen tejido conectivo que tienen capacidad de generar aferencias
propioceptivas, no solamente el sistema ligamentario y capsular, sino también el muscular
es un sistema que tiene aferencia. Ya que también tiene órganos propioceptivos, por
ejemplo, el aparato de Golgi. El uso neuromuscular son sensores que tienen, además de
los mismos sensores mecánicos que tienen sus coberturas conectivas.
Sirven de reserva energética (glucógeno) junto con el hígado.
Las funciones biomecánicas de acelerar, desacelerar y estabilizar. La aceleración tiene que
ver con un tipo de acción muscular que es la contracción concéntrica. También, desacelera
a través de acciones excéntricas, el músculo tiene una acción de frenado y también
estabiliza a través de acciones isométricas principalmente.
Caracterizado también como un órgano aferente eferente, ya que tiene la función de
propiocepción, reacciona al estiramiento. Tiene una cobertura de tejido conectivo donde
se establecen conexiones neuromusculares, por eso se habla de órgano miofacial y no
muscular solamente.
El otro gran sistema es el sistema neural, tiene acciones de interconexión sensitiva
motora, maneja el tono vascular. El sistema neural no solamente tiene en las fibras
sensitivas aferentes de la propiocepción y las eferentes motoras, sino que también tiene
fibras neurovegetativas que regulan el tono vascular, por tanto estimular con ejercicio el
sistema músculo esquelético también genera, cambios neurovegetativos. Y esto explica un
montón de cuestiones relacionadas con efectos sistémicos del ejercicio.
En el sistema nervioso central se establece la planificación y la ejecución de movimiento y
la integración de aferencia y eferencia en relación a respuestas complejas. Todo esto es
importante porque hay muchos ejercicios que trabajan sobre la planificación del
movimiento, es decir, lo que nosotros conocemos como engrama motor o engrama
praxis.
Respecto a la parte articular, tenemos el complejo sinovio-condro-cápsulo-ligamentario
que tiene como función principal: 1) el punto de apoyo de las palancas, 2) amortiguación,
3) lubricación porque genera el líquido sinovial, 4) la propiocepción porque ahí alberga la
cápsula y los ligamentos son órganos propioceptivos primarios. 5) la cinemática y la
defensa, ya que la sinovial tiene sinoviocitos tipo A que son macrófagos y que son, por
ende, quizás, los más activos en inflamación articular, los sinoviocitos tipo B que son
estructurales. El cartílago que sirve para amortiguación, es básicamente un órgano rico en
agua y que por ende tiene una acción de amortiguación hidráulica y ayuda del
deslizamiento también.
El tejido conectivo presente en todos lados, ya que interacciona con todas las estructuras,
da información, uniendo la fascia con el conectivo neural, con el conectivo articular, con el
conectivo muscular. Es decir, es el que le permite a la célula estar informada, da
resistencia mecánica, propiocepción, irrigación, protección.

El sistema osteomioneuroarticular tiene como función el movimiento, y cuando exite

alguna alteración de uno de sus componentes, se va a alterar el movimiento. Motivo por
el cual está en el arte diagnostica no llegar a la lesión de algún componente con el
ejercicio prescripto, si no poder rehabilitarlo y además generar movimiento en otras
partes del cuerpo no dañada para obtener el objetivo previsto.
Conclusiones
La conformación de un consultorio de actividad física y deporte dependiente del servicio
de cardiología, por ejemplo. Seria de mucha utilidad en el proceso de cualquier
tratamiento implementado, pudiendo el profesional especializado prescribir los ejercicios
adecuados para cada paciente con el fin de lograr los objetivos que el medico derivante
requiera para su paciente, sin generar lesión o agravamiento de las lesiones preexistentes,
además de contemplar las limitaciones que el paciente presente, incentivando la adhesión
a la actividad física como parte del tratamiento y de forma recreativa posterior.