Entrevista clínica y examen mental

Dra. Feiruz Chamy Loyola

Médica cirujana, Universidad de Chile
Médica residente de psiquiatría adultos, UdeC
Diploma en trastornos de personalidad grave

06 de julio, 2023
Generalidades y tipos de
entrevista

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Entrevista psiquiátrica: Generalidades
Tiene varios elementos en común
Instrumento principal y fundamental con la entrevista médica, tales como:
para poder llegar a un diagnóstico en •Motivo de consulta
aquel paciente que presenta signos y •Anamnesis próxima (también llamada
‘enfermedad actual’)
síntomas de un trastorno •Antecedentes personales, familiares y sociales.
psiquiátrico.

Se aprende con el tiempo y

experiencia. Es importante por ende
la práctica.

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Entrevista psiquiátrica:
Generalidades
Se sustenta en la obtención e intercambio de información para su posterior análisis
comprensivo: Busca llegar a un diagnóstico final.

Implica una relación entre dos personas.

Es a la vez una instancia con potenciales efectos curativos, en que el individuo que sufre
obtiene un alivio de sus síntomas: La entrevista es parte de la terapia.

Para lo anterior es necesario lograr una relación de confianza y no enjuiciadora por parte del
entrevistador, por lo que la empatía por las vivencias del paciente resultan fundamentales.

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Entrevista psiquiátrica: Entrevista estructurada y
semiestructurada
tipos

Entrevista abierta o no estructurada

Uso fundamentalmente clínico. No se usa un instrumento para
la realización de las preguntas ni un registro de las respuestas.
Busca que el entrevistador interfiera lo menos posible en el
relato del paciente, quien entrega libremente sus vivencias y
sentimientos.
• Modelo médico: orienta a la evaluación de síntomas y
signos
• Modelo psicoanalítico: “observador” de sentimientos y
actitudes inconscientes que muestra el paciente durante la
entrevista.
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Entrevista psiquiátrica: Entrevista estructurada y
semiestructurada
tipos
Evaluación estandarizada de la psicopatología.
Objetivo: Recopillar antecedentes, recogidos de una forma
uniforme y objetiva.
Útil en investigaciones científicas: obtiene datos
comparables.

Entrevista abierta o no estructurada

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Entrevista psiquiátrica: Entrevista estructurada y semiestructurada
tipos

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Estructura de
la entrevista
clínica
Estructura de la entrevista clínica: Fases

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Partes de la entrevista clínica: Fase inicial

En esta etapa se establece el contacto, las personas se conocen y definen su relación: permite
comenzar a desarrollar una relación de confianza.
Se recomienda intentar atenuar los sentimientos de amenaza que frecuentemente provoca la
situación de entrevista en el paciente.
Se subdivide en las siguientes acciones:
• Presentación
• Encuadre o Setting
• Identificación del paciente.

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Partes de la entrevista clínica: Fase inicial

• Presentación Implica otorgar una bienvenida

• Encuadre o Setting cordial al paciente y a su
• Identificación del paciente. acompañante.
Debemos indicar nuestros
nombres y profesión y/o
función, así como presentar a
los demás miembros del equipo
que pudieran estar presentes.

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Partes de la entrevista clínica: Fase inicial

• Presentación
• Encuadre o Setting
• Identificación del paciente.

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Partes de la entrevista clínica: Fase inicial

• Presentación
• Encuadre o Setting
• Identificación del paciente.

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Partes de la entrevista clínica: Fase intermedia
En esta etapa comienza la obtención de información de forma más estructurada. Se puede además consultar acerca
de las expectativas del paciente (se recomienda hacerlo al final)

Se definen los problemas que deberán ser trabajados.

Los elementos a explorar son:

• Motivo de consulta
• Anamnesis próxima o enfermedad actual
• Anamnesis remota o enfermedad previa
• Antecedentes familiares
• Historia del desarrollo.

De esta etapa se obtiene además lo esencial del examen mental o psicopatológico.

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Partes de la entrevista clínica: Fase intermedia
1. Motivo de consulta

Razón por la cual paciente decide consultar. Se registra habitualmente entre comillas.
En ocasiones puede no existir motivo de consulta y ser un tercero quien lleva a consultar. También es
frecuente que el o la paciente refiera que fue “mandado” por otro profesional, siendo necesario
consultar la razón y circunstancias que derivaron en aquello.
Pueden consultarse cuáles son las expectativas del paciente de esta atención (se recomienda dejar esto para
el final)

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Partes de la entrevista clínica: Fase intermedia
2. Anamnesis próxima

Episodio actual de la enfermedad o malestares descrito en detalle y en orden cronológico.

Es recomendable registrar frases relevantes de manera textual y entre comillas.
No se debe consignar interpretaciones ni conjeturas del entrevistador: Mantener objetividad.

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Partes de la entrevista clínica: Fase intermedia
3. Anamnesis remota

Descripción de episodios anteriores relacionados al trastorno, en orden cronológico.

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Partes de la entrevista clínica: Fase intermedia
4. Antecedentes familiares

Orientado fundamentalmente a antecedentes de trastornos psiquiátricos o enfermedades médicas

relevantes.
Por ejemplo: Trastornos del ánimo (depresión, bipolaridad), del neurodesarrollo (autismo, déficit atencional),
de la personalidad, de la alimentación, psicóticos (esquizofrenia), consumo de sustancias, suicidio,
enfermedades neurológicas (epilepsia).
(Existen patologías o trastornos que tienen importante carga genética)

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Partes de la entrevista clínica: Fase intermedia
5. Historia del desarrollo

• Cómo se conocen los padres.

• Embarazo, periodo neonatal y lactancia.
• Vínculo madre-hijo.
• DSM (desarrollo psicomotor): Sedestación, marcha, lenguaje, control esfínter, juego.
• Ingreso al sistema escolar.
• Relaciones interpersonales en etapas tempranas.

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Partes de la entrevista clínica: Fase de cierre
Se establecen las conclusiones y se formulan los acuerdos y plan de tratamiento (indicaciones, recomendaciones).
Se define la próxima citación.
Es importante otorgar un espacio para responder a las dudas o consultas del paciente y/o su acompañante.

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 Examen mental
(psicopatológico)

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Examen mental o
psicopatológico
Corresponde a una descripción de todas las áreas del
funcionamiento mental del paciente.

Se considera un equivalente al “examen físico” de las

otras áreas de la medicina.

Debe realizarse de forma ordenada y utilizando el

método fenomenológico, para su posterior análisis, el
que irá a complementar las conclusiones diagnósticas.

Usualmente, cada profesional lo realiza con un diferente

orden. Lo importante es que se abarquen todos los
puntos.

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 Examen mental o psicopatológico
• Vallejo Ruiloba sugiere explorar la psicopatología del paciente en el siguiente orden:
• Actitud y conducta.
• Conciencia.
• Orientación
• Memoria y atención.
• Psicomotricidad.
• Lenguaje.
• Afectividad.
• Pensamiento.
• Sensopercepción.
• Inteligencia.
• Jucio o introspección

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Examen mental o psicopatológico: Apariencia
• Características físicas y externas más destacables. Debe retratar la imagen del
paciente. Se describe, entre otros aspectos:
• Aspecto congruente o no con edad cronológica.
• Contextura física y estatura.
• Vestimenta (y si esta es acorde a contexto/estación/edad) y pulcritud.
• Uso de joyas/accesorios/lentes, peinado y/o tintura de cabello, maquillaje.
• Presencia de cicatrices/piercings/tatuajes.
Examen mental o psicopatológico: Actitud
• Resume la relación que se ha tenido con el paciente. Es de destacar que estos
elementos suelen ir variando en los distintos momentos de la entrevista:
• Cooperación, resistencia, oposicionismo, escamoteo.
• Contacto ocular.
• Cordialidad u hostilidad.
• Facilitación del contacto.
Examen mental o psicopatológico: Psicomotricidad
• Se describe la conducta motora del paciente, incluidos:
• Marcha.
• Postura en el asiento: Relajada, tensa, extraña.
• Nivel general de actividad motora: Normal, inquietud, exaltación, inhibición,
abulia, catatonía.
• Presencia o ausencia de movimientos anormales: Temblor, acatisia, tics,
manierismos, ecopraxia, movimientos estereotipados (o estereotipias).
Examen mental o psicopatológico: Lenguaje
• Descripción de los elementos más relevantes del habla, por lo que se examina:
• Notificación: Intención de que lo comunicado sea comprendido por el interlocutor.
• Volumen, Velocidad, Fluidez.
• Prosodia (melodía y entonación).
• Amplitud del vocabulario.
• Presencia o ausencia de elementos anormales: ecolalia, balbuceo, espasmofemia,
afasia.
Examen mental o psicopatológico: Pensamiento
• Se evalúa fundamentalmente a través del lenguaje:
• Tipo: Preoperacional, operacional concreto, operacional formal (o hipotético-
deductivo).
• Estructura: Secuencia lógica y flujo del pensamiento. Normal, circunstancial,
incoherente, entre varios otros.
• Velocidad: Normal, bradipsiquia, taquipsiquia, ideofugalidad, fuga de ideas,
entre otros.
Examen mental o psicopatológico: pensamiento
• Contenido: Puede ser en relación a las propias vivencias (autobiográfico), ideas
de culpa/muerte/suicidas/acerca de las propias dificultades.
• Se debe descartar:
• Presencia de ideas delirantes, ideas suicidas.
• Presencia o ausencia de obsesiones.
Examen mental o psicopatológico: Afectividad
• Se define a los afectos como “movimientos de energía psíquica directamente
vivenciados por el yo, de gran fuerza impulsora de la vida psíquica y que se
caracteriza por tener el sello de lo agradable-desagradable y polos contrarios (amor-
odio, miedo-confianza, etc.)”:
• Ánimo (forma más estable de la afectividad): Eutímico / Hipotímico o ánimo
bajo / Hipertímico o ánimo elevado.
• Afectos o sentimientos: Por ejemplo, afecto ansioso, sentimientos de tristeza,
culpa, minusvalía y/o ruina, labilidad emocional, anhedonia, desánimo,
disforia, irritabilidad, euforia, aplanamiento afectivo, apatía, suspicacia, entre
muchos otros.
Examen mental o psicopatológico: Afectividad
• Concordancia con discurso: Concordancia ideoafectiva versus discordancia y
disociación ideoafectiva.
• Modulación de los afectos (cómo se conecta con los afectos y cómo “transita”
entre los distintos estados afectivos durante la entrevista): Adecuada o
disminuida.
Examen mental o psicopatológico: Cognición
• Se incluye dentro de este apartado la evaluación de los denominados
instrumentos del vivenciar:
• Inteligencia: Coeficiente intelectual (CI) clínico. “Normal”, “disminuido”,
“posiblemente/probablemente disminuido”.
• Razonamiento y capacidad de abstracción.
• Memoria: Corto plazo, reciente, remota.
• Atención y concentración.
• Orientación temporo-espacial.
Examen mental o psicopatológico: Sensopercepción
• Se evalúan y describen aquellas alteraciones de la experiencia dada por estímulos
externos sobre órganos sensoriales (sensación), de la toma de conciencia de las
sensaciones (percepción) y de las imágenes que surgen desde la conciencia
(representación), siendo las principales las:
• Alucinaciones.
• Ilusiones.
• Pseudoalucinaciones
Examen mental o psicopatológico: Sensopercepción
• Se evalúa la capacidad para el procesamiento de la realidad y adquirir conciencia
de esta. Se puede considerar una parte del pensamiento.
• →Otto Kernberg lo define como la capacidad de diferenciar el yo del no-yo,
diferenciar el origen de los estímulos (intrapsíquicos versus extrapsíquicos) y de
mantener criterios de realidad socialmente aceptados.
• Frecuentemente se usa el concepto “prueba de realidad” como sinónimo de juicio
de realidad. No confundir con “sentido de realidad”, relacionado a las estructuras de
personalidad.
• Se define como “conservado” o “alterado”.
Examen mental o psicopatológico: Juicio de realidad
• Capacidad de insight.
• Noción y conciencia de enfermedad.
• Propositividad vital.
• Ritmos biológicos (patrones de sueño y alimentación).
Actividad práctica
Entrevista clínica y examen mental

Dra. Feiruz Chamy Loyola

Médica cirujana, Universidad de Chile
Médica residente de psiquiatría adultos, UdeC
Diploma en trastornos de personalidad grave

06 de julio, 2023