Vigilancia Epidemiológica en Centros

de Trabajo: Experiencias y Desafíos

del Trabajo de Campo
Neil Maizlish1, Luis Galíndez2, Marcos Sánchez3, William Capó4, Evelin
Escalona5, Leopoldo Yanes6, Marcos Súnico6, Argelia Rodríguez7,
Francisco González8, Carlos Espino2, Olga Roldán8, María del Carmen
Martínez9
RESUMEN ASTRACT

Para mejorar la práctica de la salud pública en los centros de Experiences and Challenges from the Field Public health
trabajo, desarrollamos un programa modelo de vigilancia surveillance is a well established state activity for the reporting
epidemiológica que adapta los principios más usados en and control of communicable diseases. A generic model has
estos campos, a la realidad laboral. El programa fue desarro- evolved throughout the Americas over the last 50 years. In
llado en 14 empresas estatales venezolanas, con una pobla- contrast, occupational health surveillance is a responsibility
ción de 30.000 trabajadores, pertenecientes a la industria of thousands of individual employers, who receive little
básica. Mas de 250 empleados de salud y seguridad recibie- training and must devise their own models. To improve public
ron un curso básico de 40 horas que cubrió los aspectos health practice at workplaces, we developed a model
fundamentales en los campos de la epidemiología, la vigilan- surveillance program based on the communicable disease
cia epidemiológica y el uso de un software para estructurar model. The program was piloted in 14 large Venezuelan state
y analizar bases de datos. Usando un método estandarizado, companies employing approximately 30,000 workers in heavy
cada empresa organizó su propio equipo de vigilancia y industry. Over 250 health and safety professionals received
desarrolló un proyecto piloto durante 18 meses con la aseso- a 40 hour course covering epidemiology, surveillance, and
ría técnica de la Universidad de Carabobo. Inicialmente, la the use of database software. Each factory organized a
mayoría de las empresas experimentó dificultades en la orga- surveillance team who developed a pilot program over 18
nización del equipo, lo que causó retrasos en el desarrollo del months with technical assistance of university-based
programa. Durante el proceso de seguimiento, el equipo de consultants. Most teams initially experienced organizational
la universidad pudo aclarar muchas de las dudas sobre el challenges that delayed the implementation of their pilots.
alcance del proyecto, ayudando a organizar equipos Acting more as organizational than technical consultants,
mutlidisciplinarios que permitieran vincular el apoyo de los the university team cleared up fundamental misconceptions
niveles gerenciales con las actividades cotidianas y desarro- regarding the scope of the project, organized responsive
llar las definiciones de casos para los sistemas de vigilancia, multidisciplinary teams that linked upper management support
los mapas de flujo de información, y los protocolos para el to daily operations, and developed case definitions, maps of
reporte casos y su seguimiento. Después de 18 meses, una information flows, and protocols for case reporting and
empresa había implementado plenamente su sistema piloto y follow-up. By 18 months, 1 factory had fully implemented its
otras 2 habían hecho progresos significativos. La privatización pilot and 2 others had made significant progress. Privatization
de una de las empresas y la subasta de otras 5, ha contribuido of one plant and the impending sale of 5 others have brought
con el retrazo del proyecto. Sin embargo, la experiencia rindió the project to a standstill. Nonetheless, the experience yielded
reflexiones valiosas para diseñar sitemas de vigilancia y valuable insights on designing surveillance programs and
fortalecer los curricula de los programas académicos de ways to make academic training programs more relevant to
entrenamiento, haciéndolos más pertinentes a los profesio- real world practitioners.
nales que accionan en el mundo real

Palabras Claves: Vigilancia, accidentes, enfermedades Key Words: Surveillance, injuries, occupational disease,
ocupacionales, prevención, incapacidad, eventos centinelas prevention, disability, sentinel event
1
PhD en Epidemiología y Becario de Fulbright, 1997 -1998
2
Magister en Salud Ocupacional, Docente de la Universidad de Carabobo, Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores-CEST. Maracay.
3
Especialista en Salud Ocupacional. Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores-CEST. Maracay.
4
Técnico en Computación, Centro de Atención al Trabajador Discapacitado, Maracay.
5
Magister en Ergonomía, Docente de la Universidad de Carabobo, Centro de Estudos en Salud de los Trabajadores. Maracay.
6
Magister en Salud Ocupacional, Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores-CEST. Maracay
7
Especialista en Epidemiología y Saneamiento Ambiental, Centro de Estudios en Salud de los Trabajadores. Maracay
8
Especialista en Salud Ocupacional, Centro de Atención al Trabajador Discapacitado, Maracay.
9
Magister en Salud Ocupacional, Docente de la Universidad Central de Venezuela. Caracas.
 ARTICULO

Introducción y confunde tanto a los trabajadores como a los

empleadores. Pocas veces las actividades de los
La vigilancia epidemiológica es un pilar para la empleadores individuales se integran en el sistema
prevención en salud pública. Es la recolección, análisis principal de salud pública. Con la excepción posible de
e interpretación continua de datos de salud y sus la intoxicación por plaguicidas y los accidentes de
determinantes, lo que permite la toma de acciones tránsito, las condiciones notificables en muchos países
preventivas (Last, 1995). No existe ningún país en no tienen una proporción importante y atribuible a la
América Latina, que no haya incorporado algunos de ocupación. Aunque existen listas de eventos centinelas
sus principios en la práctica de la salud pública de salud ocupacional (Mullan y Murthy, 1991) no se
(Organización Panamericana de Salud, 1994). En la han incorporado sistemáticamente en las listas de los
esfera de la comunidad, el estado generalmente asume condiciones notificables usadas por las autoridades de
la responsabilidad principal de la protección de la salud salud pública.
de la población. Se considera apropiado que haya un
ente del estado que responda a las causas ambientales Tradicionalmente en muchos países y en el sector
de las enfermedades tales como aguas contaminadas, formal, los procedimientos para reportar casos laborales
artrópodos vectores, otros animales e inclusive, el se vinculan con el sistema del seguro social o de
comportamiento de los individuos. compensación al trabajador. En los años recientes se ha
dado impulso al movimiento de privatización de esta
El estado ha establecido procedimientos legales función, anteriormente asumida por el Estado. Estos
y administrativos para entrenar y obligar a la comunidad sistemas, por su naturaleza, dan mayor énfasis a las
médica a reportar casos de enfermedades infecciosas. funciones de los seguros que a la prevención basada en
En muchos de los países, estas enfermedades comprende los principios de la salud pública. Los accidentes de
una lista de 30 a 50 condiciones específicas. Cuando el trabajo son detectados, pero las enfermedades
número de casos reportados supera lo esperado, las ocupacionales escapan a esta detección, debido a las
autoridades de salud pública lanzan o coordinan siguientes razones: 1) La ignorancia de la comunidad
actividades de seguimiento tales como la recolección de médica, trabajadores y empleadores en el
datos adicionales para confirmar casos, la pesquisa de reconocimiento de las exposiciones y sus efectos, 2)
casos, el tratamiento médico para los casos reportados, Dificultades inherentes al diagnóstico y la asignación
proyectos de ingeniería para bajar la contaminación de la ocupación como la causa principal de las
ambiental, controles administrativos e inclusive, imponen enfermedades del trabajo que no son específicas sino
restricciones en el comportamiento de los individuos. A crónicas, comunes y latentes y 3) La negación de
veces un solo caso es suficiente para movilizar recursos reclamos por parte de los empleadores y compañías de
y contener un brote incipiente. Cuando la tecnología seguros. Generalmente esta aceptado, que la carga de
existe, el sector público frecuentemente asume la salud y el impacto económico se han subestimado
responsabilidad de proveer a la población de servicios seriamente. Por ejemplo, en los Estados Unidos la carga
clínicos de prevención tales como vacunas y campañas de la morbididad y la mortalidad ocupacional supera la
de inmunización. Los logros de este enfoque son del SIDA y la demencia tipo Alzheimer (Leigh y col.,
impresionantes, pudiéndose citar la eliminación de la 1997), pero atrae poca atención de los medios de
viruela y el polio, el control del sarampión y otras comunicación. Consecuentemente, por parte de los
enfermedades infecciosas. entes de seguros y el sector empresarial hay pocos
incentivos para determinar la magnitud verdadera del
En cambio, en la esfera de la salud ocupacional, problema cuando se externalizan los costos (Levenstein
la responsabilidad de la protección de la salud de los y Tuminaro, 1991). Los incentivos económicos tales
trabajadores es asumida principalmente por los como el ajuste de las primas por la categoría del riesgo
empleadores en forma individual tanto si la población profesional, sin otras acciones, son inefectivos para
trabajadora es del sector formal como del informal. El disminuir la incidencia de la morbilidad ocupacional
sector público que se encarga de la salud ocupacional (Spieler, 1994).
frecuentemente divide sus acciones entre ministerios
como el del trabajo, la salud, agricultura, minería, el La situación empeora por la existencia de leyes
seguro social y el sistema de salud pública, una condición laborales no actualizadas y por el uso de mecanismos
que promueve la fragmentación de las responsabilidades débiles para dar cumplimiento a los estándares que

80 Salud de los Trabajadores / Volumen 6 Nº 2 / Julio 1998

 ARTICULO

limitan la exposición a agentes químicos, físicos, electricidad. Desde los años 50 hasta 1998, las 14
ergonómicos, biológicos, o psicológicos de daño en el compañías fueron administradas por un ente público
medio laboral. Contribuyen al problema, la carencia de tipo "holding." A partir de 1998, empezaron a venderse
recursos para el entrenamiento de inspectores de centros al sector privado, a través de subastas públicas, en las
de trabajo y la adopción como política, de no provocar cuales participaron consorcios de capital mixto:
enfrentamientos con el sector empresarial. La debilidad venezolano, latinoamericano, japonés, canadiense y
relativa del movimiento sindical en muchos países de la estadounidense entre otros.
región, es otro factor contribuyente. El efecto neto es
que los programas de salud ocupacional y seguridad, a Las empresas cuentan con aproximadamente
nivel de empresas individuales, no existen o no funcionan 30.000 trabajadores e individualmente varían de 60 a
ade-cuadamente. El sector informal y las empresas 13.000. Cinco empresas tienen más de 1.000
pequeñas y medianas destacan particularmente por trabajadores. Todas las empresas tienen ambientes de
este problema. trabajo donde hay exposiciones altas a ruido, polvo,
accidentes, calor, vibración, movimientos repetitivos y
Sin muchos cambios estructurales del sistema levantamiento de cargas pesadas. Varias tienen riesgos
de salud pública, de la economía y del marco legal, cada específicos, tales como los plaguicidas en la industria
empleador se convierte en la primera línea de defensa forestal y agrícola. La hipoacusia laboral, la lumbalgia,
en contra de los accidentes y las enfermedades los accidentes, las enfermedades respiratorias y los
ocupacionales. Es fundamental fortalecer los estándares, trastornos músculo-esqueléticos son algunas de las
las leyes y su cumplimiento, así como los programas de posibles consecuencias. Once de las 14 empresas tienen
entrenamiento para trabajadores y sus empleadores, su propio servicio médico, el cual tiene la
pero surge la interrogante: ¿Cómo es posible superar responsabilidad de prestar atención clínica, no
el enfoque de los seguros y los trámites administrativos solamente en salud ocupacional sino también en lo
y burocráticos para seguir accidentes y enfermedades referente a todos los servicios de salud. 3 de las 11
ocupacionales y construir programas verdaderamente empresas no tienen su propio servicio médico y tienen
preventivos? Una respuesta es el desarrollo de un menos de 1.000 trabajadores.
modelo de programa genérico para empleadores que
adapte los principios bien establecidos en la práctica de Descripción del programa de vigilancia. Se inició a
la salud pública al medio ambiente de los centros de través del contacto previo en programas de capacitación
trabajo. Este artículo relata nuestra experiencia (Centro en salud ocupacional y proyectos de investigación, la
de Estudios en Salud de los Trabajadores, CEST de la interacción entre el personal del CEST y el de salud
Universidad de Carabobo) en el desarrollo y aplicación ocupacional de las empresas individuales. En lugar de
de un programa en una gran corporación estatal. atacar cada problema de las empresas en forma aislada,
Creemos que no hay precedentes de este tipo de la alta gerencia del holding buscaba algo más sistemático
programa en América Latina. que beneficiara a todas las empresas. Como una rama
de servicios e investigación del CEST, se estaban
Materiales y Métodos desarrollando Programas de Vigilancia Epidemiológica
en Centros de Trabajo (VECTRA) apoyados por el
Descripción de las Empresas. El lugar de desarrollo software (SUAVIDERO), el cual organiza los datos de
de este proyecto comprende 14 compañías (Cuadro los sistemas de vigilancia (Maizlish, 1997). El proyecto
Nº1) de la industria básica. Las mismas se ubican en se concibió en 3 fases desempeñadas durante 2 años:
una zona industrial de más de 1.000 hectáreas a lo largo 1. Formación intensiva para reconocer los riesgos
del Río Orinoco en el estado Bolívar, aproximadamente ocupacionales, conocimiento de la epidemiología y la
a 800 kilómetros al sudeste de Caracas, Venezuela. vigilancia epidemiológica (6 meses).
Este complejo fue establecido en los años cincuenta 2. Talleres para definir casos sobre las enfermedades
como parte de un plan estratégico nacional de desarrollo. laborales prioritarias de las empresas (6 meses).
La abundancia de recursos naturales, favorece esta 3. Asesoría para el montaje de un sistema piloto de
zona por sus ríos navegables, fuentes de potencia vigilancia en un área prioritaria de cada empresa y
hidroeléctrica y yacimientos de hierro y bauxita. Es apoyo técnico para mantener y extender el programa
uno de los productores principales de acero y aluminio (12 meses).
de América Latina, impulsado por su propia fuente de
Vigilancia Epidemiológica en Centros de Trabajo: Experiencias y Desafíos del Trabajo de Campo / Maizlish N.,
Galíndez L., Sánchez M., Capó W., Escalona E., Yanes L., Súnico M., Rodríguez A., González F., Espino C., Roldán 81
O., Martínez M.C.
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Cuadro Nº 1

Participantes de Entrenamiento en Vigilancia

Empresa Actividad Económica Trabajadores Dueño Servicio Médico

Acero A Siderurgia; lingotes,

láminas, cabillas,
tubos de acero 13.000 Privado Propio
B Productos de ferrosilicios
y su transporte 495 Público
Minería C Minería de hierro y
transporte por
ferrocarril 5.000 Público Propio
D Productor de pellas y
briquetas de hierro 350 Privado Propio
E Mina subterránea de oro
y su procesamiento 900 Público Propio
F Minería y transporte de
bauxita 250 Público Propio
Aluminio y afines G Reducción de alumina
y bauxita 3.600 Subasta Propio
H Reducción de bauxita 2.000 Subasta Propio
I Reducción de alumina 3.000 Subasta Propio
J Anodos de carbón 450 Subasta Propio
Energía K Represa y generador de
electricidad 900 Público No
Productos Forestales L Silvicultura 800 Público Propio
M Invernaderos 60 Privado No
Química N Productor de cal agrícola 100 Público No
Total 30.905
Fuente: Datos de la investigación

Fase I incidencia) de enfermedades en poblaciones y la

asociación (riesgo relativo, riesgo atribuible) entre la
La meta de la primera fase fue proporcionar el frecuencia y los factores de riesgo por departamentos
conocimiento necesario para que cada empresa llevara y ocupaciones. Se presentó el modelo mixto de
a cabo su programa a través del equipo de vigilancia vigilancia que incorpora: 1) La vigilancia de las tasas
(tercera fase) y sensibilizar a los gerentes generales y al (poblacional) para generar los indicadores
personal de control de riesgos sobre los objetivos del epidemiológicos y estadísticos que describen el perfil
proyecto. El contenido de los cursos y horas de aula global para hacer prioridades entre los grupos de alto
para el curso básico y avanzado se muestran en el riesgo y, 2) Los eventos centinelas (seguimiento de
Cuadro Nº 2. Los públicos blanco de los cursos, casos) cuya notificación se vincula a acciones
consistieron en el personal general de salud y seguridad preventivas en tiempo real. El modelo se basa en el
(curso básico) y los coordinadores de los sistemas de programa SENSOR (Baker, 1989) elaborado por el
vigilancia de las empresas (curso para los coordinadores Instituto Nacional para la Seguridad y Salud
y el curso avanzado de vigilancia). Ocupacional de Los Estados Unidos (NIOSH). Los
elementos prácticos, se basan en el programa de
De acuerdo a sus objetivos, el curso básico vigilancia del plomo (Maizlish y Rudolph, 1990),
revisa los conceptos básicos de la epidemiología tales síndrome del túnel carpiano (Maizlish y col, 1995a) y
como las medidas de frecuencia (prevalencia, plaguicidas (Maizlish y col, 1995b). Todas estas

82 Salud de los Trabajadores / Volumen 6 Nº 2 / Julio 1998

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Cuadro Nº 2

Contenido de los Cursos Básicos y Avanzados

Tema Horas/Curso Cursos Participantes

Dictados

1. Curso Básico 40 10 250

· Principios y Práctica de la Epidemiología 8
Ramas y usos de la epidemiología
Paradigmas centrales (Huésped-Ambiente-Agente)
Poblaciones a riesgo
Medidas de frecuencia (incidencia, prevalencia)
Medidas de asociación (RR,AR, Casos Excesivos)
· Introducción a la Vigilancia 8
Usos de la vigilancia
El programa de salud y seguridad
Pasos para establecer un sistema de vigilancia
· Entrenamiento en EPI INFO 8
Crear base de datos
Introducir los datos
Ordenes básicos de análisis
· Entrenamiento en SUAVIDERO 16
Conceptos básicos
Operación del programa
2. Curso de epidemiología y estadísticas para los
coordinadores de equipos de vigilancia de
las 14 empresas 40 1 30
· Diseño de estudios analíticos en la epidemiología
ocupacional (cohorte, casos y controles, corte transversal),
estadísticas básicas, evaluación de proyectos)
3. Curso avanzado de vigilancia para los
coordinadores de los 6 equipos mas avanzados 40 1 15
· Alcance del sistema de vigilancia 2
· Análisis, interpretación de estadísticas del
sistema de vigilancia y redacción de informes 16
Interpretación
Análisis
· Introducción de Análisis de Costo-Beneficio 6
· Definiciones de Casos/Exposiciones 8
· Seguimiento de Casos 8
Flujograma
Manejo de Casos
Fuente: Datos de la investigación

experiencias fueron puestas en práctica por el Ministerio Los pasos para establecer un sistema de vigilan-
de Salud Pública del Estado de California en EEUU cia activa que vincule el reporte de casos con las
durante la década de los 90. En el modelo, se da énfasis acciones preventivas se agrupan en 12 elementos
a la prevención primaria, sin embargo, se incorpora la (Cuadro Nº 3). Los pasos comprenden no solamente los
vigilancia de la incapacidad a través del regreso al detalles técnicos de la epidemiología sino también las
trabajo. necesidades organizacionales que deben ser suplidas,
Vigilancia Epidemiológica en Centros de Trabajo: Experiencias y Desafíos del Trabajo de Campo / Maizlish N.,
Galíndez L., Sánchez M., Capó W., Escalona E., Yanes L., Súnico M., Rodríguez A., González F., Espino C., Roldán 83
O., Martínez M.C.
 ARTICULO

Cuadro Nº 3

Los 12 pasos en establecer sistemas de vigilancia epidemiológica en centros de trabajo.

1. Definir el uso principal y el alcance

2. Ganar aporte de los trabajadores, gerentes, supervisores, sindicatos, médicos en el sistema de salud,
otros participantes

3. Componer el equipo multidisciplinario

4. Hacer un inventario de información disponible y analizar el flujo de información

5. Definir lo que es un caso verdadero y el juego de datos mínimo

6. Desarrollar e implementar mecanismos para reportar casos, pautas y políticas para promover
el reporte

7. Recoger, codificar, meter los datos en un registro de casos y tamizar casos individuales

8. Desarrollar e implementar protocolos para seguimiento basado en prioridades explícitas

9. Manejar los casos individuales

10. Analizar los datos e identificar grupos de alto riesgo

11. Sugerir intervenciones y medir el impacto en el registro

12. Documentar el ahorro y difundir los resultados a los participantes

para permitir al programa consolidarse en la organiza- organizacional y a otros grupos de interés que le den
ción y no ser marginado. La vigilancia de los servicios apoyo político y material al proyecto. Estos entes,
de salud , así como su efectividad y calidad, se con- recibirán las recomendaciones generadas.
sideraron fuera del alcance del proyecto. Los pasos son
los siguientes: 3. Organizar el equipo multidisciplinario: con el obje-
tivo de diagnosticar el problema y poner en práctica las
1. Definir el uso principal y el alcance. Este paso soluciones, es necesario tener un equipo operativo,
considera el propósito del sistema, el cual puede ser: a) capacitado en medicina clínica, epidemiología,
Describir un perfil global de morbilidad en salud ocu- ergonomía, ingeniería e informática. Debe tener ade-
pacional, a través de estadísticas e "indicadores más habilidades para la comunicación efectiva. Este
epidemiológicos" tales como el riesgo relativo de inci- equipo incorpora funciones que normalmente pertene-
dencia y severidad (días perdidos de trabajo) y los cen a unidades organizacionales diversas y que no
casos atribuibles que incorporen la población a riesgo necesariamente siguen las líneas del organigrama.
(denominador), b) Seguir casos individuales en tiempo
real, c) Incluir las enfermedades de la comunidad en la 4. Hacer un inventario de la información disponible y
población trabajadora (no ocupacional) además de las analizar el flujo de información: este paso debe cumplir-
condiciones inherentes, relacionadas con el trabajo o se en toda la empresa y no solamente en un departa-
causadas por él y d) Incluir los trabajadores contrata- mento. La información sobre la población a riesgo
dos y al personal administrativo de la empresa. puede proceder del departamento de personal o de
recursos humanos. En cambio, las fechas de regreso al
2. Ganar aportes de los trabajadores, gerentes, supervi- trabajo para calcular los días perdidos provienen de los
sores, sindicatos, médicos del sistema de salud y otros reposos médicos que se coordinan entre el departamen-
participantes: identifica a quienes tienen la responsabi- to médico, el Seguro Social y la personal. Debe ponerse
lidad en los niveles alto e intermedio de la jerarquía especial interés en el posible escape de casos y de

84 Salud de los Trabajadores / Volumen 6 Nº 2 / Julio 1998

 ARTICULO

información fuera de la empresa, lo cual influye en la ciones rápidas, profundas o académicas y estudios de
magnitud del subregistro. costo-beneficio, planteados como una intervención
mayor. Los criterios que se usan incluyen la severidad
5. Definir un caso verdadero y el conjunto de datos de los casos individuales, los factores clínicos (lugar o
mínimos necesarios: las definiciones de casos en los tipo de tratamiento, casos hospitalizados o quirúrgi-
sistemas de vigilancia, frecuentemente son más am- cos) y los indicadores epidemiológicos (RR, casos
plias (sensibles) que las que se usan en la esfera clínica. excesivos).
El propósito es fundamentalmente diferente: en vez de
tratar a un paciente, en el sistema de vigilancia se 9. Manejar los casos individuales: cada caso seguido
dirigen acciones preventivas orientadas hacia el centro debe tener una actividad propuesta de seguimiento, un
de trabajo. Debido a que la información varía tanto en miembro del equipo de vigilancia responsabilizado
su calidad como en su cantidad, se usan definiciones para llevar a cabo la actividad propuesta y un plazo fijo
que incorporan criterios probabilísticos tales como: para cumplir con el seguimiento. Esto incluye el mane-
caso definitivo, caso probable, caso posible/sospecho- jo administrativo de las investigaciones de accidentes
so y no caso. En salud ocupacional es necesario demos- y su seguimiento. Dependiendo del alcance del sistema
trar que tanto la enfermedad como la exposición están de vigilancia, se pueden manejar casos desde el punto
relacionadas con el trabajo, para poder considerarse de vista del tratamiento médico, la prevención primaria
como un caso ocupacional. y el manejo de la incapacidad (prevención terciaria)
para limitar la severidad y promover el regreso rápido
6. Desarrollar e implementar mecanismos para reportar y apropiado al trabajo.
casos y pautas y/o políticas para promover el reporte:
es necesario entrenar a los que reportan los casos, para 10. Analizar los datos e identificar grupos de alto
que reconozcan los accidentes y las enfermedades riesgo: mediante un análisis estadístico de las tasas y
ocupacionales. Se les debe entrenar principalmente en casos atribuibles, se identifican grupos de alto riesgo y
los procedimientos administrativos, las pautas para se usa la información para establecer prioridades para
reportar los casos con plazos fijos y en como llenar las los programas de intervención. Además, se incorpora
planillas correctamente. Para evitar sesgos, la confir- información recogida en todos los aspectos del segui-
mación de los casos es responsabilidad del sistema de miento, incluso de las investigaciones de los acciden-
vigilancia y no de los informantes. Los casos sospecho- tes, entrevistas de casos, compañeros de trabajo y
sos y los umbrales para casos leves, deben estar claros supervisores, mapas de riesgo, etc.
para los informantes.
11. Sugerir intervenciones y medir el impacto de éstas
7. Recoger, codificar e introducir los datos en un en el registro: las intervenciones toman en cuenta no
registro automatizado de casos y tamizar los casos solamente las prioridades sugeridas por el análisis
individuales: es necesario desarrollar un flujograma planteado en el paso anterior, sino también la factibilidad
detallado que describa qué reportar, a quién y cuándo. de la intervención, incluyendo un análisis de todas las
Esto incluye información de la población, los casos alternativas: substitución del proceso por otro menos
incidentes y el regreso al trabajo. Al llegar al centro de riesgoso, soluciones de ingeniería, encerramiento de
vigilancia, es necesario codificar la información no fuentes contaminantes, uso de equipos de proteción
pre-codificada e incorporarla a una base de datos que se personal, cambios en la práctica del trabajo y otras
pueda usar para generar estadísticas del perfil global y medidas administrativas, programas de entrenamien-
listas de casos que estén bajo seguimiento. to, educación y combinación de las estrategias. Las
técnicas de costo-efectividad y costo-beneficio son
8. Desarrollar e implementar protocolos para el segui- herramientas para ayudar a la selección de la mejor
miento, basados en prioridades explícitas: cuando no alternativa. Se insiste en el hecho de que el no hacer
hay recursos para seguir todos los casos, se necesita de nada no es una alternativa aceptable y aún cuando el
un protocolo para dar prioridades a las actividades del beneficio neto sea negativo, se obliga a tomar acciones
equipo de vigilancia. El seguimiento incluye confir- preventivas por lo menos cumpliendo con las normas
mación de casos, investigación de casos adicionales, establecidas para prevenir la exposición.
entrevistas de casos, entrevistas a los compañeros de
trabajo, inspección de los factores de riesgo, investiga- 12. Documentar el ahorro y difundir los resultados a los
Vigilancia Epidemiológica en Centros de Trabajo: Experiencias y Desafíos del Trabajo de Campo / Maizlish N.,
Galíndez L., Sánchez M., Capó W., Escalona E., Yanes L., Súnico M., Rodríguez A., González F., Espino C., Roldán 85
O., Martínez M.C.
 ARTICULO

participantes: es necesario documentar las acciones talleres revisaron la fisiología, toxicología, factores de
tomadas para prevenir las exposiciones y su impacto. riesgo en el medio de trabajo y su medición,
En la etapa de evaluación, se usa el mismo sistema de epidemiología, diagnóstico diferencial y la clasificación
vigilancia para captar la disminución de las tasas de (en el caso de las enfermedades respiratorias usando el
incidencia y los casos y días perdidos evitados. Otras sistema de la Organización Internacional de Trabajo).
medidas pueden ser usadas, tales como la medición de Incluyeron discusiones de casos, tratamiento médico y
la satisfacción en el trabajo. Se debe dar retroalimen- medidas de prevención. El objetivo primordial fue
tación a todos los participantes: los trabajadores, su- mejorar el reconocimiento de dichas enfermedades
pervisores, representantes de los sindicatos y la geren- ocupacionales y adaptar sus definiciones al sistema de
cia. El mensaje y su medio deben ser personalizados vigilancia.
para cada público, tomando en cuenta su nivel educa-
tivo. El plan de divulgación debe ser continuo y la Fase III
frecuencia de actualizaciones debe ser planificada.
Mantener los grupos de interés bien informados duran- Para dirigir el aprendizaje a un proyecto
te todo el proyecto, aumenta la probabilidad de que las inmediato y manejable, cada equipo de las empresas
recomendaciones se tomen en serio. seleccionó un área que consideraron prioritaria. No fue
un requerimiento el uso de datos epidemiológicos para
El curso básico incluyó entrenamiento para crear, realizar la selección, aunque hubiera sido lo ideal. El
incorporar y manejar información en una base de CEST no participó en la selección de las áreas
datos, usando el programa EPI INFO 6.0x (Dean y col., prioritarias.
1994), y práctica para implementar el modelo mixto
de vigilancia usando el software Sistema Automatiza- Un curso avanzado dirigido a los coordinadores
do para la Vigilancia y Detección de Riesgos Ocupa- e impartido por un epidemiólogo, dio énfasis al análi-
cionales (SUAVIDERO)[Maizlish, 1997]. sis, interpretación y redacción de informes, flujogramas
de seguimiento, definiciones epidemiológicas de casos
El CEST no participó directamente en el en los sistemas de vigilancia y el uso de datos de
reclutamiento de los participantes de los cursos, aunque vigilancia en los estudios de costo-efectividad/costo-
se solicitó que todos los sectores de la empresa estuvieran beneficio. Simultáneamente se dirigió otro curso para
representados, incluyendo a los miembros de los técnicos en informática. Este último fue dictado por un
sindicatos, médicos, ingenieros, higienistas y analistas. técnico superior en computación y consistió en una
Se partió del supuesto que los grupos entrenados revisión de las operaciones de SUAVIDERO, explica-
integrarían el grupo de vigilancia. ciones sobre los indicadores epidemiológicos, mapas
de los flujos de información, incorporación de las bases
La metodología de enseñanza, incorporó de datos como variables y sus definiciones operativas
lecciones didácticas, ejercicios en pequeños grupos y en los diccionarios de datos y las listas de selección de
práctica en el salón de computadoras, en proporciones ocupaciones y departamentos.
iguales. En el curso básico, los entrenadores del CEST
fueron un médico, un epidemiólogo y un técnico superior Para evaluar el progreso de los programas se revisó
en computación. el cumplimiento de los 12 pasos (Cuadro Nº 3) en 2
reuniones de trabajo programadas cada 6 meses. Ambas
Fase II fueron dirigidas por el CEST con la participación de los
equipos de vigilancia de las empresas. La primera ronda
Los talleres sobre las enfermedades ocu- tuvo lugar dos meses después del curso básico, para dar
pacionales consideradas como prioritarias, fueron a los equipos suficiente tiempo para el arranque de sus
dirigidos al personal médico y a los higienistas en cada programas piloto. La agenda de las reuniones se desarrolló
empresa, con la finalidad de ayudarles a precisar los en sesiones de 8 a 12 horas y reiteró el manejo de los 12
criterios clínicos diagnósticos y los aspectos pasos antes mencionados. El equipo del CEST trató de
relacionados con la exposición ambiental, en identificar las actividades cumplidas y no cumplidas y los
enfermedades ocupacionales como la hipoacusia responsables por parte del equipo de las empresas. Se
inducida por ruido, enfermedades respiratorias, establecieron plazos nuevos para el cumplimiento de las
trastornos músculo-esqueléticos y dermatosis. Los actividades propuestas.

86 Salud de los Trabajadores / Volumen 6 Nº 2 / Julio 1998

 ARTICULO

Resultados de la tercera fase del proyecto.

Fase I: Entrenamiento a través del Curso Básico. Como una respuesta a la falta de progreso rápido,
Entre agosto de 1996 y marzo de 1997, fueron se hizo un análisis de la probabilidad de éxito en cada
entrenadas 336 personas de las 14 empresas, en las una de las 14 empresas. Decidimos hacer un triaje para
actividades de la fase I, con una inversión de 16.500 identificar las 6 empresas más avanzadas y replantear
horas de formación intensiva. Cada empresa envió el proyecto. El replanteamiento involucró la
representantes en grupos que variaron entre 2 y 10 redistribución de las horas previstas de asesoría, con la
personas por empresa. El entrenamiento generó mucho finalidad de favorecer a las empresas más avanzadas,
entusiasmo y motivación entre los participantes y pasando más tiempo presencial en su trabajo de campo.
promovió la interacción entre el equipo del CEST y los Este apoyo se materializó en los siguientes elementos:
equipos de las empresas. Se entendió la importancia de 1) identificación de los obstáculos organizacionales, 2)
trabajar en equipos multidisciplinarios, lo cual no era impartir un curso avanzado de vigilancia que se dirigiría
percibido con anterioridad. a las debilidades específicas reconocidas en el campo y
3) asesoría más personalizada a los equipos. Además,
Fase II: Talleres de Definiciones de Casos. Las el personal del CEST se organizó en equipos
talleres de definiciones de casos, tuvieron igualmente multidisciplinarios de las siguientes áreas: epi-demiología,
una alta participación por parte del personal médico y medicina, higiene, e informática. A cada empresa
de higiene. Se realizaron 8 talleres en los cuales parti- avanzada se asignó un equipo específico del CEST,
ciparon 56 profesionales para un total de 5.300 horas de para llevar a cabo la asesoría intensiva. Se esperaba
formación. que los equipos de las empresas más avanzadas
respondieran organizándose de una manera similar.
Fase III: Asesoría en el Establecimiento de Con la pérdida de una empresa participante (a través de
Proyectos Piloto de Vigilancia e Intervención. A la privatización) y la redistribución de sus horas, pudimos
través del contacto regular con los equipos en el campo, mantener el programa en las otras 8 empresas como
se evidenció que la mayoría de las empresas no habían originalmente estaba previsto.
logrado progresos significativos en el establecimiento
de programas de vigilancia. Algunos empezaron a Hallazgos de la Primera Ronda de Asesoría. La
enfocarse en la etapa de intervención. Una sola empresa primera ronda de reuniones evaluativas de las áreas
de tamaño mediano, internalizó la metodología y tenía piloto, tuvo lugar aproximadamente 1 año después del
avances impresionantes en la implementación de los 12 inicio del proyecto. Con cada uno de los equipos de las
pasos, sin mucha asesoría por parte del CEST. Otra 6 empresas más avanzadas, el CEST hizo un diagnóstico
empresa dejó de participar en las etapas iniciales del usando los 12 pasos como herramienta de evaluación.
proyecto, al ser vendida a propietarios privados, quienes Debido a que el progreso fue tan lento, se concentraron
necesitaban tiempo para evaluar el programa de servicios esfuerzos en los primeros pasos para establecer un
médicos antes de decidir continuar o no dentro del sistema de vigilancia: definir el alcance, componer el
proyecto. La mayoría de los equipos de vigilancia no equipo multidisciplinario, obtener el compromiso de la
habían progresado más allá de tener reuniones gerencia y los demás participantes y reconocer el flujo
preliminares para discutir asuntos organizativos. Los de información. Lo que concluyó el equipo del CEST,
equipos de algunas empresas pudieron desarrollar fue que había mucha confusión en la aplicación
flujogramas de seguimiento de casos pero ninguno pudo práctica de la información recibida en el aula.
ponerlo en práctica. En algunas empresas inclusive las
reuniones dejaron de efectuarse. Definir el Alcance del Proyecto. En las discusiones
sobre el alcance del proyecto surgió la duda entre los
En la evaluación preliminar, pudo anticiparse que equipos de las empresas si el proyecto debía comprender
al ritmo actual, ninguna de las empresas tendría un tanto las lesiones no ocupacionales como las
programa de vigilancia funcional en 2 años. Las ocupacionales. Esta incertidumbre se materializó en los
dificultades de los equipos en organizarse y completar proyectos piloto, en los cuales se escogieron
los primeros pasos nos llamaron mucho la atención. enfermedades crónicas como la lumbalgia o las
Cuestionamos continuar con asesorías cada vez más enfermedades respiratorias, en lugar de los accidentes
técnicas, cuando los equipos todavía no estaban lo laborales. Los equipos estuvieron representados por el
suficientemente organizados para aprovechar la asesoría Departamento Médico, cuya práctica estaba dominada
Vigilancia Epidemiológica en Centros de Trabajo: Experiencias y Desafíos del Trabajo de Campo / Maizlish N.,
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 ARTICULO

por las enfermedades no ocupacionales como la tes" (dominio tradicional de las unidades de seguridad)
gastroenteritis y las infecciones de la vías respiratorias y "las enfermedades" (dominio tradicional de los ser-
altas. Se evidenció que conceptualmente habían vicios médicos). Parte de esta situación refleja la
ampliado el alcance de "la salud afectada por factores necesidad de las empresas de reportar y seguir acciden-
de riesgo inherentes al trabajo" a "la salud de los que tes laborales de una manera pre-establecida, para
trabajan allí." Esta confusión se reflejó estructuralmente cumplir con los requisitos del Instituto Venezolano de
en sus historias médicas y en sus bases de datos, las los Seguros Sociales. La denominación de las enferme-
cuales nunca habían distinguido claramente si la causa dades ocupacionales fue una actividad médico-legal
de la enfermedad estaba relacionada con el trabajo o no. para establecer elegibilidad para los subsidios durante
Esta información clave no estuvo accesible y fue un la ausencia (reposos). Esta definición de "caso", chocó
impedimento que confundió tanto el alcance como la con el desarrollo de definiciones más sensibles, elabo-
definición de los casos. radas bajo la óptica de la prevención en los sistemas de
vigilancia bajo construcción.
Otro elemento de incertidumbre, lo fue la
definición de la "población a riesgo". Además de los Crear Equipos Multidisciplinarios. La mayor parte
obreros de las empresas, otros grupos debieron ser de los equipos tuvieron problemas para organizarse.
incluidos, tales como los trabajadores contratados que Este paso refleja la necesidad de tener un grupo que
eran numerosos en algunas de las empresas y que tenga las habilidades organizacionales así como técni-
obtuvieron tratamiento médico en las empresas. Debido cas. Se recomendó tener un grupo operativo pequeño,
a que los datos necesarios para medir la población a integrado por un epidemiólogo, un médico, un higienista
riesgo y calcular las tasas de incidencia y severidad o ingeniero, un analista y un técnico en informática (5
(horas trabajadas y días perdidos de trabajo) estaban en personas máximo). Lo ideal es que provengan de un
los departamentos de personal o recursos humanos, Comité de Salud y Seguridad ya existente. Aparte de
fuera del alcance de los departamentos médicos y/o este grupo, se recomendó tener un grupo de apoyo
control de riesgos, los equipos expresaron dudas sobre político más amplio que integrasen los supervisores de
como obtener la información. Sin la información las áreas de producción donde se implanta el proyecto,
aportadas por las tasas, no fue posible crear indicadores representantes del sindicato, gerentes de control de
epidemiológicos para establecer prioridades, usando el riesgos, informática y otros gerentes de alto nivel de la
riesgo relativo o el número de casos atribuibles organización (Figura Nº 1).
(excesivos). Estos indicadores se iban a usar para hacer
un perfil global que permitiera la selección de un La mayor parte de las empresas tuvo muchas
departamento, gerencia, ocupación o área prioritaria. dificultades en componer equipos pequeños y
Adicionalmente, se iban a usar los indicadores como la balanceados. Inicialmente pocos incorporaron personal
línea de base en la etapa de evaluación, después de la de informática, principalmente porque ese personal
intervención. trabaja fuera de su propio departamento y no se habían
establecido mecanismos organizacionales para operar
En algunos grupos se racionalizaron las más allá de su propia unidad o departamento. Había una
dificultades de no encontrar información sobre la tendencia en mantener las líneas rígidas y burocráticas
población (denominador de tasas) y establecer un sistema de la organización. A veces se vio el proyecto como una
de vigilancia. La justificación esgrimida fue: "porque actividad exclusiva de un departamento, lo que implicó
necesitamos crear un sistema de vigilancia cuando ya que era necesario incorporar mucha gente de un
sabemos cuales son los problemas más importantes. departamento para no ser dominado por otro. Otras
Establecer un sistema de vigilancia es una carga y veces no habían establecido líneas claras de autoridad
representa un trabajo adicional que no resuelve los o responsabilidad entre el personal del equipo que
problemas". Para ellos, la intervención (aún sin tener las venían de departamentos distintos (p.ej. departamento
herramientas para medir su impacto) debía ser el paso médico, seguridad). Resultó que algunos equipos no
inmediato. tuvieron un líder funcional (coordinador del sistema de
vigilancia) y se fragmentó la coordinación entre 2 ó
La creación de un perfil global de morbididad más personas. Las líneas de mando funcional chocaron
ocupacional no fue posible por el parcelamiento admi- con las líneas de mando burocráticas y se paralizaron
nistrativo de la salud de los trabajadores en "acciden- los equipos.

88 Salud de los Trabajadores / Volumen 6 Nº 2 / Julio 1998

 ARTICULO

Figura Nº 1

Gerencia Alta
Apoyo Político

Comité de Salud y Seguridad

Medicina del Epidemiología
Trabajo
Equipo de
Vigilancia
Ingeniería Higiene
Industrial Industrial

Manejo de Base de Datos

Apoyo Material y Proyecto de

Político: Supervisor, Sindicato Intervención
Ingeniero de Producción

Con la idea de promover la participación, algunos de 20 minutos. No se les avisó explícitamente la magnitud
grupos compusieron equipos de vigilancia con más de del compromiso mínimo de su equipo y organización, ni
15 miembros. Casi nunca fue posible para todos los los parámetros de su involucramiento al promover el
miembros asistir a las reuniones en la misma fecha. proyecto entre otros gerentes y resolver problemas en
Consecuentemente, no había una masa crítica para las líneas de autoridad entre departamentos. Su
tomar decisiones y después de un tiempo, se convirtió participación se volvió pasiva y distante. Es probable
en un equipo que existía solamente en el papel. La que la mayoría de los gerentes de alto mando de las
confusión subraya la diferencia entre el equipo operativo empresas entendiera bien los objetivos a corto plazo: bajar
y el grupo más amplio que da apoyo político y tiene el la accidentabilidad en las empresas. Implícitamente, los
poder de resolver confusiones en las líneas de mando y beneficios adicionales incluyeron aumento de la
comunicación entre entes funcionales y burocráticos productividad y disminución de los gastos económicos por
(Figura Nº 1). los accidentes y las enfermedades ocupacionales. Sin
embargo, a nivel operativo, es probable que ningún gerente
Parte de la dificultad en crear equipos funcionales, comprendiera la magnitud de la inversión de horas
refleja las "batallas de terreno" entre los departamentos necesarias, para poner el programa en práctica. Después
médicos e higiene o seguridad, que aunque comparten de la segunda ronda de asesoría, algunos gerentes limitaron
los mismos valores de prevención, tienen culturas las horas disponibles para trabajar en el proyecto, lo que
profesionales suficientemente diferenciadas para bajó el rendimiento del mismo. Esto agravó la impresión
impedir la creación de grupos holísticos. equivocada de que el proyecto estaba apartado de sus
actividades rutinarias.
Aporte de la gerencia y los demás participantes.
Aunque todas las empresas oficialmente aceptaron la Hacer un inventario de la información disponible
decisión del alto mando del holding de establecer el y analizar el flujo de información. Es contradictorio,
proyecto, varió mucho el nivel de compromiso por que a pesar de lo que se pensaba, en la mayoría de las
empresa. El contacto directo entre el CEST y la alta empresas abundaron las estadísticas. Casi todos
gerencia de cada empresa, consistió en varias charlas generaron un informe de los accidentes de trabajo
Vigilancia Epidemiológica en Centros de Trabajo: Experiencias y Desafíos del Trabajo de Campo / Maizlish N.,
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 ARTICULO

(realizado por el departamento de seguridad) y otro de lo cual dificultó la documentación de los métodos usados.
todas las enfermedades en la empresa (efectuado por
el departamento médico). No aparecian las Curso Avanzado. El curso avanzado se dirigió
enfermedades ocupacionales individualizadas en la específicamente a los equipos operativos de vigilancia
mayoría de los informes. Generalmente, fue imposible de las 14 empresas. El CEST reclutó y restringió la
saber el perfil global de morbilidad ocupacional sin participación solamente a este grupo. Esto representó
editar los informes, algo que solamente hicieron los un cambio de estrategia al compararlo con el curso
gerentes más motivados. En algunos casos, los informes básico, en el que las empresas tuvieron más libertad en
de accidentes pudieron incorporar las horas trabajadas seleccionar a los entrenados. Nueve (9) de los trece
para crear las tasas. A veces los informes de accidentes (13) equipos operativos de vigilancia participaron en el
se hicieron en otro departamento, (fuera del curso. El diseño del curso avanzado se dirigió
Departamento de Control de Riesgos) el cual tuvo específicamente para aclarar la confusión sobre el
acceso a la información de la nómina o del personal. La alcance, análisis e interpretación de los datos del siste-
mayoría de los informes no determinaron si las tasas ma de vigilancia, redacción de informes, flujo de infor-
variaban por diagnóstico específico o por diagnóstico mación y definiciones de casos. Basado en la experien-
cruzado por ocupación y/o departamento, para identificar cia de los equipos más avanzados, se pudo desarrollar
los grupos de alto riesgo. Una práctica común fue un flujograma de seguimiento genérico que pudo ser
calcular tasas de severidad (días perdidos de trabajo por adaptado para todas las empresas (Figura Nº 2).
horas trabajadas) sumando solamente los días perdidos
en el año por accidentes. Esta técnica subestima de 3 a Hallazgos de la Segunda Ronda de Asesoría. La
8 veces la severidad, al acumular un número mayor de segunda ronda tuvo lugar aproximadamente 18 meses
días perdidos en los años siguientes (Oleinick y col, después del inicio del proyecto. Para la segunda ronda
1993). La presentación de muchos de los informes de asesoría, muchas de las dudas expresadas por los
consistió solamente en cifras, sin un análisis profundo ni equipos se aclararon. La lista de chequeo creada por el
una narrativa concisa de los hallazgos principales y su CEST, basada en los 12 pasos, dio impulso a los equipos
interpretación. Casi no existían los apéndices técnicos, para tomar decisiones sobre el alcance del proyecto,

Figura Nº 2
S e g . P r iv .

C lin ic a S IS T E M A D E
T ra b a ja d o r
L e s io n a d o
S e g u ro S o c
B a s e d e D a to s
L
S u p e rv is o r
S e rv ic o s 1 d ia
1 d ia
R ep oso M é d ic o s S e g u im in e t
M é d ic o
7 d ia s

N o m in a P re v e n c ió n
P rim a ria

C rite rio s : h o s p , > x d ia s p e rd , R R > 1 .5 , m in i-b

In v e s tig a c ió n In v e s tig a c ió n C u e s tio n a rio A

p ro fu n d a d e rá p id a d e p u e s to le s io n a d o s /n o Co
p u e s to d e tra b a jo d e tra b a jo In m

C a s o s s o b re s a lie n te s lis ta s s e m a n a le s
R e c o m e n d a c io n e s
E v a lu a c io n d e s e g .
R e u n io n e s p a ra d is c u itir c a s o s
p ro p o n e r a c c ió n p re v e n tiv a
y c o rre c tiv a y s e g u im ie n to
d e re c o m e n d a c io n e s

90 Salud de los Trabajadores / Volumen 6 Nº 2 / Julio 1998

 ARTICULO

formar grupos operativos más efectivos (reduciendo su usando SUAVIDERO como su programa principal de
tamaño) y balanceados, al incluir personal de informática información. Algunos factores fuera del control de los
y seguridad. Consiguieron el compromiso claro de sus equipos de vigilancia, están afectando el progreso del
gerencias. Esto permitió a los integrantes del equipo del sistema, incluyendo huelgas prolongadas y la
CEST trabajar más estrechamente con sus contrapartes. congelación de los proyectos para las empresas del
Algunos de los equipos escribieron definiciones de grupo del aluminio, por el proceso de privatización. En
casos sumamente útiles para el sistema de vigilancia. las otras empresas, sin una mayor infusión de recursos,
Es el caso de los problemas auditivos causados por el es difícil asegurar si se establecerá y consolidará el
ruido (Cuadro Nº 4). sistema.

Conclusión del Proyecto. Al escribir este artículo, el Discusión

proyecto continuaba por el impulso individual de las
empresas. En tres (3) de las empresas, hay condiciones La experiencia no debe ser considerada como un
muy favorables a largo plazo para tener éxito. Una fracaso, debido a que sólo 3 de las 14 empresas (~20%)
empresa ha implementado completamente los 12 pasos hayan tenido un pronóstico favorable. Los resultados
en su programa de salud ocupacional y actualmente son similares a los obtenidos por otros grupos que han
siguen flujogramas, definiciones de casos, y está organizado sistemáticamente programas de vigilancia

Cuadro Nº 4

Definición de Casos Relacionados con Ruido Laboral

I. TRAUMA ACÚSTICO II. HIPOACUSIA

A. Signos A. Signos

Resultados de examen físico:1 Resultados de examen físico: 1

• Examen otoscopio normal, • Examen otoscopio normal
• Historia médica sin antecedentes de condiciones • Historia médica sin antecedentes de condiciones
que afectan el oído que afectan el oído
• Condiciones explícitamente excluyentes: • Condiciones explícitamente excluyentes: infec-
infecciones del oído, medicamentos oto-tóxicos, ciones del oído, medicamentos oto-tóxicos,
traumatismos del oído, entre otros traumatismos del oído, entre otros

B. Laboratorio (audiometría)2 B. Laboratorio (audiometría)2

• Desplazamiento mayor de 25 dB a • Desplazamiento mayor de 25 dB a 4000 Hz en
4000 Hz en una sola medición una sola medición y
• Un desplazamiento mayor de 25 dB como prome-
dio en las frecuencias de 500, 1000, 2000 Hz
promedio = (Hz500 + Hz1000 + Hz2000)/3
C. Trabajo C. Trabajo

Trabajo por más de 1 año en la empresa actual u Trabajo por más de 1 año en la empresa actual ú
otra empresa (actividad económica)3 en un am- otra empresa (actividad económica)3 en un am-
biente ruidoso mayor que 85 dB o lo que estime el biente ruidoso mayor que 85 dB o lo que estima el
higienista4 del equipo si no hay mediciones anterio- higienista4 de equipo si no hay mediciones anterio-
res res
Fuentes de información:
1
Hoja de audiometría en el Departamento Médico
2
Hoja de audiometría en el Departamento Médico
3
Historia médica en el Departamento Médico
4
Juicio profesional del higienista

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 ARTICULO

en salud ocupacional (Maizlish y col, 1995 b). Para los gerentes de un mismo departamento o entre
evaluar este proyecto es necesario considerar los gerencias. Si tal jefe no entiende la importancia ni tiene
obstáculos bajo el control del sistema macro- un compromiso, el programa se estancará.
económico, de las empresas y de los asesores.
Debido a que los gerentes son los usuarios
Factores Macro-económicos. Quizás el factor más principales de la información estadística generada por
importante que desestabilizó este proyecto fue el los sistemas de vigilancia, es de su propio interés
estancamiento y la discontinuidad introducidos por la facilitar el flujo de información. Es importante que la
privatización y las ventas anticipadas de las empresas. alta gerencia entienda que los sistemas de vigilancia
Tales ventas pueden ir acompañadas por cambios en la generan información gerencial que ayuda a establecer
administración, políticas y prioridades. Generalmente prioridades, planificación de estrategia y la evaluación
se ha criticado a las empresas estatales por tener poca del impacto de las intervenciones. Si la gerencia no
eficiencia y sobreempleo que contribuye a que no entiende la importancia, el equipo de vigilancia tiene
tengan una posición competitiva en el mercado. Sea que educarla y convencerla. Además de hablar de los
esta apreciación real o percibida, se anticipan despidos beneficios a la salud, a veces es necesario discutir las
y un aumento del ritmo de producción después de tal implicaciones en la productividad y la pérdida
venta. Es razonable expresar preocupaciones por el económica derivada de no tomar acciones preventivas.
hecho de sacrificar la salud de los trabajadores en la
búsqueda de la eficiencia, la productividad y la ganancia. Un problema constante en todas las empresas
Sin embargo, los cambios de las políticas de los nuevos fue la falta de integración de los Departamentos Médicos
dueños, no son automáticos y no es seguro que descarten e Higiene y Seguridad entre sí y con los Departamentos
los programas de vigilancia ya establecidos. De hecho, de Informática. Fue política de todas las empresas
algunos consorcios interesados en las empresas, llevar a cabo investigaciones de accidentes de trabajo
revisaron los programas de vigilancia y nos informaron por el Departamento de Seguridad e Higiene. Todas
que estaban a favor de continuar los proyectos. Hay habían desarrollado protocolos detallados con planillas
antecedentes en Venezuela de procesos privatizadores y entrevistas de casos, testigos y supervisores.
que han mantenido por un período inicial, el empleo de Generaron informes con muchas recomendaciones
los trabajadores durante la pre-venta. También es aunque a veces expresaron escepticismo sobre el hecho
posible mantener como una condición de la venta, una que el seguimiento existió realmente, fuera del papel.
cláusula que preserve los programas de salud ocupacional En cambio, los servicios médicos generalmente no
que incluya el componente de vigilancia. tuvieron la misma política de investigar casos, no
tenían ningún protocolo rutinario para obtener
Factores bajo el control de las empresas. El información de la observación del puesto de trabajo o
compromiso organizacional y la organización de los de la entrevista de compañeros y supervisores.
equipos de vigilancia estuvieron bajo el control de las
empresas. En ambos factores se observaron obstáculos A veces habían niveles de seguimiento distinto
que impidieron el desarrollo de los programas. Es para el mismo tipo de lesión. Por ejemplo, casos de
inherente a los sistemas de vigilancia que la información lumbalgia provocados por movimientos violentos en el
necesaria esté dispersa físicamente en la organización. turno de trabajo fueron investigados por el
Para obtener la información, las distintas partes de la Departamento de Seguridad e Higiene. La misma
organización tienen que trabajar juntas. Si no hay patología no provocada por movimientos violentos en
mecanismos administrativos establecidos que faciliten el trabajo pero diagnosticada y tratada por el
la comunicación e interacción entre los entes, fuera de Departamento Médico casi nunca provocó una
sus líneas de mando inmediatas, el programa se estancará. investigación oficial de los factores de riesgo en el
Es responsabilidad del líder del equipo de vigilancia, puesto de trabajo. Debido al hecho que las condiciones
identificar claramente las fuentes de información, de la espalda inferior representan aproximadamente el
conseguir la aprobación y la autoridad para obtenerla y 20% de las lesiones con días perdidos, este tipo de
notificar a su jefe el no cumplimiento de los arreglos omisión es muy preocupante. Se recomendó desarrollar
administrativos acordados. Si hay dificultades, también un protocolo genérico para tratar tanto los accidentes
es responsabilidad del líder del equipo de vigilancia, como las enfermedades ocupacionales, tener una sola
comunicar su importancia y resolver problemas entre planilla para captar los datos, un solo sistema para

92 Salud de los Trabajadores / Volumen 6 Nº 2 / Julio 1998

 ARTICULO

codificar la información y una base de datos unificada actividad principal de los servicios médicos en estas
que captara un juego de datos uniformes. Es un ejemplo empresas fue prestar servicios curativos a las enferme-
de cómo asimilar procesos entre sí para evitar duplicación dades de la comunidad, posiblemente había una diso-
de esfuerzos. nancia entre los 2 marcos conceptuales que les generó
confusión. No anticipábamos la posibilidad de que
Es importante mencionar los atributos que pre- existiera un marco conceptual alternativo. Desafortu-
sentaban las organizaciones asociadas con el éxito, en nadamente no había una oportunidad para tener un
los equipos más avanzados. La empresa más avanzada piloto de la metodología en la misma población blanco,
es de tamaño mediano (~350 trabajadores) y su cultura que nos hubiera permitido detectar la confusión y
organizacional no fue rígida. Se usó el método gerencial aclararlo en los curricula.
"japonés", que consiste en la estructuración de equipos
pequeños y multidisciplinarios que hicieron énfasis en Otro concepto clave es que la vigilancia
responsabilizar a sus miembros en la toma de acciones epidemiológica es la actividad que coordina las demás
correctivas, tan rápido como fuera posible, sin esperar acciones: prevención primaria, manejo de incapacidad
por la aprobación burocrática. La metodología de los y servicios médicos. En este sentido, la vigilancia no
12 pasos coincide con este enfoque. Los líderes de los es una actividad aparte ni extra, sino integrada a los
equipos avanzados estuvieron bastante motivados. programas de salud ocupacional.
Además de su trabajo habitual, 2 coordinadores del
equipo de vigilancia se inscribieron en un programa Diseño del Proyecto. El diseño del proyecto incorporó
universitario y el sistema de vigilancia fue su proyecto 3 fases: entrenamiento básico en epidemiología y
de tesis. Además, las gerencias de los equipos más vigilancia, talleres de definiciones de casos y asesoría
avanzados les apoyaron en forma importante. en el desarrollo de los sistemas piloto. Basado en la
retroalimentación entre los docentes del CEST y los
Factores Bajo el Control de Asesores. El marco participantes de las empresas, no hay evidencia que el
conceptual y el diseño del proyecto fueron los elemen- diseño estaba equivocado. En cuanto a los cursos, la
tos bajo el control de los asesores. observación principal fue que intentamos cubrir
demasiado material en el tiempo disponible (40 horas).
Marco Conceptual. El marco conceptual y la metodo- En el curso básico, las personas entrenadas eran grupos
logía fue responsabilidad de los diseñadores del pro- bastante heterogéneos formados por médicos, higienistas,
grama de vigilancia. Parte de la confusión inicial sobre técnicos de seguridad, miembros del sindicato y algunos
el alcance del proyecto tiene su raíz en las realidades gerentes. Permanece como una interrogante, si un solo
distintas de los asesores y los asesorados. El enfoque curriculum pudo adaptarse a un grupo tan diverso.
principal del Postgrado en Salud Ocupacional de la Restringir o ampliar el grupo blanco, al comenzar el
Universidad de Carabobo, es capacitar y llevar a cabo proyecto es una pregunta estratégica que no enfrentamos
investigación para mejorar la salud de los trabajadores sino hasta después del curso básico, al darnos cuenta
y controlar los factores de riesgo inherentes al proceso que algunos integrantes del equipo de vigilancia en la
de trabajo. Por ley, es responsabilidad de los empresa- tercera fase no habían asistido al curso. Tuvimos que
rios controlar estos factores de riesgo aunque los traba- utilizar parte del tiempo durante la asesoría de los
jadores deben participar en el proceso. Por otro lado, grupos, para explicar conceptos básicos de epidemiología
los servicios médicos de las empresas se responsa- y vigilancia. Parte del problema es la inevitable rotación
bilizan por los servicios de salud y la promoción de la del personal. Si repitiéramos el proyecto, invertiríamos
salud de los trabajadores. Tradicionalmente, la práctica más recursos trabajando con las empresas en el
de la promoción a la salud de los trabajadores da énfasis reclutamiento de los individuos específicos que debieran
al comportamiento no ocupacional de los individuos y integrar los equipos de vigilancia. Ofreceríamos un
tienen que ver con las enfermedades crónicas de la curso básico para un grupo amplio, tal como se hizo,
comunidad y sus factores de riesgo tales como el pero su contenido debería ser aún más básico sin
consumo de alcohol, cigarrillos, dieta, sobrepeso y falta confundir las necesidades de los dos grupos.
de ejercicio. Algunas tendencias cuestionan el papel de
los empleadores de imponerse en las vidas particulares Los talleres que trataron de las definiciones de
de sus trabajadores, aún si su comportamiento no casos y su relación con los grupos, no se coordinaron
ocupacional repercute en su trabajo. Debido a que la estrechamente y resultó que las definiciones de los
Vigilancia Epidemiológica en Centros de Trabajo: Experiencias y Desafíos del Trabajo de Campo / Maizlish N.,
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talleres fueron modificados por los equipos de vigilancia. existen en los programas de formación ofrecidos. Di-
A los talleres asistieron primariamente médicos con chos módulos tienen que incorporar la epidemiología
intereses clínicos y preocupaciones por sus implicaciones descriptiva de los servicios y la forma de aplicarla en
en el proceso médico-legal. Por esta razón, las salud ocupacional. Esto incluye el tipo de servicio
definiciones reflejaron las exigencias y criterios clínicos prestado, su duración e intensidad y los vínculos con
que no se pudieron obtener de una manera rutinaria en los resultados, tales como la satisfacción de los pacien-
los servicios médicos de las empresas y no siempre tes, el funcionamiento y el regreso al trabajo, así como
reflejaron la incertidumbre y la variabilidad de la calidad los indicadores de calidad y efectividad para servicios
de la información en el mundo real. Este punto fue uno clínicos y no clínicos de prevención (Rudolph, 1996).
de los más problemáticos. El concepto que sería Tal módulo se inicia próximamente en nuestro Postgrado.
necesario tener claro comprende: 1) una definición
para el tratamiento médico y el marco legal y 2) otra Las presiones económicas de las empresas
más sensible y menos específica con la óptica de aumentan cada vez más debido a la globalización de
prevención para los sistemas de vigilancia. Esta última la economía. Es imposible escapar de las implicaciones
fue difícil de entender para los médicos. El personal de económicas de no tomar acciones preventivas en salud
seguridad e higiene frecuentemente comentó que los ocupacional. El personal de salud ocupacional no
sistemas de vigilancia tienen que incluir exposiciones siempre se siente cómodo al involucrarse en este tema
sin enfermedad y accidentes sin lesiones ("escapes por tan conflictivo. La ideología de la salud pública, nos
un pelo") como eventos "reportables" , aún cuando no indica tomar acciones de prevención. Sin embargo,
sean "registrables" para el seguro social. cuando nos enfrenta a la realidad donde hay limitaciones
de recursos, es nuestro deber maximizar los recursos de
Parte del problema del lento desarrollo de los que disponemos. Hay que incluir en los curricula las
grupos, tuvo que ver con un subestimado de las horas herramientas de costo-efectividad y costo-beneficio
necesarias en el trabajo de campo. Es una interrogante para que tengamos una participación activa en las
si la masa crítica para sostener los grupos efectivos se decisiones económicas, en lugar de permanecer al
obtenía solamente con dos rondas de 2 a 3 días margen.
presenciales de asesoría por empresa. Es posible que si
hubiésemos reclutado equipos en forma más selectiva Los problemas de organización y como
habríamos acelerado el progreso. Además, basados en superarlos, son primordiales para ser efectivos en salud
esta experiencia, a nuestro juicio, 2 semanas presencia- ocupacional. Esto implica que los curricula tienen que
les por empresa después de los cursos básicos, es lo incluir aspectos del comportamiento de las
mínimo necesario para crear las condiciones que hagan organizaciones y su cambio. Es un axioma que el perfil
sostenibles a los programas pilotos. de los egresados los hace "agentes de cambio" , pero en
pocos programas se les da a los participantes las
Implicaciones del Diseño Curricular en el Posgrado. herramientas para convertirse en tal agente.
Además de la realización de proyectos como el
VECTRA, es necesario construir una infraestructura Reconocimientos
en salud ocupacional, a través de mecanismos adicio-
nales. Una opción obvia es fortalecer los curricula ya Se agradece al Programa Fulbright por haber
existentes en el área de vigilancia. Ya incorporamos al financiado la estadía del Dr. Maizlish en Venezuela
curriculum de nuestro Postgrado, los cursos básicos y para participar en el proyecto VECTRA. Igualmente, a
avanzados en esta materia. Es necesario enfocarnos la Corporación Venezolana de Guayana, sus miembros,
también, en las carencias del personal médico de cam- empresas y trabajadores por permitirnos compartir
po relacionadas con las dificultades en la vigilancia de esta experiencia única y enriquecedora. Además, se
la calidad y/o la efectividad de sus servicios, lo cual es agradece a la Dra. María del Carmen Ruíz, Dr. Omar
una actividad fundamental para las empresas donde Verde, Dr. Rogelio Manero, Dr. Jesús Rodríguez Las-
van a ejercer sus funciones. Módulos de epidemiología tra y al Dr. Homero Penagos por su valioso aporte en
de servicios en salud ocupacional, prácticamente no los cursos y talleres.

94 Salud de los Trabajadores / Volumen 6 Nº 2 / Julio 1998

 ARTICULO

Bibliografía

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