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    DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

    SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

    Tratamiento con infiltraciones

    Usted tiene derecho a conocer el procedimiento al que va a ser sometido y las complicaciones más frecuentes que
    ocurren. Este documento intenta explicarle todas estas cuestiones; léalo atentamente y consulte con su médico todas
    las dudas que le se le planteen. Le recordamos que, por imperativo legal, tendrá que firmar, usted o su representante
    legal, el consentimiento informado para que podamos realizarle dicho procedimiento.

    1. PROCEDIMIENTO

    Consiste en la introducción de una sustancia antiinflamatoria (generalmente asociada a un anestésico local) con una
    jeringa en una parte del organismo. Puede utilizarse como técnica diagnóstica, o para tratar un proceso inflamatorio o
    una lesión quística en el hueso.

    El objetivo de las infiltraciones consiste en aliviar o suprimir el dolor y las manifestaciones inflamatorias, prevenir o
    recuperar la limitación funcional, acelerar la evolución favorable del proceso y disminuir o eliminar la necesidad de
    tratamientos más agresivos o con efectos secundarios.

    Solamente cuando se utilizan para resolver lesiones quísticas en el hueso, la intervención precisa anestesia que puede
    ser regional o general dependiendo de la lesión a tratar.El servicio de Anestesia estudiará sus características
    personales, informándole en su caso cual es la más adecuada.

    2. CONSECUENCIAS SEGURAS

    Después de la infiltración presentará en la zona del pinchazo molestias debidas al propio pinchazo y al volumen del
    medicamento introducido. Sí la inyección se ha introducido dentro de la articulación es conveniente que efectúe reposo
    durante 24-48 horas para disminuir el riesgo de aumento de la inflamación articular.

    3. DESCRIPCION DE LOS RIESGOS TIPICOS

    - Reacción alérgica a la medicación introducida, bajada de la tensión arterial, así como un mínimo porcentaje de
    mortalidad (anafilaxia).

    - Lesión de vasos adyacentes.

    - Lesión de nervios adyacentes.

    - Lesión de los tendones adyacentes.

    - Infección de la zona del pinchazo.

    - Irritación de la articulación con inflamación de la misma.

    - Descompensación de una diabetes, hipertensión arterial o una úlcera.

    - Aparición de atrofia cutánea en la zona de los pinchazos.

    4. RIESGOS PERSONALIZADOS

    Además de los riesgos descritos anteriormente, por mis circunstancias especiales (médicas o de otro tipo) hay que
    esperar los siguientes riesgos:

    5. ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO

    La lesión objeto de la infiltración puede tratarse con medicación antiinflamatoria, reposo relativo o bien con medidas
    fisioterápicas.

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    DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
    SOCIEDAD ESPAÑOLA DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLOGÍA

    Tratamiento con infiltraciones

    6. DECLARACION DE CONSENTIMIENTO

    PACIENTE

    Yo Don/Dña....................................................................he leído la hoja de información que me ha entregado el/la


    Dr/a..................................................... He comprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el médico que
    me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le
    he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
    revocar el consentimiento que ahora presto. Por ello, manifiesto que me considero satisfecho/a con la información
    recibida y que comprendo la indicación y los riesgos de este tratamiento/procedimiento. Y en tales condiciones
    CONSIENTO que se me realice la infiltración de ............................................................
    ....................................................................................................................................... ..............................

    En ..............................., a ........ de.......................................de ...............

    Fdo. EL / LA DOCTOR / A Fdo. EL / LA PACIENTE

    REPRESENTANTE LEGAL

    Yo, Don/Dña.....................................................en calidad de......................................del


    paciente....................................................he leído la hoja de información que me ha entregado el/la
    Doctor/a.............................................. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado, y el médico que
    me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas y preguntas que le
    he planteado. También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo
    revocar el consentimiento que ahora presto. En mi presencia se ha dado al paciente toda la información pertinente
    adaptada a su nivel de entendimiento y está de acuerdo en someterse a este tratamiento/procedimiento. Por ello,
    manifiesto que me considero satisfecho/a con la información recibida y que comprendo la indicación y los riesgos de
    este tratamiento / procedimiento. Y en tales condiciones CONSIENTO que se realice al paciente la
    ...............................................................................................................................................
    ......................................................................................................................................................................

    En ..............................., a ........ de.......................................de ...............

    Fdo. EL / LA DOCTOR / A Fdo. EL / LA REPRESENTANTE

    TESTIGO

    Yo, Don/Dña ..................................................... declaro bajo mi responsabilidad que Don/Dña.


    ............................................................ ha recibido la hoja de información que le ha entregado el/la
    Doctor/a..................................... Ha comprendido las explicaciones que se le han facilitado, y el médico que le ha
    atendido le ha permitido realizar todas las observaciones y le ha aclarado todas las dudas y preguntas que le ha
    planteado. También comprende que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puede revocar
    el consentimiento que ahora presta. Se considera satisfecho/a con la información recibida y comprende la indicación y
    los riesgos de este tratamiento/procedimiento. Y ha expresado libremente su CONSENTIMIENTO de que se le realice al
    paciente ........................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................ ................. ...........

    En ..............................., a ........ de.......................................de ...............

    Fdo. EL / LA DOCTOR / A Fdo. EL / LA TESTIGO

    7. REVOCACION DE CONSENTIMIENTO

    Yo, Dn/Dña ...................................................... REVOCO el consentimiento prestado en fecha


    ................................................... y declaro por tanto que, tras la información recibida, no consiento en someterme
    al procedimiento de .....................................................................................................................................
    ........................................................................................................................................ .............................

    En ..............................., a ........ de.......................................de ...............

    Fdo. EL / LA DOCTOR / A Fdo. EL / LA PACIENTE

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