MINISTERIO DE SALUD

OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA

Lote INFORMACION
OFICINA GENERAL DE TECNOLOGIAS DE LA INFORMACIÓN
Página OFICINA DE ESTADÍSTICA SUB REGIÓN DE SALUD MORROPÓN-HUANCABAMBA
DNI del
Digitador Registro de Atenciones diarias y Otras Actividades de Salud RESP. DEL REGISTRO
1 TURNO
M T N
2 AÑO 3
MES 4 ESTABLECIMIENTO 5
UNIDAD PRODUCTORA DE SERVICIOS (UPSS)
6
DNI DEL RESPONSABLE NOMBRES
2023
7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
N° D.N.I. DISTRITO TIPO
FINANCIADOR
LAB.

ESTABLEC
EVALUACION

SERVICIO
PERIMETRO DIAGNOSTICO MOTIVO DE CONSULTA CÓDIGO
ETNIA

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 13 EDAD CEFALICO Y ANTROPOMETRIC DX
ABDOMINAL A HEMOGLOBINA Y/O ACTIVIDAD DE SALUD CIE10 / CPT
GESTANTE/PUERPERA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: F.U.R: Fecha Nac:
2
1 Talla
N N P D R
DNI

## A M (cm)

PC
2 58 M
. Peso
C C P D R
H.C

(kg)

P.Abd
F
GESTANTE . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

2 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

3 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

4 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
5 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
6 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
7 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
8 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
9 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
10 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
##
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
11 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
12 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
.
PC

M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

ITEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 17 ITEMS 18 y 19 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 21

1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO
2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO
3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO
 7 8 9 10 11 12 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
D.N.I. DISTRITO

FINANCIADOR
TIPO

ESTABLEC
SERVICIO
PERIMETRO EVALUACIÓN
DIAGNÓSTICO MOTIVO DE CONSULTA LAB. CÓDIGO

ETNIA

SEXO
DIA HISTORIA CLINICA 13 EDAD CEFÁLICO Y ANTROPOMÉTRICA
Y/O ACTIVIDAD DE SALUD
DX
CIE10 / CPT
ABDOMINAL HEMOGLOBINA
GESTANTE/PUERPERA CENTRO POBLADO P D R 1º 2º 3º

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

13 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)

PC
.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)

P.Abd
F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##14
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)

PC
.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)

P.Abd
F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##15
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)

PC
.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
F P.Abd
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##16
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##17
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##18
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##19
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##20
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##21
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /

##22
Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
23 Talla
. N N P D R
DNI

## A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
24 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D

Nombres del Paciente: Fecha úlitimo Dosaje Hb: / / F.U.R: / / Fecha Nac: / /
25 Talla
. N N P D R
DNI

A M (cm)
PC

.
M Peso
. C C P D R
H.C

(kg)
P.Abd

F
. . R R P D R
G/P

Hb
D
ES RESPONSABILIDAD DEL PRESTADOR DE SALUD EL REGISTRO, LEGILIBILIDAD Y CODIFICACIÓN CORRECTA DE LAS PRESTACIONES BRINDADAS ASÍ COMO DE LA ENTREGA DIARIA A LA OFICEINA DE ESTADÍSTICA O
QUIEN HAGA SUS VECES PARA SU PROCESAMIENTO
ITEM 10 : FINANCIADOR DE SALUD ITEM 17 ITEMS 18 y 19 (CONDICION DE INGRESO) ITEM 21
1 USUARIO 4 SOAT 10 OTROS PESO = kg N= PACIENTE NUEVO (1RA VEZ EN SU VIDA). P= DX PRESUNTIVO.

2 SEGURO INTEGRAL (SIS) 5 SANIDAD FAP 11 EXONERADO TALLA = Cm C= PACIENTE CONTINUADOR EN EL AÑO. D= DX DEFINITIVO.

3 ESSALUD 6 SANIDAD NAVAL Hb = Valor R= PACIENTE REINGRESANTE EN EL AÑO. R= DX REPETIDO (CONTROL).