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    Massage Therapy Client Intake Form

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    Massage Therapy Client Intake Form (2)

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    Ficha Medica

    FORMULARIO PARA MASAJES


    CORPORALES
    fecha

    Nombre Cc Lugar de expedicion


    Cel: Contacto de emergencia parentesco
    edad fecha de nacimiento
    Dirección:
    Peso
    EPS: F
    Estatura sexo: RH
    Ocupacion M

    PROCEDOMIENTO A REALIZAR

    Es correcto? Si No

    Por favor responda las preguntas a continuacion

    Sufres de alguna patologia ? Si No Cual:


    Tienes alguna alergia? Si No Cual:
    ¿Ha recibido terapia de masaje o trabajo corporal antes? Si No Si es así, ¿cuáles?
    ¿Estás tomando algún medicamento? Si No Si es así, ¿cuáles?
    Haces actividad fisica? Si No Solo camino

    Si es así, ¿Cuántas veces por semana? Cuantas horas?


    Con que frecuencia tomas agua? Nunca De 1 a 4 al dia Cada que me acuerdo

    Tomaste agua antes de venir? Si No


    Fumas Si No
    Alcohol? Si No

    Por favor indique los síntomas frecuentes

    Dolor muscular Palpitaciones Insomnio


    Tension muscular Aumento de la frecuencia Cambio de apetito
    Dolor de cabeza cardiaca perdida o aumento de peso
    Fatiga Sudoracion Sensacion de desmayo
    P. Gastrointestinales Mareos Dificultad para despertar
    Eczema (heridad en la piel) Acne
    Antecedentes familiares? Si No

    Si es así, ¿cuáles?

    Alergias Familiares? Si No Cual:

    Tienes algun procedimiento


    quirurgico? Si No Cual:

    Tienes algun procedimiento


    Cosmetologico? Si No Cual:

    Desea llevar un seguimiento? Si No

    Entiendo que la terapia de masaje tiene como objetivo reducir el estrés, aliviar la tensión o espasmo muscular
    o aumentar la circulación. Entiendo que el masajista no diagnostica dolencias, dolencias o cualquier otro
    trastorno físico o mental. El masajista no prescribe tratamientos médicos ni realiza manipulaciones espinales.
    Informaré al terapeuta de mi condición actual en el momento de cada visita.

    Si No

    OBSERVACIONES

    En caso de que el usuario sea menor de edad, la persona responsable (quien debe ser mayor de edad) debera firmar el
    consentimiento donde se le indica.

    FIRMA USUARIO

    FIRMA RESPONSABLE

    FIRMA COSMETOLGA

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