A C T I V A C I Ó N

C O N D U C T U A L
p a r a l a d e p r e s i ó n

- Manual para el alumno -

 ÍNDICE
INTRODUCCIÓN 4
LECCIÓN 1. REPASO HISTÓRICO Y TRATAMIENTOS 5
ACTUALES
LECCIÓN 2. LA DEPRESIÓN COMO CONTEXTO: SU 17
EVALUACIÓN
LECCIÓN 3. ORIGEN DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL 26
LECCIÓN 4. ELEMENTOS DE ACTIVACIÓN CONDUCTUAL 30
LECCIÓN 5. PRINCIPIOS TERAPÉUTICOS 35
LECCIÓN 6. ESTRUCTURA Y CURSO DE AC 45
LECCIÓN 7. HERRAMIENTAS PRINCIPALES 53
LECCIÓN 8. ESTILO DEL TERAPEUTA AC 65
LECCIÓN 9. SUICIDIO 71
LECCIÓN 10. SOLUCIÓN DE PROBLEMAS COMUNES 74
LECCIÓN 11. ROLE PLAYING: VALORACIÓN FUNCIONAL 80
EN ACTIVACIÓN CONDUCTUAL
LECCIÓN 12. ROLE PLAYING: PROGRAMACIÓN DE 105
ACTIVIDADES
LECCIÓN 13. ROLE PLAYING: REVISIÓN Y GRADUACIÓN 134
LECCIÓN 14. ROLE PLAYING: ABORDAJE DE LA RUMIA Y 152
SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
LECCIÓN 15. ROLE PLAYING: PREVENCIÓN DE 186
RECAÍDAS, ALTA Y SEGUIMIENTO
ANEXOS 210
ANEXO 1 211
ANEXO 2 212
ANEXO 3 213
BIBLIOGRAFÍA 214

2
 INTRODUCCIÓN
Estimado/a alumno/a, aunque te lo hayamos dicho en numerosas
ocasiones ya, ¡gracias por confiar en nosotros para tu formación!

Las páginas del manual que acabas de abrir han sido elaboradas
con la intención de que tengas un material práctico, tuyo, de consulta y
compañía para ayudar a las personas que te consulten. Por tanto, no
verás demasiada información teórica ni referencias: todo eso lo hemos
asimilado nosotros para darte a ti tan sólo lo que más sirve, el material
depurado listo para ser aplicado. Por supuesto, si el hambre académica
te vence, siempre podrás consultar la bibliografía al final o preguntarnos
directamente de dónde hemos sacado el contenido de cualquier
párrafo.

La orientación del mismo, al igual que la del curso, es Activación

Conductual para la Depresión. Como tal, se utilizarán conceptos y
herramientas de los principales autores: Neil Jacobson, Christopher R.
Martell y Sona Dimidjian.

Este modelo contextual para la depresión está centrado en la

interacción evaluación-intervención, yendo un paso más allá del
modelo clásico de valoración exhaustiva con largos cuestionarios y
sesiones de entrevistas estructuradas: como verá el alumno, cada sesión
se convierte en una herramienta de evaluación e intervención continúa
utilizando el análisis funcional del comportamiento como brújula para
cada acción.

El temario realizado por nuestro equipo docente queda

ampliamente complementado con el manual escrito por los doctores
Marino Pérez-Álvarez y Jorge Barraca Mairal. El excelente catedrático
de la Facultad de Psicología de la Universidad de Oviedo, Marino,
supervisa la calidad de esta formación, y su trabajo en dicho manual
añade un extra de calidad que el alumno podrá apreciar sin duda.

Sin nada más que añadir, se recuerda al alumno que el equipo

docente está totalmente a su disposición tanto en el campus como a
través del correo electrónico [email protected]

3
 LECCIÓN 1
- -Depresión: repaso histórico y tratamientos actuales -

Como podemos comprobar si adoptamos una actitud de ligera

inquietud, si bien es necesario a priori conocer los criterios diagnósticos
que presentan las conductas de personas afectadas por lo que
comúnmente se conoce como depresión, no es en absoluto suficiente
para realizar una evaluación que nos permita elaborar un tratamiento
personalizado y eficaz para cada persona. En otras palabras: no basta
con describir o clasificar la conducta, es necesario establecer su
funcionalidad de manera analítica.

Teniendo en cuenta lo anterior, y a la hora de realizar el análisis

funcional de la conducta de la persona, se plantea la depresión como
una situación de la persona en la cual es común observar las siguientes
características clínicas:

- Estado de ánimo disfuncional: tristeza, llanto, desesperanza e

incluso irritabilidad que resulten desadaptativas para la persona.

Si tuviéramos que definir la depresión en una palabra, de manera

informal, muy posiblemente utilizaríamos “tristeza”, y no parece
que fuera muy equivocado: la tristeza es la queja principal de las
personas afectadas por depresión, verbalizada generalmente
como “no puedo soportar este sentimiento”, “me siento muy mal
todo el tiempo”, “siempre seré desgraciado”, “me quiero morir”,

4
 “quiero dormirme y no despertarme”; sin embargo, también
estaría dentro de la normalidad encontrarnos personas que no
expresen dicha emoción o que no sea la principal queja. Es
normal encontrarse personas que expresen irritabilidad, cierta
agitación nerviosa, y tampoco resultaría extraño que una persona
en depresión se quejase de su incapacidad para sentir cualquier
emoción. Expresiones como “ojalá pudiera llorar”, “siento un vacío
enorme” o “todo me hace sentir mal” son comunes en la
evaluación del trastorno depresivo.

- Alteraciones fisiológicas: alteración del sueño por exceso o por

defecto, cansancio, alteración del apetito, alteración de la
sexualidad, de manera desadaptativa.

Al igual que ocurre con la tristeza, es común que la mayor parte

de las personas en depresión muestren dificultad para conciliar el
sueño o despertares frecuentes a lo largo de la noche, pero
también se ha observado hipersomnia: muchas personas en
depresión comunican sentir un sopor enorme a lo largo del día.

Aparte de alteraciones en el sueño, también se informa que

“últimamente no tengo ganas de comer”, “hace semanas que no
tengo relaciones con mi pareja” o “cada día me veo más gorda,
más deteriorada”, lo cual pone de manifiesto alteraciones en el
apetito, en el peso y en la apetencia sexual.

- Alteración de la activación conductual: inhibición, reducción y

deterioro de conductas de conservación personal e interpersonal.

Se postula la anhedonia o disminución de la capacidad de

disfrute como correlato principal de la incapacidad de mantener

5
 el ritmo diario de la persona. A menudo, personas en depresión
informan de “no tengo ganas de hacer nada”, “hacer lo que
antes disfrutaba ahora me cuesta horriblemente” o “no hay nada
que me apetezca”. A nivel conductual, esto se traduce en una
disminución global de la emisión de todo tipo de
comportamientos, lo cual puede afectar a sus conducta de
higiene en casos leves e incluso puede llegar a un profundo
retardo psicomotor en los casos más graves.

Esta inhibición conductual se refleja también en el ámbito

interpersonal del individuo. Muchas personas en depresión
informan de que han perdido el interés por los demás, lo cual
hace que se aíslen y vean deterioradas de manera natural sus
relaciones con otras personas, incluidas sus parejas. Resulta
interesante explorar, en caso de que tenga pareja, si han tenido
recientemente problemas.

- Pensamientos disfuncionales: distorsiones cognitivas, ideas

negativas obsesivas e irracionales, ideas de autolesión.

La capacidad de interpretar la información que obtenemos del

medio está alterada también en la depresión: un paciente en
depresión considera que el mundo es un lugar aversivo y falto de
motivación, carente de estimulación, y se considera a sí mismo
débil, torpe, inferior, en relación a todo lo demás. Son comunes las
expresiones del tipo “todos mis esfuerzos por mejorar son inútiles”,
“no hay nada que yo pueda hacer”, “siempre que hago algo me
equivoco”, “nadie me quiere”, “estaré así para siempre” o “no
tengo futuro”.

6
 Conocer estas características clínicas es importante de cara a
guiar el análisis funcional y la intervención; no se trata de hacer un
"check" o comprobación de sintomatología en ningún caso.

TEORÍAS Y MODELOS

A continuación se hará referencia a las principales corrientes

teóricas o modelos que han aportado datos de investigación sobre la
problemática de la depresión y sus causas.

La intención no es tanto hacer una revisión exhaustiva como

comentar la idea principal de cada enfoque, de manera que si el lector
está interesado en algún modelo en particular pueda ampliar su
conocimiento revisando las referencias.

Modelo psicodinámico

Tanto Freud como psicoanalistas posteriores coinciden a la hora

de concebir la depresión como un mal surgido a causa de un retroceso
a la etapa oral del desarrollo por la pérdida simbólica de la persona
amada en la infancia.

El comportamiento depresivo surgiría como mecanismo de

defensa ante la culpabilidad generada por el odio sentido hacia la
persona amada a causa de su abandono.

En actualizaciones del modelo psicodinámico, el foco suele

ponerse más en la canalización de la depresión mediante la
transferencia con el terapeuta, y el manejo por parte de este para llevar
a la persona a un cambio conductual.

Modelo biológico-psiquiátrico

7
 Se propone el origen de la depresión a causa de una
disfuncionalidad del sistema hipotalámico-hipofisario-adrenal, lo cual
afectaría primariamente a las hormonas y neurotransmisores
directamente relacionados, y secundariamente al correlato conductual
de dichas alteraciones neuroquímicas.

Si bien al principio se postulaba que la depresión era

exclusivamente originada por alteraciones químicas, en la actualidad el
modelo permite ser integrado en todos los demás, adoptando un papel
de correlato de la depresión y no tanto de su causa u origen.

Una persona deprimida tendría alterados los niveles de ciertos

neurotransmisores y hormonas, concretamente serotonina,
noradrenalina, acetilcolina y dopamina; pero también puede
formularse la relación al contrario, es decir, una alteración en dicha
química presentaría conductas depresivas.

El nivel que adoptan dichas alteraciones es por tanto descriptivo y

no tanto explicativo: la evidencia hasta la fecha no es suficiente para
afirmar que la depresión sea una enfermedad biológica, por lo que se
descartaría el uso de términos como "depresión endógena".

Modelo conductual de Lewinsohn (1985)

Lewinsohn realiza una revisión y ampliación del trabajo de Ferster

(1973), quien defendía que la depresión tiene su origen en el
reforzamiento de conductas como el llanto o la queja, y en la extinción
de conductas adaptativas como el contacto social o la actividad
diaria.

De esta manera, se mantiene que el sujeto, con un déficit en

habilidades sociales, no se ve reforzado adecuadamente ante
conductas deseables y sin embargo sí que obtiene refuerzo social al

8
emitir conductas no deseables como quejas y llanto; a esto se le
añaden aspectos cognitivos que intervienen en procesos de
aprendizaje y que podrían ser tanto causa como resultado de la
depresión.

Enfoque del auto-control de Rehm (1988)

Su modelo de la depresión, de origen conductual, se basó en la

relación existente entre auto-observación, auto-evaluación, auto-
refuerzo y depresión.

Según el enfoque de Rehm, un sujeto que esté pendiente de las

consecuencias negativas de sus actos a corto plazo (auto-observación),
que mida el grado de éxito de su comportamiento en función de
criterios muy exigentes e irreales (auto-evaluación) y que no se refuerce
adecuadamente al pensar de sí mismo que fracasa continuamente
dado que no consigue hacer nada bien (auto-refuerzo), será un
candidato perfecto para desarrollar sintomatología depresiva. De esta
manera se atiende al procesamiento de la información y al carácter
pesimista del sujeto depresivo.

Modelo de indefensión aprendida de Seligman (1981)

Relacionado con el modelo de la indefensión aprendida de

Seligman, según el cual un sujeto deja de emitir respuestas de
supervivencia al asumir la incontrolabilidad sobre los hechos externos, se
aplica de manera casi directa al origen de la depresión.

Seligman propone que sujetos que atribuyen sus fracasos a causas

internas, estables y globales, y sus éxitos a causas externas, inestables o
azarosas e inespecíficas, tendrían una mayor probabilidad de desarrollar
depresión; acentúa además la relación existente entre dicho estilo

9
atribucional y la aparición de desesperanza, a la que otorga gran
predictibilidad de la depresión.

Modelo cognitivo de la depresión según Beck (1983)

El modelo de Beck se caracteriza por la explicación cognitiva del

origen de la depresión, directamente relacionada con la teoría del
procesamiento de la información.

Beck explica que el sujeto deprimido adopta un filtraje concreto

de toda la información que recibe. Cualquier información que sea
coherente con su visión negativa de sí mismo, del entorno que le rodea
y del futuro que le espera será aceptada incondicionalmente, mientras
que toda información que pudiera poner en jaque su tendencia
pesimista sobre sí mismo, su entorno y su futuro será automáticamente
descartada. Se establece así la tríada cognitiva que caracteriza a los
sujetos depresivos, que sería la causa de que su conducta se vea
reducida.

Modelo de la activación conductual

En los últimos modelos surgidos como explicación de las

psicopatologías podemos encontrar las denominadas terapias “de
tercera generación”, ejemplos de las cuales son la Terapia de
Aceptación y Compromiso (ACT) o la Psicoterapia Analítico-Funcional
(FAP). Concretamente, la Activación Conductual surge como solución
ante los resultados encontrados en diversos meta-análisis que ponían de
manifiesto que, en las terapias cognitivas de la depresión (Beck), los
componentes conductuales tienen la misma potencia por sí solos que el
conjunto de componentes cognitivo y conductuales (Jacobson, Dobson
y cols., 1996).

10
 De esta manera, diversos autores (Vallejo, 2006 y Pérez Álvarez,
2007) proponen la depresión no como un problema o enfermedad en sí,
sino como una situación en la que está situada la persona, situación
caracterizada por la continua evitación conductual de ciertos estímulos
o entornos. Así, la inmensa mayoría de los síntomas que caracterizan a
un sujeto deprimido serían en realidad formas de evitación que cumplen
una determinada función, como puede ser la atención del entorno
gracias a la conducta de llanto o la delegación de responsabilidades a
causa de la inactividad. Las consecuencias de dichas conductas
propician a su vez mayor probabilidad de evitación en el futuro, lo que
poco a poco va consolidando la conducta hasta convertirla en patrón
estable, creándose un círculo vicioso de evitación-refuerzo-evitación
que es necesario romper.

Como podemos observar, se conceptualiza la depresión como un

problema de causalidad múltiple, destacando la mayoría de los
modelos el papel contextual de sus características y de su origen, más
allá de las alteraciones neuroquímicas o neuro-anatómicas que se han
observado.

FARMACOLOGÍA

A pesar de que no podamos prescribir ningún tipo de fármacos,

todo psicólogo que quiera dedicarse al tratamiento clínico de las
psicopatologías debería tener formación en los fármacos más
comúnmente empleados en el tratamiento de las mismas, más aún en
el campo de los problemas del estado de ánimo dada la frecuencia
con la que seguramente trabajaremos con pacientes que vengan
medicados. En el caso de la depresión, la tradición farmacológica ha
sido ampliamente promovida y aceptada.

11
 Los primeros fármacos que fueron usados para el tratamiento de
los episodios depresivos fueron los heterocíclicos, siendo quizás de los
más conocidos Amitriptilina Tryptizol ®, Clomipramina Anafranil ® e
Imipramina Tofranil ®. La ventaja que aportaban estos psicofármacos
eran su rapidez y eficacia, no superada hasta la fecha por ningún otro
tipo de antidepresivo. Pero la lista de efectos secundarios e indeseables
no era corta precisamente: cualquier persona medicada con algún
antidepresivo heterocíclico podría presentar sequedad de boca,
estreñimiento, visión borrosa, retención urinaria, alteraciones de la
memoria, confusión, sedación, convulsiones, temblor, aumento de peso,
hipotensión, disfunción sexual, reacciones alérgicas, edemas o
amenorrea entre otros. También presentaban problemas de seguridad,
ya que son los antidepresivos que resultan más letales en caso de
sobredosis.

Más tarde se desarrollaron los inhibidores de la mono-amina

oxidasa, mejor conocidos como IMAO. Los más conocidos eran
Tranicilpromina Parnate ®, inespecífico en su acción química, y
Moclobemida Manerix ®, selectivo en cuanto a su acción. No
supusieron ninguna mejora en eficacia respecto a los heterocíclicos
realmente, tampoco resultaban menos molestos sus efectos
secundarios, y para empeorar las cosas tenían una peculiaridad: dado
que basaban su acción antidepresiva en la inhibición de la enzima que
degrada, entre otras, las moléculas de tiramina, había que evitar el
consumo de alimentos ricos en dicha molécula, entre los cuales se
encontraban las bebidas alcohólicas de todo tipo, los concentrados de
carne, las habas, la salsa de soja, los quesos fermentados, el paté, las
conservas de pescados, los arenques, el caviar y los plátanos entre
otros.

La industria farmacológica fue avanzando, y los laboratorios

consiguieron afinar un poco más, por lo que aparecieron una nueva
gama de psicofármacos conocidos como inhibidores selectivos de la

12
recaptación de serotonina, ISRS. Fármacos como Citalopram Prisdal ®,
Fluoxetina Prozac ®, Paroxetina Seroxat ® o Sertralina Besitran ® sólo
necesitan una dosis al día generalmente para cumplir su cometido y
resultaban mucho más seguros que los heterocíclicos en caso de
sobredosis. En cuanto a sus efectos secundarios, la lista es más reducida
y no todos los causaban, siendo algunos efectos específicos para un
ISRS en concreto: náuseas, diarrea, vómitos, retraso en la eyaculación,
anorgasmia, problemas de erección, ansiedad, nerviosismo, mareos,
boca seca o insomnio.

Por últimos, en las últimas décadas y años han surgido

antidepresivos de igual eficacia pero de menor agresividad e impacto
en el sistema nervioso, por lo que vienen a llamarse antidepresivos de
nueva generación. Entre ello encontramos los inhibidores selectivos de
la recaptación de noradrenalina, ISRN, como Reboxetina Irenor ®, los
inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y noradrenalina,
ISRSN, como Venlafaxina Dobupal ® o Duloxetina Cymbalta ®, y por
último otros difíciles de encasillar en las categorías anteriores, como
Trazodona Deprax ® o Bupropion Elontril ®. Estos últimos fármacos no
resultan tan problemáticos ni en sus dosis ni en sus efectos secundarios.

Una vez que el lector se ha familiarizado con algunos nombres, de

entre los cuales posiblemente haya reconocido alguno, conviene
conocer que el objetivo por el cual nos resulta útil esta información es
doble. En primer lugar, conocer el fármaco que nuestro paciente está
consumiendo nos pondrá en disposición de distinguir los síntomas
producidos por el mismo de los que presenta por la situación que esté
sufriendo. En segundo lugar, en el caso de que se esté medicando y no
lo consideremos necesario, o en aquellos casos en los que sea
beneficioso apoyar la psicoterapia con farmacoterapia, estaremos en
disposición de recomendar al paciente que comente con su médico o

13
psiquiatra la posibilidad de modular la cantidad de fármaco, de
cambiarlo por otro más eficaz o con menos efectos secundarios o de
suprimirlo definitivamente.

A la hora de realizar dichas sugerencias siempre deberemos hacer

uso de la profesionalidad y elaborar un informe lo más completo y
justificado posible de las razones de nuestra sugerencia, que haremos
llegar al profesional sanitario de forma cordial y con ánimo colaborativo.
Para ello se recomiendo contactar telefónicamente en caso de ser
posible y enviar el informe igualmente, con el consentimiento de nuestro
paciente, ya sea a través del mismo o a través de medios informáticos.

Dado que la información expuesta en este manual es meramente

descriptiva, y resulta escasa por dificultades de espacio, animamos al
lector a que se forme debidamente en psicofarmacología, lo cual
incluye conocer la administración, distribución, metabolización y
eliminación del fármaco, además de las interacciones entre los mismos.
Para ello, remitimos al lector a los trabajos de Zarranz (2011) y Stahl
(2010), donde podrá encontrar información actualizada que le permita
desempeñar adecuadamente un juicio sobre el tratamiento
psicofarmacológico de su paciente y actuar en consecuencia.

COMORBILIDAD

En relación a las condiciones médicas que pueden causar

secundariamente la aparición de comportamientos depresivos, es
común encontrar las siguientes:

- Efectos de sustancias: plomo, mercurio, antihipertensivos,

betabloqueantes, estrógenos, progesterona, alcohol,
antiparkinsonianos, cortisona, antineoplásicos, antituberculínicos.

14
 - Condiciones neurológicas: epilepsia, parkinson, demencias
degenerativas, hidrocefalia normotensa, enfermedad de
Huntington, procesos expansivos.
- Condiciones metabólicas y endocrinas: porfiria, hipo e
hipertiroidismo, enfermedades de Cushing y de Addison, déficit de
vitamina B12
- Enfermedades incapacitantes: todas
- Infecciones: gripe, neumonías virales, mononucleosis, hepatitis
vírica, abcesos hepáticos, sífilis.
- Enfermedades autoinmunes: lupus sistémico, reumas
- Cánceres: páncreas, gastrointestinal, renal, hipófisis
- Otras: anemia, colitis ulcerosa

En cuanto a las psicopatologías que pueden tener lugar junto a la

depresión, encontramos muy comúnmente trastornos de ansiedad
(fobias, pánico, agorafobias, obsesiones), reacciones normales de
duelo, trastornos del sueño, trastornos esquizofrénicos, anorexia nerviosa
y bulimia, quejas somáticas no especificadas, demencia y trastornos
sexuales.

15
 LECCIÓN 2
- La depresión como contexto: su evaluación -

En Terapias Contextuales, se normaliza la depresión. Se entiende

que el contexto cultural y social provee unas contingencias en las
cuáles es normal que las personas pasemos por situaciones de
depresión como forma de avanzar de alguna manera por la vida.

Esa situación tiene su explicación y origen en la adaptación, de

hecho, a dicho contexto, y no es un problema como tal.

Al ver la depresión en su contexto, deja de tenerse en cuenta

como trastorno, y se ve como una situación sujeta a contingencias que
podemos alterar para salir de ella.

16
 Estos cuatro bloques bien podrían guiar el proceso de evaluación
mediante entrevista y cuestionarios. La persona se encuentra en una
situación compuesta a menudo por la interacción de sus circunstancias
con su estado interno, y todo ello modulado a su vez tanto por la
disminución de alicientes disponibles como por el efecto que tiene su
propio comportamiento de evitación, inactividad y rumia. Así, la
persona queda literalmente atrapada en sus condiciones, el ciclo se
repite y es común que no sepa salir sin una perspectiva externa.

EVALUACIÓN

La evaluación de la depresión debe realizarse utilizando como

herramienta principal la entrevista semi-estructurada y algún
cuestionario o escala que pueda servir de manera objetiva para
comparar las respuestas pre y post intervención. De igual manera, el uso
de los auto-registros es fundamental ya no sólo como herramienta de
valoración sino también como medio terapéutico en sí mismo.

17
 El objetivo de la evaluación debe ser responder a las siguientes
preguntas:

1. ¿Cuál es el problema?
2. ¿Cuál es su nivel de actividad?
3. ¿Qué reforzadores potenciales existen en su entorno?
4. ¿Qué recursos o apoyo social tiene?
5. ¿Existe riesgo de suicidio?

Entrevista

Como propuesta a la hora de realizar la entrevista para la

evaluación, se sugieren las siguientes intervenciones:

• ¿Últimamente te encuentras triste o sin ganas de hacer las cosas?

• ¿Últimamente te han dicho otras personas que te ven triste o que

pareces menos interesado en hacer cosas?

• Durante las últimas semanas…

o ¿has aumentado de peso?

o ¿has bajado de peso?

o ¿te ha costado dormir más de lo normal?, ¿casi a diario?

o ¿has dormido más de lo normal?, ¿casi a diario?

o ¿te has encontrado mucho más cansado de lo normal?,

¿casi a diario?

o ¿te has encontrado mucho más nervioso de lo normal?,

¿casi a diario?

o ¿te has sentido culpable?, ¿casi a diario?

18
 o ¿te ha costado concentrarte o tomar decisiones?, ¿casi a
diario?

o ¿has pensado en suicidarte o en hacerte daño?, ¿casi a

diario?

• Esas cosas que me has contado…

o ¿te han impedido salir con tus amigos?

o ¿te han impedido disfrutar de tus aficiones?

o ¿te han impedido responder a tus obligaciones?

• Durante este tiempo…

o ¿crees que te ha ocurrido algo que haya provocado el

problema que te afecta?

o ¿has consumido fármacos para mejorar tu estado de

ánimo?

o ¿has consumido alcohol o drogas?, ¿en cantidades

mayores de lo habitual?

• Antes o durante este tiempo has sufrido…

o ¿la pérdida de un ser querido?

o ¿dificultades en la familia o con relaciones cercanas?

o ¿dificultades en los estudios?

o ¿dificultades económicas?

o ¿problemas legales?

o ¿problemas de salud?

19
Cuestionarios y escalas

Algunas escalas que pueden resultar útiles para valorar los

comportamientos depresivos pueden ser las siguientes:

• BADS
• Beck
• Hamilton
• EROS
• Goldberg
• CBD

La utilidad de estas escalas, desde una perspectiva contextual, no

tiene tanto que ver con obtener pruebas que validen un diagnóstico
como con obtener información para integrar en el análisis funcional y
conocer los factores que pueden estar manteniendo la situación
depresiva en la que se encuentra la persona. Por tanto, se desaconseja
su uso como herramienta de psicodiagnóstico.

De las citadas, es especialmente útil la adaptación al castellano

de BADS, realizada por Jorge Barraca y Marino Pérez. Su ventaja es que
los ítems valoran la relación entre estímulos, similar al análisis funcional, y
no tanto la simple presencia o ausencia de síntomas.

Auto-registros

Como se verá más adelante, uno de los elementos fundamentales

del tratamiento de Activación Conductual es la monitorización del
estado de ánimo y del nivel de actividad, y eso se realiza
principalmente con auto-registros que la persona rellena día a día.

Cada auto-registro debe adaptarse a la persona que tenemos

delante, a continuación el lector podrá ver algunos que nosotros mismos
hemos puesto en práctica con muy buenos resultados.

20
 DÍA Y ¿INTENTO NIVEL DE ¿HE NIVEL DE
FECHA CONTROLAR LO MALESTAR Y PRACTICADO ACCIONES VALIOSAS
QUE PIENSO O SUFRIMIENTO ALGÚN 1-10
SIENTO? 1-10 EJERCICIO?

Se le pide a la persona que lo rellene al final del día, teniendo en

cuenta una media de ese mismo día. En la columna 2 se pide que
conteste del 1 al 10 el grado de control o vigilancia que establece sobre
su estado de ánimo (aquí, se le puede indicar que pensar sobre su
estado interno o hablar sobre ello es una manera de controlar). En la
columna 3 se pide que valore la cantidad de malestar que ha
experimentado en el día, independientemente de las acciones que
haya llevado a cabo. En la 4 se le pide que indique si ha practicado
algún ejercicio de los llevados a cabo en sesión o si ha realizado
algunas de las tareas programadas. Por último, en la columna 5 se le
pide que comente si ha realizado muchas (10) o pocas (1) acciones
valiosas de manera independiente a su estado de ánimo. Como puede
ver el lector, en este caso el registro es algo molar, no tiene en cuenta
actividad hora por hora; para eso, el siguiente sí que tiene mayor
utilidad.

21
H/D 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
00
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23

Se trata de un registro-cuadrícula en el que el paciente debe ir

marcando con diferentes colores o marcas aquello a lo que dedica las
horas. La clave se establecerá en una leyenda, tal y como se muestra
en la parte superior.

22
 En este caso, Fabián Maero y Paula José Quintero son autores del
portal www.grupoactargentina.com que trabajan con el modelo breve
de activación conductual de Lejuez y Hopko, y han compartido un
híbrido que registra por momentos temporales a lo largo del día,
durante una semana. Este modelo se comentará más adelante.

Estos tres ejemplos pueden inspirar para que el psicólogo/a

elabore los suyos propios de manera conjunto al paciente. Resultan una
herramienta fundamental a la hora de establecer relaciones funcionales
entre conductas, y por este motivo su construcción debe hacerse
teniendo en cuenta el posterior análisis que realizaremos.

Un auto-registro debe reunir ciertas características:

- Debe ser fácil de rellenar: cuanta menos explicación requiera,

mejor será.

- Debe recoger información sobre los aspectos relevantes: para

conocer el problema debemos conocer la situación en la que se
produce, los pensamientos que le acompañan, las emociones
que se generan y las conductas que realiza el sujeto como
consecuencia. Además, en trastornos del estado de ánimo es útil
reunir información sobre el momento del día en que ocurre y las
horas en que la persona está despierta.

- Debe poderse rellenar en el momento en que ocurre la conducta

problema: en este sentido, el formato debe permitir fácil acceso,
y como ejemplo podemos destacar la simpleza de un registro

23
 tradicional a folio y bolígrafo; no obstante, con la proliferación de
smartphones de todo tipo, no resultará complicado encontrar
aplicaciones de edición de texto que prácticamente cualquier
persona pueda utilizar para realizar sus registros en cualquier lugar
de manera cómoda.

- Debe permitir cuantificación mínimamente objetiva: es preferible

que la persona le dé un valor a su malestar entre 1 y 10, por
ejemplo, que tener un montón de registros como “regulín”, “así
así” o “fatal”.

- Debe motivar al cliente: el profesional debe hacerle entender al

cliente por qué es importante que se rellene dicho registro, de
manera que el cliente se comprometa a realizarlo.

24
 LECCIÓN 3
- Origen de Activación Conductual -

La terapia de activación conductual para la depresión surge ante

la duda sobre lo eficaz de la terapia cognitiva. La terapia de Beck
resulta eficaz tal y como han demostrado numerosos estudios, pero es
cierto que se desconoce el papel que tiene cada uno de sus
elementos, ya que al fin y al cabo una terapia está compuesta por un
conjunto de intervenciones o técnicas. De esta manera, no se conocía
si el éxito del trabajo de Beck era debido a las intervenciones centradas
en lo cognitivo o si tenía más que ver con las intervenciones a nivel
conductual.

Esta hipótesis fue la que dio origen a la investigación realizada por

Jacobson y cols. (1996), y su resultado puso de manifiesto que el
componente conductual aislado de la terapia cognitiva tenía la misma
eficacia que el componente cognitivo aislado. Esto permitía elaborar
una terapia conductual, y poner a prueba su eficacia, tal y como
hicieron Dimidjian y cols. (2006): demostraron que la terapia conductual
para la depresión tenía mejores resultados que la terapia cognitiva de
Beck para la depresión.

De esta manera, la eficacia de la Terapia de Activación

Conductual (también conocida como AC) pone en entredicho tanto la
teoría como los procedimientos de la terapia cognitiva de Beck.
Mientras que esta última contempla que las conductas de las personas
deprimidas son meros síntomas que hay que eliminar (asemejándose al
modelo bio-médico), la AC confiere a las conductas depresivas una
funcionalidad derivada del análisis de las mismas.

25
 Tal y como refleja Pérez Álvarez, M. (2007), se puede decir que la
AC es un procedimiento que enfatiza los intentos sistemáticos de
incrementar conductas que hagan probable el contacto con las
contingencias ambientales reforzantes y produzcan, a su vez, cambios
en los pensamientos, el humor y la calidad de vida, se trata de “activar”
a la persona en la medida de sus posibilidades actuales y de acuerdo
con sus intereses y valores.

Comentando estudios concretos, y en palabras de Fabián Maero:

"Los resultados fueron sólidos e inesperados: no hubo diferencia de

eficacia en los resultados al finalizar el experimento ni en el seguimiento
a dos años que se hizo de los pacientes. La modalidad Terapia
Cognitica completa fue igual de efectiva que las otras dos condiciones
(sólo Activación Conductual, o bien Activación conductual +
Modificación de pensamientos automáticos disfuncionales). Los
descubrimientos (bastante inesperados para el equipo de Jacobson),
pusieron en duda la necesidad de realizar intervenciones cognitivas
para el tratamiento de la depresión. Es decir, si todo el paquete de
Terapia Cognitiva tiene la misma eficacia que Activación Conductual
(que es sólo una parte del mismo), ¿cuál sería la utilidad de agregar
intervenciones cognitivas? Adicionalmente, esta investigación puso en
duda la premisa de Beck respecto a la causa de la depresión, es decir
que las creencias o esquemas centrales y los pensamientos
distorsionados son la causa de la depresión. Todo esto llevó a un
renovado interés en Activación Conductual como tratamiento
autónomo (es decir, no como parte de otro tratamiento sino como
tratamiento en sí mismo) para la depresión, ya que ofrece un buen
número de ventajas:

26
 • No requiere la discusión ni la modificación de los pensamientos
del paciente depresivo, procedimiento que suele ser difícil de
aprender y aplicar.
• Es un tratamiento más sencillo de llevar a cabo para el terapeuta.
• Es un tratamiento más sencillo para enseñar a los terapeutas. "

BATD - Siendo (aún) más eficientes

Al buscar por Activación Conductual para la depresión, se puede
encontrar también la variante conocida como Brief Activation
Treatment for Depression, Tratamiento Breve de Activación Conductual
para la Depresión, cuyos principales autores son Lejuez y Hopko.

Como variante de Activación Conductual, la principal diferencia

es su especificidad: se trata de un tratamiento molecular enfocado a
cada acción o conjunto de acciones agrupadas en valores a trabajar
con el paciente, y pocas pero eficaces herramientas a practicar en
sesión.

Es común utilizar la estructura principal de AC como hilo

conductor del tratamiento, y sesiones concretas e incluso cada sesión
aplicarlas según BATD, siguiendo los objetivos propuestos.

Para ilustrarlo de manera gráfica, se puede tener en cuenta el

siguiente elemento.

AC BATD

27
 Para resumir y como ideas claves, el alumno debe recordar:

• Activación Conductual (AC) es un tratamiento conductual para

el abordaje de la depresión.
• AC tiene su origen en el estudio de los elementos que son
eficaces a la hora de tratar la depresión.
• Si a la Terapia Cognitiva para la depresión le sustraemos los
componentes de tratamiento orientados a trabajar directamente
los aspectos cognitivos, nos quedamos con AC, y es igualmente
eficaz.
• AC es un tratamiento fácil de aprender.
• BATD es una variante de AC, y ambas son totalmente
compatibles.
• Mientras que AC es una terapia molar, se podría decir que BATD
pone el foco en comportamientos objetivo relacionados con
valores de manera micro o molecular.
• Tanto AC como BATD consideran la depresión una situación en un
contexto, utilizan graduación de tareas, monitorización y
abordaje y solución de problemas conforme el paciente va
siendo activado.

28
 LECCIÓN 4
- Elementos de Activación Conductual -

3 fases

5 herramientas

10 principios

Durante la terapia, el alumno hará bien en recordar el esquema

superior: es todo lo que debe tener en mente para que los factores que
dependen del terapeuta estén cubiertos y orientados a que el paciente
aumente sus probabilidades de activarse.

29
 PRINCIPIOS

De manera similar a las reglas terapéuticas en la Psicoterapia

Analítico Funcional, los principios en AC constituyen operantes
generalizadas que engloban una gran variedad de respuestas que
pueden ser muy diferentes en formas y que comparten una función
concreta.

A continuación, se enumerarán y, al igual que con los otros

elementos de la terapia, se desarrollarán más adelante:

1. La clave para cambiar cómo se sienten las personas consiste en

ayudarles a cambiar lo que hacen.
2. Los cambios en la vida pueden llevar a la depresión, y las
estrategias de adaptación a corto plazo pueden bloquear con el
tiempo a las personas.
3. Las pistas para entender lo que será antidepresivo para un cliente
concreto reside en lo que precede y lo que sigue a las conductas
importantes del cliente.
4. Es preferible estructurar y programar actividades que siguen un
plan, no un estado anímico.
5. El cambio será más fácil cuando se comienza por algo pequeño.
6. Es preferible poner la importancia en actividades que sean
reforzadas por naturaleza.
7. El terapeuta debe actuar como un entrenador.
8. Es útil insistir en un enfoque empírico de resolución de problemas
y reconocer que todos los resultados son útiles.
9. ¡No lo digas, hazlo!
10. Es útil detectar barreras posibles y reales para la activación.

30
 HERRAMIENTAS

Cuando hablamos de herramientas, nos referimos a técnicas y/o

estrategias concretas que un terapeuta puede llevar a cabo de
manera semi-estructurada, mucho más al menos que los principios. En
AC se utilizan principalmente los siguientes procedimientos:

1. Programación de actividades
2. Extinción de la evitación
3. Refuerzo conductas antidepresivas
4. Intervención en rumia
5. Entrenamiento en habilidades

FASES

Las fases son consideradas momentos diferentes de la terapia. En

cada uno conviene desarrollar ciertas estrategias o seguir una agenda
determinada, por lo que a continuación se enumerarán las actividades
propuestas para cada uno de los momentos de la terapia.

1. EVALUACIÓN
a. Contacto inicial: información clara, explicación de la
terapia
b. Planificación de la sesión: agenda
c. Monitorización: malestar y actividad
d. Cuestionarios y escalas
e. Análisis funcional conjunto

31
2. RUMBO
a. Metas y objetivos: actividad VS tarea
b. Relación del paciente con su entorno
c. Actuar primero
d. Compromiso terapéutico: apetencia
e. Valores
f. Conductas concretas: primero las más apetitivas y
activadoras

3. INTERVENCIÓN
a. Máxima estructuración y frecuencia al principio
b. Registro continuo
c. De 1 a 3 actividades por semana, ir aumentando
d. Rutinas
e. Amplio repertorio
f. Cumplimiento o no de tareas programadas
g. Positividad y esperanza total
h. Gestión de los estímulos apetitivos
i. Familiares que premien
j. Comprobación
k. Extinción de evitación: dejar de hacer y hacer otras cosas
l. Revisar y cuestionar actividades anteriores
m. Ejercicios experienciales
n. Problemas paralelos
o. Espaciado y seguimiento

32
Resumiendo para finalizar esta lección breve...

PRINCIPIOS HERRAMIENTAS FASES

1. Cambiar lo que hacen 1. Programación 1. Evaluación

2. Cambios = depresión actividades 2. Rumbo
3. Pistas =antecedentes + 2. Extinción 3. Intervención
consecuentes evitación
4. Programar actividades 3. Refuerzo
5. Pequeños cambios antidepresivas
6. R+ Natural 4. Intervención
7. Entrenador rumia
8. Empirismo 5. Entrenamiento
9. ¡Hazlo! habilidades
10. Barreras

33
 LECCIÓN 5
- Principios terapéuticos -

La persona en situación de depresión ha aprendido que no

puede hacer lo que le resulta importante porque no se siente de una
determinada manera o no piensa las cosas que debería.

Así, la causa de que no esté bien es su sensación de desgana y

pensar que va a fracasar. Por ello, siempre que tengamos oportunidad,
en sesión debemos poner ejemplos y transmitirle que el asunto funciona
al revés: hay que cambiar lo que uno hace para que poco a poco
vaya cambiando la manera en que se siente y piensa sobre sí mismo y
sobre el mundo. Este principio debe ser transmitido mediante la práctica
y la experiencia, y no tanto mediante un diálogo racional.

34
 Ya aquí se puede ver la principal diferencia con otro tipo de
terapia, pues no se trabaja con las emociones o pensamientos de
manera directa: el foco de la terapia está siempre en la acción.

Algunos pacientes podrán decirnos cosas como "el problema es

que me siento muy mal, muy mal. No soy capaz de hacer nada, ojalá
me sintiera bien"; ante esto, el terapeuta AC valida por un lado la
expresión, y aprovecha la oportunidad para transmitir este primer
principio: "¡es normal que lo veas así!, claro, cualquiera con tu
experiencia lo vería así, yo lo he visto así muchas veces, ¿pero sabes
qué?, eso funciona un poco como una trampa, cuánto más nos fijamos
en cómo nos sentimos a su vez peor nos sentimos, y al final acabamos
sintiéndonos así de mal, aquí trataremos de salir de esa trampa,
haciéndolo al revés".

No se trata de discutir con el paciente sobre este principio, se

trata de dirigirle a la acción siempre que podamos. Si nos dice "pero yo
no lo veo así", podemos responder con "es normal; mira, se me ocurre
que podemos hacer un ejercicio para empezar a salir de este estado,
¿te parece?". A continuación, trabajaríamos con alguna de las cinco
herramientas terapéuticas.

35
 En terapias contextuales, se normaliza la depresión. Se entiende
que el contexto cultural y social provee unas contingencias en las
cuáles es normal que las personas pasemos por situaciones de
depresión como forma de avanzar de alguna manera por la vida.

Esa situación tiene su explicación y origen en la adaptación, de

hecho, a dicho contexto, y no es un problema en sí mismo.

Al ver la depresión en su contexto, deja de tenerse en cuenta

como trastorno, y se ve como situación sujeta a contingencias que
podemos alterar para salir de ella.

Aquí, se puede hablar con el paciente que consideramos que

está adaptado y que no hay problema en ello: él o ella siente y piensa
cosas muy difíciles de llevar y ha hecho lo mejor que ha podido hasta la
fecha para manejar esas cosas. Quedarse en casa, dormir más o
apenas comer son maneras muy aceptables de lidiar con esos estados,
el único problema es que eso a corto plazo no le aporta satisfacción
vital y parece hundirle más, y por eso está en consulta, para empezar a
cambiar el corto plazo por el largo plazo y empezar a adaptarse a otras
metas y objetivos.

36
 Este principio hace referencia al análisis funcional del
comportamiento, que debe utilizarse a lo largo de toda la evaluación y
del tratamiento.

No se trata tan sólo de que el terapeuta conozca esta

información: es útil que el propio paciente empiece a tener un
autoconocimiento basado en la función de su propio comportamiento
en relación a los eventos internos condicionados en diferentes
situaciones de su día a día.

Así, hablaremos casi de manera sistemática de las cosas que

estaba haciendo antes de sentirse mal, y de las cosas que hace justo
después o conforme tiene esas sensaciones.

Es muy útil en sesión ir anotando esto en un folio, dividiéndolo en

cuatro columnas de la siguiente manera:

¿Qué estaba ¿Cómo me sentía? ¿Qué hice? ¿Mejoré?

pasando? ¿Qué había por ¿Qué estaba ¿Me sirvió?
¿Qué hora era? dentro? haciendo?

Por la mañana Fatal, Quité el No, cuando

intentando desmotivado, sin despertador me
despertarme ganas de nada, Me levanté para desperté
deprimido bajar la persiana horas más
y que no entrase tarde me
luz sentía fatal

Al realizar este tipo de análisis junto al cliente, él mismo va

tomando conciencia de la función de su comportamiento, y va siendo
más fácil programar actividades que sean antidepresivas.

37
Este punto quizás sea el que mayor éxito tiene a la hora de transmitirlo y
trabajarlo con los pacientes: a la hora de programar una actividad,
tener en cuenta y medir parámetros como tiempo dedicado o esfuerzo
invertido, antes que el resultado obtenido.

Se trata de que la persona empiece a valorar el simple hecho de

dedicar diez minutos a la lectura, por ejemplo, más allá de que esa
actividad le haga sentir al principio mejor o peor. La descentralización
del estado anímico es fundamental para salir del enredo y de la trampa
de la búsqueda del bienestar inmediato.

Podemos poner como meta el hecho de sentirse mejor que

ahora, pero no como un medio. Podemos preguntar a la persona qué
haría si no se sintiera tan mal por las tardes, o cómo sería su fin de
semana si no estuviera en ese estado de depresión, para así hacerle
entrar en contacto con posibilidades apetitivas relacionadas con la
activación que le estamos pidiendo.

38
 Siguiendo el principio conductual de aproximaciones sucesivas,
cualquier tarea debe ser dividida en pasos que permitan su
consecución final.

La práctica y la comunicación del terapeuta con su paciente

permitirán ajustar los pasos, para que no exista un desequilibrio entre el
rendimiento del paciente y la dificultad de la tarea, que puede llevar al
aburrimiento en un lado y a la ansiedad en el opuesto.

Evitamos a toda costa recomendar actividades

descontextualizadas: sal a correr, queda con amigos, haz la compra...
no caigamos en cualquier consejo fácil que pueda dar la típica revista
sobre psicología.

Para que la actividad elegida ayude a la persona a salir de la

depresión es necesario que tenga sentido en su contexto, o que alguna

39
vez lo haya tenido en su pasado no muy lejano. Podemos obtener esta
información mediante la entrevista y algún que otro cuestionario sobre
intereses y actividades reforzantes, así como añadiendo algún ejercicio
sobre valores o similar.

Pacientes que hayan disfrutado del deporte disfrutarán hablando

con el terapeuta sobre ello, sobre esa temporada de sus vidas en las
cuales salían con la bici; seguramente, si la actividad era gratificante
para la persona y ha dejado de hacerla por el estado de depresión en
que se encuentra, será muy emotivo hablar de ello y las lágrimas no
tardarán en salir: es un buen indicador de que podemos dirigir la
activación hacia esa actividad.

El terapeuta debe animar a la persona a la acción en todo

momento, sin caer en sus propios enredos y desánimo.

A la hora de tratar con pacientes en situación de depresión, al

igual que al entrenar a un jugador de tenis, el entrenador debe siempre
instigar para la acción, de una forma amable y manteniendo el
objetivo.

Si la persona dice "no puedo", no le creemos: "entiendo lo que

quieres decir, quieres decir que te cuesta, y para lidiar con ese coste
estamos aquí, yo puedo ayudarte a ello; no voy a dejar que digas que
no puedes, porque sí que puedes, aunque te cueste, ¿entendido?"

40
 Esto no significa que invalidemos su experiencia subjetiva: estamos
de acuerdo con aquello que siente o piensa, normalizando su mundo
interno; acto seguido, movilizamos a la acción para hacerlo
compatible.

Una y otra vez, será normal que la persona en depresión caiga en

desmotivación y en el propio desprestigio de sus intentos, y
posiblemente de los del terapeuta también. Por ello, debemos
mantener siempre una actitud de mirar a la experiencia y a los
resultados de la misma, a la información útil de cualquier resultado: si no
ocurre lo que esperábamos, ya sabemos que por ahí no es, y si ocurre lo
que queríamos pues a seguir avanzando hacia nuevos desafíos.

Un problema normal a la hora de abordar problemáticas

depresivas es la propia sensación de inutilidad que la persona puede
transmitir al propio terapeuta: uno puede sentir que el tratamiento no
funciona y que la persona es incapaz de avanzar. Debemos estar
preparados para darnos cuenta de eso dentro de nosotros, y volver a
valorar cada acción, cada resultado, como parte del proceso,
tomando si es necesario aliento para respirar y a continuación
centrándonos en la acción.

Ayuda se transparente con el paciente, diciendo cosas como "es

cierto que puede parecer que esto no nos ayuda en nada, ahora

41
vamos a ver cómo podemos utilizarlo para avanzar desde aquí,
veamos, ¿dónde estamos?, ajá, el problema es que por las mañanas es
poco probable que te despiertes, ¿cómo podemos cambiar esto?,
ampliemos la perspectiva, ¿hay alguien en tu casa que salga pronto por
las mañanas?".

Centrar la atención de la sesión en el presente es fundamental en

cada momento: cambiamos "¿qué puedes hacer mañana para salir de
esta situación?" por "¿qué puedes hacer aquí, ahora, delante de mí,
para salir de esta situación?".

En un ejemplo en el que el paciente quiera llamar a un amigo

para quedar, no esperamos a que lo haga en casa: puede hacerlo
perfectamente en consulta. Todo lo que pueda ser hecho al instante,
así debe ser, transmitiendo esa actitud de no pararte demasiado y
actuar, recibiendo feedback al instante.

Algo que es común que ocurra al aplicar este principio es que el

paciente refiera que no puede hacerlo o que no está seguro, entonces
le animaremos igualmente a que decida en base a la acción,
haciéndole ver que es normal que no esté seguro y que para conocer si
es una buena opción o no el mejor camino es hacerlo: decidimos en
función de los datos y a posteriori.

42
 En el transcurso y avance de la terapia, los pacientes se
encontrarán con dificultades para realizar las tareas propuestas y esto
no es necesariamente problemático. Debemos aprovechar el feedback
que estas dificultades nos ofrecen para ver qué barreras existen y cómo
podemos afrontarlas, haciendo al paciente partícipe en todo momento
de ello y mostrándole nuestro apoyo. De esta manera, le estaremos
entrenando en una actitud de solución de problemas y focalización en
las soluciones, siendo esto un comportamiento incompatible con la
propia rumia e inacción.

Conviene hacer una distinción entre barreras externas e internas.

En el contexto en el que vivimos, es muy posible que existan causas que
no podamos cambiar y que sean en sí mismas factores depresógenos,
como un clima laboral desastroso o un entorno familiar muy punitivo:
esto lo sabremos mediante la percepción del paciente, que aunque
pueda verlo todo peor de lo que realmente es, para él se trata de una
barrera real; evitamos entrar a discutirlo o a darle razones para que vea
que "todo es mejor de lo que él piensa".

43
 LECCIÓN 6
- Estructura y curso de AC -

Como hemos visto, Activación Conductual se rige por principios

que se aplican en las fases de Evaluación, establecimiento del Rumbo e
Intervención.

Se recomiendo al alumno seguir esta estructura en la medida de

lo posible, dado que es la que ha mostrado ser eficaz y más beneficiosa
a las personas que la reciben.

Todas las sesiones deben seguir una estructura mínima, que

incluya la planificación de la sesión mediante el establecimiento de una
agenda y la monitorización del malestar y de la actividad.

En las fases iniciales, es clave presentar la forma en que se

desarrolla la terapia de activación conductual, caracterizándola como

44
una terapia breve centrada en el cambio de comportamiento para la
mejora de la persona. Se aprovecha este primer contacto para trabajar
con la persona la discusión de puntos que no entienda y pedirle
feedback sobre su estado de ánimo en ese momento, sus expectativas
y otros asuntos pertinentes.

En este punto, quizás el problema principal sea que el paciente no

se centre en el diálogo o que caiga una y otra vez en silencios
prolongados o llantos agudos. En cualquier caso, la solución siempre
viene de la mano de avanzar poco a poco sin dejar de apoyar y
también evitando reforzar la evitación presente en el momento.

Debemos adaptarnos a la persona en el principio ante todo, ya

que será donde podamos sembrar las bases para el trabajo posterior
que podrá venir si esta primera sesión o sesiones no son demasiado
aversivas.

El alumno podrá tener una guía de comprobación con preguntas

para poder auto-gestionar su comportamiento en cada fase. La idea es
que tras cada sesión, responda a las siguientes cuestiones.

1. Contacto inicial
a. ¿Tiene el paciente información clara sobre la terapia?
b. ¿Tengo claro el problema del paciente?
c. ¿Ha participado el paciente en la entrevista?
d. ¿He obtenido información útil?
e. ¿Qué más datos sería útil conocer?
2. Planificación-agenda
a. ¿He establecido los puntos a tratar al principio de la sesión?
b. ¿Conoce el paciente esos puntos y está de acuerdo?
3. Monitorización

45
 a. ¿He obtenido información sobre el nivel de malestar y
actividad del paciente?
b. ¿Realiza el paciente algún auto-registro?
c. ¿Tiene el paciente algún problema a la hora de realizar la
monitorización?
4. Cuestionarios
a. ¿He facilitado alguna copia para establecer una
puntuación pre-intervención?
b. ¿He comentado los resultados junto al paciente como
apoyo a la entrevista y al análisis funcional?
5. Análisis funcional
a. ¿Conozco los antecedentes de la conducta depresiva del
paciente?
b. ¿Conozco las consecuencias a la conducta depresiva del
paciente?
c. ¿Conoce el paciente esta información?
d. ¿Tiene el paciente por escrito esta información?

Estas preguntas deben tomarse como una comprobación que

guíe el proceso en cada momento, sin ser algo rígido pero sí algo
orientativo.

46
Una vez establecido el rumbo de la terapia, nos centraremos en varios
puntos.

Debemos especificar siempre al máximo la actividad que la

persona va a realizar en cada momento, de manera que sea medible y
comprobable.

Ante la duda sobre si hacer o no hacer algo, es útil invitar a la

acción (siempre y cuando no implique un riesgo a la integridad de la
persona). Actuar primero, valorar después en base a la experiencia.

Conviene motivar y potenciar la restauración de actividades muy

placenteras y activadoras al principio, para que sean un empuje inicial
que permita a la persona tener buenas expectativas en el resto del
tratamiento.

El principal problema en este punto es que no se comprenda bien

el tema principal de la terapia, que es la activación, así como que no se
haya realizado un análisis funcional útil.

47
 También es común que no se haya puesto atención a aquellas
cosas que el paciente realmente echa de menos o le gustaría hacer, es
decir, las cosas que más le podrían motivar (o que menos le disgustan)
para ponerse en marcha.

1. Metas y objetivos
a. ¿Qué metas y objetivos he acordado con el paciente?
b. ¿Conoce el paciente las metas y objetivos acordados?
c. ¿Han sido desglosadas las metas en acciones diarias
programables y observables?
2. Relación del paciente con su entorno
a. ¿Conozco las relaciones más importantes del paciente?
b. ¿Conozco su situación laboral?
c. ¿Conozco su situación económica?
d. ¿Conozco sus aficiones?
e. ¿Cómo cómo se siente al hablar de su entorno?
3. Actuar primero
a. ¿Existe coherencia decir-hacer en consulta?
b. ¿Existe coherencia decir-hacer fuera de consulta?
4. Compromiso terapéutico
a. ¿Cómo se siente el paciente en sesión?
b. ¿Cómo lo sé?
5. Valores
a. ¿Conozco reforzadores generalizados para
comportamientos de activación en el paciente?
b. ¿Los conoce él?
6. Conductas concretas
a. Del 1 al 10, ¿qué grado de apetencia recibirían las
conductas programas?
b. Del 1 al 10, ¿qué grado de activación producirían las
conductas programadas?

48
 Una vez fijado el rumbo, las sesiones de intervención tocarán las
herramientas principales e irán orientadas totalmente al cambio de
comportamiento del paciente tanto fuera como dentro de consulta.
Conforme se vaya avanzando en el tiempo, conviene espaciar las
sesiones así como reducir la estructura, dejando que sea incluso el
propio paciente quien cada vez más vaya tomando la iniciativa y
decidiendo la agenda del día.

El problema más común en esta parte del tratamiento es dar por

sentados los avances y "relajarnos", pensando que podemos hacer las
sesiones menos estructuradas o que hay cosas sobre las que ya no hace
falta preguntar o insistir.

Precisamente en este punto, conviene afianzar lo conseguido, y

para ello debemos ser algo exhaustivos.

Casi todos los problemas en esta fase vienen dados por no seguir
el camino cuando era necesario mantener el rumbo.

49
1. Estructuración y frecuencia
a. ¿Estoy disminuyendo la frecuencia de las sesiones?
b. ¿Estoy disminuyendo la estructuración de las sesiones?
2. Registro continuo
a. ¿Sigue el paciente registrando su nivel de activación y
malestar?
3. Actividades por semana
a. ¿Cuántas actividades por semana se programaron al
principio?
b. ¿Cuántas actividades por semana se están programando
ahora?
c. ¿Está variando tanto el número como el tipo de actividades
programadas?
4. Rutinas
a. ¿Tiene el paciente rutinas establecidas en su día a día?
b. ¿Cuáles?
5. Amplio repertorio
a. ¿Qué reforzadores de conductas activadoras tiene el
paciente?
b. ¿Puedo nombrar 5 tipos de actividades reforzantes de
activación que pueda desarrollar o haya desarrollado el
paciente?
6. Cumplimiento de tareas
a. ¿En qué medida está cumpliendo el paciente las tareas
programas?
b. ¿Conozco los motivos por los que no las realiza?
c. ¿Hablo con el paciente sobre la no realización de las
tareas?
7. Positividad y esperanza
a. ¿De qué forma concreta y observable transmito al paciente
esperanza y optimismo?

50
8. Gestión de estímulos apetitivos
a. ¿Organiza el paciente las actividades placenteras en las
que pueda verse involucrado?
9. Familiares que premien
a. ¿Tiene el paciente allegados que le apoyen en sus
conductas activadoras?
10. Comprobación
a. ¿Se comprueba en sesión los comportamientos del
paciente en su día a día?
11. Extinción
a. ¿Qué procesos de evitación conductual se dan en sesión?
b. ¿Cómo los extingo?
c. ¿Qué procesos de evitación se dan fuera de sesión?
d. ¿Cómo son extinguidos?
12. Revisar actividades anteriores
a. ¿Qué pasó con las actividades programadas en las
primeras sesiones?
13. Ejercicios experienciales
a. ¿Qué grado de literalidad tienen las sesiones, se habla
demasiado?
b. ¿En qué medida se trabaja de una manera experiencial y
directa, frente a una manera intelectual y racional?
14. Problemas paralelos
a. ¿Existen o han existido problemas que impidan el normal
desarrollo de las sesiones?
b. ¿Cómo se han abordado o se están abordando?
15. Espaciado y seguimiento
a. ¿Está preparado el paciente para un espaciado mayor?
b. ¿Cómo lo sé?
c. ¿Está preparado el paciente para el alta y seguimiento?
d. ¿Cómo lo sé?
e. ¿Lo he hablado con el paciente?

51
 LECCIÓN 7

- Herramientas principales -

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES

El alumno debe saber que este el factor clave en este

procedimiento que está aprendiendo para tratar con personas en
situación de depresión: actividades que persigan una activación. Si este
manual tuviera que ser reducido a una sola página, posiblemente nos
quedaríamos con esta, dado que programar actividades es una
estrategia que, en sí misma, ha mostrado ser eficaz. Animamos,
entonces, al lector a tener esta estrategia como su predilecta a la hora
de intervenir.

En el manual "Activación Conductual para la depresión: una guía

clínica" de Martell y Dimidjan (2010), los autores señalan la paradoja de
que el terapeuta intente activar a una persona cuya principal
sintomatología es, precisamente, la falta de activación; proponen para
ello una serie de ideas que ayuden al clínico a "perderle el miedo" a
esta estrategia.

Hipocresía emocional

En AC, estamos pidiendo a los pacientes que a la hora de

comportarse no se guíen por cómo se sienten, sino que lo hagan por
aquello que les importa y quieren conseguir. Si las personas estuviéramos

52
a merced de nuestras emociones, pocas cosas importantes en nuestras
vidas habríamos alcanzado: no se trata de renunciar a nuestro mundo
emocional, se trata de mirar a nuestras emociones desde fuera, alzar la
vista y elegir hacia dónde nos movemos teniendo en cuenta lo que
queremos conseguir.

En ocasiones, debemos pedirle a los pacientes que hagan caso

omiso a su tristeza, a su desidia o a su apatía, y es posible que sientan
que abandonan una parte de sí mismos o que son "falsos" o "hipócritas":

- "Pero estoy triste, ¿cómo voy a fingir estar contenta? ¡Eso sería
mentir!"

Esto es algo común, y aquí ponemos en práctica la normalización

de lo que sienten, por un lado, sumándole la dirección a los objetivos
terapéuticos:

- "Es cierto, te puede hacer sentir como una mentirosa: es como

cuando andas por una biblioteca en la que debes estar en silencio, te
das un golpe sin querer en ese lugar del codo que tanto fastidia y, en
vez de gritar y maldecir como quizás hicieras en cualquier otro sitio, te lo
guardas y mantienes el silencio... ahí parece que también mientas: te
comportas de una manera mientras por dentro llevas un infierno de
molestia, ¿te resulta útil guardarte esa sensación y seguir adelante?"

Cuando validamos y ponemos el foco en la utilidad del

comportamiento, las personas admiten saber que eso es lo mejor, y
pueden comunicar que eso es algo que les cuesta, a lo que
respondemos de nuevo con normalidad y animando a la acción. Si esto
ha sido abordado, podemos empezar a programar.

53
Frecuencia, duración, intensidad

La programación de cualquier actividad debe ser tenida en

cuenta como una configuración de parámetros, que responda a las
siguientes cuestiones:

• ¿Qué acción es la que ha sido programada?

• ¿Cada cuánto tiempo?
• ¿Durante cuántos minutos?
• ¿En qué día y a qué hora?

Si queremos programar la acción "buscar trabajo", una buena

especificación sería "dedicar 30 minutos lunes, miércoles y viernes, entre
las 10 y las 11 de la mañana, a visitar portales de búsqueda de empleo y
seleccionar empresas o grupos relacionados con mis competencias
para enviar CV".

Otra acción puede ser "relacionarme", y una buena

especificación sería "llamar a Juan, a Elena y a Carlos para preguntarles
por los planes que tienen estos días y unirme a alguno; les hablaré el
lunes por la tarde, que seguramente hayan terminado de trabajar".

Graduación

Especificado en uno de los principios ya vistos, una meta o tarea

compleja puede ser dividida en muchos pasos, siguiendo el principio de
aproximaciones sucesivas. Los autores reflejan que las metas que
tengan que ver con relaciones sociales o trabajo son más complejas de
graduar, por lo que vamos a poner un ejemplo de ello:

54
Ampliar mi red de contactos profesionales

• Hago una lista de personas a las que puedo decirles a qué me

dedico
• Elijo las que puedan tener unos intereses parecidos a los míos
• Elijo a dos para reunirme en la siguiente semana
• Preparo información sobre mi trabajo: si tengo blog, si tengo
referencias, si me interesa algún proyecto
• Llamo a uno de ellos y le propongo vernos para intercambiar
ideas
• Tras hacerlo, valoro el resultado; si no hay colaboración, esa
persona conoce mi trabajo mejor que antes
• Repito

Es normal que personas en situación de depresión tengan

dificultades a la hora de abordar metas amplias, por lo que ayudarles a
desglosar de esta manera cada una aumenta las posibilidades de que
se pongan en marcha por algo más pequeño y directamente
relacionado con el siguiente paso que, poco a poco, le llevará a la
meta global, sin duda activadora.

EXTINCIÓN DE LA EVITACIÓN Y REFUERZO DE LA ACTIVACIÓN

¿Por qué los pacientes evitan? Creemos importante que el

terapeuta comprenda y dé cabida en la experiencia en la terapia a las
conductas de evitación de los pacientes: la persona a la que tratamos
está en situación de depresión, por tanto es normal que tenga
conductas frecuentes de evitación.

55
 En muchos casos, un terapeuta puede tener prisa o ser poco
tolerante con el comportamiento depresivo de su paciente, y esto
puede impulsarle a tomar acciones y decisiones que vayan a
destiempo en relación al estado del paciente. Las siguiente información
puede ayudar al terapeuta a aceptar ciertos comportamientos de sus
pacientes:

• Las personas evitamos cuando recibimos estimulación dolorosa o

desagradable.
• Las personas en depresión reciben una cantidad amplia de
estimulación dolorosa o desagradable.
• Para una persona en ese estado, dejar de evitar es más
desagradable que seguir evitando.
• Es difícil para una persona deprimida abandonar la evitación.
• Una persona en depresión puede abandonar la evitación, pero
ese proceso no será cuestión de todo o nada, y su avance es
posible que sea lento, aún con todo será un avance.
• El camino hasta que la evitación sea más desagradable que la
activación se construye paso a paso y con alguna que otra
recaída.
• El paciente no está mal por no avanzar muy rápido: tú no eres
un/una mal/mala terapeuta porque tu paciente no avance al
ritmo que te gustaría.

Una vez comprendido esto, debemos hacer lo que esté en

nuestra mano para desactivar la evitación en sesión y activar la acción.

Una manera común en que la evitación hace presencia es

cuando el paciente nos dice lo siguiente:

- "Quiero salir realmente pero no puedo, no me siento bien"

56
 Aquí, podemos contestar siguiente los siguientes pasos:

1. "Es normal que no te sientas bien" -> Validación

2. "¿A qué te refieres cuando dices que quieres salir? Me gustaría

que me hablases de dónde saldrías, con quién, cuéntame sobre
ello" -> Refuerzo diferencial sobre activación, repetir cuanto sea
necesario

3. "Pongamos esto en tu agenda, ¿hay algo que puedas hacer

ahora para avanzar? Empecemos por anotarlo, de acuerdo" ->
Dirigir a la acción

Con estos simples pasos, podemos hacer mucho para ayudar a la

persona a avanzar; si volvemos a los principios, podremos ver que
algunos están recogidos aquí. En general, Activación Conductual es
una terapia simple, con pocos elementos, pero que debemos conocer
bien y practicar de varias maneras diferentes.

INTERVENCIÓN EN RUMIA

En Activación Conductual, el terapeuta debe prestar atención a

los pensamientos y al mundo interno de la persona: en muchas
ocasiones se critica que el conductismo no aborda aquello que está
dentro de la piel y que no es observable, y lo cierto es que esa crítica
parte del propio desconocimiento de la estrategia.

57
 Existen estrategias conductuales que nada tienen que ver con el
cambio del contenido de la rumia, y que sin embargo sí que la abordan
y, de hecho, la extinguen.

Destacar las consecuencias de la rumiación

Tanto si ocurre en sesión como fuera de ella, podemos utilizar los

principios de análisis funcional para ver qué ocurre antes de la
rumiación, cómo reacciona la persona ante ella, y las consecuencias
de este proceso.

"Parece que empezaste a darle vueltas al coco justo cuando te pusiste

a escribir el marco teórico del doctorado, y como consecuencia
terminaste mucho antes de lo propuesto...mmm... ya veo, parece que
ahí te resulta complicado centrarte y dejas de hacer lo que te
propones, ¿lo ves así?, sí, yo también... vale... ¿qué habría pasado si
hubieras seguido leyendo o escribiendo?"

El terapeuta puede remarcar tanto las consecuencias de rumiar

como las de no rumiar, y poner ejemplos en los cuales el paciente no ha
rumiado: al principio es posible que sea difícil encontrarlos, pero nadie
está siempre rumiando, y poco a poco conforme la activación vaya
haciendo efecto, la rumia irá desapareciendo y podremos reflejar más
momentos similares.

Resolver problemas

En muchas ocasiones, la rumia es disparada ante sucesos

concretos que son percibidos como incontrolables o fatídicos: una
operación, un examen, la incertidumbre en cuanto a una relación

58
amorosa... En estos casos, el terapeuta puede entrenar al paciente para
que ponga en marcha estrategias de solución de problemas, siguiendo
los siguientes pasos simples:

1. ¿Cuál es exactamente el problema?

2. ¿Qué cosas concretas puedo hacer ante ello? Enumerarlas y
definirlas
3. ¿Qué consecuencias puede tener? Enumerarlas y definirlas
4. Si no hay algo que pueda cambiar, ¿cómo puedo paliarlo? ¿qué
apoyo puedo encontrar para que sea más llevadero?

Las veces que hemos puesto en práctica esta estrategia en

consulta, los pacientes han experimentado momentos de calma y paz
dentro de toda la dificultad percibida: han salido de la rumia y han
podido centrarse de nuevo en aquello que sí que pueden hacer, viendo
algo de luz incluso aunque se den las peores consecuencias, por lo que
animamos al lector/a a que ponga en práctica esta estrategia a
menudo.

Prestar mucha atención a la experiencia sensorial

En consonancia con los ejercicios de atención plena o

Mindfulness que están recibiendo evidencia de su uso para
problemáticas concretas, se reconoce su utilidad en rumia ante todo,
como un entrenamiento en dejar estar y contemplar los pensamientos
como pasajeros mientras uno vuelve la atención a lo que está
ocurriendo en el momento presente conforme ocurre: hablar con
alguien centrándose en las palabras, comer centrándose en el sabor,
ducharse centrándose en la temperatura y los olores...

59
 El terapeuta puede pactar con el paciente tener pequeños
momentos a lo largo del día en los cuáles conectar con lo que está
viendo en ese momento, o dedicar unos minutos a tomar algo en sus
manos y describirlo tal y como lo ve sin pararse a juzgarlo.

Se puede empezar con esa clave sencilla para ir entrenando, e ir

avanzando y aplicarlo a momentos en los cuáles la rumia es mucho más
probable.

Volver a centrarse en la tarea que se tiene entre manos

Muy probablemente, las primeras veces que se programe alguna

actividad nuestro paciente tenga dificultad a la hora de realizarla: esto
no es extraño. Un motivo de que esto ocurra es que tenga un patrón de
rumia muy reforzado que dificulte mucho el simple hecho de seguir una
cadena de pasos simples.

Para que esto no sea un problema, en consulta le entrenamos

para que repase en algunas ocasiones los pasos que debe realizar
hasta cumplir con lo programado.

Algo que ha servido de ayuda es valerse de apoyos visuales en

este sentido. Se puede dar al paciente un taco de post-it para que
anote cada paso que deba dar, de manera que su tarea consista en ir
comprobando cada uno de los pasos anotados que va dando,
haciendo incluso alguna marca de comprobación.

A tales efectos, se debe considerar una dificultad a la hora de fijar

la atención tal y como sería propio de otros tipos de problemas o
trastornos. En depresión se observa una dificultad muy grande para
centrarse en el mundo externo y para seguir secuencias, así como para

60
utilizar estrategias cognitivo-ejecutivas, por lo que tenemos que elaborar
todos los mecanismos necesarios para facilitarle la activación en ese
sentido.

Desviar la atención de los pensamientos rumiativos

A algunos pacientes puede venirles bien la estrategia de centrar

su atención en la experiencia, mientras que a otros eso mismo puede
dificultarles la rumia y añadir algo de ansiedad incluso. Para aquellos a
los que les resulte difícil centrarse en la experiencia, existe la alternativa
de practicar la distracción activa.

Se puede enseñar al paciente a discriminar los momentos en que

aparece la rumia, y enlazarlos a practicar distracción de cualquier
manera. Un ejemplo es utilizar alguna estrategia de distracción
cognitiva, como puede ser pensar en todas las ciudades que
comienzan por las letras del abecedario. Otro puede ser canturrear
alguna canción parándose bien en cada palabra de la letra.

El objetivo es utilizar esa "trampa" para neutralizar la rumia el

tiempo suficiente para permitir la activación. No debe confundirse
como un fin en sí mismo: nada más lejos de la realidad, dado que si
fuera así estaríamos poniendo el comportamiento de la persona bajo
control aversivo, y sería la rumia la que regiría la estrategia de
distracción de la persona.

Una idea para que eso pase es practicar esa estrategia de

distracción durante un tiempo limitado cada vez, dos minutos es buena
idea; tras esos dos minutos, la instrucción es que la persona siga con lo
que tendría que hacer en ese momento según la agenda.

61
 ENTRENAMIENTO EN HABILIDADES

Aún con todo lo anterior, pueden existir dificultades a la hora de

que el paciente se active, que vayan más allá de lo contemplado.

Dos son las principales problemáticas que pueden necesitar un

abordaje más amplio, paralelo a la activación:

• Reacciones condicionadas intensas

• Déficit concreto de habilidades determinadas

Es posible que nuestro paciente tenga en su historia de

aprendizaje aprendizajes que le supongan en el presente fuertes
reacciones de evitación emocional, conductual o cognitiva. Fobias o
vivencias de situaciones traumáticas pueden necesitar que el terapeuta
realice un análisis funcional paralelo y ponga en prácticas las
estrategias de exposición-aceptación que sean necesarias para que su
impacto en la estrategia global de activación sea el mejor posible.

En cuanto al déficit de habilidades, es posible que un paciente

tenga problemas a la hora de llevar a cabo las actividades agendadas
porque simplemente no tenga la habilidad necesaria para ello. Si
alguien debe buscar trabajo y no sabe redactar un currículum,
deberíamos empezar por ahí: se puede empezar esa instrucción en
habilidad como trabajo en consulta para que poco a poco se vaya
consiguiendo esa activación que vaya generalizando al día a día. En
cuanto a metas relacionadas con socializar, es posible que sea
necesario un entrenamiento en habilidades sociales: es posible que
nuestro paciente no maneje las características principales de las
interacciones sociales y tenga conflictos frecuentes en esa área.

62
 En cualquier caso, tanto las estrategias de exposición-aceptación
para disminuir reacciones condicionadas, como las de entrenamiento
en habilidades para aumentar repertorios de conducta, deben estar
conectadas a la activación conductual, y seguir los mismos principios
que caracterizan la terapia que estamos siguiendo.

63
 LECCIÓN 8
- Estilo del terapeuta AC -

Como terapeutas que manejemos un enfoque contextual de la

depresión y que estemos centrados en la activación como medio
fundamental antidepresivo, nuestra actitud en la propia consulta debe
ser coherente y mantenida en el tiempo.

Comentaremos a continuación algunos puntos que creemos

fundamentales para que el terapeuta interiorice y practique en sesión.

MANTENER LA ESTRUCTURA DE LA SESIÓN

Las personas en estado de depresión se van a beneficiar de que

existe un orden y unas rutinas, al menos al principio, y de que esas
rutinas no dependan de un estado anímico o de "la intuición del
momento". Se necesita que los objetivos y acciones estén programadas
y se cumplan. Esto es en sí mismo una manera de entrenarse en
"perseguir un plan y no un estado anímico".

El psicólogo es el primero que debe mostrar esto en consulta. Es

posible que se programe la agenda junto al paciente y de repente, el
terapeuta piense que es mejor practicar un ejercicio de Mindfulness
sobre la marcha: caeríamos en un error al violar la estructura mínima;
debemos pensar, siempre, al servicio de quién estamos y qué es aquello
que puede ocurrir en consulta para beneficiarle. Entonces,
recordaremos que un paciente en depresión se beneficia enormemente

64
de establecer rutinas de acción, antes que de ejercicios y actividades
espontáneas, mucho menos en consulta.

PERMANECER ORIENTADOS A LA ACCIÓN

"Qué vas a hacer, qué quieres hacer, cómo lo vas a hacer,

cuándo lo vas a hacer" son preguntas que debemos tener a menudo
presentes, sin agobiar, y entrenando poco a poco a que sea la propia
persona quien nos aporte esa información sin preguntárselo: esto
facilitará el contacto con la acción, antes que con el estado anímico.

Practicar la realización de la agenda a cada momento, anticipar

las barreras posibles y hablar de simplificar las metas son ejemplos del
terapeuta practicando el estilo de orientarse a la acción.

DAR VALIDEZ A LAS EXPERIENCIAS DE LOS CLIENTES

Es muy importante aceptar y dar cabida a cualquier sensación o

pensamiento que la persona esté teniendo en cada momento, tal y
como es, e incluso se puede hablar de ello para que se describa.

Una manera de validar emociones es simplemente pedirle al

paciente que las describa: así, además, se cambia la función de
"petición" a "tacto", ya el paciente no hablará de lo mal que se siente
como una pedida de ayuda al terapeuta, sino que hablará de ello y
entrará en contacto con su mundo emocional bajo petición del
terapeuta, sin mayor fin que informar, tras lo cual la sesión podrá seguir
centrándose en la acción.

65
 "Es normal, puede ser desagradable tener esa emoción, y claro,
yo querría sacudírmelo tanto como tú; no estás mal por ello: yo querría
lo mismo, y seguramente sentiría lo mismo que tú si tuviera tus
experiencias, que ya hemos comentado".

Practicar el silencio tras una validación, también da la

oportunidad de que sea el propio paciente quien proponga una
activación al romper el ciclo de petición emocional - atención del
terapeuta.

TRABAJAR EN COLABORACIÓN CON LOS CLIENTES

"Lo mejor para la depresión es...", "lo que debes hacer ya sabes
que..." o "te voy a decir lo que vamos a hacer" son intervenciones que
tienen poco en cuenta la colaboración en consulta.

Preferiblemente, elegiremos que el cliente elabore, junto a

nosotros, sus propias reglas:

"¿Cómo crees que puede funcionar esto?", "...mmm... veamos,

¿qué podemos hacer aquí?, se me había ocurrido justo esto, ¿cómo lo
ves?" o "estoy pensando que una buena idea sería poner las sesiones
algo más temprano pero me gustaría conocer tú opinión ante todo" son
preferibles para involucrar a la persona en su propio proceso.

Esto no sólo "queda bien": además, es útil porque estamos

facilitando una suerte de "empoderamiento" en la capacidad de
responsabilidad del paciente, quien aprenderá que el terapeuta es una
guía pero que en absoluto es indispensable para su bienestar.

66
 NO HACER JUICIOS DE VALOR

A menudo nos sentiremos impulsados, muchas veces por los

propios pacientes, a justificarles, darles la razón, discutir con ellos o
llevarles la contraria.

Un paciente cuya situación familiar sea realmente un desastre

puede emprender una campaña de promoción de lo horrible que es su
familia para que nosotros tomemos parte y justifiquemos su depresión
como consecuencia inevitable del comportamiento de su familia. En
estos contextos debemos cuidarnos mucho de asentir, y debemos ser
bien activos, contestando con algo como:

"Ahora mismo mientras me expresas esto, si te mirases a ti mismo,

¿cómo te estás sintiendo?, ¿qué puedes hacer para solucionar justo
esto que está pasando?, ¿quieres que sigamos hablando justo de esto,
de esta manera, o prefieres avanzar con lo que tenemos previsto?, no
digo que sea fácil, estoy aquí para ayudarte a lo que elijas".

De esa manera, ponemos bajo su control su propia respuesta ante

sus sensaciones, y facilitamos que pueda dar una respuesta alternativa
a la rumia, sin caer nosotros en su propio enredo y emitir juicios de valor
que, sin duda, alimentarían su problema.

EXPRESAR CORDIALIDAD Y SER SINCERO CON LOS CLIENTES

Aunque pueda parecer una obviedad, a menudo nos sentimos

impulsados a adornar las palabras.

67
 "Ya verás como todo va a ir bien", "vas a sentirte mucho mejor en
nada" o "te aseguro que el tratamiento tendrá éxito" se aleja de una
sincerar y honestidad cordial y compasiva.

Es preferible comunicar algo como "me encantaría que mejorases

cuanto antes, estamos en el camino, realizaremos experimentos y te
aseguro que podremos estar más cerca de resultados útiles, en
cualquier caso voy a acompañarte en este proceso, del que sacaremos
buenos resultados": no estamos haciéndole promesas y sin embargo sí
que estamos transmitiendo ánimo y esperanza.

REFORZAR LOS INFORMES O EJEMPLOS DE CONDUCTA ADAPTATIVA

Debemos ser, literalmente, cazadores de excepciones a la

depresión, o de comportamiento antidepresivos, en sesión.

Cada vez que el cliente verbalice algo útil y que le sirva para su
desarrollo o avance, debemos centrar la atención, contactar con
nuestra propia satisfacción como terapeutas ante su comportamiento, y
expresarlo de la manera más natural que podamos.

Una buena idea es simplemente señalar lo que ha ocurrido y

preguntarle si se da cuenta, y si verse así le hace sentir de alguna
manera. De esa manera, estamos potenciando que sea él mismo quien
se fije en la manera de comportarse, y poco a poco le vaya resultando
más reforzante.

68
 Para concluir, se puede decir que el terapeuta AC:

EVALÚA continuamente siguiendo un modelo de análisis funcional

ATACA a los patrones de evitación en sesión

PERSERVERA en seguir la estructura y la metodología

MIDE el estado de ánimo y las acciones de valor y actividad

VALIDA toda experiencia incluso mientras extingue la evitación

PROGRAMA actividades junto al paciente durante la semana

SOLUCIONA los problemas e impedimentos que surjan

ANIMA al paciente para no abandone la activación aún con recaídas

69
 LECCIÓN 9
- Suicidio -

Se considera el suicidio como la peor consecuencia que pueda

tener cualquier trastorno psicológico. En el campo de los trastornos del
estado de ánimo, tristemente, es más común de lo que se desearía.

Es tal la desesperanza de los sujetos en un momento de sus vidas,

tan triste conciben su realidad, sin nada a lo que agarrarse, sin nadie a
quien acudir ni nada por lo que luchar que, ya sea en un último acto de
petición de ayuda o por pleno convencimiento y conciencia de la
finalidad de sus actos, deciden intentar quitarse la vida. Invito al lector a
que reflexione sobre cómo ha de ser esa causa, ese conjunto de
variables y situaciones, tan potentes, tan poderosas, que hagan que un
ser humano abandone verdaderamente todo deseo de seguir
existiendo.

Dejando a un lado la emocionalidad que este asunto pueda

generar, que por otra parte no es inadecuada, centrémonos en los
datos. Una persona diagnosticada de Trastorno Depresivo Mayor tiene
veinte veces más probabilidades de suicidarse que cualquier otro
individuo y aproximadamente la mitad de los individuos que han tenido
éxito en su intención de suicidarse ya lo habían intentado
anteriormente.

Como factores de riesgo de los intentos de suicidio, se postulan los

siguientes:

- Trastorno del estado de ánimo

- Ser hombre
- Historia familiar de suicidio

70
 - Desesperanza
- Ideas suicidas
- Síntomas psicóticos
- Trastorno de la personalidad añadido
- Abuso de alcohol
- Trastorno de ansiedad

Dada la importancia de detectar una posible conducta suicida, se

considera de interés añadir ciertas consideraciones clínicas en la
evaluación de un paciente que demuestre características depresivas,
según Clark (1995):

1. Incluir preguntas concretas y directas sobre pensamientos o

ideaciones suicidas o relacionados con la muerte.
2. Conviene favorecer la expresión de dichos pensamientos,
dejando que el paciente tenga el tiempo necesario y se vea con
la libertad suficiente, sin cortarle.
3. Conviene empezar la evaluación evocando en el paciente una
descripción amplia de lo que le ocurre.
4. La evaluación debe ahondar gradualmente en las emociones o
pensamientos negativos, centrándose primero en la tristeza, la
apatía o la anhedonia, pasando después al pesimismo, la
desesperanza y la percepción del futuro, y terminando en último
lugar relacionando la visión pesimista del futuro con posibles
ideaciones suicidas.
5. Es preferible abordar el tema del suicidio de manera clara y
directa, ya que si nos andamos con rodeos podemos estar
reforzando que el paciente evite el tema.
6. El hecho de que un paciente niegue la existencia de ideaciones
suicidas no es razón para descartar la existencia de riesgo de
suicidio.

71
 7. Si existen dudas, se justifica entrevistar a familiares o allegados del
paciente para contrastar la información.
8. En caso de que el paciente admita tener pensamientos suicidas
se debe comprobar la elaboración de los mismos.
9. Si el paciente ha pensado en la forma de suicidarse, ha
elaborado un plan, lo ha representado mentalmente y nos
informa de todo ello, es muy posible que el riesgo de suicidio
inminente es muy alto, y deberemos extremar las precauciones.
10. Debemos conocer si en su plan de suicidio menciona a los
familiares, ya que existe un pequeño porcentaje de suicidas que
cometen algún homicidio antes.
11. Si creemos que el riesgo de suicidio es inminente, nuestra prioridad
es contactar con algún allegado o familiar para ponerlo en
conocimiento inmediato y que ellos puedan intervenir de manera
directa y controlar al paciente.

Llegados a este punto, debe recordarse al lector que uno de los

supuestos bajo los cuales es ético comunicar a cualquier allegado,
familiar o autoridad la problemática del paciente aún en contra de su
voluntad es aquel en el que dicho problema representa un riesgo
inminente para la integridad del mismo o de un tercero, por lo que no
sólo no estamos violando el código deontológico sino que es nuestra
obligación romper el secreto profesional y poner en conocimiento de la
persona adecuada el riesgo de suicidio potencial de nuestro paciente.

72
 LECCIÓN 10
- Solución de problemas comunes -

La Activación conductual puede dar problemas: es un hecho. Es

posible que la terapia no esté avanzando de la manera adecuada, y
los motivos de que esto sea así pueden ser múltiples.

En esta última lección vamos a abordar aquellas barreras que

suponen un impedimento para que el paciente pueda beneficiarse del
efectivo antidepresivo de la activación conductual.

Una barrera común para la activación conductual es la falta de

comunicación entre terapeuta y paciente.

Es posible que desde nuestra perspectiva creamos que el

paciente comprende el modelo y las actividades que realizamos en
consulta, así como la programación de las acciones para su día a día,
mientras que "al otro lado" las cosas no sean tan claras y simplemente se
estén realizando por obediencia. También, debemos tener en cuenta
que las personas en situación de depresión a menudo presentan
enlentecimiento cognitivo, por lo que no es raro que les cueste más de
lo normal entender pautas o conceptos.

73
 Es útil hablar con el paciente sobre las cosas que se realizan, y
pedirle que nos cuente cómo lo va a llevar a cabo exactamente: de
esta manera, podremos comprobar que ha entendido lo mismo que
nosotros, y que estamos trabajando en sintonía.

Otra posible barrera, que quizás sea de las más comunes, es

realizar una graduación con pasos muy grandes.

El paciente puede tener dificultad llevando a cabo uno de los

pasos, por ello es útil registrar y preguntar por las dificultades concretas.
Si conocemos el momento en que el paciente no siguió con lo
establecido, quizás podamos repasar la graduación y dividirla en
algunos pasos más pequeños.

Un asunto común en los terapeutas es tener prisa porque nuestro

paciente se active cuanto antes, y esto puede provocar que hagamos
graduaciones poco realistas en relación al estado inicial de la persona:
que tengamos que tener esperanza y animar al paciente no implica
que lo hagamos sin tener en cuenta la situación en la que se encuentra.

74
 Como decíamos también en puntos anteriores, una barrera para
la activación conductual es que la persona no disponga en su
repertorio de conducta de aquellos comportamientos necesarios para
emitir la conducta con la que pretendemos promocionar la activación.

Si la persona ha programado empezar retomando los estudios

yendo tres días a la biblioteca, es posible que se sienta superado al no
conocer estrategias que le faciliten el estudio. En este caso, habría que
entrenar en lectura comprensiva, realización de esquemas y resúmenes,
y en definitiva técnicas de estudio.

Esto puede aplicarse a numerosas actividades que bien pueden

requerir un conocimiento o entrenamiento previo, como manejo de
redes sociales para auto-promocionarse, participación en grupos de
voluntariado sobre una disciplina específica o en grupos de debate
para los cuáles se requiere un manejo mínimo de la retórica.

Recordando que debemos valorar continuamente las barreras a

la activación, podremos darnos cuenta de qué habilidad necesita
entrenar nuestro paciente, y buscar soluciones a ello, ya sea en la
propia terapia o bien potenciando el contacto con su entorno para la
búsqueda de recursos.

75
 A la hora de planificar, si no tenemos elementos visuales que nos
recuerden lo que habíamos programado es probable que nos
olvidemos.

Si la persona ha programado actividades y tiene habilidades para

enfrentarlas, es posible que el fallo esté en que no implementa ninguna
mecánica de recordatorio.

La solución a esto es bien fácil: utilizar la alarma del smartphone

(se pueden configurar varias con intervalos pequeños), buscar
aplicaciones de gestión de tiempo, utilizar post-it en diferentes lugares
del hogar, pedir apoyo a personas con las que se convive... cualquier
opción es buena si aumenta la probabilidad de que la acción se lleve a
cabo.

Por muchos esfuerzos que hagamos para activar al paciente en

una dirección concreta, es posible que estemos luchando con lo
imposible cuando se trata de un entorno fuertemente invalidante y
punitivo para la persona.

76
 Trabajo, hogar, pareja... cualquier área de valor puede ser a su
vez una barrera real a la activación. Darnos cuenta de ello posibilita
que la terapia se focalice en otros entornos o áreas de la persona que
no sean tan invalidantes y en los que podamos conseguir victorias
tempranas que, poco a poco, animarán a la persona a saber estar y,
ante todo, no sucumbir, en entornos mucho más hostiles.

Entre la persona y la activación puede estar la posibilidad de dar

pasos que empujen a la persona a abordar contextos que hayan sido
fuertemente condicionados por su carácter aversivo, y que estén muy
asociados a respuestas amplias de evitación.

Personas que han pasado por acontecimientos traumáticos o por

situaciones estresantes de manera sostenida, presentarán de manera
natural una tendencia a evitar o huir aquello que le suponga el más
mínimo contacto con cualquier elemento relacionado.

Esta barrera se podrá detectar con la propia experiencia de la

persona y mediante la entrevista, y podremos solventarla aplicando
estrategias de exposición y aceptación, totalmente compatibles con los
principios de activación conductual.

77
 Es posible que aún teniendo en cuenta todo lo anterior, la
Activación Conductual no esté avanzando como sería de esperar. Por
ello, es buena idea repasar uno a uno cada uno de los pasos que
hemos seguido desde el inicio, haciéndonos preguntas sobre la manera
en que lo hicimos, y valorando el resultado que obtuvimos.

Debemos partir, por supuesto, del análisis funcional, porque quizás

hemos errado a la hora de valorar la función de un comportamiento o
conjunto de comportamientos en un contexto determinado, y ese
pequeño fallo inicial haya predispuesto una cascada que acabe
afectando al propio núcleo de la activación.

Volver atrás, pararse y repasar, siempre es una buena idea

cuando las cosas parecen no ir bien y no tenemos una causa que lo
pueda explicar.

¡Aquí acaban las lecciones relacionadas con el aprendizaje

teórico de la Activación Conductual para la Depresión! A continuación,
el alumno encontrará la transcripción aproximada de los vídeos de role-
playing que podrá encontrar en el campus, para un mayor aprendizaje.

78
 LECCIÓN 11
- Valoración funcional en activación conductual -

Terapeuta: Bueno, Alicia, me alegro de que hayas venido. Me contaste

por teléfono que el problema que te hace llamarme tiene que ver con
depresión. Que estabas deprimida, y la verdad es que tenía ganas de
que estuvieras aquí porque así creo que podemos hablar sobre ello y tú,
sobre todo, me puedes decir más a qué te referías cuando me dijiste
que estabas deprimida. Cuéntame.

Cliente/paciente: Bueno pues, principalmente fue porque mi novio me

dejó hace tres años, era la persona de mi vida. Llevábamos juntos
desde los 17 años creo...

Terapeuta: Ajá (mientras asiente y sigue mirándola a los ojos)

Cliente/paciente: y es la única persona con la que había estado...lo

pasé muy mal. Y después he estado con otras personas pero no es lo
mismo. He durado muy poco y no he sentido lo mismo que he sentido
con él. Y con respecto al trabajo, yo soy fisioterapeuta. Terminé hace 4
años la carrera, me puse a buscar trabajo pero no había nada. Solo
estuve trabajando para un seguro unos meses, pero no me gustó la
experiencia porque pagaban muy poco y tenía muchos pacientes. Y
por mi cuenta he tenido algún paciente pero, muy pocos: no puedo vivir
de eso. Y lo que he hecho es trabajar puntualmente para Mediamarkt y

79
como comercial para una empresa telefónica. Pero esos son trabajos
muy...tú sabes las condiciones de esos trabajos...

Terapeuta: Si, son bien difíciles muchas veces (mientras asiente)

Cliente/paciente: Si (mientras también asiente). Y que tampoco me

llena a mí trabajar de eso. Yo he estudiado una carrera (mientras el
terapeuta asiente) para dedicarme a lo que a mí me gusta.

Terapeuta: Vale. ¿Cuándo terminaste la carrera?

Cliente/paciente: Pues hace cuatro años.

Terapeuta: Vale (mientras asiente). Que también coincidió...

Cliente/paciente: Lo de la ruptura fue un año después.

Terapeuta: Vale, vale (mientras asiente ligeramente). Parece que hubo

un encadenamiento (mientras, la paciente asiente y lo afirma): la
ruptura, terminar la carrera, salir al mundo profesional...Vale, vale.

Cliente/paciente: Tener que buscarme la vida, ¿no? Salir del camino

preestablecido de: estudios,... ya sabes.

80
Terapeuta: Si (mientas asiente), si, si, si.

Cliente/paciente: La incertidumbre de: “ahora qué hago”, “¿qué es lo

mejor para mí?”, “cómo me muevo”...

Terapeuta: Tuvo que ser difícil.

Cliente/paciente: Y sigue siéndolo (mientras asiente el terapeuta), y por

ello en parte por eso estoy aquí.

Terapeuta: Cuando dices que “sigue siéndolo”, ¿a qué te refieres?

Porque creo que es muy importante eso que acabas de decir, ¿no? Que
sigue siéndolo (mientras la Cliente asiente), y como ya veremos en el
trabajo que haremos, vamos a centrarnos justamente en lo que está
pasando, conforme está pasando, para que eso cambie (mientras la
paciente asiente), ¿vale? Creo que me interesa mucho que me
comentes a qué te refieres cuando dices que “sigue siéndolo”.

Cliente/paciente: Pues, que cada vez me cuesta más encontrar la

motivación para dedicarme a lo mío, para buscar y captar pacientes,
para hacerme publicidad, hacer cursos… Ya como lo que quiero es
independizarme y entonces busco cualquier trabajo que me vaya a
posibilitar eso. Y aún así, aunque sean trabajos que no me interesen
pues sigue siendo difícil encontrar trabajo, tal y como están las cosas.

81
Terapeuta: Vale. ¿Ahora mismo vives con tu familia?

Cliente/paciente: Si...

Terapeuta: Cuéntame un poco cómo es la relación con tu familia, con

quién vives...

Cliente/paciente: Pues soy hija única, vivo con mis padres. No me he

independizado nunca porque no he ganado lo suficiente para hacerlo.
Y bueno, nos llevamos bien pero una relación como un poco distante:
no noto que se preocupen realmente por mí, que se impliquen en mi
futuro, en preguntarme qué es lo que me preocupa o cómo me pueden
ayudar. Creo que yo he cambiado mucho en estos 3 años desde la
ruptura y cómo que ellos nos son muy conscientes o me parece que no
le dan importancia.

Terapeuta: Vale. Como que no te prestan esa atención.

Cliente/paciente: Y tampoco tenido yo el hábito de contarle mis cosas

cuando tengo un problema, entonces tampoco sale de mi pedírselo.

Terapeuta: Ajá (mientras asiente), no te sale a lo mejor abrirte, abrirte a

ellos.

82
Cliente/paciente: No le veo sentido. Creo que tendrían que ser ellos los
que mostrasen ese interés.

Terapeuta: Entiendo eso. Y entonces, hemos hablado un poco de tu

situación laboral, familiar… A parte de eso, ¿qué más cosas crees que
te están afectando en este problema? Cualquier otra área o que otras
cosas dirías tú que quizás tuvieran que ver.

Cliente/paciente: Pues a lo mejor el tener pocos hobbies, ¿no? El no

saber qué hacer con mi tiempo libre.

Terapeuta: ¿Qué sueles hacer con tu tiempo libre?

Cliente/paciente: Poca cosa. Realmente: ver series o películas (mientras

dice “sí” el terapeuta y asiente), he intentado apuntarme al gimnasio
muchas veces pero como no tengo el hábito pues tampoco lo he
conseguido (mientras asiente el terapeuta) pues eso me pesa, el decir
“jolín, no soy capaza ni de ir dos veces a la semana a un gimnasio es un
poco triste”.

Terapeuta: Eso que acabas de comentar ahora mismo, esa frase que
sale ahí: “no soy capaz ni siquiera de”. En el trabajo que hagamos
seguramente habrás más cosas así que nos paremos a ver. Nos
paramos a ver muchas veces que “no soy capaz de…” y lo podemos
rellenar con muchas cosas muchísimas veces. Es normal cuando uno
está en una situación difícil que este tipo de pensamientos nos vengan.
Veremos qué podemos hacer con ellos, qué podemos hacer con todo

83
esto que me comentas. Me has dicho que ves algunas series, ¿qué
series estás viendo ahora mismo?

Cliente/paciente: Pues ahora una inglesa que se llama “Misfits”.

Terapeuta: Me suena. Me han hablado de ella. No la he visto.

Cliente/paciente: Bueno, no es muy buena pero es muy entretenida.

Terapeuta: Vale (mientras asiente). Está bien. Ya me irás contando qué

tal va.

Cliente/paciente: (Asiente y sonríe) Vale.

Terapeuta: El trabajo que hagamos aquí va a tener que ver por supuesto
con conocer el problema, y en ver, sobre todo, en ver cómo podemos
hacer que el tiempo que tengamos aquí sea un trabajo agradable y
orientado a que tú, poco a poco, puedas ir saliendo de ésta situación
en la que te encuentras. Entonces, tal y como te dije, vamos a comentar
ahora un poco de tu problema y también te voy a hablar yo de mi
manera de trabajar (mientras la Cliente asiente) para que así entre los
dos podamos ver y podamos decidir empezar a trabajar. Verás,
generalmente pensamos en estas situaciones difíciles, que si yo te dijera
o te preguntase “¿cuál crees que es el motivo de tu malestar? ¿tú qué
me dirías?

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Cliente/paciente: Como te he dicho, son varios. Pero yo creo que el
origen fue el no estar con mi pareja, el haber cortado.

Terapeuta: Y ahora mismo, en estos días, ¿qué tendría que pasar para tú
no tuvieras éste problema?

Cliente/paciente: Tal vez si encontrase un buen trabajo me quitaría

penas y me alegraría un poco.

Terapeuta: Vale. “Alegrarte un poco” (mientras la Cliente asiente), eso

sería señal de que estarías avanzando, ¿no?

Cliente/paciente: Creo que sí.

Terapeuta: Aquí has dado un poco con la clave, creo yo. Porque me has
comentado: “si encontrase un trabajo, estaría más feliz, estaría más
contenta”. Date cuenta que no lo has dicho al revés, que no has dicho:
“si estuviera más animada, si estuviera más feliz, entonces tendría un
trabajo”. Y creo que has dado mucho con la clave en el trabajo que
vamos a hacer aquí porque se va a tratar de: imagina que yo te digo
que, en las sesiones que hagamos aquí, tú te vas a sentir muy bien, muy
animada y muy contenta para “comerte el mundo”. ¿Tú me creerías
haciendo caso a tu experiencia?

Cliente/paciente: Ahora mismo no.

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Terapeuta: Está bien. Por eso mismo no voy a decirte eso. No considero
que sea real. Las personas, como caemos en esta situación de
depresión es normal que estemos desanimados y es normal que, en un
primer momento, no tengamos de hacer nada. Aprendemos, y eso creo
yo que es el problema, ahora me dirás qué te parece, que cuando no
tenemos ganas de hacer las cosas, literalmente es como si no
pudiéramos hacerlas. Y ese aprendizaje tampoco es nuestra culpa.
Estamos expuestos a ello, ocurre. Entonces, el trabajo que podemos
hacer aquí, va a tener más que ver con que tú misma veas que poco a
poco, cambiando las cosas que haces, muy poco a poco y haciendo
pequeños experimentos, tú vas a ver como eso mismo va a tener un
impacto en cómo te sientes. Muy similar a lo que has dicho: “si
encontrase un trabajo”, “si ocurrieran estas cosas”, “si yo hiciera esto,
quizás fuera feliz”. Entonces el trabajo que vamos a hacer aquí va a
tener que ver con: lo primero, ver qué cosas haces en tu día a día, ver
qué efectos están teniendo y cómo te sientes, dedicándole algo de
tiempo a eso, y ver qué cosas te haría feliz. Para poner lo que haces en
dirección hacia aquello que te hace feliz, ¿vale? Puede ser muy fácil
dicho en palabras justamente ahora, pero es difícil.

Cliente/paciente: Si, yo lo veo difícil. Por lo menos eso: explorar lo que te

hace feliz si no lo sé ni yo ahora mismo.

Terapeuta: Lo iremos viendo poco a poco. Pero lo que está claro es que
quiero transmitirte que el trabajo va a costar, ¿vale? (mientras la
paciente afirma). No va a ser algo rápido ni fácil. Porque fíjate, al fin y al
cabo, ¿llevas mucho tiempo intentando sentirte bien? (mientras ella
asiente) ¿llevas mucho tiempo intentando cambiar cómo te sientes,

86
pensar de otra manera e incluso quizás no ser como eres? (mientras la
paciente afirma). ¿Qué resultados te ha dado?

Cliente/paciente: Todo lo que he intentado no ha servido para nada.

Terapeuta: Vale, aquí haremos cosas diferentes (mientras la Cliente

afirma). Quizás sirva.

Cliente/paciente: Perdona que esté un poco escéptica pero como llevo

tanto tiempo intentando cosas distintas y mucha gente me ha dado
consejos y no ha servido para nada pues hasta que no lo vea un poco,
no me lo voy a creer.

Terapeuta: Perfecto (mientras asiente). De hecho, se me ha olvidado

decirte una cosa. Es que lo que tendría que haber dicho es: por favor,
no creas nada de lo que te digo. Pon en duda todo, tal como acabas
de hacer ahora mismo. Eso nos va a hacer que avancemos más rápido.
Por supuesto, es normal que no me creas (mientras ella asiente). Claro
que sí, si tu experiencia te dice todo lo contrario, ¿vale? Aquí viene otro
tipo a decirte que vas a poder estar bien. A mi me costaría creerlo, está
claro. Ahora: sí que te voy a pedir una cosa. No te voy a pedir que
confíes en mí, te voy a pedir que confíes en tu propia experiencia. Que
pongas en práctica y que en función de esos resultados vayas
decidiendo. Por eso te digo honestamente que no te fies de mi (mientras
ella asiente). Fíate de ti, de tu experiencia. Entre los dos vamos a ir
viendo qué ocurre, ¿te parece?

87
Cliente/paciente: Me parece bien.

Terapeuta: Perfecto. ¿Alguna duda hasta este momento? ¿Algo que

quieras preguntarme?

Cliente/paciente: Bueno, que me expliques cómo vamos a llegar a eso

(mientras el terapeuta asiente). Has dicho pequeños pasos pero, ¿en
qué consiste la terapia?

Terapeuta: Está perfecto. Lo primero que vamos a hacer, es algo muy

importante que te voy a explicar desde ya, y que desde aquí hasta la
próxima vez que nos veamos vas a tener que ir realizando, es anotar
qué cosas haces y cómo te hace sentir. De una manera muy simple.
Vamos a ver de ésta manera qué relación puede haber entre esas dos
elementos. Entre lo que tú haces y cómo te sientes.

Cliente/paciente: ¿Constantemente?

Terapeuta: No, ahora lo vemos. Mira, te voy a explicar con este folio que
te vas a llevar. Vamos a hacer una tabla con varias columnas. En la
primera columna: vas a registrar el día. En la segunda columna, vas a
registrar del uno al diez el malestar que sientes. Si es un día en el que te
encuentras realmente mal, que estás desanimada: es un diez
aproximadamente. Si es un día en el que te has sentido no tan mal,
dentro del malestar: un cinco o un seis. Y si es un día que de repente te
sientes estupendamente bien: un cero o un uno. ¿Qué pondríamos aquí
para el día de hoy?

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Cliente/paciente: Hombre, acaba de empezar el día, pero de momento
mínimo pongo un seis.

Terapeuta: ¿Y pensando quizás en el día de ayer mejor que ya está

cumplido?

Cliente/paciente: Si…

Terapeuta: ¿Cómo fue ayer el malestar por dentro?

Cliente/paciente: Pues ayer, como fue domingo estuve encerrada en

casa sin nada que hacer, tuve más tiempo para pensar en mis cosas, yo
pondría un siete o un ocho. Porque me sentí bastante mal.

Terapeuta: Vale, siete u ocho. Has dicho algo muy importante aquí,
fíjate, porque esto lo haremos continuamente. Has dicho que “ayer,
como me tiré todo el día encerrada, apenas hice cosas...me sentí”.
Creo que es bastante importante y pongo ahí este inciso para ir
abordándolo más a continuación. Pero creo que es muy importante eso
que acabas de decir, porque el trabajo que hagamos tiene que ir
mucho por ahí.

Cliente/paciente: Si, yo la verdad es que lo noto. Aunque siempre esté

mal, si al menos estoy ocupada trabajando o con amigos o lo que sea,
me siento mejor, un poco mejor que si no tengo nada que hacer

89
(mientras el terapeuta asiente y lo afirma), cuando no me queda más
remedio que estar en casa (él sigue asintiendo).

Terapeuta: Es bueno que tengas esa experiencia y que la notes. Vamos

a ver cómo podemos potenciar eso que ya haces bien. Porque darte
cuenta de eso, es algo muy útil. Y es algo que nos va a ayudar sin duda
a avanzar (mientras ella asiente en conformidad). Quiero también, que
del uno al diez, valores tu nivel de actividad. La actividad en el sentido
de hacer cosas que sean mínimamente movidas. Por ejemplo: tirarte
todo el día viendo series es poca actividad. Yo pondría ahí un dos o un
tres, quizás.

Cliente/paciente: ¿Actividad entendida como productividad?

Terapeuta: Pero no tiene que ser una productividad que deja algún tipo
de rendimiento, sino a lo mejor si haces varias cosas diferentes en un
día, quizás sea una actividad alta.

Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: Aunque a lo mejor eso no te de una rentabilidad. No tiene

que ser trabajo, no quiero que lo asocies a eso. Sino que a lo mejor te
pones a leer un rato, te pones a ver un capítulo de una serie, después
hablas con una amiga por teléfono y por último, sales a pasear al perro:
sería una actividad alta. 16:35 min

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Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: Entonces el nivel de actividad del 1 al 10 depende de la

actividad que hayas tenido. ¿Qué me dirías del día de ayer?

Cliente/paciente: Pues un dos o un tres.

Terapeuta: De acuerdo. Si ves que tienes dudas, pones dos o tres. No

tiene que ser muy estricto. Entonces lo que te voy a pedir es que en
estos días, al final del día, anotes el día, fecha, nivel de malestar y nivel
de malestar.

Cliente/paciente: Me quedo más tranquila porque pensaba que me

ibas a pedir pusiera absolutamente todo lo que hago.

Terapeuta: Quizás ahí nos metamos pero un poquito más adelante.

Esta información nos va a venir muy bien para seguir avanzando. Y

bueno, porque tu misma, simplemente haciéndolo, podrás ir viendo
algunas cosas que tú me has dicho antes. Que esos días en los que
tienes menos actividad, te encuentras peor (mientras asiente la
paciente). Esto tiene muchísimo que ver con este cuadro que hemos
hecho y que te vas a llevar.
Gran parte de la terapia que vamos a hacer es ver la relación que
existe entre el momento en el que estás, aquello que llevas por dentro,
es decir, eso que llevas dentro, qué piensas, qué cosas tienes en la

91
cabeza… y las cosas que haces. Justamente cuando se está dando
esto. Y aquí comentamos algún ejemplo. Si te parece, y esto es gran
parte del trabajo de la terapia, volveremos a éste sistema
continuamente con diferentes ejemplos, para que poco a poco vayas
viendo cómo cambiando lo que haces, puedes cambiar lo que sientes.
Vamos a empezar por aquí y te lo explico sobre la marcha.

Terapeuta:

Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: Ayer por ejemplo me dijiste que fue domingo. ¿Cómo es ese
domingo? ¿Con planes o sin planes?

Cliente/paciente: No, yo los domingos me suele quedar en casa, no me

gusta salir.

Terapeuta: Domingo en casa, vale. Digamos que esta es la situación de

ayer. ¿Qué había por dentro?

Cliente/paciente: Pues..."no estoy aprovechando mi tiempo libre”.

Terapeuta: (mientras lo apunta en una hoja delante de la paciente)

¿Mensajes de éste tipo? ¿Pensabas esto y le dabas vueltas?

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Cliente/paciente: Si…”si tuviera pareja, lo aprovecharía para pasarlo
con él”.

Terapeuta: ¿Qué más? ¿Qué más cosas tenías en la cabeza?

Cliente/paciente: “Que tendría que ponerme en marcha para trabajar

de lo mío…”

Terapeuta: Ajá, entiendo (mientras lo escribe en la hoja). ¿Y cómo te

sentías por dentro? Me refiero más á la zona del pecho que la zona de
la cabeza (mientras lo gesticula).

Cliente/paciente: Pues muy cansada, sin energías.

Terapeuta: Ajá, “sin energías”... (sigue escribiendo en la hoja) ¿Qué

más?

Cliente/paciente: Muy triste. No sabría definirte cómo lo sentía.

Terapeuta: Vale… (mientras lo apunta)

Cliente/paciente: No tenía ganas de hablar con mis padres....

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Terapeuta: (lo apunta en la hoja también y, mientras termina, mira
fijamente al folio) Sí que son cosas desagradables.... ¿Cómo te estás
sintiendo ahora mismo mientras me dices esto, mientras lo recuerdas?
Mientras te ves a ti misma diciendo esto.

Cliente/paciente: Pues un poquito igual que ayer.

Terapeuta: ¿Te está costando decirlo y ser consciente de ello?

Cliente/paciente: Sí, como admitirlo. No es lo mismo cuando tú lo

piensas que cuando se lo dices a otra persona. Como que ya se hace
más real.

Terapeuta: Es normal y me parece muy bueno que si te estás dando

cuenta ,ahora mismo, es posible que te estés sintiendo algo así. Y aun
así sigues aquí hablando conmigo, y sigues aquí participando conmigo.
Aunque todo esto (señalando la hoja que ha apuntado) estuviera ayer y
hoy aquí venga de nuevo.

Cliente/paciente: Es que cada uno tiene su límite y después de tantos

años yo no puedo seguir así. Ya que no he podido por mi cuenta, a ver
si un profesional me puede ayudar. Si estoy aquí, a pesar de mis dudas,
es porque veo que no me queda otra salida.

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Terapeuta: Vale. ¿Dirías que estás aquí ahora mismo cuidando de ti
haciendo una acción que tiene que ver con tu bienestar?

Cliente/paciente: No me lo había planteado así pero...sí.

Terapeuta: ¿Y estás aquí cuidándote de ti misma, permitiéndote este

momento y este espacio, aun con todo esto dentro?

Cliente/paciente: No le veo mucho mérito, pero sí.

Terapeuta: ¿Te imaginas que hubiera pasado si antes de venir aquí a

cuidarte hubieras esperado a que todo esto que hemos apuntado en la
hoja no estuviera? (mientras señala la hoja).

Cliente/paciente: No hubiera llegado el momento.

Terapeuta: Exacto. ¿Entiendes un poco de qué va a tratar el trabajo en

la terapia?

Cliente/paciente: Sí, hacer cosas a pesar de no tener ganas de hacerlas

o no verme con el estado de ánimo para hacerlas.

Terapeuta: Exacto, va a ser difícil. No digo que vaya a ser fácil. Aunque
también como te dije, no me creas. Pero quiero que sepas que estás

95
aquí (mientras señala en la hoja). esto es lo que estás haciendo, aunque
lleves todo esto por dentro. ¿Vale?

Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: ¿Qué sueles hacer habitualmente? Por ejemplo, ¿qué hicistes

ayer cuando llevabas todo ésto por dentro? (mientras señala la hoja).

Cliente/paciente: Ver series y dormir. Echar una buena siesta para no

pensar.

Terapeuta: Ahí has dicho algo importantísimo y has empleado una

palabra fundamental, que vamos a usar aquí muchísimo: has dicho
“echar una siesta” y has añadido “para”, “para no pensar”. Creo que es
importante porque tú misma te estás dando cuenta de que las cosas
que hacemos las hacemos para algo, no las hacemos sin más, sino que
la hacemos para un fin (mientras la paciente asiente).

Entonces: ver series, dormir, echar una siesta… Quizás todo esto, ya me
lo dirás tú, sea para que esto no esté (mientras une y señala en el folio
con las cosas que siente la paciente).

Cliente/paciente: O que esté un poco menos y no escucharlo tanto.

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Terapeuta: ¿Qué es lo que pasa con éstos pensamientos cuando te
pones a ver series, duermes una siesta…?

Cliente/paciente: Cuando estás viendo series estás distraído y no

piensas en tus problemas.

Terapeuta: Así es (mientras asiente). Ahora: ¿qué va a pasar

necesariamente cuando dejes de hacer esto?

Cliente/paciente: Que sigue ahí.

Terapeuta: Cuando en vez de ver series, te propongas salir. incluso

estando aquí, que no tiene que ver series o dormir o echar una siesta,
sino con cuidarte a tí misma (mientras la Cliente asiente). ¿Qué va a
pasar con las cosas que no quieres sentir y pensar?

Cliente/paciente: Yo creo que de momento lo voy a seguir sintiendo.

Terapeuta: Exacto. Y eso va a ser así durante un tiempo. De lo que se

trata es de que las cosas por las que sustituyamos, todo esto (mientras
señala la hoja de papel) tengan que ver con cosas que te importen,
como cuidarte. Entonces, gran parte de la terapia de “Activación” que
vamos a practicar va a consistir en que tú actives tu vida en dirección a
las cosas que te importan: viendo qué comportamientos hacen más
probable que caigas en este enredo y viendo que otros

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comportamientos hacen más probable que salgas de ahí. ¿Qué te
parece?

Cliente/paciente: Me parece bien pero yo ya he intentado hacer cosas

como esas y sé que, por ejemplo, el deporte es muy bueno tanto para
la salud física como para la mental, o he intentado salir con amigos,
pero nunca consigo el objetivo. Entonces, no sé, hablándolo contigo,
que aunque digamos “vamos a hacer estas actividades”, no sé cómo
vamos a llevarlas a la práctica, porque como sea como lo he llevado
yo: no va a terminar en nada.

Terapeuta: Es muy bueno lo que dices. ¿Sabes qué? Pasa muchas

veces. Generalmente, cuando una persona está en esta situación de
malestar, lo primero que se le dice es: “anímate”, “sal a correr, ya verás
cómo te activas”...

Cliente/paciente: Claro, como si fuera muy fácil...

Terapeuta: Y no solamente “como si fuera muy fácil”, porque difícil es:

está claro. Pero, ¿a ti te importa correr?

Cliente/paciente: A mí no me gusta correr.

Terapeuta: Sí, sí, ¿pero te importa? ¿es algo que tú digas: “da sentido a
mi vida salir a correr, tener una vida saludable”? En ese sentido de
fitness, ¿eso realmente…?

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Cliente/paciente: Si es pensando en la finalidad pues...sí, debería
importarme.

Terapeuta: Sí, debería pero, ¿realmente te importa? Porque hay una

diferencia entre las cosas que: “debemos hacer porque supuestamente
deben importarnos” y “las cosas que queremos hacer porque queremos
ser así”. Entonces es muy normal que tú, hasta ahora, hayas intentado
hacer cosas para salir de aquí (mientras señala la hoja de papel), pero
quizás no te has parado mucho a ver si eres la persona que quieres ser o
no, sino que simplemente tu deseo de salir de aquí como sea (mientras
la Cliente asiente). Entonces, es normal que, a corto plazo te haya
funcionado un poco, y a largo plazo no. Es como ver series: tendría la
misma función.

Cliente/paciente: Puede ser...

Terapeuta: Porque si yo te pregunto si quieres que toda tu vida trate

sobre ver series, ¿tú qué me dirías?

Cliente/paciente: Que es un poco triste...

Terapeuta: Pero qué me dirías, ¿que sí o que no?

Cliente/paciente: Que no.

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Terapeuta: Exacto. Por eso vamos a trabajar para ver qué cosas son las
que te importan. Aquí pueden pasar dos cosas: que lo sepas o que no.
Es posible que muchas veces cuando nos paramos a pensar “¿a mí qué
es lo que me importa?” la respuesta sea: “no lo sé, llevo tanto tiempo sin
hacerlo que no sé qué es lo que quiero”. Entonces tenemos que ir
haciendo pequeños experimentos, probando. Tú imagínate que a ti te
gustan los helados, pero no sabes qué tipo de helados te gustan,
imagina que yo soy un heladero y tú lo que quieres es comer un helado,
pero tú vienes a mí y me dices: “José, dame el helado que me guste”.
Yo te voy a decir: “bueno, no lo sé, me lo tendrás que decir tú”. Y tú me
podrás decir perfectamente: “es que yo tampoco lo sé, porque llevo
tanto tiempo sin comer helados…sé que lo que quiero es comer
helados, eso lo tengo claro, pero de qué sabor no tengo ni idea”.
Entonces, yo como heladero te voy a decir: “Vale, tengo estos de aquí,
estos sabores, ¿qué te parece si pruebas de este? A ver si te gusta”. Tú,
en principio, le echarás un vistazo y dirás: “bueno, si es un color que me
gusta, puedo probarlo”. Ahora, ¿qué va a pasar si lo pruebas?

Cliente/paciente: Que me guste o que no.

Terapeuta: Exacto. Igual pruebas tres y no te gusta ninguno. ¿Estarías

dispuesta a probar tres sabiendo que quizás no te guste ninguno?

Cliente/paciente: Sí.

100
Terapeuta: Ese es el trabajo que vamos a hacer aquí. Probar helados.

Cliente/paciente: Esperemos que alguno me guste.

Terapeuta: Sí (mientras asiente). Lo que está claro es que si no los

pruebas te quedas sin comer helados. Tú estás aquí porque quieres
comer helados, eso está clarísimo: quieres ser feliz.

Cliente/paciente: (asiente varias veces)

Terapeuta: Entonces, vamos a ver qué relación hay entre todo esto
(mientras señala la hoja de papel haciendo círculos). Desde ya te voy a
pedir que, simplemente, te fijes en tu día a día cómo va funcionando
esto: en qué situaciones estás, cómo te sientes y qué haces. Te voy a
pedir que lo anotes, que seas consciente de ello. Que simplemente
digas: “¿estoy viendo una serie para qué?”, “¿qué cosas hay aquí por
dentro del pecho y me hacen vibrar?” o “¿qué cosas hay en mi cabeza
que me hacen vibrar?”, es decir: ¿a qué obedecen? ¿quién quiere aquí
hacer algo? ¿quiero yo ver la serie o quieren mis pensamientos y
emociones? ¿quién está en el control?

Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: Lo iremos viendo más adelante, porque de momento vamos

bastante bien, ahora me lo dirás tú. Para la semana que viene, sería
buena idea que simplemente rellenes el cuadro que hemos realizado al

101
principio y que estuvieras atenta a la manera en lo que ésto funciona
para ti (mientras sigue señalando la hoja de papel referenciada).

Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: Me gustaría que me dijeras cómo te has sentido en esta

sesión.

Cliente/paciente: Como te he dicho, me cuesta abrirme, no me abro ni

con mis padres, entonces estoy soltando poco a poco de mí. Todavía
me cuesta confiar al cien por cien, pero bueno, me he sentido a gusto,
dentro de lo que cabe, y me ha parecido un buen aprendizaje porque,
aunque hay cosas que ya sabía: como “dormir para no pensar”, yo lo
sabía pero no me había dado cuenta hasta que te lo estaba contando
(mientras el terapeuta asiente y afirma). Me ha hecho pensar un poco,
así que de momento vamos bien.

Terapeuta: Perfecto. Yo también me he sentido bien. Realmente, creo

que aunque digas que te cuesta, pero creo que lo has hecho bastante
bien, me ha resultado muy fácil y creo que podemos hacer un gran
trabajo juntos.

Cliente/paciente: Si (mientras asiente).

Terapeuta: ¿Cuándo nos vemos?

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Cliente/paciente: ¿La semana que viene?

Terapeuta: Perfecto. Si te parece, salimos ahora y vemos la siguiente

fecha.

Cliente/paciente: Perfecto, muchas gracias.

103
 LECCIÓN 12
- Programación de actividades -

Terapeuta: Bueno, ¿qué tal Alicia? ¿Cómo ha ido la semana?

Cliente/paciente: Pues como todas las semanas, un poco...

Terapeuta: A ver, cuéntame qué has hecho.

Cliente/paciente: Poca cosa: he ido a trabajar...

Terapeuta: Sí.

Cliente/paciente: Y después un par de días he quedado: un día quedé

con una amiga del trabajo para tomar un café...

Terapeuta: Vale (mientras asiente).

Cliente/paciente: Y después, en el fin de semana, un día nos reunimos el

grupo de la carrera para cenar. Pero salvo eso, mi dinámica de: dormir,
ver series y poco más.

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Terapeuta: Vale (mientras asiente).

Cliente/paciente: Escuchar música, mirar cosas en internet… pero nada

relevante.

Terapeuta: Vale. Has hecho cosas entonces: bien.

Cliente/paciente: Sí (asintiendo con la cabeza).

Terapeuta: ¿Qué horario de trabajo tienes en estos días?

Cliente/paciente: Entro a las 9 y salgo a las 14 horas.

Terapeuta: Vale. ¿Estabas en…?

Cliente/paciente: En Mediamarkt

Terapeuta: ¿Qué tal? ¿Cómo ves ese trabajo para ti?

Cliente/paciente: Bueno (mientras se encoge de hombros).

105
Terapeuta: La última vez me dijiste que no era algo de lo tuyo…
(mientras abre las manos).

Cliente/paciente: Si (mientras asiente). Me gusta el trato con el cliente,

estar en contacto, pero no sé, es un poco aburrido. No es algo que me
motive.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Lo hago porque hay que hacerlo, por tener un mínimo

de ingresos.

Terapeuta: Vale. Si te preguntase si ese helado te gusta, ya que lo has

probado, ¿qué me dirías?

Cliente/paciente: Que no.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Que a falta de otra cosa: me lo como, pero...

Terapeuta: Vale (mientras asiente). Te permite… ¿qué te permite?

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Cliente/paciente: Darme algún capricho

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: No tener que depender tanto de mis padres, estar un

poco más activado que si estuviera solo en mi casa pero...

Terapeuta: Vale (asintiendo). ¿Eso aún te importa? ¿Te gustaría descubrir

si ese helado que puede ser algo así como independencia, o algo así?

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente con la cabeza). Pero antes de eso,

sobre todo el trabajar en algo que me llene. Aunque todavía no pueda
independizarme, algo que me motive al levantarme por la mañana

Terapeuta: Vale (mientras asiente). Te acuerdas que hace una semana

te pedí que rellenases un Autoregistro, ¿le echamos un ojo?

Cliente/paciente: Sí, lo tengo por aquí.

Terapeuta: Perfecto (mientras lo lee), está bastante completo, bien. Esto

creo que nos va a dar una información bastante útil. Vamos a ir
comentando el día a día, si te parece.

Cliente/paciente: Sí.

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Terapeuta: Y así vamos viendo qué relación puede haber y vamos a ir
avanzando sobre la marcha.

Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: El martes, por ejemplo, fue el día que me dijiste; el miércoles

fue el mismo día que estuviste aquí...vamos a ver. Aquí tienes: un siete
en malestar y un tres en activación, ¿qué pasó? Cuéntame.

Cliente/paciente: El malestar no fue tan alto porque estaba reciente en

nuestra charla y estaba un poco más positiva...

Terapeuta: Vale (mientras asiente).

Cliente/paciente: Pero… sigo sin tener energía para hacer cosas,

entonces no ha habido muchas actividades. No he podido poner otro
número.

Terapeuta: Vale. Has dicho aquí que no has tenido energía para hacer
otras cosas.

Cliente/paciente: Sí…

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Terapeuta: El tema de la energía, muchas veces, puede actuar como
una trampa. ¿Te acuerdas lo que hicimos la última vez? (realizando unas
líneas en un folio en blanco). ¿Te suenan estas dos líneas?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Bien. Estar en casa el miércoles y tienes la sensación de “no

tener energía”. Y aquí, ¿cómo te comportas con esto? (señalando un
espacio de la hoja).

Cliente/paciente: Pues nada, me tiro en el sofá...

Terapeuta: Ajá (mientras asiente y lo escribe en la hoja). ¿Para qué?

Cliente/paciente: Para descansar...

Terapeuta: Para que “esto” se vaya (señalando el folio). Para que éste
“no tener energía” se vaya, se convierta ¿en un…?

Cliente/paciente: En una supuesta energía, en un supuesto descanso.

Terapeuta: Vale… ¿Qué más cosas haces?

109
Cliente/paciente: ¿Cuando no tengo energía?

Terapeuta: Sí

Cliente/paciente: Pues lo que te he dicho: dormir, ver series, mirar el

Facebook o...

Terapeuta: (mientras ella habla, él lo escribe en la hoja) Vale. esto

(rodeando con un círculo la hoja): “me tiro en el sofá”, “duermo”, “veo
series”, “veo Facebook”... lo haces para cambiar esto (mientras lo une
con “no tener energía” en el folio)

Cliente/paciente: Sí...

Terapeuta: Que sabemos que, mínimamente, no está teniendo un

resultado muy bueno que digamos (mientras la paciente asiente).
Imagínate que yo estuviera aquí ahora mismo, tal y como estoy ahora,
con muchísimo calor, y te digo que estoy pasando muchísimo calor, ¿tú
qué me dirías? “Es que siento un calor insoportable, horrible: no quiero
sentirme así. Yo así no puedo…”

Cliente/paciente: Pues… abanícate, dúchate o…

110
Terapeuta: ¡Qué va! ¡Pero cómo me voy a levantar de aquí con éste
calor! Si es que incluso sé que allí está el aire acondicionado, es que lo
sé, y que yo puedo ir allí… pero es que con éste calor es imposible...
(mientras suspira con desesperación). ¿Qué me dirías tú que hiciera?

Cliente/paciente: Que hicieras el esfuerzo.

Terapeuta: ¿Cómo lo hago? Si es que con este calor (suspirando) ¿cómo

me levanto? No, mira yo, si quieres, cuando me sienta un poco más
fresco, cuando no sienta tanto calor, entonces yo me levanto y voy…
¿tú qué me dirías?

Cliente/paciente: Que sé por donde vas… Tú estás esperando a tener

más fresco para moverte, para tener la energía para ir al aire
acondicionado, igual que yo me pongo a descansar pensando que así
voy a conseguir la energía que necesito.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Yo lo que te diría, que tenía que decirme a mí misma

es, pues que hagas otras cosas más productivas aunque no tengas
ganas...

Terapeuta: Vale…. ¿es mi culpa que yo no quiera levantarme?

111
Cliente/paciente: (encogiéndose de hombros) Mmm… en parte, pero
no sé.

Terapeuta: Verás, ha pasado lo siguiente: yo he pasado muchas veces

en mi vida un calor terrible...

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Y ha pasado que, a veces, una brisa ha pasado y me he

sentido bien, genial, fresco. Y me he levantado, he hecho cosas.
Entonces, cuando esa brisa ha dejado de pasar: yo he vuelto a
sentarme… porque no puedo. Y estoy esperando a que vuelva a pasar
otra brisa. Yo he aprendido que bueno, tengo que esperar a que pase
otra brisa si me puedo mover. ¿Es mi culpa? ¿Qué me dirías? ¿Me
culparías por ello?

Cliente/paciente: (encogiéndose de hombros) No.

Terapeuta: Ajá, no es mi culpa. Ahora, hay un problema: yo no quiero

estar sentado toda mi vida. Es que no quiero eso… ¿tú quieres estar
sentada toda tu vida?

Cliente/paciente: No.

Terapeuta: Vale (mientras asiente). ¿Qué significa eso?

112
Cliente/paciente: Que tengo que buscar el aire acondicionado.

Terapeuta: ¿Tienes que pensar en hacerlo? ¿Tienes que decirte a tí

misma? ¿Tienes que escuchar cómo alguien te lo dice?

Cliente/paciente: De momento creo que me ayudaría, aunque sea para

dar el primer paso. Después lo ideal es que sea yo sola, pero yo ahora
mismo no me veo capaz.

Terapeuta: Vale. Vamos a hacer una cosa: imagínate que te digo ahora
mismo que te levantes de la silla. ¡Vamos, levántate! Yo lo voy a hacer
contigo (mientras se levanta de la silla).

Cliente/paciente: (Sonríe ante la situación avergonzada mientras se

levanta)

Terapeuta: Ahora te voy a pedir que te sientas de nuevo, vamos.

Cliente/paciente: (y sigue sonriendo mientras se sienta de nuevo)

Terapeuta: ¿Te has visto capaz?

Cliente/paciente: Me ha costado pero sí, lo he hecho...

113
Terapeuta: ¿Pero has pensado en algún momento si eres capaz o no?

Cliente/paciente: No...

Terapeuta: ¿Qué has hecho?

Cliente/paciente: Lo he hecho.

Terapeuta: Y punto...

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente).

Terapeuta: Vale. ¿Qué más necesitas?

Cliente/paciente: Yo creo que la realidad no es tan sencilla como eso.

Terapeuta: Ajá (mientras asiente). Vamos a hacerla sencilla entonces.

Cliente/paciente: (mientras asiente) Ajá.

Terapeuta: ¿Cómo podemos hacerlo sencillo en esta semana?

114
Cliente/paciente: Pues no lo sé… con cosas asequibles, ¿no? con
metas… sencillas.

Terapeuta: Quiero que me digas cómo sería levantarte y sentarte,

practicar eso que hemos hecho aquí (mientras la Cliente asiente), en
esta semana, ¿vale? Ve pensando mientras yo hago un esquema de la
semana y vamos, si te parece, a hablar sobre ello.

Cliente/paciente: ¿Te refieres entonces a cosas que me gustaría hacer?

¿A cosas que me llenarían?

Terapeuta: Sí… (mientras asiente con despreocupación).

Cliente/paciente: ¿Que me hagan sentirme productiva o…?

Terapeuta: Cosas que te ayuden a “saber qué helados quieres”.

Cliente/paciente: Ajá (mientras queda pensativa).

Terapeuta: Saber qué helados quieres en tu vida. Saber qué cosas son
las que quieres hacer.

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente).

115
Terapeuta: Hay algunas que quizás ya sepas, otras no. Piensa un
momento en eso, mientras yo realizo el esquema.

Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: (proyecta en una hoja de papel el esquema con los días de

la semana) Vamos a hacerlo sencillo, ¿de acuerdo?

Cliente/paciente: Si (mientras asiente).

Terapeuta: Como bien has dicho: es fácil decirlo pero las cosas no son
tan simples. Aunque sí que es cierto que, y esto te lo va a ir diciendo tu
propia experiencia, no me creas a mí, cuando nos ponemos a hacer
cosas: cada vez cuesta un poco menos. ¿Vale? Entonces quiero que me
digas un par de cosas, que pueden ser repetidas varios días
perfectamente, como por ejemplo: salir, ir a correr, llamar a alguna
amiga para quedar, leer… vaya, cualquier cosa que tú creas que
puedes hacer.

Cliente/paciente: Podría o debería pasear al menos dos veces a la

semana, porque apuntarme al gimnasio lo veo muy lejano, no tengo la
motivación para ello, entonces quiero hacer un poco de ejercicio y no
estar todo el día encerrada en casa.

116
Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Acostarme antes, porque creo que, a parte de que

estoy muy mal, se une el cansancio porque tengo descontrol de horario:
me acuesto muy tarde y ya me levanto cansada, estando así todo el
día. O me duermo la siesta y luego por la noche no tengo sueño y
demás. No sé qué hora sería realista ahora mismo. Y en cuanto a
aficiones: eso tendríamos que explorarlo un poco más. No sé ahora
mismo qué me gustaría más, pero por lo menos me gustaría, o debería,
recuperar el hábito lector.

Terapeuta: Vale. ¿Qué horario tienes esta semana de trabajo?

Cliente/paciente: Yo siempre estoy de mañanas.

Terapeuta: Vale. Entonces ponemos (mientras escribe y señala en el

esquema): las mañanas ocupadas trabajando. ¿El sábado también
trabajas de mañanas?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: De acuerdo (mientras sigue escribiendo y señalando). ¿Me

has dicho que quieres salir al menos despejarte cada día?

117
Cliente/paciente: Cada día no lo veo realista. Por lo menos dos veces,
de momento.

Terapeuta: Vale, ¿cuándo?

Cliente/paciente: (mientras duda y lo piensa detenidamente) No sé, voy

a elegir el jueves y el domingo para así tener algo que hacer el
domingo...

Terapeuta: Vale, ¿sobre qué hora? ¿Algún momento en especial?

Cliente/paciente: Sobre las siete, por ejemplo.

Terapeuta: (mientras lo apunta en el esquema) ¿Y el domingo cuándo?

(mientras le entrega el bolígrafo y el esquema a la Cliente).

Cliente/paciente: Por la mañana. ¿Lo pongo yo?

Terapeuta: Sí (dice mostrando cierto interés).

Cliente/paciente: A eso de las doce (mientras lo apunta y luego suelta

el bolígrafo en la mesa).

118
Terapeuta: Vale, ¿qué más? ¿Has dicho que una de las cosas que sueles
hacer es generalmente dormir la siesta?

Cliente/paciente: Normalmente sí, porque siempre estoy cansada.

Terapeuta: Vale, y después, ¿te acuestas tarde?

Cliente/paciente: Ajá (mientras asiente).

Terapeuta: Vale, ¿qué podemos hacer con eso?

Cliente/paciente: De momento no quiero renunciar a la siesta o no me

veo capaz.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Como muchas veces me acuesto tarde viendo series,

pues puedo intentar ver menos capítulos y acostarme un poco antes.

Terapeuta: Vale, ¿a qué hora te quieres acostar?

Cliente/paciente: Doce y media de la noche, como muy tarde.

119
Terapeuta: Vale (mientras escribe en el esquema), lo ponemos aquí
entonces… ¿todos los días entre semana?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: ¿Y el resto de tardes qué vas a hacer?

Cliente/paciente: (mientras niega con la cabeza y muestra sorpresa con

la cara) No tengo ni idea (mientras observa la hoja de papel pensativa).

Terapeuta: ¿Qué quieres hacer? (mirándola fijamente).

Cliente/paciente: No sé, me gustaría hacer algo de provecho, como

sacarme el título de inglés B2, porque tengo el B1 pero para buscar
trabajo siempre viene bien. Y no sé, ver a lo mejor alguna amiga para
despejarme… pero la verdad es que me sobran horas, no se me ocurren
actividades.

Terapeuta: Vale. Toma (dándole el bolígrafo).

Cliente/paciente: ¿Qué?

Terapeuta: No lo sé, ¿qué puedes hacer? Me has dicho que quieres

hacer cosas...

120
Cliente/paciente: Ajá...

Terapeuta: ¿Y qué tienes aquí? (señalando el esquema).

Cliente/paciente: Un horario, un planning semanal.

Terapeuta: ¿Qué te parece si probamos?

Cliente/paciente: Vale, pero es que las dos cosas que te he dicho… por
ejemplo, lo de mi amiga, ahora mismo no sé a quién voy a llamar ni
cuando va a poder ella. Y lo de la academia, primero me tendré que
informar qué cursos hay, qué días son, así que no te puedo rellenar
nada.

Terapeuta: Vale, ¿qué te parece si hacemos algo que tú me has dicho

antes? Hacer las cosas simples. ¿Cómo sería dar un primer paso en
dirigirnos a mirar el tema de las academias?

Cliente/paciente: Pues llamar o ir a una academia cercana.

Terapeuta: Vale, ¿cuándo puedes hacer eso?

121
Cliente/paciente: Realmente lo puedo hacer cuando salga de aquí, sino
mañana...

Terapeuta: Date cuenta que incluso aquí podrías hacerlo...

Cliente/paciente: Ajá (mientras asiente).

Terapeuta: Se puede hacer en casi cualquier momento (mientras la

paciente asiente). ¿Y si te sientes mal?

Cliente/paciente: ¿Cómo? ¿Qué haría si me sintiera mal?

Terapeuta: Sí, ¿y si no tienes energía? (mientras consulta el esquema

rellenado por la Cliente)

Cliente/paciente: ¿Cuándo tenga que llamar o acercarme?

Terapeuta: Sí, ¿qué va a pasar entonces?

Cliente/paciente: Ya que estoy pagando un dinero con ésto me voy a

esforzar en hacer cosas que esté mejor, si tú crees que tengo que hacer
esto yo lo voy a hacer...

122
Terapeuta: (cortando la última frase de la Cliente) Aunque no tengas
energía, ¿qué vas a hacer?

Cliente/paciente: Pues hacerlo.

Terapeuta: Vale, perfecto (mientras le da el esquema para que la

cliente rellene la actividad y la hora propuesta por ella misma). ¿Y con
tu amiga?

Cliente/paciente: También la puedo llamar cuando salga... (mientras

también lo escribe en el esquema).

Terapeuta: ¿Qué te parece si lo ponemos en otro día?

Cliente/paciente: ¿Sí? Vale, como la gente necesita saberlo con

antelación los planes para organizarse, mejor la llamo mañana para no
dejarlo mucho.

Terapeuta: Vale, ¿te acabas de dar cuenta de lo que has hecho aquí en
este mismo instante?

Cliente/paciente: (mientras termina de rellenar el esquema con su

propuesta) No.

123
Terapeuta: Tu fin es quedar con ella, ¿no?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Y tú misma has dicho: “es mucho más probable que quede
con ella si planifico algo”.

Cliente/paciente: Claro, no puedo hacer las cosas por hacer, porque

me lo has mandado tú y por quedar bien: espero aprovecharlo.

Terapeuta: Sinceramente, pienso que es muy bueno lo que acabas de

hacer...

Cliente/paciente: Gracias...

Terapeuta: Decir: “realmente quiero esto”. Entonces, para aumentar las

probabilidades de esto, ¿qué tienes que hacer? A veces las cosas
dependen de tí y otras no: en este caso parece ser que sí. Esto lo iremos
explorando más adelante, pero creo que es bastante bueno… ¿Qué vas
a hacer este fin de semana?

Cliente/paciente: (mientras se encoge de hombros) No tengo de

momento ningún plan.

124
Terapeuta: ¿Qué quieres hacer?

Cliente/paciente: Estaría bien volver a ver a mis amigos de la carrera,

ya que llevamos tiempo sin vernos y no hemos conseguido ponernos de
acuerdo, puedo aprovechar para volver a quedar, pero no sé si va a ser
posible.

Terapeuta: ¿Y cómo puedes saberlo?

Cliente/paciente: Organizándolo o preguntándolo (mientras asiente con

la cabeza).

Terapeuta: Vale, ¿cuándo puedes encargarte de eso?

Cliente/paciente: Tiene que ser el mismo día que lo de mi amiga,

porque hay poco margen de tiempo.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: O incluso ésta tarde (mientras coge el bolígrafo y la

hoja a la vez que mira al terapeuta).

125
Terapeuta: De acuerdo. Ponlo cuando quieras. Y a parte de tus amigos,
¿hay algo que se te ocurra que pudieras hacer el fin de semana?
Porque es posible que de un día para otro no puedas quedar.

Cliente/paciente: Claro, es posible que no puedan quedar.

Terapeuta: Exacto. ¿Qué helado quieres probar?

Cliente/paciente: No sé… aunque como todavía hace buen tiempo,

puedo intentar ir a la playa…

Terapeuta: Vale, ¿quieres probar ese helado?

Cliente/paciente: Ajá. Puedo intentarlo…

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Porque eso ya requiere mi esfuerzo...

Terapeuta: Vale, ¿ocurre que no tienes energía? (mientras coge la hoja

con las cosas desagradables que ella no quiere tener y se la enseña).

126
Cliente/paciente: ¿Cómo que “qué ocurre”?

Terapeuta: Si no tienes energía tú imagínate que tú dices: “venga, me

gustaría ir a la playa, porque me lo has dicho…”

Cliente/paciente: Sí...

Terapeuta: ¿Pero qué ocurre si no tienes energía?

Cliente/paciente: Pues no sé, que es probable que no lo haga.

Terapeuta: Sí (mientras asiente continuamente y mira el esquema).

Cliente/paciente: Porque ya te he dicho que de momento: tienen que

ser cosas asequibles, y me cuesta mucho sacar esa fuerza de voluntad
para hacer planes o hacer cosas que requieran mayor esfuerzo.

Terapeuta: Vale (mientras asiente mirando a la Cliente).

Cliente/paciente: Yo te digo que lo voy a intentar, pero no digo que lo

puedo garantizar igual que te he dicho que seguro que me voy a
acercar a la academia y voy a llamar a mis amigos, que eso lo veo más
asequible que: ir a la playa, pasar el día ahí, … Sobre todo es dar el
primer paso al salir de casa.

127
Terapeuta: Estoy de acuerdo, vamos a ir poco a poco (mientras la
paciente asiente), creo que es mejor. Así que, sinceramente, plantéalo
si quieres y ve a tu ritmo.

Cliente/paciente: Ajá (mientras asiente).

Terapeuta: Porque yo tengo muy claro que vas a ir avanzando.

Cliente/paciente: Sí, yo también prefiero ir paso a paso a querer

abarcar mucho y al final...

Terapeuta: Vale, poco a poco.

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: ¿esto supone un cambio? (señalando la hoja de actividades

programadas).

Cliente/paciente: ¡Sí, claro! Comparado con mi rutina y con las semanas

anteriores, es un avance.

Terapeuta: Vale (mientras asiente). ¿Te va a costar un poco? (mientras

señala la hoja de papel).

128
Cliente/paciente: Sí, sí.

Terapeuta: Vale. ¿Y para qué lo vas a hacer?

Cliente/paciente: Para sentirme mejor.

Terapeuta: Vale (mientras asiente), perfecto. ¿Qué te parece si te llevas

esta hoja escrita para tenerla como recordatorio?

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente).

Terapeuta: También voy a pedirte que la sigas rellenando, ¿vale?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Y te voy a pedir que añadas una columna más al registro, a

ver qué te parece (mientras realiza una columna más al final de la
hoja): vamos a poner aquí “energías”, ¿de acuerdo?

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente).

129
Terapeuta: Quiero que pongas el grado de “energía” que has
experimentado durante ese día, y lo apuntas al final del día.

Cliente/paciente: Vale, al final del día.

Terapeuta: Exacto. Por ejemplo, ¿hoy qué grado de energía tienes?

Cliente/paciente: ¿A menor número, menor energía?

Terapeuta: Exacto.

Cliente/paciente: Normalmente me pondría entre cero y tres…

Terapeuta: ¿Hoy?

Cliente/paciente: Sí, ahora mismo sí.

Terapeuta: “Entre cero y tres”, ¿lo ponemos, no?

Cliente/paciente: Sí…

130
Terapeuta: Entonces más o menos “dos”. Vale, pues de eso se trata. Si
ves que de repente tienes muchísima energía: pones esa cantidad
representada en un número mucho mayor, pero si ves que no, pon la
que hayas sentido sinceramente, ¿vale?

Cliente/paciente: Vale, perfecto. Entonces, para el próximo día intento

poner en práctica lo que he apuntado...

Terapeuta: Exacto.

Cliente/paciente: Sigo registrando y te cuento lo que he conseguido,

¿no?

Terapeuta: Vas registrando y vamos avanzando.

Cliente/paciente: Vale (mientras asiente).

Terapeuta: ¿Qué tal? ¿Cómo te has sentido hoy?

Cliente/paciente: Bien, un poco más motivada. Cuando tienes en mente

algún objetivo, aunque sea algo tan simple como “acercarte a la
academia”, pues ya te sientes más útil, sientes que estás aprovechando
más el tiempo y como con más esperanzas.

131
Terapeuta: Sí (mientras asiente continuamente). Creo que estamos
haciendo un buen trabajo y que además, tu participación es
fundamental en todo esto, porque yo quiero tener prisa y tú me has
indicado: “oye, poco a poco”...

Cliente/paciente: Después de tres años ¿qué prisa hay?

Terapeuta: Y eso me lo has dicho tú a mí, es decir, gracias a que tú estás

participando en esto, estamos avanzando seguro. Así que creo que ha
sido una buena sesión…

Cliente/paciente: Estoy de acuerdo (mientras asiente y sonríe).

Terapeuta: Y si te parece nos vemos la semana que viene.

Cliente/paciente: Perfecto (mientras asiente).

Terapeuta: Muy bien.

132
 LECCIÓN 13
- Revisión y graduación -
[Pendiente de añadir transcripción del diálogo del vídeo role-playing]

Terapeuta: Buenas, ¿qué tal?

Cliente/paciente: Hola José… (mientras suspira), la verdad es que

regular.

Terapeuta: ¿Y eso?

Cliente/paciente: Mala semana.

Terapeuta: ¡Vaya! Bueno, estás aquí.

Cliente/paciente: Me ha costado mucho…

Terapeuta: Me estás diciendo que una “mala semana”, ¿a qué te

refieres?

Cliente/paciente: ¿Te acuerdas que te dije que llevaba mucho tiempo

sin ver a mi expareja?

133
Terapeuta: Sí.

Cliente/paciente: Pues el otro día estaba repartiendo los flyers

publicitarios por los buzones como me recomendaste, y me lo encontré
por la calle con otra chica. Me habían dicho mis amigas que estaba
saliendo con otra chica pero yo por suerte no me lo había encontrado
hasta ahora.

Terapeuta: ¡Vaya! ¿Cómo fue eso para ti?

Cliente/paciente: Fue un palo: me escondí corriendo para que no me

viese y me fui a casa, y en casa pasé el resto de la semana. Te pido
perdón pero no he podido hacer nada de las actividades a partir de ese
día.

Terapeuta: No te preocupes en absoluto, te doy mi perdón. Creo que es

normal: esto claramente te afecta.

Cliente/paciente: Iba tan bien… que me ha dado coraje perder el ritmo.

Terapeuta: Bueno, no significa que vayas mal, simplemente significa

que…¡ostras! que hay cosas que cuestan realmente.

Cliente/paciente: Sí… (mientras mira hacia abajo).

134
Terapeuta: ¿Cómo te estás sintiendo mientras me lo cuentas?

Cliente/paciente: Bueno… hablé con una amiga el otro día y por lo

menos me desahogué y ahora no lloro nada más contarlo, pero sigo
estando bastante mal. Me estoy sintiendo bastante miserable, la verdad.

Terapeuta: Vaya… ¿qué significa esto para ti? ¿Qué significa haberle
visto?

Cliente/paciente: Perder un poco otra vez la esperanza, porque yo

pensaba que estaba mejor respecto al tema pero esto me demuestra
que no, que realmente no estaba recuperada.

Terapeuta: (señalando a su propia cabeza) ¿Eso es lo que te está

diciendo ésta por aquí?

Cliente/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: (señalando a su propio pecho) ¿Y por aquí qué tal?

Cliente/paciente: Peor todavía, claro…

Terapeuta: Vale (asintiendo).

135
Cliente/paciente: Porque son muchos recuerdos los que se te vienen a
la cabeza.

Terapeuta: Es normal… en alguien en tu situación, si le pasara algo así.

No creo que lo hayas hecho mal, por eso he dicho que no hace falta
que me pidas perdón, ni mucho menos. Tampoco creo que lo estés
haciendo mal, ni siquiera creo que no estés avanzando. que si algo te
afecta de esa manera… es inevitable que por dentro, por tu mente,
pasen esas cosas.

Cliente/paciente: Imagino que sí.

Terapeuta: Es difícil. Vamos a ver qué podemos hacer con todo esto. De
todas formas, lo que sí te tengo que decir es que me alegro muchísimo
de que estés aquí, porque esto nos va a ayudar a seguir avanzando,
aunque sea doloroso. Bien has dicho que has hablado con alguna
amiga, ¿cómo fue eso? ¿Cómo se te ocurrió eso?

Cliente/paciente: Yo ya te conté que hacía mucho tiempo que no me

abría con nadie, pero estaba tan mal que pasaron dos o tres días y veía
que no mejoraba, que no podía siquiera dormir bien, y dije: “aunque me
cueste, creo que es lo mejor, no pierdo nada”...

Terapeuta: ¡Qué bueno!

136
Cliente/paciente: Y llamé a mi mejor amiga y me costó muchísimo
contárselo…

Terapeuta: Ajá (asintiendo).

Cliente/paciente: Porque me sentía muy ridícula contándole que tres

años después me siguiera afectando tanto esto, pero la verdad es que
me sentí comprendida y sobre todo, me ayudó para soltar todo lo que
tenía.

Terapeuta: ¡Qué bueno! La verdad es que me alegro muchísimo que me

estés diciendo esto. Me gustaría saber qué hubo dentro de ti que te dijo:
“llama a tu amiga”, ¿qué hubo ahí? ¿qué fue lo que te motivó a ello?

Cliente/paciente: Un poco de enfado conmigo misma, me imagino,

sobre que la cosa iba muy bien, que estaba viéndome mejorar…

Terapeuta: Sí.

Cliente/paciente: No podía permitir tampoco que, aunque estaba mal y

el cuerpo me pedía seguir en ese plan de llorar y sofá, no me podía
permitir seguir así. No quiero volver a caer, quiero seguir hacia arriba.

Terapeuta: ¡Qué bueno! ¿Te acuerdas que hace tiempo hablamos de

algo de tí que hacía que te cuidases, que te impulsaba a cuidarte?

137
Cliente/paciente: Algo me suena de las anteriores sesiones.

Terapeuta: Sí. Yo creo que eso tiene mucho que ver con lo que ha
pasado a la hora de “tirar de ti misma”, que es decir: “oye, que yo no
tengo porqué estar mal, que puedo cuidarme, que puedo contar con
gente”, como en éste caso ha sido tu amiga. Creo que eso fue muy
bueno porque salió de ti, y buscaste esa opción que muchas veces
puede venir muy bien, ¡claro que sí! No se trata de que las cosas tengan
que pasar rápido y sin que te afecten, que uno solo siempre tenga que
cargar con todo.

Cliente/paciente: Sí, para mí fue un gran paso, porque como te digo, no

contaba absolutamente nada antes y ahora me arrepiento un poco
porque veo que sirve, aunque sea mínimamente.

Terapeuta: (asintiendo mientras mira a la Cliente) ¡Qué bueno! Vale,

¿quieres que le eche un vistazo a tú semana? ¿Qué tal? ¿Cómo ha ido?

Cliente/paciente: Pues como te he contado… (mientras saca el registro

de actividades plasmado en una hoja de papel), no he hecho mucho.

Terapeuta: ¡Vamos a ver lo que has hecho! (revisando el registro) El

martes, el malestar estuvo bajo, en tres, y la actividad estuvo alta....

138
Cliente/paciente: Sí, porque después de trabajar, por la tarde tuve dos
pacientes porque parece que eso de los flyers está funcionando.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Entonces fue un día bastante movido.

Terapeuta: Ajá.

Cliente/paciente: Lo que me sorprende es que, a pesar de que estoy

haciendo más cosas, la energía la siento igual.

Terapeuta: Vale, sí. Aquí (señalando la hoja) has puesto cuatro en

energía, es cierto. Es curioso, porque el malestar está bajando y la
actividad está subiendo.

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Si tuviera que preguntarte algo como lo siguiente qué me

responderías: ¿es necesario que te sientas con tanta energía para hacer
las cosas que quieres?

Cliente/paciente: (sigue mirando fijamente la hoja)

139
Terapeuta: ¿Si tuvieras que basarte en éstos datos del registro tú qué me
dirías?

Cliente/paciente: Yo pensaba que sí, pero viendo el día del martes veo
que no.

Terapeuta: Ajá, como en el ejemplo del que hablamos, parece que has
conseguido levantarte, aun a pesar de ese calor, y encender el aire
acondicionado.

Cliente/paciente: Un poco, sí.

Terapeuta: ¡Vaya! Está bien porque ya decíamos que lo que teníamos

que hacer aquí son pequeños experimentos y ver el resultado.

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Tener el resultado y ver cuáles son las claves que te hacen
sentir mejor en las cosas que haces.

Cliente/paciente: Ya hablamos que para ti tiene mucho sentido repartir

flyers porque te conectaba con mi meta.

Terapeuta: Vale, para ti es importante ser fisioterapeuta.

140
Cliente/paciente: Sí (mientras asiente convencida).

Terapeuta: Vale. Creo que es bueno recordar eso porque… ¡bueno! ¿por
qué crees que sería bueno recordar eso?

Cliente/paciente: No sé, creo que es importante porque es a lo que me

quiero dedicar: ya te dije que para mí no es satisfactorio ni me llena
trabajar en MediaMarkt. Entonces, aunque me cueste , poco a poco me
acerca a mi objetivo.

Terapeuta: Vale. ¡Qué bien! Me gusta cuando me dices las cosas que te
gustan. Cuando hablamos de las cosas que nos gustan y que para
nosotros son importantes, se nos cambia la cara y eso tiene un impacto
en cómo nosotros mismos nos vemos y es muy bueno.

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Bueno, ¿qué tal el siguiente día? Vamos a ir un poco más

rápido porque también quiero que nos centremos en otras cosas.

Cliente/paciente: Vale. Pues básicamente lo mismo: trabajé por la

mañana y por la tarde, como no tenía pacientes, me fui a repartir flyers.

Terapeuta: Ajá.

141
Cliente/paciente: Y fue el jueves cuando estaba haciendo exactamente
lo mismo, cuando me encontré a mi expareja. Entonces me fui a mi
casa y como ves, mi nivel de malestar fue muy alto, nivel de actividad
muy bajo porque no hice nada, no salí de casa, y ya el sábado fue
cuando me animé, es decir, cuando me obligué a llamar a mi amiga y
por eso el domingo bajó del diez al nueve el malestar, porque algo
funcionó pero… sigo estando mal.

Terapeuta: Vale, vale. El viernes (señalando el autoregistro), ¿fuiste a

trabajar?

Cliente/paciente: Sí, me costó mucho, pero sí. Quise llamar y decir que
estaba mala pero…

Terapeuta: Y fuiste a trabajar, ¿verdad?

Cliente/paciente: Sí, porque si no sabía que iba a ser peor.

Terapeuta: Vale, muy bien (asintiendo con la cabeza). Cuesta, ¿verdad?

Cliente/paciente: Muchísimo (mientras asiente). Sobre todo porque

estaba muy sensible y no quería que nadie me preguntase “qué me
pasaba”...

142
Terapeuta: Entonces, ¿para qué fuiste a trabajar?

Cliente/paciente: Para que no me echen del trabajo.

Terapeuta: ¿Es importante eso para ti?

Cliente/paciente: Para mi economía sí.

Terapeuta: ¿A qué te acerca tu economía?

Cliente/paciente: A mi independencia.

Terapeuta: Vale. Te das cuenta de que aunque haya malestar, aunque

en un momento dado nos sintamos mal… nos podemos preguntar ante
cosas incluso inevitables (señalando el registro): “¿de qué se trata? ¿de
no sentir malestar o de ver qué hacemos con ese malestar?

Cliente/paciente: En la medida que se pueda, minimizarlo un poco, por

lo menos...

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Pero sí, el vivir con ello también.

143
Terapeuta: Vale. Creo que estás viviendo bien con tu malestar.

Cliente/paciente: Bueno…

Terapeuta: Aunque te cueste, aunque sea desagradable.. ¡Uff! La verdad

es que el jueves tuvo que ser bastante difícil y aquí estás. Y has seguido.
Aún así eso no te ha impedido tener contacto con las cosas que te
importan. ¿Crees que eso se puede repetir en un futuro ese tipo de
cosas?

Cliente/paciente: ¿Te refieres a bajones?

Terapeuta: Sí (mientras asiente mirándola fijamente).

Cliente/paciente: Tal y como estoy ahora, sí (mientras asiente el

terapeuta), y me da rabia que sea así porque todo el trabajo y el
esfuerzo que hago no sirve para nada porque cualquier cosa me lo
puede alterar…

Terapeuta: Sí.

Cliente/paciente: Y vuelvo a caer.

144
Terapeuta: Es normal, aunque te parezca que no sirva para nada, ¿es
verdad eso?

Cliente/paciente: Nada, nada, tampoco, porque sí que he hecho

pequeños pasos como los que te he dicho de llamar a mi amiga, pero...

Terapeuta: ¡Exacto! Te has dado cuenta de que hay cosas que haces
que aunque se te pasen cosas por las cabeza esos pensamientos y
entras en ese estado de fastidio… Te paras y te das cuenta, sobre todo
cuando vas a la experiencia dices: “sí que he hecho cosas y sirve para
algo, solo que… a veces cuesta”.

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Muchas veces puede darnos la sensación de que no

estamos avanzando. A mí como terapeuta muchas veces me
encantaría que las cosas fueran muy rápidas… ¡Me encantaría! Y luego
digo otras veces: “¡estamos avanzando!”, porque es verdad (mientras la
Cliente asiente). Porque si miramos la experiencia, incluso con
momentos difíciles, estamos avanzando.

Cliente/paciente: Un poco sí.

Terapeuta: No es que vayamos a estar bien rápidamente a corto plazo,

como hablamos.

145
Cliente/paciente: Sí José… pero me preocupa mucho porque no sé
cómo voy a superar esto de mi exnovio, porque lo tengo ahí todo el día:
desde que me levanto hasta que me acuesto no puedo dejar de pensar
en eso.

Terapeuta: Vale… quizás por un rato sea así, es posible que durante un
tiempo sea así, ¡claro que sí! (mientras la paciente asiente). Eso no
quiere decir que lo estés haciendo mal, tampoco significa que no lo
estés superando, porque el viernes… ¿habías superado el bajón de lo
de tu novio?

Cliente/paciente: No.

Terapeuta: ¿Y fuiste a trabajar?

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente mirando hacia abajo).

Terapeuta: ¿Y fuiste a trabajar?

Cliente/paciente: Sí (asintiendo cabizbaja).

Terapeuta: ¿Y eso es importante para ti?

Cliente/paciente: Sí.

146
Terapeuta: ¿Te das cuenta de cómo se supera?

Cliente/paciente: Ya…

Terapeuta: Ajá.

Cliente/paciente: Es que yo…

Terapeuta: ¡Ojo! Si tu esperas sentirte bien ahora mismo.. ¡uff! (negando

con la cabeza).

Cliente/paciente: Me gustaría que hubiese una fórmula mágica para

dejar de sentirme así…

Terapeuta: Vamos a hacer una cosa, te voy a pedir que te pongas de

pie, ¡ponte de pie!

Cliente/paciente: (se pone de pie pesadamente)

Terapeuta: Y ahora de pie, te prometo que te voy a enseñar a sentirte

bien inmediatamente con el tema de tu exnovio, a superarlo, ¿vale? Y a
seguir con tu vida, pero con una sola condición: que hagas lo que yo te

147
voy a pedir, y lo que te voy a pedir es un salto mientras mantienes los
pies pegados al suelo. ¡Adelante!

Cliente/paciente: Ya lo estoy haciendo…

Terapeuta: ¡No estás saltando!

Cliente/paciente: No puedo…

Terapeuta: (mientras asiente) Ya… ¿Te das cuenta de cómo funciona

esto?

Cliente/paciente: (asintiendo) Más o menos lo entiendo.

Terapeuta: (señalando la silla) Siéntate.

Cliente/paciente: (se sienta)

Terapeuta: Cuando me dices: “oye, ¿cuándo voy a superar esto? es que

ésto no sé si va a funcionar, es que lo de mi exnovio...” ¿no es como si
quisieras saltar con los pies pegados?

Cliente/paciente: (asiente sin responder palabra)

148
Terapeuta: ¿Está mal que no puedas saltar con los pies pegados?

Cliente/paciente: No.

Terapeuta: ¡Es que es inevitable!

Cliente/paciente: (asintiendo) Sí, no me queda otra que pasar por ésto,

aceptarlo.

Terapeuta: En realidad te queda otra opción: no ir a trabajar. ¿Pero qué

has hecho?

Cliente/paciente: (Asintiendo)

Terapeuta: (mientras asiente y señala el autoregistro) Así se supera.

Cliente/paciente: ¡A ver si es verdad!

Terapeuta: Ya lo irás viendo poco a poco. A mí me encantaría también

que hubieras ido a trabajar, muy animada… ¡claro que sí! Cuando yo he
estado en momentos muy horribles de mi vida, que ya te dije alguno,
pues me hubiera encantado estar bien, y (suspirando) me hubiera
gustado estar bien ¡claro! Ahí intentando saltar con los pies pegados. Y

149
cabreándome porque no podía hacer algo que era imposible de hacer,
claro. Lo bueno es que te estás centrando en hacer cosas, aunque
cueste.

Cliente/paciente: Bueno, ya te he dicho que no he hecho nada más,

tengo que volver a coger el ritmo.

Terapeuta: Vale, sí (mientras asiente), eso es lo que tienes que hacer,

estoy de acuerdo. ¿Qué te parece si empezamos programando el resto
de la semana?

Cliente/paciente: Vale (mientras asiente).

Terapeuta: (cogiendo un folio en blanco y trazando en ello líneas y

columnas)

150
 LECCIÓN 14
- Abordaje de la rumia y solución de problemas -

Terapeuta: Es cierto lo que me dices de que muchas veces cuando

hablamos de nuestras metas vitales, no sabemos muy bien cómo
llevarlas a cabo. Una de las metas vitales que me contaste, ¿cuál fue?

Cliente/paciente: A ver, a mi me gusta ayudar a la gente, pero eso no

sé realmente cómo hacerlo, porque como hay tanta asociaciones y hay
tantas formas de ayudar que no sé cuál se adaptaría más a mí y en cual
podría aportar más.

Terapeuta: Vale, vale. Vamos a hacer un ejercicio si te parece, a ver si

poco a poco podemos ir viendo cómo activar tu comportamiento en
dirección a eso.

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente).

Terapeuta: (mientras escribe en un folio en blanco) Ayudar a la gente,

¿no?

Cliente/paciente: Sí.

151
Terapeuta: (mientras termina de escribir en el folio) ¿Conoces a alguien
a quien admiras actualmente y porque ayude a la gente? Alguna
persona que pienses de ella que es genial porque es muy solidaria…

Cliente/paciente: (negando con la cabeza) No caigo ahora.

Terapeuta: Vale. Imagínate que ya han pasado, por ejemplo, dos años.
Y no solo ayudas a la gente sino que, además, eres muy mediática por
ello. Aunque cueste porque es algo que queda lejos, imagínate que un
día estás leyendo el periódico y en la portada sale algo que tú sabías
que iba a aparecer porque lo habías realizado tú misma. La noticia
sería: “Alicia ha conseguido…” ¿qué saldría ahí?

Cliente/paciente: Me cuesta imaginarme… (mientras niega con la

cabeza).

Terapeuta: Date un segundo. Vamos a ir a un universo paralelo. ¿Qué

saldría ahí? Está bien que te cueste, no te preocupes.

Cliente/paciente: Es que me estás poniendo una meta muy alta, si salgo

en el periódico por algo así tendría que estar moviéndome ahora
mismo...

152
Terapeuta: Sí, sí, estoy totalmente de acuerdo. Estamos yendo a un
futuro posible, pero ¿qué saldría en el periódico? ¿qué habría hecho esa
Alicia del futuro de un universo paralelo?

Cliente/paciente: Algo relacionado con la pobreza, pero no sé…

Terapeuta: ¡Vale! “Algo relacionado con la pobreza”, ¡muy bien! “Has

salvado...” o “has alimentado a… “ ¿qué has hecho?

Cliente/paciente: Recaudar fondos y… la distribución ya no lo sé.

Terapeuta: ¡Vale! (mientras escribe en un folio). Entonces: “Alicia ha

conseguido recaudar trescientos mil euros en su gran campaña
solidaria”. Toma (dándole la hoja), titular para ti.

Cliente/paciente: ¡Puff! ¡No veas!

Terapeuta: Bueno, creo que esto va a ser difícil de conseguir aquí,

¿vale? A mí también me gustaría conseguirlo, si te soy sincero, y sería
estupendo.

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente).

153
Terapeuta: ¿Qué podemos hacer? Imagínate que tienes dos años para
acercarte a algo, lo más mínimo, a eso (señalando al folio escrito), ¿qué
podrías hacer?

Cliente/paciente: ¿Para acercarme? Pues primero informarme sobre las

asociaciones enfocadas a eso ¿no?

Terapeuta: Vale, ¿como causas benéficas?

Cliente/paciente: Ajá (mientras asiente).

Terapeuta: Vamos a ir apuntando esas cosas, ¿te parece? (mientras

toma el bolígrafo y el folio y se lo pasa a la Cliente).

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Lo vas a ir anotando alrededor de esa meta vital.

Cliente/paciente: (con la hoja de papel y el bolígrafo agarrados) ¿El

qué?

Terapeuta: ¿Qué me has dicho?

154
Cliente/paciente: Pues… preguntar en asociaciones.

Terapeuta: (señalando a la hoja) ¡Vale!

Cliente/paciente: (lo escribe alrededor de la meta vital)

Terapeuta: (cuando justo termina de escribir la paciente) ¿Qué más?

Cliente/paciente: Te iba a decir “poner una hucha en mi consulta”, pero

hasta llegar a trescientos mil euros…es imposible.

Terapeuta: Poner una hucha es algo así como destinar un porcentaje de

tus ganancias…

Cliente/paciente: Claro, o la voluntad, lo que quiera dar la gente y

después llevarlo a la asociación.

Terapeuta: Vale, suena bien. ¿Cómo podrías ponerlo?

Cliente/paciente: ¿En el papel o…?

Terapeuta: Sí, ¿cómo sería eso?

155
Cliente/paciente: (escribiendo) “Un lugar de almacenamiento para las
donaciones o una hucha”.

Terapeuta: Vale, ¿qué cantidad crees que podría tener esa hucha de
aquí a un mes?

Cliente/paciente: ¡Hombre! Pues teniendo en cuenta que ahora estoy

empezando, tampoco puedo dar mucho…

Terapeuta: Vale, ¿qué podrías hacer? ¿Cómo lo podrías hablar o

plantear?

Cliente/paciente: No lo sé, la verdad, porque como cada sesión, cada

persona, me paga de una forma distinta, me paga más o me paga
menos… ahora mismo no sé decirte un precio.

Terapeuta: Ajá.

Cliente/paciente: De momento, tener la hucha benéfica y ya… lo veo

sobre la marcha.

Terapeuta: Vale (asintiendo), está bien. ¿Qué más cosas crees que
podrías hacer para estar en contacto con los demás y ayudar a la
gente?

156
Cliente/paciente: También podría acercarme a otra asociación a ver si
necesitan una fisioterapeuta y… no sé, dos horas a la semana podría
acercarme a dar un servicio gratuito.

Terapeuta: ¡Vale! “Contribuir con tu tiempo para ayudar a los demás”.

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente y lo escribe).

Terapeuta: Vale, ¿te das cuenta la cantidad de cosas que estamos

sacando?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Parece muchas veces imposible el decir: “puedo ayudar a

los demás”... Claramente el titular está lejos (mientras señala el folio),
¡pero quizás haya algo de relación! ¿no?

Cliente/paciente: Bueno, es que realmente tampoco ese no es el

objetivo de mi vida: yo me conformo con hacer cosas como éstas, no
necesito salir en los medios ni recaudar tanto dinero.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Ya me sentiría que estoy aportando con ésto.

157
Terapeuta: Vale, eso suena bien (asintiendo).

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente).

Terapeuta: !Bien¡ Vamos a un nivel todavía mayor. Date cuenta de que

esto de “ayudar a la gente” es más abstracto, y lo que has escrito
después son cosas más concretas, ¿vale?

Cliente/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Vamos a concretar aún un poco más: si te parece, al lado

de “preguntar en asociaciones”... ¿qué metas a corto plazo podrías
poner aquí?

Cliente/paciente: Pues informarme por internet cuáles son las

asociaciones relacionadas con lo mío de fisioterapeuta, como gente
con dolor crónico, gente con discapacidad que necesite rehabilitación
continua…

Terapeuta: ¡Bien! Imagínate que de aquí hasta la semana que viene, tú

te quieras plantear esos objetivos: ¿cómo sabemos que los has
cumplido? ¿qué tendríamos que observar?

Cliente/paciente: Trayéndote una lista, ¿por ejemplo?

158
Terapeuta: Vale, una lista… ¿cómo?

Cliente/paciente: Con los nombres de las asociaciones, con…

Terapeuta:¿De cuántas?

Cliente/paciente: No sé… ¿de cinco de cada tipo? Cinco de lucha

contra la pobreza y de cinco de salud como fisioterapeuta.

Terapeuta: Me parece genial (señalando al folio animando a que lo

escriba).

Cliente/paciente: (lo termina de escribir y mira al terapeuta)

Terapeuta: (nuevamente señalando al folio) ¿Y la hucha?

Cliente/paciente: Compro la hucha (y lo escribe).

Terapeuta: ¡Vale! Es importante eso.

Cliente/paciente: Sí, ¡y colocarla! (mientras lo escribe también).

159
Terapeuta: ¿De qué la vas a comprar? ¿del típico cerdito o cómo?

Cliente/paciente: (encogiéndose de hombros y negando con la

cabeza)

Terapeuta: ¿Cómo te gustaría la hucha? Al fin al cabo es tuya…

Cliente/paciente: Que no se pueda abrir, con que sea de éstas

metálicas ya va bien…

Terapeuta: Vale, está bien. (señalando al folio) ¿Te das cuenta el

proceso que hemos seguido?

Cliente/paciente: Sí (asintiendo), así parece más sencillo, más claro.

Terapeuta: Vale, ¿es algo que tú puedas repetir de vez en cuando?

Cliente/paciente: ¿Con otros temas?

Terapeuta: Sí.

160
Cliente/paciente: Con algunos sí, pero con otros lo veo más
complicado: por ejemplo, con lo que te dije del tema de la amistad…

Terapeuta: Ajá (asintiendo).

Cliente/paciente: De que me gustaría sentirme más querida, más

agusto, más unida a mis amigos, para así no tener tanta necesidad de
una pareja.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Que me llenen más mis quedadas con mis amigos.

Terapeuta: Vamos a usar otro folio, ¿vale? (tomándolo directamente y

pasándoselo a la paciente).

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: ¿Cómo pondríamos eso como “meta vital”? (tras un

momento sin hablar) Vale, lo primero es poner ahí un círculo con la
meta vital.

Cliente/paciente: Mmm… (mientras empieza a escribir) ¿disfrutar más

de mis amistades?

161
Terapeuta: Mmm… puede ser: si eso lo representa para tí, está bien.

Cliente/paciente: ¡Hombre! Eso sigue siendo abstracto pero…

Terapeuta: (agarrando el anterior folio) Sería como éste: “ayudar a la

gente”. Vale, está bien, de momento puede serlo (y la Cliente lo
escribe). No hay problema en ello. Siempre partimos de lo abstracto, y
poco a poco vamos llevándolo a lo concreto.

Cliente/paciente: Ajá (mientras realiza un círculo grande en el folio).

Terapeuta: Vale, ¿qué fue aquí (señalando al otro folio) lo que hicimos
después?

Cliente/paciente: Concretar un poco qué puedo hacer para disfrutar

más de mis amistades, ¿no? (tras un largo silencio) Pues…

Terapeuta: Cuesta un poco, ¿verdad?

Cliente/paciente: Sí…

Terapeuta: Es normal, está bien.

162
Cliente/paciente: La verdad es que no sé qué voy a poner aquí… Como
te he dicho, me cuesta concretarlo en otros ámbitos.

Terapeuta: Vale. ¿Te acuerdas lo que hemos hecho en el otro folio en el

titular del futuro en un universo paralelo?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Vale, ¿qué vamos a hacer con esto de la amistad?

Cliente/paciente: (se encoge de hombros) ¿Te refieres a cómo me veo

dentro de dos años?

Terapeuta: Sí, es decir…

Cliente/paciente: O cómo me gustaría verme.

Terapeuta: ¿Cómo sería la Alicia de dentro de dos años si eso de la

amistad ya estuviera cumplido?

Cliente/paciente: Pues emocionalmente menos dependiente…

163
Terapeuta: ¿Y cómo veríamos eso?

Cliente/paciente: No tendría preocupación por no tener pareja.

Terapeuta: ¿Y cómo veríamos eso?

Cliente/paciente: ¡Es que es difícil verlo porque es un pensamiento!

Terapeuta: Claro.

Cliente/paciente: Es la actitud…

Terapeuta: ¿De qué acciones irían acompañadas esa actitud? ¿Qué

harías si no te preocupase eso?

Cliente/paciente: Pues salir más con mis amigos… o dedicar más

tiempo a mí misma.

Terapeuta: ¡Vale! Tomemos eso: “salir más con mis amigos”. ¿En qué
sentido? ¿A dónde? ¿A qué lugares? ¿Qué cosas harías?

Cliente/paciente: Más que lugares, me gustaría tener un grupo de

referencia. En vez de ver a gente suelta esporádicamente, a mí me

164
gustaría tener un grupo al que ver semanalmente o cada dos semanas.
Un grupo al que yo me sienta unida, integrada.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Del que forme parte de algo.

Terapeuta: Vale, “compartir experiencias”...

Cliente/paciente: Sí…

Terapeuta: ¿Compartir qué tipo de experiencias?

Cliente/paciente: Tanto cosas como… simplemente salir de fiesta, o

jugar al futbolín o lo que sea.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: O ya como cosa más personal, que yo me encuentre

mal y que pueda quedar con mi grupo y desahogarme.

Terapeuta: Vale. Vamos a centrarnos en la primera de las cosas que has

dicho: “salir de fiesta…” ¿celebrar cosas iría por ahí quizás?

165
Cliente/paciente: Bueno…

Terapeuta: “Participar en celebraciones”, como por ejemplo para

celebrar algo que le haya pasado a alguien del grupo y se hiciera una
fiesta…

Cliente/paciente: ´Sí (encogiéndose de hombros) o simplemente salir a

cenar.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Cualquier cosa.

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Pero el problema es ese: ahora mismo la gente de mi

carrera… ya sabes, cuando terminan todo el mundo tira por un camino
distinto.

Terapeuta: ¿Te acuerdas de uno de los principios que comentamos? Me

lo dijiste tú: “coger las cosas poco a poco”.

Cliente/paciente: Ajá (asintiendo).

166
Terapeuta: Si nos vemos de repente tomándolo todo de repente...
(mientras agarra el folio escrito) el problema va a ser grande, ¿verdad?

Cliente/paciente: No, sí lo que te estoy explicando es que ahora mismo

no tengo grupo

Terapeuta: Ajá.

Cliente/paciente: El primer paso sería… “¿cómo se forma un grupo?”

Terapeuta: Sí, exacto.

Cliente/paciente: Ya te digo: amigos de la carrera no pueden ser,

porque ya cada uno están incluso en ciudades distintas o con turnos de
trabajo distintos y la gente de mi trabajo va cada uno a lo suyo, solo
tengo relación con una amiga, así que entonces…

Terapeuta: Vale, vamos a ir viendo cómo esto puede llevarnos a ello,

¿vale?

Cliente/paciente: Sí.

167
Terapeuta: Fíate: quizás sepas que has conseguido eso de lo que
hablamos, cuando hayas ido, por ejemplo, “tres veces a cenar” con las
mismas personas.

Cliente/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: A lo mejor, haberle dicho a varias personas: “¿cómo estás?”

cuando está mal o cuando está preocupada o preocupado.

Cliente/paciente: Ajá.

Terapeuta: Conocer el número de teléfono de cada uno de ellos y

también creo que sería importante: su fecha de cumpleaños.

Cliente/paciente: Sí (asintiendo).

Terapeuta: Yo creo que las personas que forman parte de un grupo se

conocen: conocen sus gustos, sus preferencias…

Cliente/paciente: Bueno, y lo más importante: la sintonía.

Terapeuta: ¿Qué significa eso?

168
Cliente/paciente: Pues que por mucho que tengas el número de una
persona, su fecha de cumpleaños o quede dos o tres veces con ellos, si
no encajas, no…

Terapeuta: Claro, eso va surgiendo, ¿no?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: O surge o no surge. Entonces: ¿qué indicador te haría saber

a tí que estás en esa dirección?

Cliente/paciente: Pues la repetición y el ver que quedo con la misma

gente al menos dos o tres veces.

Terapeuta: Vale, vamos a empezar por algo entonces. ¿Qué podríamos

poner aquí similar a lo anterior que escribiste? Hemos dicho: “salir a
cenar”...

Cliente/paciente: Pero ¿con quién?

Terapeuta: Poco a poco.

Cliente/paciente: Vale (mientras empieza a escribirlo).

169
Terapeuta: ¿Qué más podemos poner aquí?

Cliente/paciente: Ehh… ¿actividades grupales?

Terapeuta: Sí, ¿qué te gustaría?

Cliente/paciente: Hacer una escapada o una excursión a un pueblo…

Terapeuta: Algo tipo “casa rural” o así...

Cliente/paciente: Sí, casa rural.

Terapeuta: ¡Qué bien!

Cliente/paciente: ¡Estaría bien, sí! (mientras lo escribe). Se echa de

menos…

Terapeuta: Vale, ¿qué más cosas pondríamos ahí que tenga que ver
con lo que hemos hablado?

Cliente/paciente: Pues… poder contar mis cosas.

170
Terapeuta: Vale, sí. Sentirte apoyada en los momentos en los que…

Cliente/paciente: Sí (y lo escribe).

Terapeuta: ¿Qué más?

Cliente/paciente: No sé decirte.

Terapeuta: De aquí a un año: ¿cuántos cumpleaños habrás celebrado?

Date cuenta que parece un poco raro, ¿no?

Cliente/paciente: Sí (mientras sonríe extrañada), la verdad es que sí.

Terapeuta: Planificar éstas cosas suenan un poco frío, ¿verdad?

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente). Es algo tan calculado…

Terapeuta: Sí. Fíjate en algo, ¿vale? Te voy a explicar una cosa: ¿con
qué mano escribes?

Cliente/paciente: (levanta la mano izquierda)

171
Terapeuta: Eres zurda, vale. Pues tú estás acostumbrada a escribir con la
mano izquierda. Te voy a pedir que me escribas en éste folio en blanco:
tu nombre y apellidos, con la mano izquierda.

Cliente/paciente: (y lo empieza a escribir)

Terapeuta: Cuando termines con tu nombre y tus apellidos te voy a pedir

que escribas tu dirección, justo debajo.

Cliente/paciente: (y sigue escribiendo lo pedido por el terapeuta)

Terapeuta: ¿Cómo te has sentido?

Cliente/paciente: (encogiéndose de hombros) Normal.

Terapeuta: Vale, no te ha costado, ¿verdad?

Cliente/paciente: No.

Terapeuta: Fácil.

Cliente/paciente: Sí.

172
Terapeuta: Ahora te voy a pedir que cambies de mano para hacerlo.

Cliente/paciente: (empieza a escribir)

Terapeuta: ¿Qué tal?

Cliente/paciente: Un poco más insegura…

Terapeuta: ¿Rara?

Cliente/paciente: Ajá.

Terapeuta: ¿Y por qué sigues?

Cliente/paciente: (mientras continúa escribiendo) Porque tampoco me

supone nada negativo. Es un poco vergonzoso escribir de ésta forma
pero… es entretenido.

Terapeuta: Es raro, ¿verdad?

Cliente/paciente: Sí.

173
Terapeuta: Generalmente no haces éste tipo de cosas, ¿no? Vale. Date
cuenta de que aquí no hemos mejorado ni hemos ganado nada porque
hayas escrito de esa manera y te hayas puesto a hacer algo raro. ¿Qué
tiene eso que ver con hacer cosas que parecen de repente muy
artificial? ¿Qué significa eso?

Cliente/paciente: Es que sigo viéndolo raro.

Terapeuta: Sí, es normal (asintiendo).

Cliente/paciente: Si la meta fuese: “tener un grupo” o “salir a cenar tres

veces”, lo veo más normal que “celebrar tres cumpleaños”, que es más
preparado, parece que voy a obligar a alguien a que lo celebre para
que alcance mi meta… (mientras ríe).

Terapeuta: Sí… suena jocoso, ¿no? Pero sin duda no se piensa así de
ésta manera en las otras metas: “venga, que tenemos que ir a una casa
rural ¡ya!”

Cliente/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: ¿No¿ Tampoco se piensa así… Es normal que te resulte raro,

porque las personas no nos solemos parar a pensar las cosas que
queremos, cuánto queremos y cómo lo queremos. No se trata de algo
estricto, sino de tener una guía.

174
Cliente/paciente: Vale, sí, en ese sentido te sigo.

Terapeuta: Que nos sirva de guía, pero sin obsesionarnos, ¿vale?

Cliente/paciente: Vale.

Terapeuta: ¿Cómo verías algo así?

Cliente/paciente: Bien. Si ya te digo, no termino de ver el primer paso:

¿de dónde saco yo un grupo de amigos?

Terapeuta: Vale, (señalando al folio escrito) ésta es la meta global,

¿vale?

Cliente/paciente: Sí.

Terapeuta: Estamos avanzando ahí un poco.

Cliente/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Vamos a verlo paso a paso, ¿vale? Vamos a seguir con eso.
(señalando el folio) ¿Qué más vas a poner ahí? ¿Ponemos el tema de
los cumpleaños o no?

175
Cliente/paciente: ¡Venga sí! (escribiéndolo). No vamos a ser muy
exigentes: dos al menos.

Terapeuta: Vale, muy bien. “Salir a cenar”, ahora sí: ¿cómo vamos a
llegar aquí?

Cliente/paciente: (negando con la cabeza) Eso me lo vas a tener que

responder tú, porque yo me lo he preguntado muchas veces…

Terapeuta: ¿Yo?

Cliente/paciente: Y no llego a una conclusión. ¿Cómo se conoce

gente? ¿cómo se forman los grupos?

Terapeuta: (tras un breve silencio mirando a la paciente) ¡Ah! ¿Estás

esperando a que yo te lo diga?

Cliente/paciente: ¡Sí!

Terapeuta: ¡Vaya! Te acuerdas que te dije que algunas cosas no te las

diría claramente, claro que no.

Cliente/paciente: Ajá.

176
Terapeuta: ¡¿Cómo se conoce la gente!?

Cliente/paciente: ¡Es que no es sencillo!

Terapeuta: No (negando con la cabeza). Acabas de decir una cosa:

“no es sencillo”. Ya sabemos algo sobre “conocer gente”. Fácil no es, si
fuera fácil significa que eso no es “conocer gente”. ¿Qué amigos tienes
hasta ahora? Que digas: “ésta persona es mi amiga”.

Cliente/paciente: Pues… gente de la carrera, mi amiga del trabajo…

Terapeuta: ¿Cómo les conociste?

Cliente/paciente: ¿A quién?

Terapeuta: A esas personas.

Cliente/paciente: ¿A la del trabajo?

Terapeuta: Y a los de la carrera.

177
Cliente/paciente: La de la carrera por estar en la misma clase,
sentándonos cerca…

Terapeuta: ¿Por qué estabais en la misma clase?

Cliente/paciente: Porque estudiábamos lo mismo.

Terapeuta: ¿Y por qué estudiasteis lo mismo?

Cliente/paciente: Porque teníamos los mismos intereses.

Terapeuta: ¿Y por qué teníais los mismos intereses?

Cliente/paciente: (encogiéndose de hombros) Quién sabe.

Terapeuta: ¿Y aún así os hicisteis amigas?

Cliente/paciente: Sí (asintiendo).

Terapeuta: ¿Y tú estás pretendiendo que te diga cómo se hacen los

amigos?

178
Cliente/paciente: Sí (asintiendo).

Terapeuta: ¡Vaya! ¡Va a ser bien difícil!

Cliente/paciente: (asiente)

Terapeuta: ¿Te das cuenta de cuál es el problema?

Cliente/paciente: No.

Terapeuta: ¿Qué va antes: el hecho o la explicación?

Cliente/paciente: Depende de a qué nos refiramos.

Terapeuta: En este caso: a la amistad.

Cliente/paciente: ¿Y a qué te refieres con la explicación?

Terapeuta: Me refiero a “cómo sucedió”.

Cliente/paciente: Ajá (asintiendo), pues…

179
Terapeuta: No es que tú en esa situación pensases: “bueno, voy a ser su
amigo”, “seguro que si estudiamos lo mismo…”, “seguro que si tenemos
las mismas aficiones, eso me conducirá a ser su amigo…” No. ¿Tú hiciste
cosas? De repente decidiste estudiar, hacer cosas que iban con tus
aficiones, etc.

Cliente/paciente: ¿Me estás diciendo que no se puede planificar? Que

va a ser una consecuencia de yo hacer otras cosas.

Terapeuta: Ajá. Ahora: hay cosas que te pueden acercar a eso y cosas
que no, ¿vale?

Cliente/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: ¿Qué cosas crees que pueden acercarte a eso?

Cliente/paciente: Por ejemplo lo de las asociaciones… yo imagino que

sí.

Terapeuta: ¡Vale!

Cliente/paciente: Y si voy a menudo a una asociación, pues terminaré

viendo mucho a esa misma gente y puede surja un grupo.

180
Terapeuta: Vale, me parece increíble, bien, yo ni siquiera estaba
pensando en eso.

Cliente/paciente: ¿Has visto? (mientras sonríe).

Terapeuta: ¡Está bien! Entonces, ¿qué podrías poner ahí? (señalando el

folio escrito).

Cliente/paciente: ¿Compartir intereses o te refieres a acciones de

ponerme en marcha?

Terapeuta: Sí, ponerte en marcha.

Cliente/paciente: Pues “conocer gente”, que creo que es el primer paso

para conseguir todo lo demás, ¿no?

Terapeuta: Ajá (asintiendo).

Cliente/paciente: Para tener un grupo.

Terapeuta: ¿Cómo puedes aumentar las probabilidades de eso en ésta

semana?

181
Cliente/paciente: ¡Hombre! En esta semana, en teoría, solo nos
habíamos planteado lo de “la lista de asociaciones”, si quieres puedo,
lo voy a intentar, acercarme a las dos que más me llamen la atención…

Terapeuta: Vale.

Cliente/paciente: Así aprovecho mejor aún el viaje.

Terapeuta: Vale, ¿qué más cosas puedes hacer? Para hacer una
escapada y ese tipo de cosas que has escrito.

Cliente/paciente: Ahora mismo no quiero hacerlas porque éstas cosas

se disfrutan en grupo y si no tengo un grupo, yo para qué quiero hacer
ahora “una escapada”...

Terapeuta: A ver, ¿a qué sitios te gustaría hacer una escapada? ¿Lo

sabes?

Cliente/paciente: No, porque realmente has dicho lo de la casa rural,

eso me llena mucho más que visitar cualquier sitio.

Terapeuta: Bueno, en vez de pensar tanto en qué le gustaría a los

demás, quiero que me digas para la semana que viene, si te parece, a
qué sitio te gustaría ir a tí de casa rural.

182
Cliente/paciente: Vale, junto con la lista, ¿no? (mientras lo escribe en la
hoja).

Terapeuta: Ajá. Date cuenta que ese sea quizás el primer paso para
hablar con otras personas sobre los sitios a los cuales a tí te gustaría ir.
Quizás sea una buena idea…

Cliente/paciente: Sí (mientras asiente).

Terapeuta: No lo sabemos. ¿Te acuerdas de lo qué dijimos? Para saber si

algo está bueno o no, tenemos…

Cliente/paciente: Tenemos que probarlo (completando la frase al

unísono).

Terapeuta: Exacto.

Cliente/paciente: Los helados, ¿no?

Terapeuta: Exacto. Por eso yo tampoco voy a decirte aquí demasiado,

porque tú tienes que hacer las cosas.

Cliente/paciente: Vale.

183
Terapeuta: Vamos a seguir entonces con lo siguiente que tenemos
previsto para hoy…

184
 LECCIÓN 15
- Prevención de recaídas, alta y seguimiento -

Terapeuta: Bueno, ya vemos que, como vimos en un principio, la

relación que hay entre las cosas que haces y cómo te sientes, es que al
fin y al cabo, bueno, cómo te sientes muchas veces no podemos
cambiarlo, lo sabemos… pero si vas cambiando todas esas cosas que
haces, eso tiene un impacto en cómo te sientes...

Clienta/paciente: Sí (asintiendo).

Terapeuta: Tal y cómo hemos reflejado en escrito (mientras señala

la hoja rellenada en sesiones anteriores por ambos) aquí, durante todas
estas sesiones. Por eso ha sido muy importante que trabajáramos con
ésto. Por eso tú misma lo has ido viendo y dándote cuenta.

Clienta/paciente: Sí, ha hecho que sea más consciente del

cambio en éstos tres meses.

Terapeuta: Ajá (mientras asiente), lo que no significa que

necesariamente haya sido fácil.

Clienta/paciente: No, por supuesto.

185
 Terapeuta: Vale. Y aparte de esto (señalando a los auto-registros)
que son números, ¿qué tal todo?

Clienta/paciente: Pues la verdad es que he tenido buena semana.

Ha tenido alguna cosa negativa pero… he sabido manejarlo bien: estoy
contenta.

Terapeuta: ¡Cuéntame!

Clienta/paciente: El trabajo como siempre, aunque ahora estoy

intentando cambiar mi mentalidad hacia esto, y ya no lo veo tan
negativo, tan “¿qué hago yo aquí?”, sino que veo lo positivo: tengo una
fuente de ingreso… Y desde que lo veo desde otra perspectiva, se me
hace menos pesado y lo disfruto un poco más, porque lo veo algo
temporal.

Bueno, un día, creo que fue el jueves, tuve una pelea con mi
jefe…

Terapeuta: ¡Vaya!

Clienta/paciente: Sí, la verdad es que fue un poco humillante,

pero bueno. En otra situación, eso hubiera supuesto echar el día en casa
encerrada sin hacer nada dándole vueltas a la cabeza, pero ésta vez
no. Como ya he aprendido que eso no sirve de absolutamente de nada,

186
he seguido con mi rutina. He dicho: “no voy a dejar que esto me
afecte”...

Terapeuta: ¡Qué bueno!

Clienta/paciente: Y he seguido yendo al gimnasio… ¿te dije que

me apunté la semana pasada, no?

Terapeuta: Ajá (asintiendo).

Clienta/paciente: Echándole fuerza de voluntad

Terapeuta: Sí.

Clienta/paciente: Estoy yendo dos o tres días por semana, poco a

poco.

Terapeuta: Vale.

Clienta/paciente: La verdad es que me sirve mucho para

desconectar, para… sentirme mejor: salgo con otra energía del
gimnasio.

187
 Terapeuta: Vale.

Clienta/paciente: Aunque me costó, me fui al gimnasio y allí con

las clases dirigidas estoy muy entretenida. Me sigo preocupando, pero
con menos intensidad.

Terapeuta: Ahora no es lo mismo.

Clienta/paciente: Se relativa más todo: pienso que ha sido una

bronca y que mañana va a ser incómodo verlo, pero ya está.

Terapeuta: ¡Qué bien! Me gusta mucho que me digas el tema del

gimnasio porque fue una actividad que pusiste tú.

Clienta/paciente: ¡Sí! (asintiendo).

Terapeuta: Fue algo que simplemente salió de ti y es bastante

bueno.

Clienta/paciente: Llevaba un tiempo queriendo pero…

Terapeuta: Y ahora con el resultado que está teniendo con lo que

me estás diciendo… ¡qué bien!

188
 Clienta/paciente: Me costó dar el salto de “dar una vuelta” a
“pasear”, a “apuntarme al gimnasio”...

Terapeuta: ¡Ha sido un gran paso, eh!

Clienta/paciente: Sí, y lo necesitaba.

Terapeuta: ¡Qué bien!

Clienta/paciente: Y bueno, sigo con mis dos o tres pacientes a la

semana y, a parte, todas la semanas voy a colaborar a una Asociación
de Paralíticos Cerebrales, algo que me llena mucho porque ayudo con
lo que yo sé y me gusta: la fisioterapia. También allí he conocido
bastante gente, que te acuerdas que te dije que “quería conocer
gente”, “tener un grupo de amigos”... Bueno, el grupo todavía no se ha
formado porque solo hemos salido un día a tomar café los que
colaboramos allí, pero el simple hecho de ir a un sitio nuevo, viendo
siempre a la misma gente, desahogarte un poco de cómo te ha ido la
semana, me carga las pilas.

Terapeuta: ¡Qué bueno! Me gusta mucho todo lo que me estás

diciendo, como el tema del trabajo. Pero, ¿qué es lo que ha cambiado
exactamente? ?¿Ha cambiado tu situación o has cambiado tú?

Clienta/paciente: No, no, he cambiado yo.

189
 Terapeuta: Y de tí, ¿qué es lo que ha cambiado? Es decir: ¿ha
cambiado mucho lo que tú llevas por dentro? ¿O ha cambiado más lo
que haces?

Clienta/paciente: Mmm…

Terapeuta: Si tuvieras que poner un porcentaje por puntos y

tuvieras que repartirlo entre “lo que llevas por dentro” y “lo que haces”,
¿qué punto dirías que has cambiado más?

Clienta/paciente: ¡Hombre! Lo que hago yo creo que se lleva un

setenta por ciento o así.

Terapeuta: Vale (asintiendo).

Clienta/paciente: Porque ha cambiado lo de dentro, pero gracias

a lo otro, gracias a lo que he hecho. Sí, lo he notado mucho con los
auto-registros y en mi día a día.

Terapeuta: Ajá, ¡qué bien! Me gusta sobre todo que me dices que:
a veces te has sentido regular o… mal. Y aun así: sigues adelante.

Clienta/paciente: ¡Claro! Lo que no se puede es intentar “no

sufrir”, porque eso no está en tú mano.

190
 Terapeuta: ¡Exacto! Lo que pasa es que creo que en cierta
manera, es natural que muchas veces intentemos no sufrir.

Clienta/paciente: Ya, pero eso no ayuda nada.

Terapeuta: Ayuda bien poco (asintiendo). Pero bueno, estamos

aprendiendo.

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Vale. ¡Pues sí que ha sido una buena semana! Y

realmente estoy viendo, y lo hago haciendo desde hace algunas
sesiones, un cambio en relación a hace tres meses cuando empezamos
a trabajar. ¿Te acuerdas de cuando hablábamos al principio de lo
difíciles que eran las cosas?

Clienta/paciente: ¡Estaba dentro de un pozo!

Terapeuta: Y no digo que fueran fáciles o que ahora sean más

fáciles, ¿no?

Clienta/paciente: Sí.

191
 Terapeuta: Pero sinceramente, creo que hemos hecho un gran
trabajo.

Clienta/paciente: Totalmente de acuerdo.

Terapeuta: Y se nota en justamente lo que me estás diciendo y en

cómo te veo.

Clienta/paciente: Sí (asintiendo).

Terapeuta: Estoy pensando en… no sé a ti qué te parece, pero

creo que, aunque me dé un poco de pena decirlo, creo que es un buen
momento para poner un poco de espacio entre las sesiones, como te
comenté al principio de la terapia que podríamos hacer.

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Y quizás en la siguiente vez que nos veamos sea en

tres semanas…

Clienta/paciente: Vale.

Terapeuta: No sé a tí qué te parece.

192
 Clienta/paciente: Me da un poco de miedo el estar tanto tiempo
sin consultarte y sin comentar contigo pero es verdad que yo me siento
mejor.

Terapeuta: Ajá (asintiendo).

Clienta/paciente: Creo que lo podría hacer.

Terapeuta: Vale, ¿es normal que te dé ese miedo?

Clienta/paciente: Imagino que sí. Si he estado tres meses viéndote

semanalmente y me dices de estar tres semanas sin vernos…

Terapeuta: Claro, a mí también me va a acostar ¡eh! Porque yo

voy a querer que me cuentes lo que has hecho, las disputas que hayas
tenido… ¡claro! Pero yo creo que tenemos que poner a prueba nuestro
avance y creo que estás muy preparada.

Clienta/paciente: Sí.

Terapeuta: De hecho han habido cosas que has propuesto tú de

hacer y yo no…

Clienta/paciente: ¡Sí! He ganado mucho en iniciativa.

193
 Terapeuta: ¡Sí! Creo que es realmente estupendo. Para eso, creo
que sí que tenemos que programar actividades, para seguir el enfoque
que hemos seguido hasta ahora, ¿vale?

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Vamos a ver cómo lo podemos hacer, programando

actividades previendo “baches” que puedas encontrar en tus días de
cara al futuro…

Clienta/paciente: Vale (asintiendo).

Terapeuta: Y qué posibles soluciones pueden haber.

Clienta/paciente: Pues sí.

Terapeuta: (mientras agarra papel y bolígrafo) Me gustaría

simplemente que hiciéramos una lista breve para comentarla…

Clienta/paciente: Vale.

Terapeuta: Me gustaría que hablásemos de algo así como los

riesgos a los que nos enfrentamos, esas cosas que nos pueden dificultar

194
el avance, que pueden hacer que te “enredes” y que entres otra vez en
ésta situación de depresión.

Clienta/paciente: Vale.

Terapeuta: En ésta parte del folio ponemos riesgos, y en la otra

parte me gustaría que pusiéramos posibles soluciones, o más que
soluciones, ayudas… ¿o recursos?

Clienta/paciente: Mejor recursos (asintiendo).

Terapeuta: Vale (mientras escribe), ¿qué riesgos crees que vas a

enfrentar en el tiempo que no estés en terapia?

Clienta/paciente: No nos referimos solo a éstas tres semanas, sino

en general ¿no?

Terapeuta: De aquí en adelante.

Clienta/paciente: Vale, el principal es el tema de mi exnovio, ya

que eso en su momento fue un bajón grande, no sé si te acuerdas.

Terapeuta: Sí (asintiendo mientras lo escribe en el folio).

195
 Clienta/paciente: Ya que fue un paso atrás.

Terapeuta: Ajá.

Clienta/paciente: Y, aunque ya lo llevo bien, no sé si sin estar en

terapia voy a poder ser capaz de manejarlo igual…

Terapeuta: Vale, imagínate que justamente mañana te enteras de

repente de que… no sé, ¿de qué cosa te enterarías y sería difícil?

Clienta/paciente: Volver a verlos a los dos en un plan más

romántico, besándose, de la mano… porque cuando los ví solo estaban
juntos.

Terapeuta: Vale, en algo más claro en ese sentido, ¿no?

Clienta/paciente: Sí (asintiendo).

Terapeuta: Vale, ¿crees que eso te podría afectar por dentro?

Clienta/paciente: (asintiendo) No tanto como aquella vez pero sí.

196
 Terapeuta: Vale, imagínate que acabas de experimentar eso y te
habías propuesto para esa tarde trabajar en algo que no te implicase
ver a gente, algo por tu cuenta…

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Vamos a ponernos en una situación muy negra,

porque creo que si luego tuvieras que estar con alguien te sería más
fácil, ¿verdad?

Clienta/paciente: Sí.

Terapeuta: Entonces en casa, pero ocupándote de algo, ¿qué

harías? ¿qué recurso tendrías ahí?

Clienta/paciente: (tras un largo suspiro) Me he dado cuenta

últimamente que me sirve mucho la música.

Terapeuta: Ajá (asintiendo).

Clienta/paciente: Poner canciones animadas que hace que yo

piense menos y que me ponga con la tarea que tengo que hacer.

Terapeuta: Vale (mientras lo apunta): “música motivadora”.

197
 Clienta/paciente: (pensativa) Mmm… y si eso no es suficiente
imagino que llamaría a una amiga.

Terapeuta: Vale (mientras también lo escribe). Creo que has

aprendido que te sirvió en aquel momento…

Clienta/paciente: Sí.

Terapeuta: Muchas veces intentamos hacer las cosas solos porque

de alguna manera creemos que “tenemos que superarlo”, que
“tenemos que hacerlo”...

Clienta/paciente: Sí (asintiendo), como una debilidad si recurres a

alguien, ¿no?

Terapeuta: Exacto. Pero yo creo que si de repente te encuentras

con tu exnovio y sientes eso, ¡es normal que te duela!

Clienta/paciente: Si (asintiendo).

Terapeuta: Eso no significa que seas débil, significa que eres

humana y duele pretender que eso no esté (mientras se señala con
ambas manos el corazón). Que eso no esté, es como decíamos al
principio: “pretender no sufrir”.

198
 Clienta/paciente: Sí.

Terapeuta: Bueno: “música motivadora” y si eso falla, “llama a

una amiga”, para decirle “oye…” ¿qué le dirías?

Clienta/paciente: Cómo me siento y lo que ha pasado.

Terapeuta: Vale.

Clienta/paciente: Creo que el simple hecho de desahogarme, de

soltarlo, me serviría. Y, después, su mensaje de ánimo también.

Terapeuta: Vale, genial, perfecto.

Clienta/paciente: Empatía, ¿no?

Terapeuta: ¡Qué bien! (mientras traza una línea nueva en la hoja),

siguiente riesgo al que te puedes enfrentar.

Clienta/paciente: ¡Buff! Que me echasen del trabajo.

Terapeuta: ¡Vale! ¡Buff! (mientras escribe), “un despido”.

199
 Clienta/paciente: Eso son palabras mayores…

Terapeuta: ¡Vaya, vaya! De hecho me ha asustado cuando lo has

dicho… ¡buff! ¿Qué podemos hacer? ¿Cómo sería ese despido para tí?
¿Cómo seguirías?

Clienta/paciente: Pues muy agobiada, porque me alejaría de mi

objetivo de independizarme… pero bueno, imagino que también me
motivaría para echar más curriculums de lo mío y captar más pacientes,
haciendo todo lo que esté en mi mano: (asintiendo) no me quedaría
otra…

Terapeuta: Vale, entonces ¿qué recursos tendrías ahí?

Clienta/paciente: Eso: “moverme para conseguir un nuevo

trabajo”...

Terapeuta: Vale (mientras lo escribe en el folio y lo repite en voz

alta).

Clienta/paciente: No sé qué más decirte, la verdad.

Terapeuta: Vale… ¿Qué tienen en común los dos sucesos de “tu

ex-novio” y “tu despido”?

200
Clienta/paciente: Que no dependen de mí…

Terapeuta: (asintiendo) Ajá.

Clienta/paciente: Y que son negativos.

Terapeuta: Y que son cosas que duelen.

Clienta/paciente: ¡Ah! Eso por supuesto.

Terapeuta: Que son cosas que, de forma natural, duelen.

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Entonces no sería raro que estuvieras mal, ¿vale?

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: ¿Y qué podrías hacer a parta de “moverte”?

201
 Clienta/paciente: (negando con la cabeza en silencio sin
contacto visual).

Terapeuta: Date cuenta que de éstos dos recursos: “poner música

motivadora” y “moverte” hay también un factor común.

Clienta/paciente: ¿La iniciativa o…?

Terapeuta: Uhm… pero “poner música motivadora” y “llamar a

una amiga” son diferentes.
Aquí (señalando al folio) tener una “música motivadora” está bien y ya
está, porque te focalizas. Pero si eso falla: puedes llamar a una amiga…
aunque para hacer eso, primero tienes que decir “me siento mal”
(mientras se señala el pecho).

Clienta/paciente: Vale.

Terapeuta: Mientras que para “poner música motivadora”: te

pones un poco de lado eso que te duele…

Clienta/paciente: Claro, es como “moverte”.

Terapeuta: Exacto.

202
 Clienta/paciente: Te refieres a cómo lo haría para hacer frente a
mi malestar y mi sufrimiento…

Terapeuta: ¡Ajá! (mientras asiente y señala la hoja de papel), sí.

Hemos dicho “moverte”, con todas esas opciones que has propuesto, y
en éste otro caso ¿qué puedes hacer?

Clienta/paciente: Pues en la misma línea de lo anterior: “quedar

con amigos”, intentar “reunirme más con los de la asociación”, ...

Terapeuta: Vale (asintiendo, mientras lo escribe en el folio y lo

repasa en voz alta). (tras una breve pausa) ¿Te das cuenta lo que
estamos haciendo aquí?

Clienta/paciente: ¿Prevenir?

Terapeuta: ¡Así es! (asintiendo). No significa que eso no pueda

pasar (señalando al folio).

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: “Estar anticipados un poco”...

Clienta/paciente: ”Estar preparados, por si ocurre”.

203
 Terapeuta: Sí, aún así no quiere decir que vaya a ocurrir, ¿verdad?

Clienta/paciente: Claro.

Terapeuta: Por último, te voy a pedir (mientras dibuja otra línea en

el folio) que éste último me lo digas tú.

Clienta/paciente: Ajá.

Terapeuta: Como si yo no estuviera. Tanto para ese riesgo como

esos recursos (señalando diferentes partes del folio escrito).

Clienta/paciente: Vale.

Terapeuta: Y esta vez no voy a decirte nada. Ésto (dándole el

bolígrafo), depende de tí.

Clienta/paciente: (tras un breve tiempo pensando) El único riesgo

que se me ocurre es el de “dejar de tener ganas de ir al gimnasio”
(mientras lo escribe).
“Recurso”: tengo una amiga que también va al gimnasio, podría
volverme a enganchar al gimnasio poniéndome de acuerdo con ella
para asistir juntas, que siempre cuesta menos que ir sola (mientras lo
escribe en el folio). Creo que eso se minimizaría “creando una rutina”.

204
Porque hasta ahora estoy yendo cuando me viene bien, y como yo lo
que quiero son clases dirigidas y no siempre me coinciden con mi
horario pues no puedo ir a esa clase y lo uso como excusa para faltar,
diciendo cosas como: “bueno, pues ya iré mañana si me coincide.
Después de eso, a lo mejor pasa el tiempo es muy probable que cuanto
menos vaya, menos ganas tenga de ir.

Terapeuta: Sí.

Clienta/paciente: Y yo creo que si me obligue a ir siempre a la

misma hora, por ejemplo “lunes” y “miércoles”, siempre a la misma lo
priorizo y hago mis planes en base a esa rutina,

eso sería lo ideal.

Terapeuta: Vale, ¿crees que esto va a funcionar?

Clienta/paciente: Sí.

Terapeuta: Vale, probemos entonces. Te das cuenta de lo que

hemos empleado aquí (señalando al folio), ¿no?

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Vemos que eso no significa que vaya a salir según lo

planeado, pero bueno…

205
 Clienta/paciente: Me da seguridad. Es como un “manual de
instrucciones”: “si pasa esto, ¿qué hago?”.

Terapeuta: ¡Exacto! Creo que esto lo deberíamos tener cada uno.

¡Ojalá lo rellenáramos al nacer, eh! ¡Sería estupendo!

Clienta/paciente: !Sí!

Terapeuta: Lo mejor de todo esto que estamos viendo es que

muchas cosas lo estás haciendo tú, y te estás quedando, creo, con lo
esencial…

Clienta/paciente: Sí (asintiendo).

Terapeuta: Por eso, muchas veces no te he dicho las cosas

demasiado directas, ya lo sabes.

Clienta/paciente: Sí.

Terapeuta: He dejado que seas tú quien decida, aunque sea un

poco desesperante y sea un poco más difícil para tí.

206
 Clienta/paciente: Claro, porque no vas a estar toda la vida
conmigo, tengo que aprender a valerme por mí misma.

Terapeuta: Exacto, es que tú no lo necesitas. Estás tú contigo

misma para toda la vida.

Clienta/paciente: Ajá (asintiendo).

Terapeuta: Eso es lo más importante, ¡y bien difícil, eh! Es una tarea

para toda la vida.

Clienta/paciente: Sí.

Terapeuta: Muy bien. Si te parece, lo vamos a dejar aquí y

pasamos a hablar de cuándo ponemos la siguiente sesión, y alguna
otra cosa que tú me quieras contar.

Clienta/paciente: Vale, solo comentarte que ya sabes que

siempre me obsesionaba el tema de tener pareja…

Terapeuta: Ajá (asintiendo).

Clienta/paciente: Y ese es otro indicador de que estoy mejor,

porque me sigue viniendo a la cabeza el no tener novio, esa presión,

207
pero ya no me agobia tanto como antes, o no lo dramatizo tanto,
porque ya el cuerpo tampoco me pide eso. Es decir: está bien, pero
como he aprendido tantas cosas por mi cuenta y he hecho tantas
actividades que no me había imaginado, como el gimnasio, ir a la
asociación… tampoco quiero renunciar ahora a esas cosas, por
ponerme de objetivo “tener pareja”, no quiero desvivirme por eso,
como hacía antes.

Terapeuta: ¡Qué bueno! Tal y como hemos visto, haces bastantes

cosas en el día a día, ¿no?

Clienta/paciente: Sí (asintiendo).

Terapeuta: Si además tuvieras que hacer hueco… ¡buff! sería

difícil, ¿no?

Clienta/paciente: ¡Sí! (asintiendo enérgicamente).

208
 ANEXOS
IMPRIMIBLES

A C T I V A C I Ó N
C O N D U C T U A L 209

p a r a l a d e p r e s i ó n
 ANEXO 1
- Guía para el paciente -

Fecha de la sesión: ________________________________

• ¿Qué asuntos hemos visto hoy en terapia?

• ¿Qué he aprendido sobre la relación entre lo que hago y la manera

en que me siento?

• ¿Qué "antidepresivos" puedo emplear?

• ¿Cuándo?

• ¿Cuáles son los pasos?

• ¿Qué actividades tienen más posibilidades de ser lo suficientemente

intensas como para poder ensimismarme en ellas?

• ¿Hay actividades de las que intento librarme o que trato de evitar?

• ¿Hay actividades que debo reducir porque actúan en mí como un y

son incompatibles con mis metas?

• ¿Qué cosas puedo hacer para no bloquearme en mis pensamientos?

• ¿Dónde tengo más probabilidades de pasar por momentos

especialmente difíciles?

• ¿Qué puedo hacer para tener más posibilidades de solucionarlo?

210
 ANEXO 2
- Prevención de recaídas -

1. ¿Qué contextos o situaciones hacen que caiga en ese estado de

malestar?

•
•
•
•

2. ¿Qué cosas contribuyen a mantenerme en ese malestar?

•
•
•
•

3. ¿Qué puedo hacer que funcione como "antidepresivo" en esos

momentos?

•
•
•
•

4. ¿Qué apoyos puedo tener del entorno? Actividades, familiares,

allegados, recordatorios...

•
•
•
•

211
 ANEXO 3
- Auto-registro genérico -

DÍA Y ¿INTENTO NIVEL DE ¿HE NIVEL DE

FECHA CONTROLAR MALESTAR Y PRACTICADO ACCIONES VALIOSAS
LO QUE PIENSO SUFRIMIENTO ALGÚN 1-10
O SIENTO? 1-10 EJERCICIO?

212
 BIBLIOGRAFÍA

A C T I V A C I Ó N
C O N D U C T U A L
p a r a l a d e p r e s i ó n

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Este manual es propiedad intelectual de José Manuel Sánchez Olid,
cedido su uso para utilización al portal terapiascontextuales.com. El
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