El Proceso Salud – Enfermedad – Atención – Cuidado.

La Salud como Derecho Ciudadano

Alejandro Wilner

Al desarrollar este trabajo nos proponemos avanzar sobre el cumplimiento de los

siguientes objetivos:

• Conceptualizar el proceso salud – enfermedad – atención - cuidado.

• Identificar porqué este concepto es trascendente en las prácticas de salud.
• Problematizar la determinación de los problemas de salud de la población. El
campo de la salud y el sector salud.
• Fundamentar la necesidad de abordajes complejos de las problemáticas sanitarias.
• Identificar similitudes y diferencias entre los abordajes individuales y colectivos
en salud.

En este documento recorreremos los conceptos del proceso salud – enfermedad –

atención – cuidado y sus determinantes, así como aquellas condiciones que caracterizan a
los procesos de atención de los problemas de salud colectiva; no pretendemos un
abordaje exhaustivo y completo, sino que iniciaremos un debate necesario de manera de
poder conceptualizar a la salud como un fenómeno social complejo que requiere un
abordaje que reproduzca esa complejidad.

Comenzando el debate, el proceso salud – enfermedad – atención – cuidado…

Como planteábamos, entonces, comenzamos dando cuenta de algunos conceptos que

consideramos claves a la hora de acercarnos a la temática de la gestión sanitaria con un
enfoque en derechos. No podemos avanzar en este debate sin antes acordar qué es lo que
entendemos por salud, por enfermedad, por el proceso que vincula estas situaciones
vitales y por la manera en que están condicionados y determinados. Asimismo este
abordaje nos permitirá pensar en cuáles son aquellas situaciones que condicionan y
determinan las respuestas sociales y técnicas (procesos de atención) que se generan para
dar cuenta de estas situaciones.

1
Sabemos que el concepto que definamos para el proceso salud – enfermedad – atención –
cuidado (PSEAC) determinará el modo en que analicemos tanto lo referente a su génesis
como a las prácticas de atención y la prioridad sobre lo individual y lo colectivo, lo
integral o lo específico, lo sectorial o lo intersectorial, en definitiva la mirada compleja o
no de, percibir, comprender y analizar este proceso.

Para comenzar podemos referirnos a la definición de salud de la OMS, así este organismo
de Naciones Unidas la define como el completo estado de bienestar bio – psico – social y
no solamente la ausencia de enfermedad. Esta definición data de mediados de la década
del 40 y pretende poner en debate que la salud es mucho más que la ausencia de la
enfermedad, que implica bienestar, que para poder alcanzarla es necesario trascender lo
biológico (o, mejor dicho, lo biomédico) para dar cuenta también de cuestiones en el
campo de lo psicológico pero también de lo social.

La Organización Mundial de la Salud, en su Constitución de 1946, define a la salud

como el estado de bienestar bio, psico, social y no sólo la ausencia de enfermedad.
Posteriormente, en 1992, se agrega la armonía con el medio ambiente como uno de los
criterios necesarios.

Esta definición implica una ruptura con el paradigma a partir del que se organizan los
servicios de salud (determinados por las investigaciones de Abraham Flexner a principios
del siglo XX), pero también con los modelos causales que definen a las enfermedades –
en forma excluyente - a partir de causas biológicas, aún cuando incluyeran a lo social
pero no como determinante, sino de un modo descriptivo y subsidiario. Debatamos un
poco más acerca de esto.

Una primera conclusión que podemos extraer del concepto de salud de la OMS es que es
demasiado amplio, define que para estar sano no alcanza sólo con no estar enfermo, sino
que es necesario estar bien (bienestar) en diferentes aspectos de la vida cotidiana. Esta es
una evidente ventaja ya que amplia el concepto y asocia a la salud con la defensa de la
vida en su totalidad, vinculándola fuertemente con el derecho ciudadano y otorgándole

2
categoría de derecho universal para todos aquellos que defienden la vida. Podemos
también ver el otro lado de la moneda de esta definición, su evidente amplitud hace que
pueda ser asumida como una utopía imposible de alcanzar, una idealización, que hace
necesaria su operacionalización para acotarla y concretizarla a los efectos de desarrollar
procesos de trabajo concretos en salud. Esto, paradójicamente, podría suponer asumirla
como el contrario de la enfermedad constituyendo así un reduccionismo insoportable
respecto de la definición original.

Como planteábamos, el hecho de ampliar la concepción de la salud, permite pensar en

que los procesos que la determinan trascienden lo biológico, adquiriendo “lo social” una
dimensión básica y fundamental en la generación del PSEAC.

De las situaciones polares al proceso…

Para abordar este debate, es necesario reflexionar acerca de si es posible definir clara y
universalmente una situación pura de salud diferente y contraria con otra de enfermedad.
La respuesta a este dilema, siendo coherentes con lo que venimos desarrollando hasta
aquí, es que por supuesto que no es posible plantear esta relación como antagónica y
claramente diferenciada, sino que es necesario pensar en un proceso donde los tránsitos
entre un estado (salud) y otro (enfermedad) son paulatinos y, muchas veces,
imperceptibles.

Esta afirmación puede ser fuertemente discutida si pensamos en situaciones donde

bruscamente se “pierde” la salud, como por ejemplo en el caso de los accidentes en los
que un agente externo produce un daño; la misma situación ocurre en las catástrofes en
los que habitualmente un colectivo social es agredido por una situación natural o
producida socialmente y es afectada la salud en forma global. También esto resulta claro
en condiciones epidémicas donde un agente infeccioso produce enfermedad aguda en un
determinado conglomerado poblacional, allí cada uno de los sujetos que presenta un
cuadro clínico compatible con ese problema de salud es catalogado como enfermo y se

3
desencadena una serie de acciones destinadas a rehabilitarlo en su condición de sano
(tanto en términos individuales como colectivos)1.

Sin embargo, si pensamos en los problemas que más frecuentemente afectan la salud de
las poblaciones de nuestras ciudades y países, encontramos determinantes que no son tan
fácilmente identificables e individualizables y, por otro lado, es también más difícil
indicar cuál es el momento en que se transita entre la salud y la enfermedad.
Compartamos algunos ejemplos que pueden ayudarnos a comprender esto: si tomamos
las causas de muerte en edad productiva en la región de las Américas vemos que las
enfermedades crónicas no transmisibles encabezan las frecuencias (OPS, 2009), esto
implica que enfermamos y morimos por enfermedades crónicas vinculadas con la forma
en que desarrollamos nuestra vida cotidiana (enfermedades neoplásicas, cardiovasculares,
neurovasculares, nutricionales).

Estos problemas de salud se van desarrollando insidiosamente mientras vivimos y tienen

que ver con nuestros hábitos, nuestra posición social, con el modo en que nos
alimentamos, en que desarrollamos nuestras actividades, en que trabajamos, en que nos
relacionamos con los otros, en nuestras determinaciones culturales, en nuestros gustos y
placeres, en fin, en un conjunto complejo de actividades cotidianas que, como decíamos
anteriormente, hacen a nuestra vida. Aquí, entonces, es muy difícil determinar cuál es el
punto en que pasamos de la salud a la enfermedad, el momento en que debiéramos
requerir atenciones y cuidados, así como también es muy difícil (prácticamente
imposible) poder especificar en forma exhaustiva cuál o cuáles son los determinantes
implicados en la génesis de cada uno de los problemas de salud bajo análisis.

1
Por supuesto que hacemos un análisis pedagógicamente simplificado de estas situaciones, ya que resulta
obvio que sumados a los determinantes biológicos que estamos desarrollando en este párrafo, aún en estas
situaciones tan polares, los determinantes sociales juegan un papel fundamental y condicionan al PSEAC,
tanto como en las situaciones de las enfermedades crónicas no transmisibles que desarrollaremos más
adelante.

4
 El proceso salud – enfermedad – atención – cuidado vincula en un continuo temporal
e histórico a la salud, a la enfermedad y a las prácticas técnicas y sociales que se
generan para dar cuenta de él. Es el resultado de la interacción del ser humano consigo
mismo, con los demás, con el ambiente natural y con las formas de organización
social.

Es así que pensamos en un proceso que integra a la salud y a la enfermedad, como

también a las prácticas técnicas y sociales que se implementan para abordarlo, el proceso
salud – enfermedad – atención – cuidado. Este proceso tiene una fuerte determinación
social, tanto en el caso de las enfermedades crónicas no transmisibles (en los que esto
resulta evidente, tal como lo venimos desarrollando), como en las enfermedades
transmisibles (habitualmente de características agudas) o en las causas externas
(accidentes, homicidios y suicidios).

Asumir al PSEAC como socialmente determinado condiciona al modelo de atención de

los servicios y sistemas de salud. Esto implica asumir lógicas sociales en el abordaje de
los problemas subsumiendo las prácticas individuales a las colectivas, priorizando las
acciones integrales por sobre las exclusivamente curativas, preventivas, promocionales o
rehabilitadoras y las prácticas que motivan transformaciones del comportamiento social
en lugar de las que lo hacen solamente desde lo individual.

En este sentido, si pensamos históricamente en los modelos que explican al PSEAC,

podemos recorrer los paradigmas que sustentaron los modelos de atención en el último
siglo. Proponemos una sucinta revisión de los principales paradigmas en el siguiente
cuadro:

5
 Cuadro Nº 1:Paradigmas sobre el PSEAC y los modelos de atención

Paradigma Fundamentos Características del modelo de atención

Médico Asistencial Informe Prioriza las prácticas curativas por sobre las
producido por preventivas, jerarquiza por tanto la atención
Abraham Flexner hospitalaria por sobre la del 1º nivel de atención. El
en 1911 proceso de atención está consiguientemente
fragmentado. Prioriza lo biomédico por sobre lo
social
De la Multicausalidad Historia Natural Complejiza la causalidad de las enfermedades,
de la Enfermedad incluye lo social como determinante pero sólo hace
de Leavell y una visión descriptiva y subsidiaria de esta
Clark en 1965. determinación, priorizando lo biológico (que
Relación agente – consecuentemente subordina la determinación social).
huésped – Asume el desarrollo de la enfermedad como natural
ambiente. (no social). Establece niveles de atención pero los
Medicina sindica como procesos separados y no integrales.
preventiva Propone la organización de los servicios de salud en
redes de complejidad creciente y regionalizadas con
diferentes niveles de cuidados (primarios, secundarios
y terciarios).
Medicina Social Movimiento en Asume a la clase social como determinante en el
América Latina PSEAC, construyendo así una epidemiología de la
de la década del clase social. Critica fuertemente la mirada de la
70 con figuras medicina preventiva. Propone la integralidad de las
importantes como acciones de salud, así como la intersectorialidad como
Juan César estrategia para abordar los problemas de salud de
García, Mario manera integral. Deja de lado otros determinantes
Testa, Sergio importantes como el género.
Arouca (El
Dilema
Preventivista,
1976) y otros.
Salud Colectiva Varios autores y Explica el PSEAC a partir de las determinaciones
teóricos en sociales, las condiciones en que se desarrolla el
diferentes países proceso de trabajo y de producción de acciones de
del mundo en las salud. Al igual que en la medicina social se entiende
décadas de los 80 que los determinantes sociales son fundamentales en
hasta la el PSEAC y que los fenómenos biológicos se
actualidad subordinan a ellos, por lo tanto las acciones deben ser
necesariamente intersectoriales e integrales. La salud
colectiva se fundamenta en la epidemiología (social),
la gestión y las ciencias sociales. Propone nuevos
modelos de gestión y articulación de los servicios y
sistemas de salud. En este paradigma se inscribe la
decisión de la OMS de impulsar su comisión de
determinantes sociales como fundamento de los
problemas de salud.

Fuente: Elaboración propia

6
Acerca de los determinantes sociales

Ya es momento entonces de definir qué entendemos por determinantes sociales de salud

(DSS) y cuál es su importancia en el contexto que estamos transitando. Los DSS son
aquellas situaciones sociales, que hacen a la vida de los sujetos sociales (individuales y
colectivos) y que son las “causas”2 efectivas de los problemas de salud y no sólo el
trasfondo de la ocurrencia de los fenómenos biológicos.

Según la OMS (2005), los determinantes sociales de salud son aquellas

“…circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen y
los sistemas establecidos para combatir las enfermedades. A su vez estas
circunstancias están configuradas por un conjunto más amplio de fuerzas:
económicas, sociales, normativas y políticas.” Por otro lado, Sapag y Kawachi
(2007) los definen como “…características específicas y vías por los cuales las
condiciones societales influyen sobre la salud…”

Así, pensar en DSS implica que – como lo venimos planteando - los problemas de salud
se generan en las condiciones de vida de las poblaciones con las que trabajan los
servicios de salud. Esto implica que, entonces, los trabajadores de salud son promotores
de mejores condiciones de vida – y por lo tanto de salud - al mismo tiempo que
incentivan el ejercicio del derecho a la salud. Por otro lado, queda claro también que
aquellas personas que viven en peores condiciones materiales de existencia tendrán más
riesgo de enfermar y morir que aquellos grupos poblacionales con mejores condiciones
por lo que entre estos grupos, los indicadores sanitarios (tasa de mortalidad, morbilidad,
prevalencias e incidencias de patologías específicas, etc.), son determinados por esas
diferencias en las condiciones materiales de existencia.

2
Hablamos de “causas” (entre comillas) de manera de marcar la diferencia con la conceptualización que
hacen de ellas otros paradigmas que analizan el PSEAC. Entendemos que las relaciones son de
determinación causal, que requieren un conjunto de determinantes y condicionantes para poder sustentar el
problema de salud, afirmamos que las relaciones de causa y efecto no son posibles en salud, sino que es
necesario que las “causas” (determinantes y condicionantes) actúen conjuntamente sobre los sujetos. Como
ejemplo podemos plantear que no es suficiente el contacto con el M. tuberculosis para padecer la
enfermedad, sino que resulta imprescindible un conjunto de determinantes con diferente potencia causal
para poder desarrollarla.

7
 Siguiendo esta lógica, Marmot y Wilkinson (1999) acuñan el concepto de gradiente
social de la salud al que definen como aquél indicador que da cuenta de las
desventajas materiales y los efectos de la inseguridad, la ansiedad (social) y la falta de
integración social. Así este gradiente es interesante a la hora de analizar las
condiciones de salud de las poblaciones sobre las cuales los sistemas y los servicios de
salud tienen responsabilidad.

Aproximarse a los procesos productores del PSEAC a partir de los DSS nos permite
generar acciones efectivas e integrales, que van en el camino de abordar más
concretamente las inequidades en salud. En este sentido, los DSS son factores promotores
de la integralidad, la intersectorialidad y la transdisciplina. Asimismo este abordaje
permite una mirada crítica de las políticas sanitarias, ya que si bien los problemas de
salud se fundamentan en las condiciones de vida (tal como lo venimos desarrollando), la
mayoría de las acciones de los sistemas y las políticas de salud, se orientan hacia el
abordaje de enfermedades específicas.

Un ejemplo de lo que planteamos en el párrafo precedente refiere a la prevalencia del

sobrepeso y la obesidad como problema nutricional en la mayoría de los países de
América Latina. Este es un problema que afecta tanto a aquellos grupos sociales que
podríamos definir como pobres (en base a sus condiciones materiales de existencia) como
a los grupos más ricos (teniendo en cuenta el mismo criterio), sin embargo las razones
que motivan el sobrepeso y la obesidad en los pobres tienen que ver con las dificultades
en el acceso a alimentos de buena calidad nutricional y, consecuentemente con problemas
de seguridad alimentaria. En tanto en los grupos más ricos el sobrepeso y la obesidad son
motivados por el sedentarismo, el tipo de juegos que desarrollan, la vida cotidiana
“puertas adentro” y también a pautas de consumo que privilegian a las grasas saturadas y
a los hidratos de carbono refinados3 como fuente de energía.

3
Sabemos que la explicación que estamos dando en este texto simplifica casi en forma extrema este
problema de salud, pero nuestro interés es poder graficar la importancia de pensar los problemas de salud a
través de los DSS y no abordar este problema de salud específico.

8
Desde el abordaje de los DSS las acciones que se desarrollarán para dar cuenta de este
problema de salud deberían contemplar estas diferencias sociales; queda claro que no se
le puede decir al obeso en condiciones de pobreza que coma “saludable” (a pesar que es
una indicación habitual en los servicios de salud) cuando los precios de los alimentos
sanos es inalcanzable, los parques no existen en la cercanía de su urbanización y además
trabaja 14 o 16 horas al día.

Por otro lado, la influencia de los DSS es histórica, tal como se visualiza en varias
situaciones sanitarias, por ejemplo en la talla de los niños en nuestros países. Si tomamos
grupos de escolares, veremos que aquellos que viven en zonas más pobres tendrán una
talla más baja (en promedio) que aquellos más favorecidos económicamente; como
sabemos esto se debe a que durante la vida intrauterina y en los primeros 2 años de vida,
esos niños recibieron nutrientes de menor calidad y, por lo tanto, “sacrificaron” su talla.
Esto implica una expresión biológica de la desigualdad social y no una consecuencia
del impacto de condicionantes biológicos (etnias) en la talla de los niños4. Este ejemplo
(junto con muchos otros que es ocioso presentar en este momento) indica que
incorporamos el mundo material y social en nuestra biología desde una perspectiva
histórica, tanto desde lo individual como desde lo colectivo.

Siguiendo a Krieger (2002) proponemos que el estado de salud de un individuo o

colectivo social refleja no sólo las condiciones actuales de su vida sino también las
experiencias vitales anteriores (incluyendo la vida intrauterina); siguiendo a esta
autora llamamos a este concepto perspectiva social. Así el desarrollo biológico y
social está modelado por el proceso histórico de la vida, dando cuenta de las
condiciones del contexto social, económico, político, tecnológico, ecológico de la
Sociedad en la que vive.

4
Evidencia de esto es la formulación de tablas de talla, peso e índice de masa corporal por parte de la OMS
para su uso en diferentes países, comparando contra un estándar internacional confeccionado a partir de la
medición de grupos de niños a lo largo y a lo ancho del mundo.

9
Los determinantes sociales de salud en acción:

Utilizaremos el gráfico que nos proponen Dahlgren y Whitehead (1991) para

conceptualizar de qué manera se vinculan y operan los DSS sobre los colectivos sociales
en la determinación del PSEAC.

Figura Nº 1: Determinantes sociales de salud

Fuente: Dahlgren y Whitehead (1991)

En la figura, los autores, plantean como los DSS influyen sobre el PSEAC desde una
esfera más macro (las condiciones generales, socioeconómicas, culturales y
medioambientales) hasta llegar a cada individuo y su sociedad, mediando los factores de
edad, de género y hereditarios en el proceso individual. La virtud que encontramos en el
esquema presentado es que es fácil visualizar la determinación que va desde lo más
general a lo particular, pero también inferir que las relaciones de condicionamiento
circulan desde lo particular a lo general, lo que otorga una interesante movilidad en la
trama social en general y la del PSEAC en particular.

10
Veamos como pensamos el gráfico presentado en una situación ejemplificadora.
Supongamos que se instala una industria que contamina el medio ambiente, en un espacio
territorial que ya estaba modificándose por acción del calentamiento global (nivel
macro); esto produce un deterioro de las capacidades productivas agroalimentarias que
ponen en riesgo la seguridad alimentaria. Esta acción es mucho más importante en
condiciones donde se concentra el desempleo, los bajos niveles de educación formal y la
provisión deficiente de agua y servicios sanitarios (donde se agrega mayor prevalencia de
diarreas y, consiguientemente, malnutrición) (nivel de condiciones de vida y trabajo).
Los impactos sobre las condiciones de salud de la población en aquellas situaciones en
las que las redes sociales y comunitarias no tengan desarrollo será diferente que en
aquellas en que las redes sean continentes y funcionen adecuadamente; en la primera
aumentarán seguramente la incidencia de desnutrición y muertes infantiles, en tanto en la
segunda este impacto podría ser incluso nulo. Por otro lado, si pensamos en el nivel de
factores de estilo de vida individual existirían grupos poblacionales que serían más
afectados y otros menos, por ejemplo los niños menores de 1 año con madres que han
desarrollado el hábito de fumar tendrán más riesgo. Finalmente en el nivel de edad, sexo
factores hereditarios, como decíamos, el riesgo será mayor, por ejemplo, en los menores
de 1 año.

Como resulta evidente, si se tuviera el poder para evitar la instalación de la industria

contaminante o para el cambio de las metodologías productivas y así intervenir sobre el
calentamiento global, el impacto sobre la situación sanitaria sería inmenso, aunque poder
hacerlo no implicaría necesariamente la ausencia de intervención sobre otros niveles. Sin
dudas también impactaría sobre la situación sanitaria la posesión de la tierra en la que se
cultiva o se crían los animales así como las tecnologías necesarias para aumentar la
producción; o la provisión de una adecuada red de agua potable y cloacas, o la
disponibilidad de adecuados servicios de salud en la zona afectada. Por supuesto que
también las condiciones de empleo y de seguridad alimentaria, así como la organización
social para afrontar los problemas que afectan la salud y el bienestar de la población son
de gran importancia en este análisis. Finalmente las acciones que puedan realizarse para

11
desalentar hábitos perjudiciales para la salud o mejorar las condiciones biológicas son de
indudable utilidad. Como se ve puede intervenirse en todos los niveles, pero esta
posibilidad dependerá del actor y su poder, sin embargo es necesario pensar en acciones
intersectoriales e integrales, así como inter y transdisciplinarias a la hora de pensar
los problemas de salud desde el paradigma de los DSS.
Un nivel que consideramos esencial en este efecto de condicionamiento de los niveles
inferiores sobre los superiores, es el de las redes sociales y comunitarias, ya que impacta
“hacia abajo” (sobre los estilos de vida y las condiciones personales), pero también
“hacia arriba” (sobre las condiciones de vida y de trabajo y las condiciones generales).
Asumimos, entonces, a las redes sociales como mediadoras de los DSS ya que desde este
nivel es posible transitar desde un enfoque biomédico (característico del paradigma
médico asistencial) a un enfoque político social y relacional (propio de la salud
colectiva).

Las redes sociales y comunitarias son el nivel mediador de los DSS, permiten transitar
desde un enfoque biomédico del PSEAC hacia un enfoque relacional que privilegia la
gestión de actores sociales en situación de los contextos que determinan los problemas
de salud. Viabilizan la transformación de comportamientos sociales (constitutivos de
los estilos de vida) así como de los niveles de condiciones de vida y trabajo y los
generales a través de un proceso de puja y organización política de los actores
sociales.

Es en este sentido que entendemos a la promoción de la salud como un “…proceso

político y social no sólo dirigido a fortalecer las capacidades y habilidades, sino también
a lograr un mayor control de los determinantes de salud y modificar las condiciones
sociales, económicas y ambientales de los individuos a favor de la salud pública e
individual” (Sapag y Kawachi, 2007).

12
Asimismo, la posibilidad que las relaciones de condicionamiento impacten sobre los
niveles de condiciones de vida y generales a partir de las redes sociales y comunitarias
(nivel de los actores sociales), requiere la promoción de la conciencia sanitaria5
(Berlinguer, 1994) en los colectivos sociales.

Es en este marco de integralidad y de determinación social del PSEAC, que se inscriben

los Objetivos de Desarrollo del Milenio propuestos en el año 2000 y aprobados por los
líderes mundiales y consagrados en la Declaración del Milenio, Queda claro que es a
través de comprender los problemas de salud y desarrollo como vinculados fuertemente y
determinados socialmente que puede intervenirse sobre ellos tal como se plantea en ese
documento.

Campo y sector salud. Abordajes disciplinarios, interdisciplinarios y

transdisciplinarios:

En este apartado definiremos, en una primera instancia, los conceptos de campo y sector
salud para luego pensar conjuntamente cómo se vincula con esta lógica lo trabajado
respecto de los DSS y el PSEAC y como definimos entonces los abordajes de los
problemas de salud.

Siguiendo a Fleury (2009) afirmamos que “…se entiende que el campo de la salud
incluye un conjunto de dimensiones englobadas en la determinación social del proceso
salud – enfermedad – atención, mientras que el sector salud refiere al conjunto de
instituciones, recursos tecnológicos y humanos6 que conforman las políticas, programas
y servicios de salud dedicados a la atención y el cuidado, desde la promoción y
recuperación hasta la rehabilitación. Las instituciones que influencian el sector salud
son tanto nacionales como internacionales, tanto políticas - como por ejemplo la OMS –

5
Siguiendo lo planteado por Berlinguer (1994) definimos a la conciencia sanitaria como el conocimiento
(en realidad la toma de conciencia) por parte de los colectivos sociales (actores) de la determinación social
del PSEAC, más allá de las causas biológicas que históricamente fueron expresadas como únicas causas.
6
Tal como plantea Testa (1995), no acordamos con referir a recursos humanos, ya que las personas no son
recursos sino, justamente, personas, sujetos con una determinación histórica y social con deseos e intereses.
Así nos parece más adecuado hablar de personal cuando abordamos la temática de la fuerza de trabajo en
las organizaciones de salud.

13
como económicas como las empresas multinacionales que producen los insumos para el
sector salud”.

A partir de lo que planteamos en el párrafo precedente, queda claro que los problemas de
salud (determinados en el campo de la salud), no pueden ser abordados integralmente
desde el sector salud. Esto es así porque las instituciones, los recursos tecnológicos, el
personal que conforman las políticas, programas y servicios de salud sólo pueden dar
cuenta de los procesos de atención de la salud y generación de cuidados específicos (para
usar una terminología que no es adecuada al paradigma desde donde estamos pensando
esta problemática – a pesar de tener gran difusión en el sector salud - en el arco que va
desde la promoción específica hasta los procesos de atención, recuperación y
rehabilitación) que son, sin dudas, necesarios pero no suficientes.

Ya a esta altura del debate, nos queda claro que para abordar efectivamente los DSS es
necesario intervenir desde el campo de la salud, desde la sociedad donde la población
desarrolla sus actividades cotidianas, su trabajo, su descanso, su vida de relación, en fin,
la totalidad de las acciones que hacen al vivir. Ahora bien, este abordaje desde el campo
requiere una mirada histórica y social, donde variables culturales, económicas, políticas,
sociales, deben ser incluidas. Sin embargo, el sector salud no está preparado para hacerlo,
la perspectiva disciplinaria no le permite abordar problemáticas que le son ajenas en
términos formativos y estructurales, por eso es necesario (en realidad imprescindible) la
generación de enfoques interdisciplinarios7 que viabilicen los abordajes complejos en el
campo de la salud. Profundicemos un poco más en este debate…

7
En este capítulo referimos a relaciones interdisciplinarias y transdisciplinarias, entendiendo a la primera
como la interacción de diferentes disciplinas científicas para la indagación de un problema social, en la que
cada una de las disciplinas interactúa con las demás, compartiendo “miradas”, objetivos, marcos teóricos,
incluso metodologías, pero preservando su individualidad. En cambio, cuando referimos a transdisciplina
estamos pensando en una integración real de cada uno de los puntos que señalamos anteriormente, con tal
intensidad que dan origen a una nueva perspectiva disciplinaria. Por supuesto que esta es una aproximación
quizás poco rigurosa a esta temática, pero nos permitimos hacerlo en este contexto teniendo en cuenta la
finalidad del presente texto.

14
Como venimos planteando hasta el momento, los problemas de salud son en realidad
problemas sociales, con una determinación compleja, donde intervienen numerosas
dimensiones de la realidad – de manera inestable y muchas veces desconocida – y en los
que varios actores sociales imponen su impronta y, además, dinamizan esta problemática.
Es decir que los problemas sociales son históricos, multidimensionales y multiactorales
en su desarrollo y en su sostenimiento; así los emergentes de esa situación problemática
pueden ser (y de hecho son) de salud, pero también de otras disciplinas. Les proponemos
un ejemplo para poder ser más claros.

Pensemos en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en las escuelas de una ciudad

pequeña, sabemos que este problema será de mayor intensidad en las escuelas donde
concurren más niños en condiciones de pobreza que en aquellas donde los niños no lo
son, sin embargo esta situación podría modificarse si en esas escuelas predominara una
etnia particular, con diferente cultura alimentaria que determinara otro perfil nutricional.
Por otro lado, es fundamental la intervención de los organismos del Estado, no sólo en lo
atinente a cuestiones de salud, sino también en lo referente a trabajo (ingresos de las
familias), desarrollo social (subjetivación de los grupos familiares), justicia (protección
de los niños en condiciones de pobreza o indigencia), u otros integrantes del aparato
estatal. Asimismo podría variar la situación si organizaciones de la Sociedad Civil
intervienen en la situación o si no lo hacen, ya que podría haber – por ejemplo – una
iniciativa de huertas comunitarias que promoviera la incorporación de frutas y verduras
en la dieta de las familias, a la vez que moderaría el impacto de ellas sobre el ingreso de
las familias. Otro punto a discriminar sería el de las propias escuelas, ya que si estas
desarrollan intervenciones alrededor de esta problemática o no, los resultados y los
impactos sobre la salud serían diferentes. Como queda claro, este pequeño análisis
pretende poner en juego el gráfico de Dahlgren y Whitehead presentado en la página 10 y
que intenta dar cuenta de la complejidad de la determinación de los problemas de salud.

15
El desarrollo del ejemplo implica que cada uno de los problemas de salud de los que
debemos dar cuenta tiene variación en cada uno de los territorios donde se suscita, por lo
que merece no sólo un abordaje interdisciplinario sino también particular y situacional;
así queremos decir que cada uno de estos problemas, si bien es nominado de la misma
manera, en realidad será diferente en razón de la relación entre los DSS, los actores
sociales que se involucran en él y las organizaciones que intervienen para su gestación,
mantenimiento y abordaje.

Es así que la interdisciplina no es una opción o una decisión metodológica y conceptual

frente a los problemas sanitarios, sino una necesidad que nos imponen los mismos
problemas que debemos enfrentar. Resulta necesario superar la incoherencia entre la
multidimensionalidad de los problemas y la departamentalización de las universidades
(tal como lo graficamos en la figura 2); necesitamos que las metodologías se adapten a
los problemas y no forzar una adaptación de los problemas a cada una de las disciplinas.

Figura Nº 2: Relación entre problemas sanitarios y disciplinas

Problemas sanitarios: complejos, multidimensionales, multiactorales, situacionales,

históricos, sociales
Disciplinas: unidimensionales,

Disciplinas: unidimensionales,

Disciplinas: unidimensionales,

Disciplinas: unidimensionales,
ahistóricas, asociales

ahistóricas, asociales

ahistóricas, asociales

ahistóricas, asociales

Fuente: Elaboración propia.

16
Pensemos en un bebe que comienza a jugar con formas, al principio intentará que las
pirámides quepan en los círculos, los cuadrados en los triángulos y las esferas en los
cuadrados; pero con el tiempo – luego de varios intentos frustros – aprenderá que debe
hacer coincidir las figuras con las formas ya que de otra manera no podrá concluir el
juego con éxito. Muchas veces intentamos que los círculos quepan en los triángulos y si
no lo hacen nos enojamos, culpamos a los círculos y los tallamos de tal manera que
logramos que entren donde queremos.

La propuesta que hacemos a través de esta mirada interdisciplinaria es poder comprender

la complejidad de las formas, desarrollar metodologías ad hoc y complejizar nuestras
miradas de manera de poder intervenir sobre estos problemas. Sabemos que el
conocimiento es el resultado de la interacción entre el sujeto (social y colectivo) y el
contexto donde se desarrolla.

En conclusión, es necesario ampliar la mirada desde el sector salud, toda vez que
asumimos que la determinación del PSEAC es social (en consonancia con lo que plantea
la OMS en su informe sobre determinantes sociales, OMS 2008). Esta es la manera en
que pueden abordarse las inequidades en salud, el modo en que puede comprenderse la
génesis de los problemas sanitarios, pero no basta sólo con comprender la vinculación
causal entre determinantes y resultado sanitario, sino que es necesario componer una
metodología de intervención, que sin dudas debe basarse en miradas interdisciplinarias,
tendiendo a la construcción de abordajes transdisciplinarios.

La inequidad8 como consecuencia de la determinación social del PSEAC:

América Latina tiene el dudoso galardón de ser la región más inequitativa del mundo,
esto sin lugar a dudas repercute sobre las condiciones de salud de la población y, a la vez,
se manifiesta en las diferenciales de morbimortalidad así como de los perfiles
8
Cuando hablamos de inequidad nos referimos a desigualdades injustas no atribuibles a diferencias
biológicas sino a diferencias sociales. Son ejemplos evidentes del no ejercicio de los derechos ciudadanos,
entre ellos el acceso a los servicios de salud, pero también de alimentación, de educación, justicia,
transporte, sanitarios, trabajo, vivienda digna, ingresos, etc.

17
epidemiológicos que encontramos entre los países y al interior de ellos. Una vez más, la
determinación social del PSEAC resulta evidente, y una vez más es necesario pensar en
implementar abordajes integrales para lograr efectividad en la mejora de la situación
sanitaria y del ejercicio efectivo de los derechos ciudadanos (y, en nuestro caso,
específicamente del derecho a la salud).

A continuación presentaremos un gráfico que, utilizando como patrón de comparación la

evolución de la razón de mortalidad materna9 en EEUU a lo largo del siglo XX, nos
permite comparar la situación de este indicador en los diferentes países de América a lo
largo del tiempo. Es muy claro respecto del análisis que pretendemos realizar acerca de la
determinación social del PSEAC y la inequidad en las condiciones materiales de
existencia.

Figura Nº 3: Comparación de la evolución de la razón de mortalidad materna de

EEUU (en el S XX) con el mismo indicador de cada uno de los países de América

9
Proponemos la razón de mortalidad materna ya que es un indicador muy sensible a las condiciones
materiales de existencia, por lo tanto funciona como un indicador sociosanitario.

18
El gráfico es por demás elocuente, los países más pobres de la región tienen una razón de
mortalidad materna equivalente a la que EEUU tenía en 1920 o 1930, en tanto los más
equitativos y que garantizan derechos sociales para sus ciudadanos como Cuba, Uruguay
o Costa Rica se encuentran en mejores condiciones (dejamos por fuera de este análisis a
Canadá que presenta mejores indicadores con menor inversión en salud, en razón de
poseer uno de los mejores sistemas de salud del mundo a la vez que presentar indicadores
de equidad social también de los mejores del planeta).

Particularmente interesante es el caso de Brasil, que presenta los valores de mortalidad

materna que tenía EEUU en 1935 y de Chile que, a pesar de no ser tan equitativo como
Cuba y Uruguay, comparte los valores del indicador con esos países. En el primer caso,
Brasil es propuesto como “Belindia” ya que por su inequidad presenta realidades
comparables con Bélgica y con la India, lo que se traduce en el valor del indicador bajo
análisis, aunque en los últimos años las conquistas en términos de ciudadanía han hecho
que el país haya mejorado francamente estos indicadores de inequidad sanitaria. Respecto
de Chile, si bien la estructura social mantiene importantes diferencias, es aceptado que es
el país de la región que ha implementado en forma más efectiva la política social, lo que
podría ser una de las razones que sostiene este valor del indicador.

Resulta evidente que, asumir el paradigma de la determinación social del PSEAC

viabiliza adoptar abordajes que tiendan al enfrentamiento de la inequidad sanitaria en
la región y en cada uno de los espacios territoriales locales. Es en este sentido que
postulábamos anteriormente que este enfoque hace que los trabajadores de salud
(desde una mirada compleja e interdisciplinaria) sean promotores del derecho a la
salud, la ciudadanía y la justicia social.

Tal como nos propone Sen (2002) “la salud es esencial para nuestro bienestar y … las
libertades y las posibilidades que somos capaces de ejercer dependen de nuestros logros
en salud”; por otro lado, y abonando una vez más en la determinación social de los
problemas sanitarios, nos sugiere que “los factores que pueden contribuir a los logros y
los fracasos en el campo de la salud van mucho más allá de la atención sanitaria e
incluyen influencias muy distintas, desde las predisposiciones genéticas, los ingresos

19
individuales, los hábitos alimentarios y los estilos de vida hasta el entorno
epidemiológico y las condiciones de trabajo”.

A modo de síntesis…

A lo largo de este documento hemos trabajado con el concepto del proceso salud –
enfermedad – atención – cuidado, debatimos como pasamos desde la mirada sobre dos
eventos polares (la salud y la enfermedad) hacia la perspectiva de proceso, recorrimos los
diferentes paradigmas de este concepto y su influencia sobre la organización de los
sistemas y servicios de salud así como el modelo de atención. Posteriormente pasamos a
recorrer los determinantes sociales de la salud a los cuales también conceptualizamos,
contextualizamos respecto del PSEAC, analizamos que pensar en el PSEAC como un
proceso de determinación compleja impacta sobre los modelos de organización y el
abordaje de los problemas sociosanitarios y finalmente, en ese apartado, conversamos
acerca de la importancia de las redes sociales y comunitarias como mediadoras del
impacto de los DSS sobre el estado de salud de los individuos. Para terminar recorrimos
los conceptos de campo y sector de la salud y su vinculación con los conceptos de
interdisciplina y transdisciplina finalizando con el debate acerca de la equidad en salud.

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