FARMACOLOGIA

FARMACOLOGIA DE
DE LA
LA
INSUFICIENCIA
INSUFICIENCIA CARDIACA
CARDIACA
 Definición
• La insuficiencia cardíaca congestiva es el
estado fisiopatológico en el que el corazón
es incapaz de bombear la sangre a un
ritmo acorde con los requisitos de los
tejidos metabolizantes, o sólo puede
hacerlo a partir de una presión de llenado
elevada.
 Definición
• La insuficiencia cardíaca es un complejo
de síntomas (fatiga, disnea y congestión)
que están relacionados con la perfusión
inadecuada del tejido durante el esfuerzo
y, a menudo, a la retención de líquido.
• Su causa principal es un deterioro de la
capacidad del corazón para llenar o vaciar
el ventrículo izquierdo adecuadamente.
 Fisiopatología IC

↓ volumen
minuto
↑ presiones de
Renina Activación del SN llenado
simpático cardiaco

Angiotensina I
Vasoconstricción
Retención
Angiotensina II de agua y
sodio

Aldosterona

Remodelamiento
cardiaco
 Categorización de la
IC
Disfunción ventricular sistólica o Disfunción ventricular diastólica
ICFEr : o ICFEc:
• El ventrículo es incapaz de • El ventrículo es incapaz de
contraerse normalmente por relajarse y llenarse normalmente
agrandamiento y dilatación de las
cavidades ventriculares por engrosamiento y falta de
• FEVI ≤ 40% adaptabilidad parietal
• Miocardiopatías dilatadas o • FEVI ≥ 50%
isquémicas • Dependen de la precarga y la
• Terapias eficaces demostradas contracción auricular sincrónica
• Trastornos infiltrativos, fibrosis o
secundarios a pre y poscarga
excesivas.
Generalmente son
• Diagnóstico x descarte
combinadas
• Sin terapia eficaz demostrada
 Síntomas de IC
Falta de aire, cansancio,
Tos disnea, ortopnea
Presión yugular elevada
Edema pulmonar,
rales
Se debilita la acción
de bomba del
Derrame pleural
corazón
Ascitis Soplo cardíaco

Menor tolerancia
al ejercicio

Edema en tobillos
y piernas
 Factores
descompensantes
• Abandono de la dieta o del tratamiento
• Isquemia
• Arritmias
• HTA
• TEP
• Excesos físicos o emocionales
• Infecciones, anemia, embarazo, hiper T4
• Progresión de IR, cirugías
• Drogas
 TRATAMIENTO
FARMACOLÓGICO DE LA
INSUFICIENCIA CARDÍACA
 Un poco de historia

Terapias antiguas:
• Mejoraban el volumen minuto (congestión) diuréticos
• Trataban la disfunción miocárdica (falla cardiaca)
digitálicos
• Estabilizaban y mejoraban descompensación pero no
aumentaban supervivencia
Actualmente:
• Mejoran la dinamia circulatoria
• Disminuyen el remodelamiento cardiaco patológico y la
progresión de la enfermedad
• Disminuyen la mortalidad
IC
IC DESCOMPENSADA
DESCOMPENSADA
 Objetivos del
tratamiento
• Inmediatos (urgencia/UCI)
– Mejorar los síntomas
– Reestablecer la oxigenación
– Mejorar la perfusión orgánica y hemodinámica
– Limitar el daño cardiaco y renal
– Minimizar el tiempo de estancia en UCI
• Intermedios (hospital)
– Estabilizar al paciente y optimizar la estrategia del tratamiento
– Iniciar tratamiento farmacológico adecuado
– Considerar la indicación de dispositivos
– Minimizar el tiempo de estancia
• Manejo a largo plazo y antes del alta
– Planificar la estrategia de seguimiento
– Educar al paciente e iniciar modificaciones en el estilo de vida
– Proporcionar profilaxis secundarias
– Mejorar la calidad de vida y supervivencia
 DIURÉTICOS
DIURÉTICOS
• Alivian sobrecarga intravascular y
extravascular de líquidos.
• Por vía IV, con acción en asa de Henle
• Con flujo renal bajo se agrega dobutamina
 VASODILATADORES
VASODILATADORES
Nitroprusiato de sodio:
• Prodroga, se metaboliza a NO
• Por vía IV, actúa a los 2-5´de administrado
• Disminuye la presión de llenado ventricular y la resistencia
periférica (↓ poscarga)
• Pacientes con HTA o complicaciones mecánicas luego de un IAM

Nitroglicerina:
• Relativamente selectivo para los vasos de capacitancia.
• Reduce precarga y mejora congestión
• Pacientes con IC izquierda con isquemia miocárdica
 ¿Cuándo doy
inotrópicos?

• Sólo en pacientes con presión sistólica

baja, con signos de hipoperfusión o
congestión, deterioro renal progresivo, y
en pacientes refractarios al tratamiento
inicial
• El objetivo es ↑ la contractilidad cardíaca
 DIGOXINA
DIGOXINA
Mecanismo de acción
 DIGOXINA
DIGOXINA
Acciones
Efecto inotrópico positivo: Efecto cronotrópico
• Aumenta la fuerza de negativo:
contracción • Estimulación vagal
• Aumenta el volumen • Disminuye el tono
sanguíneo simpático
• Disminuye la tensión
SOLO SE UTILIZA CON
parietal DISFUNCION VENTRICULAR
• Aumenta la oxigenación SISTOLICA en pacientes con FA

ÚNICA QUE NO AUMENTA EL CONSUMO DE O2

 DIGOXINA
DIGOXINA
Farmacocinética

A: VO, BD 70-80%, IV
D: Deposita en músculo esquelético
M: Eubacterium lentum en 10% de la población
disminuye su efecto
E: t ½ 36-48 horas, renal, aumenta a 3.5-5 días
en IR
Concentraciones eficaces ˃ 0,8 ng/ml
Concentraciones tóxicas ˃ 1,7 ng/ml
 DIGOXINA
DIGOXINA
Reacciones adversas
Cardiacas: Extracardíacas:
• Focos ectópicos • GI (Anorexia, nauseas y
1ras
1rasmanifestaciones
manifestaciones
• Bloqueo AV vómitos, dolor abdominal,
en
enintoxicación
intoxicación
diarrea)
• Visuales (visión borrosa,
halos, escotomas)
• Neurológicas (cefalea,
•• Suspender
Suspendertto.tto.
neuralgias, parestesias)
• Endocrinas
•• Antiarrítmicos
Antiarrítmicos
(hiperestrogenismo) •• KK++
•• Colestiramina
Colestiramina
•• Anticuerpos
Anticuerpos
Digoxinemia normal 0,8-1,2 ng/ml
Intoxicación ˃ 2 ng/ml
 DIGOXINA
DIGOXINA
Interacciones

• Drogas que • Drogas que

disminuyan su disminuyan su
metabolismo y absorción,
eliminación renal o aumenten su
disminuyan el metabolismo y
potasio o el eliminación renal o
magnesio, o aumenten el
aumenten el calcio potasio pueden
pueden aumentar disminuir su efecto
 DOPAMINA
DOPAMINA
• 3 a 5 μg/kg/min:
estímulo D2 postganglionar no libera A
estímulo D1 en músculo liso y presinápticos
vasodilatación renal y esplácnica, mejora
perfusión renal, cerebral y coronaria
• 5 a 10 μg/kg/min:
estímulo β en corazón y neuronas S
↑ FC y liberación de NA
• 10 a 15 μg/kg/min: estímulo α
vasoconstricción arterial y venosa
 IBOPAMINA
IBOPAMINA
Análogo de DA
• < actividad inotrópica.
• VO (prodroga)

• > mortalidad de pacientes → beneficio en

el tratamiento a corto plazo.
 DOBUTAMINA
DOBUTAMINA

Agonista β1 y β2.
• Efecto inotrópico y cronotrópico positivo
• Efecto vasodilatador pulmonar
• No libera catecolaminas (< riesgo
arritmias)

• Tto de elección en pacientes con

disfunción sistólica e IC
 ISOPROTERENOL
ISOPROTERENOL
Agonista β1 y β2.
• Efecto inotrópico y cronotrópico positivo
• Efecto vasodilatador mayormente a nivel
renal y mesentérico

• Tto en pacientes con disfunción sistólica y

FC baja (bloqueo A-V)
 INHIBIDORES
INHIBIDORES DE
DE LA
LA PDE
PDE

INAMRINONA Y MILRINONA

Aumento de la concentración intracelular de

AMPc
Inotropismo Dilatación arterial
positivo y venosa

Por ↑ de la disponibilidad de Ca++

 LEVOSIMENDAN
LEVOSIMENDAN
• Sensibilizador del Ca++
• Mejora contractilidad cardiaca por unión a
la troponina
• Genera vasodilatación mediada por
canales de K+ sensibles a ATP
• Ligera acción inhibidora de la PDE
 VASOPRESORES
VASOPRESORES
• Acción α adrenérgica
• Sólo indicados en shock cardiogénico
cuando la combinación de inotrópicos +
volumen no logran establecer una presión
sistólica adecuada
• ICA + sepsis
• Síndrome vasopléjico posoperatorio de
cardiocirugía
• A
• ¿Ejemplos de vasopresores? • NA
Resumen
Resumen
IC
IC COMPENSADA
COMPENSADA
 Estadíos de la IC
Aumento de la gravedad
ACC/AHA
Estadío A Estadío B Estadío C Estadío D
• Alto riesgo de • Con alteraciones • Con síntomas de • Enfermedad terminal
desarrollar ICC estructurales ICC • Requiere tratamiento
• Sin alteraciones • Sin síntomas de ICC • Asociado a patología específico
estructurales cardiaca

NYHA
Clase I Clase II Clase III Clase IV
• Sin limitaciones a la • Ligera limitación a la • Marcada limitación a • Imposibilidad de realizar
actividad física actividad física la actividad física actividad física
• La actividad normal • La actividad normal • La actividad leve • Los síntomas persisten en
no genera síntomas genera síntomas genera síntomas reposo y empeoran con la
• Mejora en reposo • Mejora en reposo actividad

Clase IIIa Clase IIIa

• Sin disnea de reposo • Con disnea de reposo
 Objetivos del
tratamiento

• Paliar los síntomas

• Mejorar la calidad de vida
• Atenuar la progresión de la enfermedad
• Prolongar la sobrevida
 Tratamiento de la IC
crónica

• Recomendaciones generales. Información

a los pacientes
• Dieta
• Cumplimiento con el tratamiento y
programas de manejo
• Ejercicio y rehabilitación
 Tratamiento
farmacológico

Puede realizarse con:

• Fármacos que aumentan la contractilidad:
inotrópicos positivos
• Fármacos que mejoran el rendimiento
hemodinámico por reducir la precarga
(diuréticos y vasodilatadores venosos) y/o
la poscarga (vasodilatadores arteriales)
 IC

DIGOXINA

↓ del volumen
minuto
Aumento de
ANTAGONISTAS
las presiones
BETA
Activación del de llenado
Renina cardiaco
SN simpático
I RENINA

VASODILATADORES
Angiotensina I
Retención
IECA Vasoconstricción de agua y
sodio
Angiotensina II
ARA

Aldosterona
DIURETICOS
ESPIRONOLACTONA
Remodelamiento
cardiaco
 IECAs
IECAs
• Pacientes con Fey < 40% asintomáticos o con IC leve a
grave (CF I-IV), a menos que existan contraindicaciones
o no se toleren.
• Por disminución de los niveles de AII y aumento de la
producción de BK:
– Restauran balance simpático-parasimpático y de la función de
baroreceptores
– Aumento de la capacidad vasodilatadora periférica
– Caída de la precarga, poscarga y aumento de la fracción de
eyección
• Efecto antirremodelamiento ventricular
• Regulan la hemodinamia a partir del SRAA
• Reducen la mortalidad estudios CONSENSUS,
SOLVD, VHeFT II, SAVE, ATLAS
 ββ BLOQUEANTES
BLOQUEANTES
• Pacientes con Fey <40% asintomáticos o con IC leve a
grave (CF I-IV) y que no tengan contraindicaciones.
• Sólo cuando el paciente se encuentra estabilizado,
hemodinámicamente compensado
• Inicialmente disminuyen la función sistólica, con el
tiempo (2-4 meses), alcanza valores por encima de los
basales.
• Mejoran la función ventricular y la supervivencia
estudio MERIT-HF, CTP, CAPRICORN Trial,
COPERNICUS, CIBIS II
• Las dosis deben ser tituladas tanto para su
administración como para su retiro
 ANTAGONISTAS
ANTAGONISTAS DE
DE LA
LA
ALDOSTERONA
ALDOSTERONA (AA)
(AA)
• Pacientes con Fey < 35% e IC moderada o grave (CF
III-IV), a menos que existan contraindicaciones o no se
toleren
• Pacientes que hayan sufrido un IAM (días 3 a 14), con
Fey < 40%, y con IC clínica o diabetes
• Espironolactona y Eplerenona (estudios RALES y
EPHESUS)

- Disminuyen volumen extracelular y precarga

- Generalmente no mejoran el gasto cardíaco salvo que
haya natriuresis y caída del volumen intravascular
 ANTAGONISTAS
ANTAGONISTAS DE
DE AII
AII

• Pacientes con Fey < 40%, asintomáticos o con IC leve a

grave (CF I-IV) con intolerancia a los IECA
• Pacientes que continúan sintomáticos a pesar de recibir
un tratamiento adecuado con IECA y βB, excepto que el
tratamiento incluya un AA
• Bloquean acciones de AII formada por sistema ECA y
otras vías
• Sin acción sobre sistema de quininas
• Reducen morbimortalidad estudios ELITE, SPICE y
CHARM
 OTROS
OTROS VASODILATADORES
VASODILATADORES

• Pacientes con Fey < 40%, asintomáticos o con IC leve a grave (CF
I-IV) que no toleren la indicación de IECA ni de ARA
• Pacientes con Fey < 40% e IC sintomática en tratamiento con dosis
óptimas de IECA o ARA II, BB y AA
• Disminuyen la resistencia periférica (↓ poscarga) y aumentan la
capacitancia venosa (↓ precarga), disminuyendo la presión de
llenado ventricular
• Mejoran la función sistólica y diastólica ventricular por ↑ del flujo
sanguíneo coronario
• Mejoran la diuresis por ↑ del flujo renal estudios V-HeFT I y II
• Sólo se utilizan hidralazina + dinitrato de isosorbide
• El resto de las drogas no trajeron beneficios sobre la mortalidad o
empeoraron la IC
 DIGOXINA
DIGOXINA
• Pacientes con FEVI < 40%, IC moderada
a grave (CF III-IV) y FA
• Pacientes con FEVI < 40% e IC
sintomática, en ritmo sinusal (RS), en
tratamiento con dosis óptima de IECA o
ARA II, BB, AA
 DIURÉTICOS
DIURÉTICOS
• Pacientes con IC y síntomas y signos de
hipervolemia/retención hidrosalina
• Diuréticos de asa
• Tiazidas (de preferencia en pacientes con buena función renal)
• Aumento de dosis o combinadas o IV
• Se combinan con AA para potenciar efecto y prevenir
hipopotasemia.

- Disminuyen volumen extracelular y precarga

- Generalmente no mejoran el gasto cardíaco
salvo que haya natriuresis y caída del volumen
intravascular
 NUEVAS
NUEVAS DROGAS
DROGAS
Inhibidores duales de la angiotensina y
neprilisina (ARNI)
Sacubitrilo/Valsartan
• Inhibidor de neprisilina + ARA II
• Favorece la vasodilatación, la disminución de la
presión sanguínea y la reducción de los valores
del NT-ProBNP
• VO (compuesto que libera dos productos)
• Riesgo de hiperkalemia, angioedema,
hipotensión e IR
 AÚN
AÚN EN
EN ESTUDIO
ESTUDIO
• Inhibidores directos de la renina (Aliskiren)
– ↓ la actividad de renina plasmática
– ↓ concentraciones de AngI y AngII
– ↓ presiones periféricas y remodelamiento cardíaco
– Aún no se concluyen los estudios para establecer su
eficacia en ICC.
• Antagonistas de los receptores de vasopresina
(tolvaptan)
– ↓ síntomas de congestión
– Para tratamiento a muy corto plazo por toxicidad
hepática
 AÚN
AÚN EN
EN ESTUDIO
ESTUDIO
• Miotropos (Omecamtiv mecarbil)
– Activa miosina cardiaca
– ↑ función cardíaca y prolonga sístole
– No ↑ consumo de O2, no modifica Ca++ intracelular
– En pacientes con Fey < 35% en clase funcional II-IV
– Se suma al tratamiento tradicional
 Resumen
Resumen
• Todos los pacientes con IC en cualquiera de sus
estadios deberían recibir IECA (o en su defecto un ARA
II) y BB.
• En los pacientes sintomáticos o con signos de retención
hidrosalina están indicadas las medidas generales y
deben recibir diuréticos.
• En los que se encuentren en CF III-IV se recomienda
además un AA y la digoxina puede indicarse para
disminuir las hospitalizaciones o en caso de FA.
• Las demás medidas farmacológicas tienen indicaciones
específicas.
DROGAS ANTIANGINOSAS
 Aporte de O2 al miocardio

Agentes que disminuyen la Agentes que aumentan el

demanda de O2 aporte de O2

Equilibrio

βB FC Flujo Vasodila-
BCa++ sanguíneo tadores
Contractilidad
Demanda = Aporte de coronario
(BCa++)
Nitratos Precarga de O2 > O2
Flujo regional Estatinas
BCa++ Poscarga del miocardio Antitrom-
bóticos
Isquemia
 Nitratos orgánicos

Aportan NO que produce:

– Relajación músculo liso
vascular →
vasodilatación
– Inhibición de la
agregación plaquetaria
– Relajación de músculo
liso bronquial y del tubo
digestivo
 Efectos hemodinámicos
• Con dosis bajas:
– Dilatación preferentemente venosa
– ↓ retorno venoso
– ↓ volumen y presión telediastólica ventricular
– PA sistémica = o ↓ poco
– FC = o ↑ poco
– ↓ levemente resistencia vascular pulmonar y gasto cardiaco
• Con dosis más altas:
– ↓resistencia arteriolar
– ↓ presiones sistólica y diastólica y gasto cardiaco
• Vasodilatación coronaria (en vasos de > calibre
subendocárdicos)
• ↓ demanda de O2 del miocardio
 Duración de Primer paso
Droga A Comienzo de acción T½ acción hepático

VO, SL, Según vía de

NTG 1-3 /20-40 minutos 1-3 minutos Si
IV, TD, IN administración

DNTIS VO, SL 20 / 3-5 minutos 45 minutos 60 minutos Si

MNTIS VO, SL 30-60 minutos 3-6 horas 7 horas No

 NITRITOS
Tolerancia

NITRITOS
ON SH
Depleción

GMPC
TOLERANCIA ¿Cómo evitarla?
Interrumpir el
tratamiento 8 a 12 hs

VASODILATACIÓN
 Dependencia
Evitar suspensión brusca debido al riesgo de
vasoespasmo coronario y digital
 Reacciones adversas
• Rubor facial
• Cefaleas
• Mareos
• Debilidad
• Hipotensión postural/Síncope
• Taquicardia refleja
• Metahemoglobinemia
Interacción con inhibidores de la 5-PDE
NITRITOS
SILDENAFIL
ON
-

GMPC Degradación por 5-PDE

GMPC GMPC
GMPC
VASODILATACIÓN GMPC GMPC

AUMENTO DE LA HIPOTENSIÓN ARTERIAL

CON RIESGO LETAL INMINENTE
 NUEVAS
NUEVAS DROGAS
DROGAS
Ivabradina:

• Inhibidor selectivo de la corriente If de Na+

(corriente marcapasos) a nivel del NSA.
• ↓ FC y consumo de O2.
• No modifica contractilidad, conducción,
repolarización cardíaca, ni TA
• No en pacientes con FC < 70 lpm, QT prolongado
• Disfunción visual (influye en la función de la retina)