Pérez Ruiz Brenda Lisette

Grupo 2010
Síntesis Intestino Grueso

ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DE COLON RECTO Y ANO

El colon es la última parte del tubo digestivo; es una
víscera hueca que se extiende desde la porción
terminal del íleon hasta el ano y rodea a las asas de
intestino delgado a manera de un arco. Longitud
variable, en promedio de 150 cm; el ciego en particular
posee grandes variaciones en su tamaño. El diámetro
del colon disminuye de forma gradual de 7.5 cm en el
ciego hasta 2.5 cm en el sigmoides.

Anatomía descriptiva
Desde la anatomía descriptiva se lo divide en las
siguientes porciones:
- apéndice cecal - ciego
- colon ascendente - colon transverso
- colon descendente - colon sigmoideo
- recto

Configuración externa
El colon, a excepción del apéndice y el recto, se reconoce por la presencia de bandas
longitudinales en su superficie, que corresponden a condensaciones de su capa muscular
llamadas tenias.

Las cuales reciben los nombres de:

➢ Tenia mesocólica
➢ Tenia omental y
➢ Tenia libre

Según sea su disposición final después de la rotación intestinal en el periodo fetal.

Ligamentos
El colon transverso y el sigmoides son estructuras suspendidas cada una por su mesocolon
respectivo. El colon transverso se identifica con facilidad, ya que en su borde libre está adherido
al epiplón mayor. El colon ascendente y el descendente se encuentran adheridos a la pared
abdominal posterior a través de la fascia de Toldt; el peritoneo recubre las superficies anterior y
laterales de ambas estructuras.

En el ángulo esplénico del colon se reconocen dos ligamentos de fijación,

❖ el ligamento frenocólico
❖ el ligamento esplenocólico

El ciego está por completo peritonizado y es la estructura que presenta mayor variación en sus
medios de fijación. Por lo general, el apéndice se encuentra libre junto a su mesenterio, aunque
puede ser extraperitoneal y ubicarse incluso por detrás del colon ascendente o adherido al ciego.

Apéndice Cecal
● Longitud promedio de 8.21 cm (límites, 1.2 a 20 cm)
● Situada sobre la pared posteromedial del ciego
 ● En el punto de convergencia de las tres cintillas longitudinales.
● Válvula de Gerlach, marca el sitio de entrada del apéndice
● Posición es muy variable y con mayor frecuencia se encuentra posterior al ciego
(retrocecal).

Irrigación
● Arteria apendicular, provee irrigación al apéndice y es una rama de la arteria ileocecal.
● La circulación venosa es a través de la vena apendicular→vena cecal y se convierte en
la vena ileocólica.

Ciego
El ciego representa el comienzo sacular del colon y se localiza en la fosa ilíaca derecha, donde
yace sobre el músculo ilíaco por arriba de la mitad lateral del ligamento inguinal. En la parte
anterior, pared anterior del abdomen, por arriba se continúa con el colon ascendente; en su cara
medial se comunica con el íleon terminal a través de la válvula ileocecal.

Colon ascendente
Comienza en el extremo superior del ciego.
El colon ascendente está separado del músculo cuadrado lumbar por el riñón y ramas del plexo
lumbar.

La parte superior del colon ascendente

cara anterior → asas de intestino delgado
cara inferior → contacto directo con la pared anterior del abdomen.

Por detrás → polo inferior del riñón derecho y yace sobre el músculo psoas ilíaco y el origen
aponeurótico del músculo transverso del abdomen.
Tiene una curva hacia la izquierda por delante del riñón derecho y por debajo del lóbulo derecho
del hígado formando el ángulo derecho (hepático) del colon.

Por fuera del colon ascendente se encuentra la corredera parietocólica derecha, formada por una
reflexión del peritoneo.

Colon transverso
El colon transverso comienza en el ángulo hepático y finaliza en el ángulo esplénico, es
intraperitoneal y está fijado a la pared posterior del abdomen por el mesocolon transverso.
Por lo regular, el colon transverso se localiza
Por delante del hilio del riñón derecho, la segunda porción del duodeno y la cabeza del páncreas.
➢ La cara cefálica → hígado, la vesícula biliar, la curvatura mayor del estómago y el bazo.
➢ La cara caudal → intestino delgado
➢ La cara anterior → planos anteriores del epiplón mayor y la pared abdominal.

Colon descendente
Se considera un órgano retroperitoneal secundario.
Este segmento puede tener una longitud de 22 a 30 cm.
Se extiende desde la flexura esplénica hasta la fosa ilíaca izquierda donde se continúa con el
colon sigmoides.

Colon sigmoides
Este segmento del colon se extiende desde el colon descendente hasta el tercio superior de
recto. Tiene un mesenterio largo y una considerable movilidad quirúrgica. Su mesocolon está
 fijado a la pared lateral izquierda de la pelvis y forma un pequeño receso conocido como “fosita
intersigmoidea”. La fosita intersigmoidea es el punto de referencia para la identificación del uréter
izquierdo, ya que discurre justo por debajo de ella.

Recto
Representa la parte final del intestino grueso y cuya función principal es la de reservorio.
Su longitud varía de 12 a 15 cm.
Para definir su porción proximal y distal, se debe considerar que la unión rectosigmoidea puede
hallarse tanto a nivel del promontorio.
En relación con la parte distal, los anatomistas consideran este límite a nivel de la línea dentada,
mientras que desde el punto de vista quirúrgico el límite es el sitio de transición de epitelio
columnar a epitelio escamoso.

Conducto Anal
El conducto anal es la porción final del tracto intestinal.
El conducto anal quirúrgico tiene una longitud aproximada de 4 cm y se extiende desde el borde
anal hasta el anillo anorrectal, que es el nivel proximal del complejo entre el músculo elevador
del ano y el esfínter anal externo.
La línea dentada es la unión del endodermo por arriba y ectodermo hacia abajo, lo cual
corresponde a las válvulas anales.
La zona de transición anal es de 0.5 a 1 cm y está desprovista de mucosa donde el revestimiento
intestinal cambia de manera gradual de epitelio columnar a un epitelio no queratinizado
escamoso estratificado hacia el margen anal.

Irrigación

Arteria Es la segunda rama impar de la arteria aorta. Nace dos centímetros por debajo del tronco celíaco
mesentérica a nivel de la primera vértebra lumbar, pasa detrás del páncreas y delante de la vena renal
superior izquierda, cruza la tercera porción del duodeno, se introduce en el mesenterio y termina en el
intestino. Se ubica en el centro del cuadrilátero venoso de Rogie, rodeada por el páncreas.

Circulación Se originan vasos rectos que irrigan el colon. La escasa comunicación entre los vasos rectos en la
colateral pared del colon lo hace más susceptible a sufrir isquemia y necrosis en comparación con el
mesentérica intestino delgado.

Arteria Última rama de la arteria mesentérica superior, es constante y da origen a dos ramas principales
ileocólica Una ascendente que se anastomosa con la rama descendente de la arteria cólica derecha
Y una descendente que da origen a las arterias cecal anterior y posterior, así como a la arteria
apendicular.

Arteria cólica Se origina de forma directa de la arteria mesentérica superior, la arteria cólica media y la ileocólica
derecha y puede estar ausente en 2 a 20% de los pacientes.

Arteria Procede de la superficie anterior izquierda de la aorta abdominal a 10 cm por arriba del
mesentérica promontorio sacro, 3 a 4 cm por arriba de la bifurcación aórtica; su primera rama, la arteria cólica
inferior izquierda, se divide en dos ramas.
Una ascendente que se une a la rama izquierda de la cólica media a nivel del ángulo esplénico
Una descendente que se comunica con los vasos sigmoideos. También da origen al tronco de las
arterias sigmoideas.
Arteria rectal Última rama de este tronco arterial.
superior La arteria rectal media es una rama de la arteria ilíaca interna y puede estar ausente en el 40 a
80% de los pacientes. La arteria rectal inferior es rama de la arteria pudenda, la cual es la rama
más distal de la arteria ilíaca interna.

SISTEMA VENOSO
El drenaje venoso del colon derecho y la porción proximal del colon transverso desemboca en la
vena mesentérica superior, la cual se une a la vena esplénica para formar la vena porta.
El drenaje venoso de la porción distal del colon transverso, colon descendente, colon sigmoides
y la mayor parte del recto fluye a través de la vena mesentérica inferior que desemboca en la
vena esplénica.
El drenaje venoso del conducto anal discurre a través de las venas rectal media e inferior que
desembocan en la vena ilíaca interna para terminar en la vena cava inferior.

DRENAJE LINFÁTICO
El drenaje linfático del colon está representado por cuatro grupos ganglionares
- Epicólico
- Paracólico
- intermedio
- Principal
Se drena a la cadena de los ganglios paraórticos.

La linfa que proviene del tercio superior y medio del recto asciende a lo largo de la arteria rectal
superior y drena en los ganglios linfáticos mesentéricos inferiores, en tanto que la procedente del
tercio inferior del recto lo hace siguiendo a los vasos hemorroidales medios en sentido lateral
hasta los ganglios linfáticos ilíacos internos.

Inervación
La peristalsis del colon y recto la estimulan los nervios parasimpáticos y la inhiben los nervios
simpáticos.
Los nervios simpáticos preganglionares se originan en T6 a T12;
Arteria mesentérica superior hasta llegar al colon derecho y el transverso
La inervación parasimpática del colon transverso y derecho se origina a partir del nervio vago
derecho, así como del plexo celíaco
El colon izquierdo y el recto recibe fibras simpáticas de los nervios esplácnicos lumbares
preganglionares que se originan en L1 a L3; y las fibras posganglionares siguen las ramas de la
arteria mesentérica inferior, arteria rectal superior y arteria cólica izquierda hasta el tercio superior
del recto.

El recto inferior, piso pélvico y conducto anal reciben inervación simpática posganglionar
procedente del plexo pélvico, el cual está adherido a las paredes laterales de la pelvis adyacente
a los ligamentos laterales.

Reciben ramas simpáticas provenientes del plexo presacro que se condensan en el promontorio
sacro y se dividen en dos ramas, el
● Nervio hipogástrico derecho
● Nervio hipogástrico izquierdo

Estos nervios simpáticos descienden a la pelvis dorsal y a la arteria rectal superior y se encargan
de la liberación del semen a la uretra prostática.

Los nervios parasimpáticos o eringentes se originan en S2 a S4; estas fibras nerviosas a través del
plexo pélvico rodean e inervan la próstata, uretra, vesícula seminal, vejiga urinaria y músculos del
 piso de la pelvis; su lesión accidental resulta en una disfunción sexual y vesical.

FISIOLOGÍA
Las principales funciones del colon son
- Absorción de agua y electrolitos
- Secreción de electrolitos y moco
- Reciclaje de nutrientes
- Almacenamiento de materia semisólida y
- Propulsión de la materia fecal hacia el recto

FISIOLOGÍA COLORECTAL FISIOLOGÍA ANORRECTAL

Absorción de agua y electrolitos La función normal del ano y el recto consiste en una
El intestino grueso controla el nivel de agua fecal. De los 1 interacción compleja de componentes neurológicos,
500 a 2000 cm3 que fluyen a través de la válvula miógenos, sensitivos, anatómicos y hormonales.
ileocecal, sólo 100 a 150 cm3 de agua aparecen en las
Capacidad de reservorio
heces. La adaptabilidad y la capacidad del reservorio rectal están
El colon absorbe agua, sodio y cloro en forma activa y integradas de manera estrecha. Adaptabilidad se refiere a la
secreta potasio y bicarbonato en forma pasiva. capacidad del recto para distenderse.

Productos del metabolismo bacteriano

Son tres los metabolitos finales de la fermentación de los
polisacáridos en el intestino grueso: acetato, propionato y
butirato. Estos ácidos grasos se absorben con rapidez por
los colonocitos y proveen el 7% de los requerimientos
metabólicos del ser humano.

Presiones Esfinterianas
El esfínter anal consta de dos componentes principales encargados de la continencia normal. En
el conducto anal se encuentra el esfínter anal interno encargado del 80 al 85% de la continencia
total. El esfínter interno es músculo liso y por lo tanto involuntario. Alrededor de éste se encuentra
el esfínter interno que está compuesto por músculo esquelético; su función es intensificar las
presiones dentro del conducto anal durante el proceso de acomodación y permite diferir en
forma voluntaria la necesidad de defecar

Sensibilidad
La sensación de evacuar se acompaña del reflejo de muestreo que posibilita una relajación
transitoria del esfínter interno con contracción de la porción distal del esfínter externo, lo que en
teoría permite al sujeto distinguir entre el contenido de la porción alta del conducto anal como
gas, líquido o sólido.

APENDICITIS AGUDA
La apendicitis aguda es la causa de cirugía de emergencia más común en la época actual.
Probabilidad es de 6.7 a 8.6% y es un poco más frecuente en varones y en la segunda década de
la vida. Se relaciona con la obstrucción de su luz, hasta en un 50% de los casos (fecalitos),
hiperplasia linfoide, parasitosis. La obstrucción de la luz apendicular provoca acumulación de
moco y bacterias, congestión venosa, isquemia tisular y con posterioridad crecimiento bacteriano
excesivo, supuración y a continuación perforación con formación de absceso localizado o
peritonitis generalizada.

Cuadro Clínico
Aparición de un dolor cólico leve periumbilical o epigástrico por congestión del apéndice y
después el dolor se propaga a la fosa ilíaca derecha por el contacto de la serosa inflamada con el
peritoneo parietal y se convierte en un dolor de tipo somático.

El dolor periumbilical precede a la anorexia y náusea con o sin vómito

Estreñimiento con evacuaciones líquidas (más frecuentes en niños)
peristalsis se encuentra disminuida en los cuadros iniciales y ausente en los avanzados,

Los casos con perforación se acompañan de

● Alteración de los signos vitales
● Taquicardia
● Hipertermia
● Oliguria
● Signos de deshidratación
● Dolor a la palpación abdominal más intenso con resistencia abdominal

Signos de irritación peritoneal

Signo de Resistencia abdominal localizada en la fosa ilíaca derecha
McBurney

Signo de Rovsing Dolor en fosa ilíaca derecha al presionar la izquierda)

Signo del psoas Dolor a la extensión de la cadera derecha) más común en casos de absceso
retrocecal

Signo del Dolor a la rotación interna de la cadera derecha) que sugiere absceso pélvico
obturador

Signo de von Dolor a la descompresión de la fosa ilíaca derecha).

Blumberg

Diagnóstico
El diagnóstico se basa en los datos clínicos y se apoya en la presencia de leucocitosis con
neutrofilia y bandemia.
Es indicativa de perforación la presencia de leucocitosis > 20 mil mm3, las elevaciones de la
proteína C reactiva
Índice de perforación y absceso: La procalcitonina sugiere la presencia.

Pruebas de imagen
- Radiografía simple de abdomen.
- Ultrasonido.
- Tomografía axial computarizada.
- Resonancia magnética

Tratamiento
El tratamiento definitivo de la apendicitis aguda es quirúrgico, ya sea por vía abierta o
laparoscópica.
Una vez establecido el diagnóstico, y mientras el paciente espera su paso al quirófano, es
conveniente la administración de antibióticos de amplio espectro que cubran enterobacterias y
anaerobios. Es posible administrar quinolonas, cefalosporinas de tercera generación,
metronidazol o algún antibiótico betalactámico de espectro extendido. Tipos de intervenciones:
apendicitis abierta, apendicectomía de intervalo, apendicectomía laparoscópica.
 Complicaciones
El absceso residual se presenta más a menudo en pacientes menores de cinco años
La frecuencia de absceso intraabdominal es de 6% para los casos avanzados y de 3% para los no
perforados en la cirugía abierta, pero se ha informado hasta 24% en los casos de abordaje
laparoscópico.

PATOLOGÍA QUIRÚRGICA DE COLON Y RECTO

Colitis ulcerosa crónica inespecífica

INTRODUCCIÓN CLÍNICA DX TX

Proceso inflamatorio difuso de Diarrea con sangre Se basa en historia Inducción

la mucosa del colon Urgencia rectal y clínica Mantenimiento de la
95% de los casos afecta al recto tenesmo Se confirma mediante remisión
Se extiende en sentido proximal Evolución: colonoscopia.
de forma simétrica, exacerbaciones y
circunferencial e ininterrumpido remisiones Colonoscopia

Tratamiento
Pancolitis: Actividad leve a moderada debe iniciarse con 5-ASA por vía oral a una dosis de 4 g por
día distribuidos en una a tres tomas. Actividad grave o falta de respuesta al tratamiento con
5-ASA, se deben administrar corticosteroides sistémicos por vía oral o intravenosa, al principio
con una dosis de 60 mg de prednisona al día.
Colitis Izquierda: Actividad leve a moderada → primera elección incluye los enemas o espumas
con 5-ASA (mesalazina). Ángulo esplénico, es necesario combinar el tratamiento tópico con
5-ASA por vía oral por lo menos cuatro semanas. Episodios graves: se presentan fiebre,
taquicardia y anemia, así como una elevación de los datos de inflamación, diarrea sanguinolenta,
fiebre > 38.5 ºC y pérdida de peso. Radiografía simple del abdomen descartar dilatación del colon.

Indicaciones
❖ Hemorragia masiva
❖ Perforación
❖ Evidencia documentada o sospecha de un carcinoma de colon

Complicaciones
❖ Colitis fulminante, el megacolon tóxico, la perforación y la hemorragia
❖ Constituyen una emergencia quirúrgica y tienen una morbilidad alta y una mortalidad
cada vez menor.

ENFERMEDAD DE CROHN
Presencia de una reacción granulomatosa crónica del tubo digestivo que abarca todo el espesor
de la pared intestinal y alterna con zonas no afectadas.
Características las remisiones y exacerbaciones agudas espontáneas
❖ Puede aparecer a cualquier edad, pero el 60% de los casos se observa antes de los 40
años y más del 10% corresponde a jóvenes menores de 15 años
❖ Afección: ambos sexos con predominio en las mujeres.
❖ Riesgo de padecerla en un 30% en los familiares consanguíneos y en un 13% en los
parientes de primer grado.

Clínica
Síntomas iniciales imprecisos se encuentran:
 - Malestar general
- Anorexia
- Fiebre
- Retraso del crecimiento, y desarrollo sexual en los niños.
- Más del 90% de los pacientes presenta dolor abdominal (tipo cólico) y diarrea.
- 31% de los pacientes presenta hemorragia por el recto; de forma adicional
- Otro 13% tiene sangre oculta en heces
- Pérdida de peso

Manifestaciones extraintestinales
❏ Artritis
❏ Artralgias
❏ Uveítis e iritis
❏ Hepatitis
❏ Pio Colangitis
❏ Eritema nodoso
❏ Pioderma gangrenoso

Diagnóstico
❖ Examen rectal → detección de afección anal y perianal
❖ Rectosigmoidoscopia→ recto y sigmoides comprometidos
❖ Colonoscopia → lesiones del colon proximal
❖ Estudios baritados → alteraciones de la mucosa

Tratamiento
➢ Farmacológico → sulfasalazina, mesalazina, corticosteroides, inmunosupresores,
inmunoestimulantes, antimicrobianos y agentes contra el factor de necrosis tumoral alfa.
➢ Apoyo nutricional
➢ Corticosteroides (hidrocortisona, prednisona, prednisolona, metilprednisolona),
administrar en forma parenteral, por vía oral o en enemas de retención.
➢ La azatioprina se recomienda a dosis de 2 mg/kg y la mejoría se observa después de dos
meses
➢ Tratamiento médico → exacerbaciones agudas
➢ Las resecciones amplias pueden ocasionar síndrome de intestino corto

SÍNDROME DE OCLUSIÓN INTESTINAL BAJA

Representa una causa importante de atención médico quirúrgica y produce 15 a 20% de todos los
ingresos hospitalarios por causa abdominal. La oclusión intestinal baja es aquella que
compromete desde el íleon terminal hasta el ano. Se reconoce por la presencia de una gran
distensión y grandes borborigmos; el dolor es de tipo cólico, el vómito es tardío y fecaloide, y las
alteraciones hidroelectrolíticas iniciales.

Se define como una interrupción del tránsito intestinal; la mayoría de las veces, la oclusión
intestinal se encuentra en el intestino delgado, situación que representa hasta 80% de la totalidad
de los casos.

- El cáncer colorrectal es la causa más común y supone 60 a 70% de la totalidad de las

obstrucciones del intestino grueso.
- En segundo lugar se localizan las complicaciones secundarias a la enfermedad
diverticular, que representan 15 a 20%
- El vólvulo del sigmoides o ciego implica 10 a 15%.
- Las denominadas causas raras no superan el 5% e incluyen diversas enfermedades, entre
ellas el síndrome de Ogilvie, las complicaciones de la enfermedad inflamatoria intestinal,
las adherencias y las hernias de pared.

Diagnóstico
Las primeras herramientas para establecer un diagnóstico correcto son una adecuada historia
clínica y una exploración física completa
Radiografía simple de abdomen en posición de pie y decúbito para revelar la naturaleza del
cuadro clínico y establecer algunas entidades, como el vólvulo y su imagen característica.
En pacientes estables, y cuando se considere necesario, se puede obtener una tomografía axial
computarizada que establezca diversas causas de oclusión, como la enfermedad diverticular o
ciertos tipos de hernia.
Los procedimientos endoscópicos también son una herramienta valiosa, en particular si la
oclusión no es completa, y permite la práctica de biopsia si se sospecha una lesión maligna
La colonoscopia debe evitarse por el riesgo de perforación o la evidencia de necrosis colónica.

OCLUSIÓN POR CÁNCER

Edad: el riesgo es mayor para resección y anastomosis en pacientes •70 años.
Clasificación de la ASA.
Urgencia operatoria.
Estadio de Dukes o TNM.
La experiencia del cirujano en la práctica de este tipo de procedimientos.

La causa más común de oclusión intestinal baja es la secundaria a cáncer.

Obstrucción de colon izquierdo Obstrucción de colon derecho

Cirugía derivativa pura mediante la realización de Resección del segmento y

colostomía en asa o ileostomía. anastomosis primaria
Resección y colostomía terminal (procedimiento de
Hartmann).
Resección primaria y anastomosis.
Colocación de endoprótesis.

Vólvulo
Se define como la torsión del colon a través de su eje mesentérico. Estos elementos se presentan
sobre todo en dos regiones del colon, el sigmoides y el ciego. El vólvulo produce obstrucción
intestinal que conduce a anomalías que ponen en peligro la vida (isquemia intestinal, gangrena y
perforación) si no se trata de manera adecuada y oportuna.

Vólvulo Sigmoides
El vólvulo del sigmoides es el trastorno más común y representa alrededor de 65 a 70% de los
vólvulos en colon; Es la torsión del colon sigmoides alrededor de su eje mesentérico.

El diagnóstico se fundamenta en el cuadro clínico y la imagen característica que proyecta la

radiografía simple de abdomen, no se cuenta todavía con un consenso acerca de la forma de
tratar este padecimiento.

El tratamiento quirúrgico de urgencia es obligado en los pacientes que muestran datos de

peritonitis difusa, perforación, isquemia o necrosis. Como modalidades del manejo no operatorio
se han intentado aplicación de una sonda transrectal, enema de bario o la sigmoidoscopia rígida
o flexible. La colonoscopia se ha convertido en el método más eficaz para la atención no
quirúrgica. Con un éxito del 70%.

Vólvulo Cecal
El vólvulo cecal consiste en la torsión del ciego sobre su eje mesentérico y puede incluir también
al íleon terminal y el colon ascendente.

El cuadro clínico y la reacción inflamatoria guardan relación con la presencia de oclusión y es

posible identificar tres principales variables:
1. Vólvulo recurrente intermitente (síndrome del ciego móvil).
2. Vólvulo con oclusión aguda.
3. Vólvulo con peritonitis y reacción fulminante.

La colonoscopia debe intentarse, a diferencia de lo observado en el vólvulo de sigmoides, en esta

alteración las posibilidades de éxito son mucho más reducidas hasta el 30%. Si esta última opción
no está disponible o hay signos de reacción inflamatoria sistémica debe intentarse el tratamiento
quirúrgico.

El tratamiento quirúrgico es la alternativa empleada más a menudo ante el diagnóstico de

vólvulo cecal; las opciones quirúrgicas incluyen la destorción manual, destorción y cecopexia, así
como la colectomía y anastomosis; la vía de abordaje puede ser abierta o la cirugía de mínima
invasión.

Seudoobstrucción aguda del colon o síndrome de ogilvie

Se caracteriza por una dilatación masiva y aguda del colon, en especial del lado derecho.

Factores de riesgo
● Las enfermedades respiratorias altas, cardiacas, vasculares, pulmonares y renales.
● Factores metabólicos como la diabetes o las infecciones graves.
● Cirugía previa abdominal, gineco obstétrica, urológica, torácica, cardíaca, traumatológica
y neurológica.

Si el cuadro clínico avanza pueden presentarse signos de irritación peritoneal; para establecer el
diagnóstico deben realizarse estudios de imagen, como la radiografía de abdomen simple (de pie
y en decúbito) que muestra casi siempre una dilatación masiva del colon, por lo regular sin
niveles hidroaéreos o edema de pared. El diagnóstico puede complementarse con tomografía
axial computarizada.

HEMORRAGIA DIGESTIVA BAJA

La hemorragia del tubo digestivo distal o baja (HTDB) es definida como el sangrado distal al
ligamento de Treitz, es razón común de hospitalización en EUA y representa 0.7% de las urgencias
quirúrgicas.
- Sangrado agudo:
● Inestabilidad de signos vitales.
● Anemia
● Necesidad de transfusión sanguínea (30%).
● Cirugía urgente.

- Sangrado crónico:
● Sangrado oculto en heces.
● Melena intermitente
● Hematoquecia escasa.
● Pequeñas cantidades de sangre visibles en recto.

La incidencia es de 21 a 27 casos por 100 000 adultos por año, con predominio en hombres. La
HTDB representa el 20% de todos los sangrados del tubo digestivo; por lo general es crónica. La
incidencia de la HTDB ha aumentado, sobre todo entre los ancianos.

Manifestaciones Clínicas
- Sangre color rojo o marrón por el ano.
- Dolor abdominal.
- Posibles síncopes o hipotensión ortostática como primera manifestación.
Causas
1. La enfermedad diverticular es la causa más frecuente de HTDB (17 a 40%).
2. Lesiones vasculares colónicas (2 a 30%).
3. Colitis (isquémica, posradiación, infecciosa), enfermedad inflamatoria intestinal, tumores de
colon malignos (11 a 14%).
4. Afección anorrectal como la enfermedad hemorroidal, fisuras y varices rectales (4 a 10%).
5. Divertículo de Meckel, la lesión del intestino delgado, y el sangrado posterior a polipectomía (2
a 9%).

Diagnóstico
La colonoscopia de urgencia es el procedimiento de elección en la HTDB, pero debe efectuarse
sólo si el paciente se encuentra estable en términos hemodinámicos y sobre todo si el sangrado
se autolimita. La exactitud diagnóstica del sitio de sangrado es de 74 a 89%.

Las técnicas por colonoscopia para controlar el sangrado son diversas:

- Métodos térmicos, como cauterización monopolar o bipolar.
- Inyección de adrenalina, trombina, fibrina o solución salina hipertónica.
- Tratamiento combinado con inyección y medidas térmicas.
- Tratamiento con láser.
- Métodos mecánicos como grapas y bandas de caucho.

Las potenciales desventajas de una colonoscopia de urgencia pueden ser las siguientes:
- Mayor riesgo de perforación.
- Retraso en el diagnóstico por una preparación intestinal adecuada.

Angiografía
El cateterismo de la arteria mesentérica superior o inferior y tronco celiaco se realiza por medio
del acceso femoral mediante técnica de Seldinger. Está indicada en la hemorragia profusa y
activa.
Se puede detectar el sitio hemorrágico si el sangrado es de 0.5 a 1 mL/min al momento de la
administración del contraste; en caso contrario, la prueba es negativa.

Se considera una prueba positiva cuando se observa salida de contraste a la luz intestinal. La
sensibilidad del estudio es de 40 a 78%. El promedio de complicaciones es de 2%.
Una vez identificado el sitio de sangrado, la intervención por arteriografía consiste en
embolización con un control de 93%. La administración intraarterial de vasopresina también
puede considerarse con control de la hemorragia de 91%, pero con tasa de recaída de 50%. El
riesgo en ambas técnicas es la isquemia intestinal.

Estudios Nucleares
Los estudios nucleares son más sensibles que la angiografía, pero la localización del sitio
hemorrágico es menos precisa. Es posible identificar un sangrado de 0.1 mL/min. Los dos
métodos empleados son: coloide de sulfuro y eritrocitos, ambos marcados con tecnecio (Tc 99m).
El coloide de sulfuro no requiere preparación y por tanto puede realizarse de inmediato. El sitio
activo del sangrado aparece como un “punto caliente” al someterse a la detección. Por este
método se reconocen tan sólo hemorragias continuas y no intermitentes.

La vida media del coloide de sulfuro es muy corta (2 a 3 min) porque el sistema reticuloendotelial
lo desecha con rapidez. Su realización sólo está justificada en casos graves, como el rescate en
sangrados gastrointestinales de origen desconocido y justo antes de una cirugía de urgencia para
identificar el origen.
Los eritrocitos marcados con tecnecio son el método de detección de elección y hacen posible
reconocer un sangrado de menor intensidad porque los eritrocitos marcados no se eliminan con
rapidez; en consecuencia, es posible efectuar la detección 24 h después de su administración. La
sensibilidad es de 80 a 98% para hemorragias intermitentes o continuas. No se recomienda su
práctica en el sangrado intenso porque retrasa el tratamiento quirúrgico.

Tratamiento
→ Sangrado por divertículos colónicos: La colonoscopia puede reducir la necesidad de cirugía y
se practica en las primeras 24 h de ingreso con una preparación intestinal oral rápida.

• El manejo endoscópico depende de las características físicas, localización y tamaño del

divertículo. En la mayoría de los casos se infiltra adrenalina por cuadrantes alrededor del
divertículo.
• Los vasos sangrantes no visibles localizados en el borde del divertículo pueden tratarse con
coagulación bipolar.
• Si la hemorragia procede del interior del divertículo puede aplicarse adrenalina dentro del
divertículo.

→ Sangrado por Angiodisplasia: El sangrado por angiodisplasia puede controlarse de forma

exitosa con tratamiento endoscópico mediante coagulación bipolar o monopolar, coagulación
con plasma-argón o láser. Se han aplicado tratamientos médicos para el control de la hemorragia
por angiodisplasia colónica. El ocreótido, administrado en la submucosa (0.1 mg) tres veces al día
por seis meses, ha proporcionado buenos resultados.

→ Tratamiento Quirúrgico: La cirugía de urgencia está indicada en 10 a 25% de los pacientes con
HTDB, las más de las veces por hemorragia que no es posible controlar con el tratamiento no
quirúrgico. Los pacientes que requieren múltiples transfusiones (>8 paquetes globulares) deben
someterse a cirugía. Ésta se acompaña de una mortalidad de 35%. Si el sitio hemorrágico se ha
identificado antes de la cirugía, el cirujano debe realizar una resección de acuerdo con la afección
causante. En caso de sangrado de origen desconocido está indicado practicar colonoscopia y
estereoscopia transoperatoria. Si el sitio del sangrado continúa sin identificarse, a pesar de los
procedimientos diagnósticos, se recomienda la colectomía subtotal con ileostomía terminal o la
anastomosis ileorrectal; el riesgo de nuevo episodio hemorrágico es de 2% y la mortalidad de 15%.