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zoonosis

Fiebre Hemorrágica
de Crimea-Congo
Joaquín Goyache Goñi, Nerea García Benzaquén, Sergio González Domínguez,
Teresa García-Seco Romero, Marta Pérez Sancho, Alejandro Navarro Gómez,
Irene Martínez Alares y Lucas Domínguez Rodríguez
Servicio de Zoonosis Emergentes, de Baja Prevalencia y Agresivos Biológicos.
Centro de Vigilancia Sanitaria Veterinaria (VISAVET). Universidad Complutense Madrid.

Antecedentes

La Fiebre Hemorrágica de
Crimea-Congo (FHCC) fue descri-
ta por primera vez como entidad
clínica en un brote de enfermedad
hemorrágica que tuvo lugar entre
los años 1944 y 1945 en la Penín-
sula de Crimea (aunque existen
referencias que lo relacionan con
episodios del siglo XII), donde al-
rededor de 200 soldados soviéti-
cos se infectaron mientras asistían
a campesinos durante la II Guerra
Mundial. Parece que la causa pudo
ser la proliferación de liebres en las
granjas abandonadas durante la
ocupación alemana, coincidiendo
con una gran disminución en el nú-
mero de cabezas de ganado. La ex-
plosión de casos entre los soldados
y trabajadores de granjas colectivas
Figura 1. Virus de la Fiebre Hemorrágica del Crimea-Congo (vFHCC). Fuente: VISAVET
al reocupar la zona, pueden reflejar
la necesidad urgente de los adultos
del principal vector del Virus de la este proceso estaba causado por un Agente causal
Fiebre Hemorrágica del Crimea- virus, que, posteriormente, se de-
Congo (vFHCC), las garrapatas del mostró era antigénicamente idén- La FHCC está ocasionada por
género Hyalomma, para encontrar tico a un virus aislado de la sangre el vFHCC perteneciente al género
un animal de tamaño grande para de un paciente febril en el Congo Nairovirus, de la Familia Bunyaviri-
alimentarse (ver más adelante). Si- Belga (actual República Democráti- dae. Esta Familia incluye otros cua-
tuaciones similares pueden explicar ca del Congo) en 1956. Este víncu- tro géneros (Hantavirus, Orthobun-
la actual presencia de ”puntos ca- lo otorgó el nombre actual al virus, yavirus, Phlebovirus, Tospovirus), que
lientes” del vFHCC en otras regio- que pudo finalmente ser cultivado contienen algunas especies muy re-
nes. en 1968, tras más de dos décadas levantes en Sanidad Animal y Salud
Más tarde se comprobó que de intentos fallidos. Pública y Medioambiental (agentes
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etiológicos de la Fiebre del Valle del

Rift o del Síndrome Pulmonar por
Hantavirus, por ejemplo).
El género Nairovirus incluye más
de 30 virus, divididos en 7 especies
o serogrupos, siendo el virus tipo
el Dugbe nairovirus. Los nairovirus
son agentes transmitidos, princi-
palmente, por garrapatas, y que se
distinguen de otros bunyavirus por
el tamaño de uno de los segmentos
de su genoma, el segmento L (ver
más abajo).
El virión del vFHCC es esférico,
con un diámetro aproximado de
80-100 nm (Figura 1). Posee una
envoltura (membrana) de la que
sobresalen espículas (peplómeros)
formadas por las glicoproteínas GN
y GC, que inducen la producción de
anticuerpos neutralizantes durante
la infección. Estas espículas son las
responsables de la unión a los re-
ceptores celulares.
El genoma del virus está com-
Figura 2. Ciclo de replicación del vFHCC. Fuente: VISAVET
puesto por tres fragmentos de ARN
monocatenario de sentido negati-
vo: S (pequeño: Small), M (media- gar en el citoplasma (Figura 2) y co- jero (ARNm) y ARN complementa-
no: Medium) y L (grande: Large). mienza con la unión al receptor ce- rio (ARNc), también de polaridad
Básicamente, el segmento S codifica lular para el vFHCC, que no ha sido positiva. El ARNm es traducido
la nucleoproteína (NP), el segmen- aún definido, aunque existen can- en proteínas virales, mientras que
to M codifica una única polipro- didatos en estudio. El virus penetra el ARNc se utiliza como plantilla
teína que tras ser escindida y pro- en la célula mediante endocitosis para sintetizar cadenas de ARN de
cesada (comenzando en el retículo polaridad negativa genómico (el
mediada por clatrina. Se produce
endoplasmático y terminando en genoma de los nuevos viriones o
posteriormente una bajada del pH
el aparato de Golgi), da lugar a dos ARNv). En el Retículo Endoplásmi-
en el endosoma que ocasiona un
gliproteínas de membrana de tipo co Rugoso se produce la proteolísis
cambio conformacional de las gli-
I (las anteriormente mencionadas de la proteína precursora que ori-
coproteínas virales, lo que permite
GN y GC). Por otro lado, el segmen- ginará los precursores de GN y GC,
la fusión de la envoltura del virión
to L codifica una poliproteína de que serán trasladados al aparato
y la membrana del endosoma, per-
gran tamaño (de, aproximadamen- de Golgi donde sufrirán un proce-
mitiendo que la nucleocápside se
te, 4000 aa.), que da origen por au- samiento ulterior. El ARNv, la Ap-
toproteolisis a, entre otros produc- libere en el citosol. Una vez en el Ad y las proteínas de la cápside se
tos, la polimerasa viral (ARN poli- citoplasma, se produce la disocia- combinarán para formar nuevas
merasa ARN-dependiente, Ap-Ad), ción de la nucleocápside liberada, nucleocápsides. Los viriones madu-
que permite iniciar la transcripción la Ap-Ad interacciona con los seg- ran mediante gemación a través del
y la replicación del genoma duran- mentos genómicos para sintetizar Aparato de Golgi.
te la infección. cadenas de ARN de polaridad posi- El vFHCC presenta el mayor
El ciclo de replicación tiene lu- tiva que actúan como ARN mensa- grado de diversidad en su secuencia
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zoonosis
genómica entre todos los arbovi- grado de patogenicidad para el cutivas tandas de alimentación, la
rus conocidos, con una divergencia hombre. co-infección de células por dos vi-
entre las cepas aisladas del 20, 22 No obstante, aunque algunas rus es más probable que ocurra en
y 31 % en los segmentos S, L y M, de estas áreas endémicas están to- garrapatas que en mamíferos. Aun-
respectivamente. Esta gran diversi- pográficamente separadas, se han que este tipo de co-infecciones y los
dad puede ser atribuida a la acu- debido producir mecanismos que posibles reordenamientos genéti-
mulación progresiva de errores de hayan permitido la transferencia a cos, han ocurrido probablemente a
la Ap-Ad, lo que marcaría la “deriva larga distancia de garrapatas infec- lo largo de la historia de este virus,
antigénica” (variaciones pequeñas tadas con el vFHCC, ya que varios el desarrollo de los diferentes cla-
que se acumulan con el tiempo), clados contienen miembros de re- dos ha aumentado la importancia
hecho que ha facilitado su adapta- giones muy distantes. Esta trans- de estos reordenamientos genéticos
ción a muchas especies diferentes ferencia puede haberse producido como mecanismo de evolución, ya
de garrapatas y de hospedadores por, al menos, dos mecanismos di- que los virus progenie pueden, po-
vertebrados. La mayor diversidad ferentes, uno que llevaría sucedien- tencialmente, mostrar nuevos feno-
reconocida en el segmento M, pue- do desde hace milenios, es decir, el tipos, incluyendo una alteración en
de ser explicada por la trascenden- transporte de garrapatas infectadas la capacidad de transmisión entre
cia de las glicoproteínas GN y GC en por aves migratorias, y otro más garrapatas y vertebrados, y un au-
el ciclo del virus (son las respon- reciente, como es el transporte in- mento o disminución de la patoge-
sables del reconocimiento de los ternacional de ganado infectado o nicidad en humanos.
receptores celulares), por lo que la portador de garrapatas infectadas. Otro mecanismo genético que
variabilidad detectada en ellas per- Este movimiento a grandes ha sido descrito en el vFHCC es el
mite la infección de las células de distancias del virus permitiría que de la recombinación, aunque los
numerosos tipos de hospedadores. animales o garrapatas de zonas dis- datos sugieren que los intercam-
Los análisis filogenéticos han tantes pudieran infectarse simul- bios genéticos por este medio son
demostrado la existencia de, al me- táneamente con cepas locales del acontecimientos raros que no se
nos, 6 clados o líneas, que parecen vFHCC y con cepas exóticas, ambas han producido en la historia re-
ser el reflejo de que el vFHCC no se con historias evolutivas diferentes. ciente del virus.
distribuye en una única y homogé- Debido a que el virus posee un ge-
nea área geográfica, si no que circu- noma segmentado, la co-infección Epidemiología
la por muchas zonas separadas en podría, teóricamente, generar virus
gran medida por barreras topográ- con nuevas combinaciones de los La FHCC es una enfermedad
ficas, con diferencias en clima, ve- segmentos S, M y L (reordenamien- zoonósica, es decir, causada por
getación y otros aspectos que han to genético o ”salto antigénico”). un agente que es capaz de infectar
conducido la evolución de diversas Como la replicación en mamíferos tanto a animales como a personas.
especies de garrapatas y vertebra- es relativamente corta, mientras Este virus se encuentra presente de
dos, con la subsiguiente adapta- que las garrapatas pueden perma- forma endémica en muchos países
ción del virus a estas regiones y a necer infectadas en sus muchos pe- de África, Asia, Oriente Medio y el
sus hospedadores. Estas variaciones riodos de vida, acumulando múl- sureste de Europa. Datos serológi-
en clados, posiblemente, también tiples infecciones por diferentes cos limitados, sugieren la presen-
puedan mostrar diferencias en su cepas del vFHCC durante las conse- cia del vFHCC en ciertas zonas de
Hungría, Francia y Portugal. Por los
datos existentes en la actualidad,

“
El vFHCC presenta el mayor grado de diversidad
la distribución del virus es coinci-
dente con la de su principal vector,
garrapatas del género Hyalomma
en su secuencia genómica entre todos (Familia Ixodidae, las denominadas
los arbovirus conocidos
“ garrapatas duras debido a que po-
seen escutelo o coraza dorsal), aun-
que el vFHCC se ha encontrado en,
 zoonosis 9

al menos, 30 especies de garrapa- en el mantenimiento del virus en

tas de diversos géneros. Pese a que el campo o han mostrado ser sus-
existen otras vías de transmisión, la ceptibles a la infección experimen-
picadura por garrapatas infectadas tal con el virus, aunque apenas
por el vFHCC es la ruta principal. hay evidencias de su papel real en
Se estima que la dispersión de las la transmisión natural del vFHCC
mismas es la que traslada el virus o su mantenimiento en el medio
hacia zonas nuevas en las que pre- natural. Por lo tanto, parece que
viamente no se había descrito el las garrapatas del género Hyalom-
proceso. ma son necesarias para el manteni-
miento activo del virus incluso en
El vector periodos de silencio epidemiológi-
El virus se mantiene en la na- co o en situaciones endémicas.
turaleza en un ciclo que incluye a Los estudios realizados con
garrapatas y vertebrados (Figura 3). garrapatas blandas (Familia Arga-
No obstante, las garrapatas son los sidae) han demostrado que este
verdaderos reservorios naturales del tipo de garrapatas son incapaces de
virus. Las garrapatas que son consi- transmitir el virus incluso aunque
deradas como vectores competen- se alimenten de un hospedador
tes para la transmisión del vFHCC con viremia y pese a que se detecte
poseen la capacidad de tolerar la ARN del virus en la muestra de san-
replicación viral en sus tejidos du- gre obtenida de la garrapata, no pu-
rante el proceso de metamorfosis diendo el virus expandirse por los
de larva a ninfa y de ninfa a adulto tejidos del vector ni persistir me-
(transmisión transestadial), trans- diante el desarrollo transestadial.
mitir el virus desde las hembras Figura 3. Ciclo del vFHCC en la naturaleza. Fuente: VISAVET
No obstante, existen lagunas en
adultas a los huevos (transmisión muchos de los estudios realizados
transovárica) y, finalmente, de los hasta el momento con los vectores mente indicaría una alimentación
machos adultos a las hembras du- potenciales, investigaciones que en reciente en un hospedador infecta-
rante la cópula. Concretamente, el muchos casos se basan en la detec- do), no existen evidencias de que
vFHCC se mantiene en la naturale- ción en garrapatas recogidas en el mosquitos u otros artrópodos di-
za por garrapatas, principalmente, medio natural de antígeno viral, su ferentes a las garrapatas duras pue-
tal y como se ha mencionado ante- genoma o la presencia de virus via- dan ser vectores competentes para
riormente, del género Hyalomma (el bles, sin tener en cuenta que cual- el vFHCC.
vFHCC, por lo tanto, se incluye en quier vector que se haya alimenta- Además del papel fundamental
ese amplio y heterogéneo grupo de do en un vertebrado virémico dará de la presencia y abundancia de ga-
virus transmitidos por vectores: los positivo a estas pruebas, sin diluci- rrapatas competentes en la transmi-
denominados Arbovirus). Estas ga- dar si es capaz o no de mantener el sión del virus, parece que es impres-
rrapatas infestan una gran variedad virus mediante la transmisión verti- cindible una densidad adecuada
de especies de animales domésti- cal o venérea. La determinación de de hospedadores susceptibles para
cos (destacando el ganado vacuno la competencia de un vector para el poder alcanzar el nivel de transmi-
y los pequeños rumiantes, princi- vFHCC requiere de estudios labora- sión crítico. Es más que probable
palmente si son criados en sistema toriales cuidadosos, que confirmen que alteraciones en la abundancia
extensivo) y silvestres (ciervos, lie- la transmisión transovárica y vené- de los hospedadores potenciales
bres, erizos, etc.). rea, y la posibilidad de infección de del virus, cambios en los hábitos
Otros géneros de garrapatas du- especies susceptibles. sociales, fluctuaciones económicas,
ras como Dermacentor, Boophilus, Aunque se ha podido aislar modificaciones de las condiciones
Amblyomma, Rhipicephalus y Hae- el virus en otros tipos de vectores ambientales y, en gran medida, la
maphysalis, han estado implicados como los jejenes (lo que segura- alteración global del clima, sean
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factores que favorecen la aparición Tras la ingestión de sangre de el vFHCC o desarrollan una tasa de
de brotes. En modelos realizados un animal infectado por el vFHCC, virus en sangre suficiente para in-
para este virus, parece que la abun- el virus se replica en el intestino de fectar garrapatas. Además, las diver-
dancia de hospedadores de gran la garrapata, expandiéndose pos- sas especies de garrapatas también
tamaño (grandes ungulados, por teriormente por diferentes tejidos, se diferencian en la cantidad de
ejemplo, tanto salvajes como do- alcanzando los mayores títulos en virus que necesita ser ingerido para
mésticos), en los que se pueden las glándulas salivares y los órga- iniciar la infección de su intestino.
alimentar garrapatas adultas com- nos reproductores. Debido a que Una vez que una garrapata in-
petentes, permite la amplificación una hembra puede producir miles madura ha completado una toma
del virus mediante la transmisión de huevos, incluso una tasa baja de de sangre, puede permanecer en
transovárica, principalmente. Así, transmisión transovárica permite su huésped, mientras muda a su
es lógico que las garrapatas sean mantener poblaciones numerosas siguiente estadio, o puede abando-
más abundantes en aquellas zonas de garrapatas infectadas. nar al animal que parasita, mudar y
donde existan posibles fuentes de La transmisión del vFHCC entre buscar un nuevo huésped. Ciertos
alimentación y donde los periodos garrapatas y mamíferos tiene lugar miembros del género, Hyalomma,
templados sean más largos, lo que principalmente durante primavera como H. marginatum, son garra-
permitirá la maduración de larva y verano, cuando larvas y ninfas se patas de “dos hospedadores”, es
a adulto antes de que lleguen las alimentan de sangre para comple- decir, en las fases de larva y ninfa
temperaturas más frías. Por lo tan- tar su crecimiento y metamorfosis, se alimentan en roedores, liebres,

to, la densidad del posible vector y las hembras adultas se están pre- aves que se alimentan principal-

variará de año a año dependiendo parando para poner los huevos. En mente en el suelo, u otros anima-

de la disponibilidad de hospeda- algunas especies de vertebrados, la les pequeños, mientras que cuando
son adultas se alimentan en ovejas,
dores, condiciones meteorológicas, picadura por parte de una garra-
ganado vacuno y otros mamíferos
cambios en la vegetación y otros pata infectada es seguida por una
grandes. Otras especies de garrapa-
factores que afecten a la muda y a replicación del virus en tejidos y
tas son de “tres huéspedes”, es decir,
la producción de huevos. su distribución por el torrente san-
dejan a su anfitrión en cada muda.
La generalmente elevada diver- guíneo, convirtiéndose en fuente
Por lo tanto, los ciclos específicos
sidad genética de los nairovirus pa- de infección para otras garrapatas.
garrapata-hospedador tienen una
rece reflejar su larga historia de co- Una garrapata puede permanecer
fuerte influencia en la circulación
evolución con sus principales reser- adherida a su hospedador durante
del vFHCC en sus focos naturales.
vorios naturales (garrapatas), que a muchas semanas, aumentando la
La distribución geográfica de
su vez han evolucionado en su re- probabilidad de transmisión del
FHCC en Eurasia refleja en gran
lación con los animales de los que virus desde la garrapata infectada
parte la de las garrapatas del géne-
dependen para su supervivencia. Lo al hospedador o desde un hospe-
ro Hyalomma. H. marginatum es el
mismo ocurriría con el vFHCC, con dador virémico a la garrapata no
principal vector en esta zona (Figu-
muchas especies de garrapatas im- infectada que se alimenta de él. Sin
ra 4), que se extiende desde Koso-
plicadas y una subsecuente diversi- embargo, los datos experimentales
vo hasta Pakistán, y es la garrapata
dad de hospedadores vertebrados, disponibles en estos momentos in-
más comúnmente encontrada en
lo que ha podido contribuir a la dican que no todos los mamíferos
seres humanos y animales en las
gran variedad genética del virus. son susceptibles a la infección por
regiones endémicas de Turquía.
La amplia dispersión de garrapa-

“
La FHCC es una enfermedad zoonósica, es decir,
tas del género Hyalomma muestra
su tolerancia a ambientes diversos,
incluyendo la sabana, la estepa y
causada por un agente capaz de infectar tanto a zonas boscosas no muy frondo-
animales como a personas
“ sas, y la capacidad de sus larvas y
ninfas para alimentarse de una
amplia variedad de huéspedes, in-
 zoonosis 11

cluyendo erizos, liebres y aves que puede ayudar a explicar algunas de

se alimentan en el suelo, mientras las características epidemiológicas
que los adultos buscan activamente de la FHCC. En las regiones donde
animales más grandes como gana- los pequeños mamíferos como lie-
do vacuno y ovino, entre otros. El bres y erizos, y grandes mamíferos
límite norte para los miembros del tales como ovejas y ganado vacuno
género parece ser establecido por la son abundantes, los virus podrán
longitud de la temporada de vera- circular de forma ”silenciosa”, con
no, con la influencia que ello tiene casos humanos ocasionales. Por el
en el ciclo del virus en la naturale- contrario, cuando una región tiene
za. Así, H. lusitanicum (ver más aba- muchos pequeños mamíferos, pero
jo) se encuentra en el sur de Espa- pocos grandes, cualquier ser huma-
ña, pero no en las partes más frías no que entre en la zona puede ser
del norte del país. Otros miembros objeto de picaduras por garrapatas
del género Hyalomma, incluyendo adultas que se encuentran buscan-
Hyalomma marginatum rufipes, son do hospedador de forma activa, lo
los principales vectores del vFHCC que puede dar origen a la aparición Figura 4. Hyalomma marginatum. Fuente: VISAVET
en África, donde la proximidad de de un elevado número de infeccio-
numerosos vertebrados silvestres a nes. Como ya se ha citado anterior- mostrando signos clínicos (se ha
las granjas puede favorecer la exis- mente, esta parece haber sido la si- descrito fiebre moderada de corta
tencia de grandes poblaciones de tuación en 1944 en Crimea. duración en animales inoculados
garrapatas y la exposición de seres Existen pocos estudios de infec- experimentalmente). Por lo tan-
humanos al virus. ciones experimentales en animales to, las infecciones de animales de
con el vFHCC. En general estos es- abasto por el vFHCC no tienen
Infección tudios han mostrado que ovejas, efectos sobre la producción, por
terneros, liebres y avestruces pueden lo que, por el momento, no es una
FHCC en animales presentar viremia y, en algunos ca- enfermedad de relevancia en sa-
La forma tradicional de identi- sos, son capaces de transmitir el vi- nidad animal. No obstante, existe
ficar las zonas en las que está cir- rus a las garrapatas que se alimentan una necesidad urgente de realizar
culando el vFHCC es la realización de su sangre. En estudios anteriores estudios que profundicen en el co-
de encuestas serológicas en anima- se han descrito bajos niveles de re- nocimiento de si los animales do-
les domésticos. Salvo excepciones, plicación vírica en caballos, burros, mésticos juegan o no un papel re-
este tipo de estudios siempre han ovejas, vacas y otros animales en zo- levante en el mantenimiento de la
mostrado que la seropositividad a nas endémicas, sin que aparecieran circulación del vFHCC en la natu-
este virus en ganado se correlaciona signos evidentes de enfermedad. raleza, y si pueden servir como vía
con la aparición de casos en seres Estos estudios tan limitados de infección al ser humano (bien
humanos. Por otro lado, los datos permiten obtener pocas conclusio- mediante garrapatas que se alimen-
obtenidos también evidencian que nes, aunque, en general, se puede ten en ellos o por contacto con sus
el porcentaje de animales positivos decir que, en el ganado, la viremia fluidos).
tiende a aumentar o decrecer con es corta y de baja intensidad, no La mayoría de las especies de
los niveles estacionales de parasita-
ción por garrapatas, y que la sero-
positividad es más común en ani-
males adultos que en jóvenes.
“
La abundancia de garrapatas y la densidad
El requisito de Hyalomma y otras de hospedadores es fundamental en la
garrapatas de alimentarse de sangre transmisión del virus“
de pequeños y grandes animales
durante el curso de su maduración,
12 zoonosis
zoonosis
aves son seronegativas (salvo algu- patas, siendo un fondo de saco epi- vFHCC, especialmente durante los
nas descripciones anecdóticas en demiológico). En general, la FHCC 7-10 primeros días de enfermedad.
una urraca y en otras especies tras suele afectar, salvo excepciones, de No obstante, los protocolos están-
infecciones experimentales), por lo forma esporádica a personas que dar establecidos a diario por el per-
que se cree son resistentes a la in- viven o trabajan con ciertas especies sonal sanitario son suficientes para,
fección y, por lo tanto, parece que ganaderas (vacas, cabras y ovejas) u salvo accidente, evitar la infección
no se produce viremia, aunque los ocupan temporalmente (senderis- por el vFHCC. Otras profesiones de
avestruces parecen ser susceptibles tas, veterinarios, cazadores, profe- especial riesgo son los trabajadores
al virus (se detectan anticuerpos sionales forestales, etc.) o de forma en laboratorios de análisis clínicos
y se produce una viremia de unos continuada (colectividades del me- y de investigación en el vFHCC. La
cuatro días tras la inoculación ex- dio rural) hábitats con garrapatas seroprevalencia de vFHCC en in-
perimental del vFHCC). Las larvas infectadas. Finalmente, también dividuos con historial de picadura
y ninfas de Hyalomma y de otras ga- puede afectar con mayor frecuen- de garrapatas puede llegar hasta un
rrapatas multi-hospedador, se ali- cia a trabajadores de mataderos (y 20% en zonas endémicas.
mentan con frecuencia de aves que explotaciones ganaderas en menor Las infecciones en seres huma-
se alimentan en suelo, y a menudo medida) y, por lo tanto, pueden en- nos por el vFHCC tienden a tener
permanecen unidas a ellas mientras trar en contacto con fluidos de ani- una presentación esporádica, aun-
mudan. que se pueden producir epidemias
males infectados. Debido a que los
Muchos investigadores han en condiciones de una elevada den-
primeros signos de la enfermedad
intentado reproducir la FHCC en sidad de garrapatas infectadas (el
son inespecíficos, se considera que
animales de experimentación, in- caso ya descrito de Crimea, la epi-
unos dos tercios de los pacientes de
cluyendo rata, hámster, cobaya, demia de Bulgaria en 1950 cuando
FCHH no son diagnosticados en las
conejo, etc., pero solo los ratones bosques, humedales y otras zonas,
primeras fases de la enfermedad.
recién nacidos son susceptibles a pasaron a aprovecharse agrícola-
Los casos de FHCC en seres
la infección (los ratones adultos mente durante la colectivización
humanos son más frecuentes en
inmunocompetentes son resisten- de la agricultura en el país o, final-
primavera y verano, momento en
tes). Además, el vFHCC no causa mente, la expansión reciente de ca-
el que las fases avanzadas de Hya-
enfermedad en los primates de la- sos en Turquía, donde un aumento
lomma buscan el alimento necesa-
boratorio en los que se ha probado. en el número de pequeños mamífe-
rio para proseguir con su madura-
Esta falta de modelos animales ha ros hospedadores del vFHCC entró
ción. Los cada vez más frecuentes
dificultado el desarrollo de fárma- en contacto con la población que
otoños e inviernos suaves pueden
cos anti-vFHCC y de vacunas, así retornó a las granjas abandonadas
favorecer la supervivencia de las ga-
como la profundización en estudio tras los cercanos conflictos sociales
rrapatas infectadas y, por lo tanto,
de la patogénesis y de la respuesta del país).
la aparición de casos en épocas no
inmune. La clínica tras la infección por
habituales.
vFHCC en seres humanos comien-
FHCC en seres humanos La transmisión persona-per- zan con síntomas febriles inespecí-
La FHCC en seres humanos es sona es posible, principalmente ficos, similares a los de un proceso
un acontecimiento relativamente en profesionales de la salud que gripal, evolucionando hacia un
raro (se trata de hospedadores ac- atienden a personas enfermas y en- síndrome hemorrágico grave con
cidentales, y que no suponen una tran en contacto con sangre o flui- una tasa de mortalidad variable
fuente de infección para las garra- dos corporales que contengan el que puede ser muy elevada (hasta
un 30% o más), dependiendo de la

“
región y de la vía de transmisión.
Como el vFHCC no ocasiona
La distribución del virus es coincidente con la de su signos claros de enfermedad en ani-
principal vector, garrapatas del género Hyalomma
“ males, la única evidencia de que el
virus está circulando en una deter-
minada zona es la aparición de ca-
 zoonosis 13

sos humanos, por lo que el ser hu- llo de equimosis, y sangrado naso- pacientes, y a que en algunas de las
mano puede ser considerado como faríngeo, del tracto gastrointestinal zonas afectadas la capacidad diag-
la ”especie centinela”. Así, si en una y de otras partes del cuerpo. Este nóstica es limitada, es muy proba-
zona existe un vector competente, cuadro es similar a los descritos en ble que muchas personas infecta-
la probabilidad de una persona los brotes ocurridos en África del das que desarrollen signos menos
que habite esa área de infectarse Sur, Turquía y Kosovo. graves no sean diagnosticadas, por
con el vFHCC dependerá de la den- El curso de la enfermedad pue- lo que no estarían incluidas en la
sidad de garrapatas, la prevalencia de dividirse en 4 fases (Incubación, estadística de la enfermedad. No
de garrapatas infectadas y de la fre- pre-hemorrágica, hemorrágica y obstante, si nos centramos en los
cuencia de las picaduras. Como se convalecencia). brotes bien estudiados de Turquía
ha mencionado con anterioridad, Se pueden detectar una serie de la mortalidad ronda el 5%, lo que
la interacción humano-garrapata alteraciones en los análisis habitua- podría indicar que las tasas de mor-
se ve aumentada en actividades les, entre los que destacan leucope- talidad más elevada descritas con
como la agricultura, la ganadería y nia con desarrollo de trombocito- anterioridad se deben a la no in-
la caza, entre otras. penia durante la primera semana clusión de los casos menos graves.
Aunque una gran parte de las de enfermedad. Los recuentos de No obstante, las variaciones en las
infecciones por el vFHCC dan plaquetas pueden ser extremada- tasas de mortalidad se pueden de-
como resultado un proceso febril mente bajos en los casos mortales, ber a las diferencias en la calidad
suave e inespecífico, algunos pa- y se puede registrar una disminu- asistencial de las zonas afectadas o
cientes desarrollan una enferme- ción en los niveles de hemoglobina a las diferencias en la virulencia de
dad hemorrágica grave. En el brote en los casos más graves, además de las cepas del vFHCC que circulen
de Crimea de 1944, los pacientes alteraciones en la coagulación y au- en cada región.
hospitalizados mostraron un inicio mento de las enzimas hepáticas en
repentino de fiebre, acompañado suero, entre otros factores. distriBución geogrÁficA
de debilidad, dolor de cabeza, do- La mortalidad puede llegar a ser
lores musculares, vómitos, marcada de hasta un 30%, aunque debido a Desde que se describió en Cri-
hiperemia en la cara y orofaringe, que los brotes suelen afectar a un mea en 1944, la distribución geo-
erupción hemorrágica con desarro- número relativamente pequeño de gráfica conocida del vFHCC se ha

FASES DE LA FHCC
1 Incubación 2 Pre-hemorrágica como sangrado a través de la vagina
Fase cuya duración dependerá, Fase que se caracteriza por fie- y de la musculatura abdominal). La
en parte, del modo en que se ad- bre, laxitud y una variedad de sig- hepatomegalia y la esplenomegalia
quiera el virus. Tras una picadura nos inespecíficos. son frecuentes. La muerte, de pro-
de garrapata oscilará entre 1 y 5 ducirse, ocurre por lo general entre
días, mientras que si se produce 3 Hemorrágica los días 5 y 14 como consecuencia
por el contacto con fluidos o te- Fase que comienza por lo ge- de las hemorragias, fallo multi-orgá-
jidos variará entre 1 y 7 días, con neral a los 3-5 días de la enferme- nico y shock.
un máximo de 13. En general, se dad. Su manifestación inicial más
ha sugerido que ciertas sustancias común es la aparición de petequias 4 Convalecencia
presentes en la saliva de la garra- en piel, conjuntiva y otras mucosas, Fase en pacientes que sobrevi-
pata juegan un papel en la acele- que progresa hacia grandes equi- ven a la infección, la recuperación
ración de la diseminación viral mosis cutáneas y sangrado de los total puede tardar hasta un año.
al tener efectos sobre el sistema tractos gastrointestinal y urinario En algunos casos pueden quedar
inmune. (con menos frecuencia se pueden secuelas más o menos graves.
producir hemorragias cerebrales, así
14 zoonosis
zoonosis

Figura 5. Distribución mundial del vFHCC. Fuente: Organización Mundial de la Salud (WHO)

expandido, cubriendo un área muy En los territorios de la antigua localizados, principalmente, en el

amplia, que tiene actualmente como Unión de Repúblicas Socialistas So- este del país, durante los meses de
límites teóricos el oeste de China, viéticas (a la que pertenecía la pe- primavera y verano, y afectando a
cruzando el sur de Asia, Oriente nínsula de Crimea), el virus se ha trabajadores en labores que facili-
Medio, Bulgaria y los Balcanes, in- expandido con una cierta rapidez tan el contacto con garrapatas. Las
cluyendo la mayor parte de África en las últimas décadas, aumentan- encuestas realizadas han encontra-
(Figura 5). Si bien en la mayoría de do la incidencia de la enfermedad. do anticuerpos frente al vFHCC en
los países de este área tan amplia se Así, entre 2002 y 2008 se produje- ganado de las zonas donde el virus
han diagnosticado casos humanos, ron más de 1000 casos confirma- es más prevalente.
en otros donde no se ha hecho, dos, con una tasa de mortalidad del Si se analizan otras partes del
existen evidencias de la circulación 3.2%. Los virus que circulan en el sur de Europa, se puede observar
del virus, bien sea por la detección sur de Rusia parecen pertenecer al que la FHCC es endémica a lo lar-
del genoma del virus en garrapatas mismo clado. go de los países Balcánicos, produ-
o animales salvajes o domésticos, Un país del sureste europeo ciéndose brotes en Kosovo desde la
o por la detección de la presencia que presenta una gran actividad década de los años 50 del pasado
de anticuerpos específicos para el vírica es la República de Bulgaria,
siglo. En las zonas endémicas de
vFHCC en estudios serológicos en actual miembro de la Unión Euro-
este país se han detectado anticuer-
el hombre y los animales, tanto do- pea. Desde 1953 hasta 2008 se han
pos específicos en el 10-20% de los
mésticos como salvajes. descrito alrededor de 1500 casos,
seres humanos y animales mues-
treados. En Albania, la FHCC se

“
Los ciclos específicos garrapata-hospedador
describió por primera vez en 1986,
y desde entonces se han producido
casos esporádicos y brotes.
tienen fuerte influencia en la circulación del vFHCC En Grecia, la enfermedad fue
en sus focos naturales “ identificada más tarde que en los
países anteriormente indicados,
concretamente en 1975, cuando
 zoonosis 15

se aisló la cepa AP92 (una cepa del país. Sin duda, la situación bé-
bastante diferente a la mayoría de lica de varios países de la región ha
las aisladas habitualmente) del limitado la vigilancia, aunque se
vFHCC en garrapatas de la especie han descrito casos recientemente.
Rhipicephalus bursa obtenidas de ca- En la Península Arábiga se produjo
bras. La ausencia en los años sub- el primer brote reconocido en 1979
siguientes de casos humanos en el en Dubai, y tras un periodo de si-
país hizo pensar que esta cepa no lencio, en 1994 se produjo un bro-
causaba enfermedad en el hombre te entre matarifes en los Emiratos
(hecho parcialmente confirma- Árabes Unidos. Los animales de la
do en Turquía en 2007, cuando se región presentan una elevada sero-
aisló una cepa similar en un niño prevalencia frente al vFHCC.
con un cuadro suave de FHCC, y se Un caso aparte es el de Turquía,
detectaron anticuerpos en personas que ha evolucionado durante la pa-
que no poseían historial de enfer- sada década de ser un país libre de
medad). El primer caso de FHCC la enfermedad en seres humanos a
en Grecia se describió en 2008 en ser el “punto caliente” de la FHCC
Figura 4. Hyalomma lusitanicum. Fuente: VISAVET
una persona que vivía cerca de la en estos momentos, con más de
frontera con Bulgaria. Datos recien- 1000 casos confirmados cada año
tes muestran una elevada preva- y una tasa de mortalidad cercana en una muestra de 3500 personas),
lencia de anticuerpos en personas al 5%. Aunque el primer caso de lo que indica la existencia de nu-
mayores que están en contacto con FHCC en Turquía se describió en merosos casos subclínicos. La casi
ganado, indicando una gran varia- 2002, seguramente el virus ha es- totalidad de los virus aislados per-
ción en la prevalencia de anticuer- tado circulando por el país durante tenecen a los clados europeos (1 y
pos frente al vFHCC a lo largo del mucho tiempo, pero, tal y como se 2), salvo la excepción mencionada
país. ha mencionado anteriormente, los del brote ocasionado por un aisla-
Salvo alguna rara excepción, casos humanos han surgido por do relacionado con la cepa griega
la FHCC no se ha descrito más al cambios socio-ambientales simila- AP92.
norte de Bulgaria, aunque se han res en parte a los que ocurrieron en En África la FHCC se describió
encontrado formas adultas de H. Crimea. La mayoría de los casos se en 1967 en una muestra de sangre
marginatum en ganado en Hungría producen en la gran región de Ana- tomada 11 años antes en un niño
y Rumanía, por lo que no se puede tolia, donde estudios han demos- en el Congo Belga, de la que se ais-
descartar la aparición de casos en el trado una seroprevalencia en ani- ló el virus por pase en cerebro de
futuro. males domésticos cercana al 80%, ratón lactante. Más tarde se obser-
Si nos centramos en el conti- aislándose el virus en el 20% de las vó que este agente era idéntico al
nente asiático, el virus se detectó garrapatas analizadas. Por lo tanto, virus descrito en Crimea. En los
inicialmente en China (humanos, ésta se puede considerar como una siguientes años el virus se recuperó
ovejas y garrapatas) y Paquistán zona hiperendémica, con un 10% de muestras de sangre de pacien-
(garrapatas) en la década de los de seropositivos entre la población tes humanos, de suero de vacas y
años 60 del pasado siglo. En 2011 humana (en un estudio realizado cabras, y de garrapatas del género
se diagnosticó en India. En Orien-
te Medio se detectaron anticuerpos
específicos frente al virus en seres
humanos y en ganado bovino y
ovino en la década de los 70. Los
“
La transmisión persona-persona es posible,
primeros casos en seres humanos principalmente en profesionales de la salud que
se describieron en 1999 en Irán, y atienden a personas enfermas
“
desde entonces se han ido produ-
ciendo en la mayoría de las zonas
16 zoonosis
zoonosis
Hyalomma tanto en Uganda como sociales, para la circulación de mu- mente de H. rufipes) positivas al
en Nigeria. Esta cepa original si- chos arbovirus, varios de ellos pa- vFHCC.
gue circulando por varias zonas tógenos para el hombre, entre los En estudios posteriores no se ha
del continente africano, principal- que destacan virus como el la Fie- encontrado el vFHCC en garrapatas
mente en África del Sur (país en el bre del Nilo Occidental (West Nile aisladas en pacientes en el norte de
que se describen casos humanos Virus) y, recientemente, el vFHCC, nuestro país, ni en las recolectadas
frecuentemente), entre una gran que ya se detectó en nuestro país de aves del norte de España y Ma-
variedad de animales tanto salvajes en el año 2010 en garrapatas del rruecos durante el periodo 2009-
(que son las especies que mantie- género Hyalomma en Extremadura 2015. En otro estudio reciente tam-
nen el virus en la naturaleza) como (en la península Ibérica las especies poco se aisló el vFHCC en garrapa-
domésticos. Una característica des- más abundantes son H. marginatum tas obtenidas en aves migratorias
tacable de la FHCC en este país es y H. lusitanicum), en la que sería la en España.
la aparición de brotes en trabajado- primera demostración de la circula- Pese a estos datos que sugieren
res de granjas de avestruces. En las ción del vFHCC en el suroeste de que España es un país de riesgo
granjas en las que se produce esta Europa. En concreto el virus fue de- bajo para la entrada de la enfer-
enfermedad entre sus trabajadores tectado en garrapatas de la especie medad, apreciación señalada en el
se ha podido comprobar que una H. lusitanicum (Figura 6) obtenidas análisis de riesgo realizado por el
cuarta parte de los animales son de ciervo común (Cervus elaphus) Ministerio de Sanidad, se acaban
seropositivos (en algunas mucho de diagnosticar los dos primeros
en noviembre de 2010. La secuen-
más), mientras que ninguna de las casos humanos de FHCC en Espa-
cia del virus detectado mostró una
aves de otras 37 especies analizadas ña, falleciendo el 25 de agosto uno
similitud genética del 98% con las
presentó anticuerpos frente al virus. de los enfermos, un paciente de 65
secuencias de virus de Mauritania y
Las infecciones experimentales rea- años que fue picado por una garra-
Senegal, lo que sugiere, junto con
lizadas en avestruces han mostrado pata mientras paseaba por el cam-
la falta de similitud con los aislados
que este tipo de animales desarro- po en una zona de Ávila. El segun-
del este de Europa, la introducción
llan viremia durante muchos días y do de los pacientes, una enfermera
del vFHCC desde África. La teoría
con el título suficiente para infectar que atendió al fallecido, superó el
más plausible sería la entrada del
garrapatas competentes. proceso tras un tiempo hospitaliza-
virus mediante movimientos mi-
da. Además, más de 200 personas
La FHCC en España gratorios de aves, ya que las aves
que tuvieron contacto de riesgo con
Hasta hace muy poco no se ha- suelen ser hospedadores frecuentes
los infectados permanecieron bajo
bía descrito ningún caso de FHCC de formas inmaduras de H. margi-
vigilancia.
más al oeste de los Balcanes, aun- natum. Esta hipótesis se sustenta en
Por lo tanto, nos encontramos
que se sospechaba de la circulación la detección del virus en garrapatas
en estos momentos en un escenario
del virus en Francia y Portugal (se del género Hyalomma recolectadas
de incertidumbre, en el que ante la
detectaron anticuerpos frente al de aves migratorias en Marruecos, y
falta de datos (los que se tienen se
vFHCC en murciélagos en ambos en otro estudio realizado en garra-
basan en estudios aislados) se con-
países), y la detección de ARN en patas aisladas de aves migratorias
sidera que la probabilidad de infec-
garrapatas en nuestro país. provenientes de África en Italia y
ción en seres humanos es baja, y en
España posee las características Grecia. En concreto, en Grecia, un el que el impacto de morbi-morta-
geográficas, ecológicas, climáticas y ave portaba 3 ninfas (probable- lidad sería muy pequeño.
Sin embargo, los factores que

“
Turquía ha evolucionado durante la pasada década de
pueden influir en la circulación
del vFHCC en nuestro país están
variando rápidamente. El aumento
ser un país libre de la enfermedad en seres humanos a de las temperaturas medias anua-
ser el punto caliente de la FHCC en estos momentos
“ les hace que las garrapatas posibles
vectores del virus (y de otras enfer-
medades que pueden ser muy gra-
 zoonosis 17

ves y que son endémicas en nues- con hallazgos físicos que sugieran y segura). Mediante la medición
tro país) encuentren condiciones problemas vasculares y defectos de de la carga viral se puede obtener,
favorables durante más tiempo en coagulación. La sospecha inicial también, un índice de la gravedad
el año, y que ya en estos momen- se vería reforzada si la evaluación de la enfermedad y la probabilidad
tos ocupen zonas más al norte y a preliminar del laboratorio muestra de muerte del paciente. Las IgMs es-
más altitud. Además, existen otros leucopenia, trombocitopenia y ni- pecíficas para el virus desaparecen
parámetros no exclusivamente cli- veles elevados en suero de alanina después de varios meses, mientras
máticos o ecológicos (cambios en aminotransferasa (ALT) y aspartato que las IgGs persisten durante mu-
el uso del terreno, por ejemplo) aminotransferasa (AST). cho más tiempo. La presencia de
que pueden tener un impacto en Se deben realizar pruebas diag- IgGs anti-vFHCC en una persona
las poblaciones de garrapatas y/o nósticas específicas para detectar con un historial médico compati-
sus huéspedes. ARN viral y/o anticuerpos especí- ble con FHCC puede ser empleado
Sería necesario abordar de for- ficos (IgM o IgG). En el pasado se para hacer un diagnóstico retros-
ma integral y multidisciplinar (ini- consideraba el aislamiento de virus pectivo.
ciativa ”Una Salud”) la vigilancia de viables como la técnica de referen- Se debe tener en cuenta que, de-
la circulación del vFHCC en nues- cia, pero debido a que se trata de un bido a la elevada variabilidad del
tro país. Lo más urgente sería la ob- patógeno que debe ser manipulado virus, las técnicas de diagnóstico de
tención de datos sobre la extensión en nivel 4 de biocontención, insta- base genética pueden tener proble-
de la presencia del virus en nuestro laciones de las que carecen muchos mas para detectar todas las varian-
territorio (en garrapatas, animales de los países en los que la enferme- tes, algo que se debe tener en cuen-
domésticos y salvajes, y personas), dad es endémica, este estándar ha ta en su diseño. Precisamente, debi-
para con ellos poder establecer un tenido que ser revisado. do a este grado de evolución, este
protocolo adecuado para la vigi- Los pacientes de FHCC suelen tipo de técnicas pueden necesitar
lancia y manejo de la enfermedad permanecer virémicos durante los ser refinadas a lo largo del tiempo,
en seres humanos, reforzando la primeros 7-10 días de la enferme- a medida que se estudien nuevos
coordinación a nivel local, auto- dad. Las IgMs específicas frente al aislados de garrapatas, animales y
nómico y nacional. Mediante esta virus se detectan al final de la pri- pacientes humanos.
aproximación se podrán detectar mera semana, apareciendo poco
los posibles casos con mayor efecti- después las IgGs. Por lo tanto, para Tratamiento
vidad y se evitará la propagación de un paciente con una enfermedad
la enfermedad entre la población. aguda compatible con FHCC se La mayoría de las infecciones
Todo ello requiere, además, de un deben realizar pruebas para el ARN por el vFHCC son asintomáticas o
proceso de formación de los profe- viral e IgMs específicas (existen kits resultan en una enfermedad febril
sionales de salud pública y de un comerciales de ambos tipos de téc- inespecífica que no requiere hospi-
seguimiento adecuado de los po- nicas). Sin embargo, debido a que talización o terapia específica. En
sibles vectores del virus (teniendo los pacientes gravemente enfermos el pequeño porcentaje de pacientes
en cuenta la posible presencia de pueden fallar en el desarrollo de que desarrollan hipotensión y he-
formas juveniles de garrapatas in- una respuesta de anticuerpos, la morragia, el tratamiento actual es,
fectadas en aves migratorias prove- RT-PCR es el método de diagnósti- principalmente, de soporte (fluido-
nientes de África). co elección (es una prueba rápida terapia, transfusión sanguínea en

Diagnóstico

La FHCC debe sospecharse

cuando una persona con un his-
“
España posee las características geográficas,
torial de exposición compatible ecológicas, climáticas y sociales, para la circulación de
con esta enfermedad presente un muchos arbovirus “
cuadro agudo, con fiebre, malestar
y otros signos inespecíficos, junto
18 zoonosis
zoonosis
caso necesario, etc.) y monitoriza- brote en Crimea, aunque su eficacia tras la inoculación de varias dosis,
ción constante. no ha sido demostrada en estudios aunque su eficacia jamás fue anali-
La ribavirina, empleada en el clínicos, basándose su utilización zada. Una vacuna similar se sigue
tratamiento en infecciones por el en observaciones puntuales que in- empleando en Bulgaria en zonas
virus respiratorio sincitial y el virus dican una cierta mejoría de algunos endémicas, siendo su aplicación
de la hepatitis C, se ha empleado pacientes a los que se administra restringida a personal con activi-
en el tratamiento de la FHCC desde este tipo de terapia. dad de riesgo (personal sanitario,
hace más de 20 años, aunque la evi- cuerpos de seguridad, etc.). Nunca
dencia de su utilidad es baja. VAcunAción se han descrito casos de FHCC en
El empleo de terapia con anti- personas vacunadas con este tipo
cuerpos anti-vFHCC obtenidos de Ya en 1970 investigadores de de inmunógenos.
plasma de supervivientes a la enfer- la URSS desarrollaron una vacuna La ausencia de modelos anima-
medad se ha venido empleando a inactivada que inducía un bajo ni- les adecuados ha impedido el desa-
lo largo del tiempo desde el primer vel de anticuerpos neutralizantes rrollo de vacunas más eficaces.

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