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    Formularios Mensuales Marzo 2024

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    FORMULARIOS MENSUALES MARZO 2024 (1)

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    MINISTERIO DE SALUD y DEPORTES

    PROGRAMA NACIONAL DE SALUD RENAL


    CONSOLIDADO MENSUAL DE PACIENTES TRASPLANTADOS

    A. DATOS UNIDAD DE TRASPLANTE


    GESTION: 2024
    DEPARTAMENTO:
    COCHABAMBA MES DE REPORTE: MARZO
    ESTABLECIMIENTO DE SALUD: HOSPITAL UNIVALLE
    RESPONSABLE UNIDAD DE TRASPLANTE: DRA. ELVY ESPINOZA DAVILA
    FIRMA:
    B. DATOS DEL TRASPLANTE
    DONANTE RECEPTOR TRASPLANTE
    FINANCIAMIENT
    Proceso de TIPO DE TRASPLANTE Proceso de O
    Tipo de Donante Sexo Sexo
    Nº Ablación Fecha de Fecha de Cedula de Teléfono/ Trasplante

    HEPATICO

    CORNEAS
    NOMBRE DE RECEPTOR Procedencia

    PRIVADO
    NOMBRE DE DONANTE Procedencia

    PUBLICO

    SEGURO
    RENAL
    Nacimiento Nacimiento Identidad Celular OTRO

    OTRO
    (I) (D)
    Establecimiento de Parentesco del (Especificar)
    Fecha Hora DC DVNR DVR M F M F Fecha Hora
    Origen (1) Donante (2)

    ALBERTO NUÑEZ SARABIA 13/03/2024 12:00 HOSPITAL X HERMANO 16/10/1987 X COCHABA ORLANDO NUÑEZ SARABIA 08/10/1986 8693248 74378386 X COCHABAM X 13/03/2024 15:00 X
    1
    UNIVALLLE MBA BA
    EDGAR PEÑALOZA 14/03/2024 12:30 HOSPITAL X HERMANO 05/10/1974 X COCHABA ELIZABETH PEÑALOZA 20/11/1967 3599352 74954119 X COCHABAM X 14/03/2024 16:00 X
    2
    JUSTINIANO UNIVALLE MBA JUSTINIANO BA
    CALLISAYA ESPEJO CAROLA 26/03/2024 13:00 HOSPITAL X ESPOSA 08/10/1982 X COCHABA ESPINOZA MERCADO JORGE 25/12/1977 4507003 76422668 X COCHABAM X 26/03/2024 15:30 X
    3
    LUCY UNIVALLE MBA ANGEL BA
    MAMANI CANAVIRI JIMY 27/03/2024 12:00 HOSPITAL X PRIMO 25/09/1980 X COCHABA NUÑEZ CANAVIRI RUBEN 16/01/1978 6467133 73347677 X ORURO X 27/03/2024 15:00 X
    4
    RICHARD UNIVALLE MBA RICHARD

    10

    11

    12

    13

    14

    15

    Leyenda: DC: Donante Cadaverico DVR: Donante Vivo Relacionado DVNR: Donante Vivo no Relacionado Si se implanto Riñon: I = Izquierdo: D = Derecho
    (1) Si es Donante Cadaverico, Colocar el Establecimiento de Salud de donde se Notifico el Donante
    (2) Si es Donante Vivo Relacionado (Hasta cuarto grado de consanguineidad y Cónyuge), colocar el Tipo de Parentesco del Donante con el Receptor
    Adjuntar Formularios de Reporte de Trasplante con Donante Vivo y/o Cadaverico de acuerdo a cada caso (NORMA NACIONAL DE PROCEDIMIENTOS DE TRASPLANTE RENAL Anexo 12 y 17)

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