FORMULARIO Código: DGE-FO-001

F. de Aprobación: Mayo 2023

DIRECCIÓN DE SERVICIOS DE ATENCIÓN
REGISTRO PARA LA ATENCION EXTRAHOSPITALARIA
A EMERGENCIAS EXTRAHOSPITALARIAS
Versión : 00
Hora asignación km inicio Hora inicio desplazamiento Hora llegada Hora llegada al hospital Hola liberación Retorno a Base KM final
DATOS GENERALES
Caso 9-1-1/ CRUE: Fecha: Tipo de Emergencias: Inter-Hospitalaria: Pre- Hospitalaria
Dirección de evento: Edad: Ficha Operativa:
Nombres paciente: Cédula: Número de contacto:
Género: Masculino Femenino ARS : SI NO
Nacionalidad: Dominicana Otra:
EVALUACION PRIMARIA
(A) Vía aérea (B) Respiración ( C) Circulación (D) Déficit Neurológico ( E) Exposición
SI NO SI NO SI NO SI NO SI NO
REANIMACION
Para Cardiorrespiratoria Presenciada Tiempo de Reanimación : Min Uso de DEA:
SI NO No-presenciada Cantidad de Ciclos: SI
NO
CAUSA
Clasificación Trauma Obstétrico
Accidente Caída Agresión física Quemadura Otros
Automovilístico/ Motor
Clínico Trabajo de Parto SI NO Parto Fortuito
Automóvil Sup. Rígida Arma Blanca Fuego
Trauma Ahogamiento Sangrado Vaginal SI NO
Autobús A agua Arma de Fuego Químico Tipo inmersión
Muerte Fuente Rota SI NO SI NO
Camión Altura Pelea riña Electricidad Intoxicación
Otro Gesta: Parto: Aborto:
Colectivo Agresión Sexual Otros Mordedura
Agresión Intrafamiliar
Nulípara: Cesárea:
Motor/ casco
Agresión Infantil Edad Gestacional: Semanas:
Bicicleta
Atropellamiento
EXPRORACION
Piel Cabeza Cara Cuello Tórax
Cálida Hematoma Miosis Desvío Tráquea Hundimiento
Caliente Deformidad Anisocoria Enfisema Subcutánea. Toral Inestable
Fría Penetrante Midriasis Injurgitación Venoyugular Crepitación
Sudorosa Escoriación Perforación Ocular Asimetría Estertores
Seca Asimetría Heridas Murmullo Vesicular ausente
Cianótica Ruidos Cardiacos
Abdomen Pelvis Columna Miembros
Distención Dolor Dolor Hemiplejia Amputación
Doloroso Inestabilidad Deformidad Hemiparesia Asimetría
Evisceración Paraplejia
Rígido Tetraplejia
HALLAZGOS DE LA EXPLORACION
1. Deformidades Describa aquí:
2. Contusión
3. Abrasiones
4. Penetraciones
5. Crepitación
6. Herida
7. Fractura
8. Enfisema Subcutánea
9. Quemadura
10. Laceraciones
11. Luxación
12. Hemorragia
13. Amputación
SIGNOS VITALES
NO: Hora FR TA FC SaO2 Temp Glicemia
1
2
3
ANTECEDENTES
Diabetes Cardiopatía Convulsiones Asma/bronquitis Otros
HTA Alergia ECV Medicamentos
DIAGNÓSTICO
Dx presuntivo CIE-11
PROCEDIMINTOS
Ventilación Manual Punción Cricotiroidea Sondaje Vesical Hemostasia Cricotiroidoctomía
Ventilación Mecánica Intubación Sondaje Gástrico Dren torácico Colocación de Cánula Laríngea
Oxigenoterapia L/min Vendaje Oclusivo de Tórax Extracción c. Extraño Acceso Venoso central Cura
Fluidoterapia. Volumen Inmovilización de Extremidades Sutura Acceso Venoso periférico Uso de Torniquete
Medicación Descompresión Tórax Taponamiento Nasal Acceso venoso intraóseo Dispositivo Supraglótico
TRIAJE OBSERVACIONES
Hora Rojo Amarillo Verde
PERTENENCIAS DEL PACIENTE
Descripción :
Nombre quien recibe:
EQUIPO RESPUESTA ( TRIPULACION DE AMBULACIA )
MÉDICO: LINCENCIADO (A) O AUXILIAR: TTS:
CENTRO DE SALUD QUE RECIBE
Nombre Hospital o centro de salud: Medico que recibe: