DATOS DE IDENTIFICACIÓN

FECHA:

Nombre:

Edad: Fecha de Nac: Género: F M

Médico tratante:

Habitación y/o domicilio:

PLAN INTEGRAL DEL CUIDADO ENFERMERO EN CASA
DIAGNÓSTICO:
PESO: TALLA: ALERGÍAS: DÍAS DE ATENCIÓN:

DATOS DEL SERVICIO

Empresa que proporciona el servicio:

Personal de enfermería que atiende el servicio:

1.- Turno:

2.- Turno:
Personal capacitado por: Sí No

PLAN DE CUIDADOS
TURNO HORA DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA ACCIONES / INTERVENCIONES RESULTADO ESPERADO

D
I
U
R
N
O

N
O
C
T
U
R
N
O

REVALORACIÓN DE NECESIDADES POR TURNO

Registre el resultado según corresponda o marque con un (SI) o un (NO) el cuadro de acuerdo a la valoración del paciente.
MARCA CON: ü Normal * Con variación
DIURNO NOCTUNO DIURNO NOCTUNO Riesgo de DIURNO NOCTURNO
NECESIDADES Nivel de alerta
Recibe Entrega Recibe Entrega Recibe Entrega Recibe Entrega autolesión Recibe Entrega Recibe Entrega
Escala de Madox
Oxigenación Alerta
(Puntaje)
Escala de Norton
Nutrición Somnolencia
(Puntaje)
Eliminación Letargia Transfusión

Movilización Estupor Paciente de alto riesgo

Reposo-sueño Coma Paciente vulnerable

Higiene-Vestido
Seguridad
Riesgo de infección
Paciente con:
Seguridad Dolor Protocolo de caídas:
Medicamentos de
Comunicación
alto riesgo Bajo = B Menor de 0 a 2
Alto = A Mayor a 3 a 12
Recreación Sujeción

Autorrealización
Observaciones
Valores y
Creencias
Aprendizaje

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Instrucciones: Marque con una (ü) los cuidados de enfermería realizados a su paciente de acuerdo al plan de cuidados de enfermería y de la misma manera EN RELACIÓN A:

Aplica en relación a: Aplica en relación a: Aplica en relación a:

Intervenciones Intervenciones
Nocturno

Nocturno

Nocturno

Intervenciones
Diurno

Diurno

Diurno

Acciones de Indicación Plan de Indicación Plan de Acciones de Indicación

Acciones de Enfermería Plan de
Enfermería Médica Enfermería Médica Enfermería Enfermería Médica Enfermería

Oxigenación Movilidad Riesgo de traumatismo

Auscultación de Aplicar cuidado de
Apoyo en deambulación
campos pulmonares riesgo de caída

Oxigenoterapia Reposo absoluto

Informar al familiar del
Terapia farmacológica Apoyo con aparatos y riesgo y de las medidas
inhalada dispositivos a implementar
Uso de Inspirómetro Administración
Dispositivos Especiales
Reposet continua de analgesia
Aspiración de Aplicación de
Apoyo para movilización
secreciones calor / frio
Realizar cambios
Cambios posturales Autorrealización
posturales

Fisioterapia pulmonar Manejo ambiental confort Afrontamiento

potencial de desarrollo
Dieta / Nutrición Higiene familiar
Asistencia en la ingesta Apoyo educacional a la
Ofrecerle baño de regadera
de alimentos familia

Involucrar a la familia en
Insistir en la ingesta Ofrecerle baño de esponja
el cuidado

Cuidados en la Plan de alta:

Ofrecerle baño de sediluvios
alimentación Enteral Requiere de apoyo de
nutrición, fisioterapia, uso
Cuidados en la de dispositivos, cuidados
Ofrecerle Higiene de manos
alimentación Parenteral de la piel, terapia de
Asistencia en el aseo de rehabilitación física,
Eliminación Urinaria respiratoria.
prótesis
Comentar sobre grupos
Aseo de genitales Asistencia en el aseo dental
de apoyo
Control de líquidos Cambio de ropa de cama Comunicación
Explicarle sobre su
Cambio de pañal Seguridad
padecimiento
Cuidados de sonda Educación a paciente y
Lesiones de la piel familiar de acuerdo a su
vesical
diagnóstico
Prevención de ulceras por
Eliminación Intestinal Recreación
presión
Ofrecerle terapia
Código de evacuación Curación de heridas
ocupacional (Lectura,
Estimular la TV, laptop, juegos de
Lubricación de la piel
deambulación mesa
Estimular la ingesta de
Prevenir riesgos de infecciones Creencias y valores
líquidos
Estimular la ingesta de Ofrecer servicios
Curación de catéter
alimentos ricos en fibra religiosos

Cambio de pañal Cuidados de drenajes Específicos (OTROS)

Cuidados de Ostomía Prevenir riesgos de caídas

SEÑALE CON UNA (X) EL SITIO DE INSTALACIÓN CATÉTERES, SONDAS Y DRENAJES

Nombre completo de
FECHA FECHA FECHA
TIPO, SITIO Y CALIBRE N° días la enfermera que
instalación retiro curación
realiza la instalación.
SONDA NSG

NOTA CLÍNICA DIURNA NOTA CLÍNICA NOCTURNA

Nombre completo y firma de Enfermera y/o Enfermero Nombre completo y firma de Enfermera y/o Enfermero