RF: RF2024-002051.001.02.

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Fecha: 03/25/2024

Proveedor: HOSPITAL ABC SANTA FE

Bupa México,
Atención: HOSPITAL ABC SANTA FE Compañía de Seguros S.A. de C.V.
Avenida Ejército Nacional 843-B,
Tel./Ext.: Edificio Corporativo Antara I, piso 9
Fax: Col. Granada, Alcaldía Miguel Hidalgo
C.P. 11520, Ciudad de México

T 55 5202 1701

https://www.bupasalud.com.mx/
[email protected]
GARANTÍA DE PAGO

Esta Garantía de Pago (la “Garantía”) verifica la cobertura únicamente para la(s) condiciones y/o procedimientos
debajo descritos y se basa en la información médica facilitada a nosotros, a la fecha de esta. En el caso de que
alguna información médica contradictoria nos sea suministrada, todos los reclamos relacionados a la(s)
condición(es) debajo descritas deberán estar sujetas a una revisión retroactiva, en cuyo momento, un deducible
adicional o una negación de todos los reclamos pudiera aplicar. BUPA MÉXICO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A.
DE C.V. (la “Compañía”) se compromete a pagar los gastos incurridos por el Asegurado debajo mencionado
(“Asegurado”) con excepción del deducible y coaseguro (si aplica), excepto gastos personales. Una vez pagada
la responsabilidad del Asegurado, la Compañía pagará los gastos que sean habituales y razonables para el
tratamiento del Asegurado.

Para Proveedores que no hayan firmado un Contrato con Bupa, esta Garantía está sujeta a 1) Condiciones
Generales (detalladas debajo), 2) Obligaciones del Proveedor (detalladas debajo), y 3) Términos y Condiciones
disponibles en nuestro sitio web: www.bupasalud.com.mx/proveedores.

EL PROVEEDOR ANTES NOMBRADO ES RESPONSABLE DE REVISAR LAS CONDICIONES GENERALES,

TÉRMINOS Y CONDICIONES, Y OBLIGACIONES DEL PROVEEDOR DEBAJO DESCRITAS (LAS
“OBLIGACIONES”) ANTES DE 1) PRESTAR LOS SERVICIOS MÉDICOS GARANTIZADOS Y PRE-
AUTORIZADOS BAJO ESTA GARANTÍA O 2) ACEPTAR CUALQUIER PAGO, PARCIAL O COMPLETO, DE
BUPA, YA QUE AL PRESTAR SERVICIOS MÉDICOS O ACEPTAR PAGO, Y/O CONTINUAR HACIENDO
NEGOCIOS CON BUPA, TODA LAS OBLIGACIONES BAJO ESTA GARANTÍA SE CONSIDERARÁN
ACEPTADAS POR EL PROVEEDOR.

Número de póliza: 690164

Nombre del Asegurado: SOFIA SHAMOSH TUACHI

Sexo del Asegurado: Female Fecha de nacimiento: 03/03/2006

Diagnósticos: J34.3 - Hipertrofia de los cornetes nasales

AVISO LEGAL: Este documento contiene INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y PRIVILEGIADA, dirigida solo para el uso del o los
destinatarios nombrados en la primera página. Si usted no es el destinatario de este documento o un empleado o agente responsable para
entregarlo al destinatario, usted queda notificado que cualquier divulgación o copia de este documento está prohibida. Si usted ha recibido este
documento por error, por favor notifique a quien lo envió al teléfono 55 5520-2872 ó Sin Costo: 01 (888) 688 2872.
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Procedimientos:
30130 - Excision Inferior Turbinate, Partial Or Complete, Any Method

Código DRG 1:

Descripción DRG 1:

Código local 1:

Código DRG 2:

Descripción DRG 2:

Código local 2:

Fecha de servicio: 03/25/2024 Estadía: 0

Nombre del médico: DR. ALEJANDRO MARTÍN VARGAS AGUAYO

Tel. del médico:

Honorarios médicos:
Moneda Cantidad Moneda Cantidad
Cirujano: MXN 25,000.00 Anestesista: MXN $7,500.00

Asistente: MXN 5,000.00

Otro:

Exclusiones/
Limitaciones:

INFORMACIÓN DE LA PÓLIZA

Número de póliza: 690164 Fecha efectiva: 07/01/2023

Deducible: USD $5,000.00 Deducible pendiente: USD $5,000.00

Coaseguro: USD Coaseguro pendiente: USD $0.00

El deducible y/o coaseguro serán aplicados primero a las reclamaciones del hospital. Todos los
montos cuya responsabilidad es del asegurado están expresados en USD (Dólares de los Estados
Unidos).

La tasa de cambio para el procesamiento de reclamos será la tasa vigente a la fecha en la que se
preste o se comience la prestación del servicio al Asegurado.

AVISO LEGAL: Este documento contiene INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y PRIVILEGIADA, dirigida solo para el uso del o los
destinatarios nombrados en la primera página. Si usted no es el destinatario de este documento o un empleado o agente responsable para
entregarlo al destinatario, usted queda notificado que cualquier divulgación o copia de este documento está prohibida. Si usted ha recibido este
documento por error, por favor notifique a quien lo envió al teléfono 55 5520-2872 ó Sin Costo: 01 (888) 688 2872.
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El período de validez de esta Garantía frente a las condiciones y/o procedimientos arriba descritos
se limita a las 72 horas antes o después de la fecha de servicio indicada anteriormente; siempre y
cuando la póliza del Asegurado estuviese vigente al momento de la prestación del servicio antes
descrito.

INFORMACIÓN ADICIONAL
Deducible no cubierto, expresado en USD.

Honorarios médicos aprobados:

- Dr. Alejandro Vargas, arriba indicados.

** GASTOS DERIVADOS DEL PROCEDIMIENTO DE SEPTUMPLASTIA SON RESPONSABILIDAD DE LA ASEGURADA **

Póliza: BGSMX2-21-690164-MEX

Handled by: Dr. Emilio Saldana

BUPA MÉXICO COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. DE C.V. se compromete a pagar los gastos incurridos por el
Asegurado, dentro de lo usual, razonable y acostumbrado para la región en la que se presta el servicio, con
excepción del deducible y coaseguro (si aplica), y con excepción de gastos personales.

POR FAVOR EMITIR FACTURA A NOMBRE DE:

Bupa México Compañía de Seguros S.A. de C.V.
RFC BMS030731PC4
Avenida Ejército Nacional 843-B, Edificio Corporativo Antara I, piso 9
Col. Granada, Alcaldía Miguel Hidalgo
C.P. 11520, Ciudad de México

Ponemos a tu disposición nuestra plataforma digital para someter tus facturas, incluye XML y PDF, Detalle de cargos,
Expedientes médicos, bitácoras y demás documentos propios del pago.

Ingresa a https://www.bupasalud.com.mx/registro-mi-bupa. Si es la primera vez, es necesario que te inscribas para poder

utilizar esta plataforma enviando correo a [email protected].

En caso de que se presente cualquier problema en la plataforma digital, contactar a [email protected].

CONDICIONES GENERALES

1. Tiempo Limite Para Presentación de Reclamos:

a. Las facturas y expedientes correspondientes a reclamos deben ser sometidos en los siguientes noventa (90)
días naturales de haber sido prestado el servicio al Asegurado. Bupa se reserva el derecho de no aceptar
facturas presentadas con posterioridad a dicha fecha.
2. Tiempo Limite Para Envío de Información Adicional:
a. En caso de que la información sometida por el Proveedor esté incompleta, favor enviarla en los siguientes
treinta (30) días naturales a la notificación que recibirá por parte de Bupa al correo para recepción de
información complementaria a [email protected] indicando el número de reclamo

AVISO LEGAL: Este documento contiene INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y PRIVILEGIADA, dirigida solo para el uso del o los
destinatarios nombrados en la primera página. Si usted no es el destinatario de este documento o un empleado o agente responsable para
entregarlo al destinatario, usted queda notificado que cualquier divulgación o copia de este documento está prohibida. Si usted ha recibido este
documento por error, por favor notifique a quien lo envió al teléfono 55 5520-2872 ó Sin Costo: 01 (888) 688 2872.
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para el cual está enviando información adicional. Bupa se reserva el derecho rechazar facturas o información
adicional presentada con posterioridad a los lapsos establecidos.
3. Monedas de Pago Utilizadas:
a. En caso de reclamos de pólizas nacionales (pólizas emitidas en el mismo país en el que el proveedor presta el
servicio), Bupa emitirá los pagos en moneda local, pudiendo haber mínimas diferencias producto de tasas
financieras o de conversiones entre las monedas al procesarse los reclamos.
b. En caso de reclamos de pólizas internacionales (pólizas emitidas en países diferentes al país en que el
proveedor presta el servicio), Bupa emitirá los pagos en USD (Dólares de los Estados Unidos) o en EUR
(Euros) pudiendo haber diferencias en el monto pagado producto de tasas financieras o de conversiones entre
las monedas. Pudiera haber otras excepciones en los tipos de moneda a ser utilizados al pagar reclamos,
estando dichas excepciones bajo la absoluta discreción de Bupa.
4. Tasas de Cambio de Referencia:
a. Los reclamos de pólizas internacionales (pólizas emitidas en países diferentes al país en que el proveedor
presta el servicio), son procesados en nuestro sistema en USD (Dólares de los Estados Unidos) utilizando la
tasa de cambio de compra de OANDA del día de admisión del asegurado. La misma puede ser ubicada en
www.oanda.com/currency/converter/.
i. Los países exentos de este proceso son: Bolivia, Ecuador, Guatemala, México, Panamá, República
Dominicana, Trinidad y Tobago, para los cuales rigen las tasas de cambio del Banco Central de cada
país.
ii. Para Venezuela favor consultar al correo electrónico [email protected] la tasa de
cambio.

OBLIGACIONES DEL PROVEEDOR

1. Servicio. El proveedor arriba mencionado (el “Proveedor”), juntamente con sus agentes, empleados, contratistas
independientes, afiliados, o representantes sean o no nombrados en esta Garantía y quienes brinden servicios
derivados o relacionados a las condiciones y/o procedimientos del Asegurado se compromete a realizar su trabajo
bajo principios de ética, profesionalidad, responsabilidad, independencia, confidencialidad y cumpliendo las
siguientes obligaciones:
a. Nivel de Calidad. El Proveedor tiene el deber de proveer los servicios descritos en esta Garantía con el mismo
nivel de cuidado, destreza, y observando la diligencia correspondiente a su profesión y que acostumbran otros
proveedores similares en la comunidad, de acuerdo con los requisitos de ley que aplican, y a los niveles de las
organizaciones reconocidas aplicables.
b. Licencias y Permisos. El Proveedor mantendrá, sin gran restricción, todas las licencias, permisos, y
certificaciones necesarias para permitir que el Proveedor cumpla legalmente con las obligaciones requeridas
por esta Garantía. El Proveedor asegura tener la debida autorización o poder corporativo para hacer negocios y
cumplir con sus obligaciones bajo esta Garantía. El cumplimiento y desempeño de esta Garantía por parte del
Proveedor está debidamente y válidamente autorizado bajo los documentos de su organización o las leyes que
apliquen.
c. Información Confidencial. El Proveedor tendrá acceso a Información Confidencial del Asegurado (“IC”) y se
compromete a no utilizar ni divulgar, voluntaria o involuntariamente, dicha IC que incluye sin límite información
relacionada al Asegurado y/o sus condiciones o procedimientos, excepto como lo permite la ley o así sea
necesario y apropiado para el debido suministro de cuidados médicos al Asegurado. El Proveedor asegura que
cualquier agente o tercero a quien el Proveedor le proporcione IC también mantendrá las mismas restricciones
y condiciones incluyendo el requisito que dicho agente o tercero ponga en práctica salvaguardas razonables y
apropiados para proteger IC. El Proveedor cumplirá toda ley, norma, o regulación local aplicable de seguridad
de datos personales y/o confidencialidad de datos del Asegurado.
d. Sub-Proveedores. Es responsabilidad única del Proveedor de asegurar que cualquier persona o entidad que
brinde servicios derivados o relacionados a esta Garantía se familiarice y tenga conocimiento de las
obligaciones establecidas en ella.
e. Responsabilidad por Negligencia Médica. El Proveedor asume totalmente la responsabilidad por daños
causados al Asegurado como consecuencia de los actos negligentes realizados por 1) personal que labore en

AVISO LEGAL: Este documento contiene INFORMACIÓN CONFIDENCIAL Y PRIVILEGIADA, dirigida solo para el uso del o los
destinatarios nombrados en la primera página. Si usted no es el destinatario de este documento o un empleado o agente responsable para
entregarlo al destinatario, usted queda notificado que cualquier divulgación o copia de este documento está prohibida. Si usted ha recibido este
documento por error, por favor notifique a quien lo envió al teléfono 55 5520-2872 ó Sin Costo: 01 (888) 688 2872.
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las instalaciones del Proveedor (en caso de que el Proveedor sea una persona jurídica), 2) terceros que presten
servicios en las instalaciones del Proveedor (en caso de que el Proveedor sea una persona jurídica), o 3) el
Proveedor (en caso de que el Proveedor sea una persona natural).

2. Incumplimiento de la Obligaciones.
a. El Proveedor reconoce y entiende que el incumplimiento de las Obligaciones del Proveedor bajo esta Garantía
ya sea por cuenta propia o por parte de sus agentes, empleados, contratistas independientes, afiliados, o
representantes, será atribuido al Proveedor directamente.
b. En caso de una omisión o incumplimiento, se hará pasible al pago y resarcimiento de daños y perjuicios y la
Compañía tendrá disponible para ello cualquier derecho legal o solución al que tenga derecho, lo que incluye
sin límite el desagravio por mandato judicial.
c. En caso de que la Compañía descubra o sea notificada de un incumplimiento o infracción de las Obligaciones
del Proveedor establecidas en esta Garantía, la Compañía notificará al Proveedor de dicho incumplimiento y
procederá a tomar cualquier acción legal o apropiada a su alcance, incluyendo sin límite, la terminación de la
relación comercial con el Proveedor, la presentación de queja formal a la autoridad reguladora local, y la
suspensión de pago al Proveedor.

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entregarlo al destinatario, usted queda notificado que cualquier divulgación o copia de este documento está prohibida. Si usted ha recibido este
documento por error, por favor notifique a quien lo envió al teléfono 55 5520-2872 ó Sin Costo: 01 (888) 688 2872.
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