PATOLOGIA CERVICAL ENFOQUE CLINICO

LIMITES DEL CUELLO

DEFINICIÓN DE MASA CERVICAL

Es el aumento de volumen anormal, localizado en el área comprendida entre las clavículas y la base del cráneo, que
es visible, palpable o identificado en un estudio de imagen.

ETIOLOGIA:

Según origen:

Según edad:

 Menores de 15 años: pacientes pediátricos

- Inflamatorio* y Congénito (90%)

- Neoplasia Maligna y Benigna

 16 a 40 años: Aquí empiezan a presentarse las patologías malignas como una entidad que debe
descartarse. La cual su incidencia va en aumento a medida que aumenta la edad.

- Inflamatorio*, Congénito y Neoplasia Maligna (90%)

- Neoplasia Benigna

 Mayores de 40 años: en este grupo siempre se debe descartar cáncer ante la presencia de una masa cervical
ya que su aparición corresponde al 80% de los casos

- Neoplasia Maligna y Benigna (80%)

- Inflamatorio y Congénito

Según su localización
*Siempre pensar en tiroides en línea media en adultos.

NOTA: CLINICA TIROIDEA, ambas pueden manifestarse con BOCIO, aunque en cirugía, lo mas probable es que
coloquen un caso hipertiroideo, o una neoplasia tiroidea. RECORDAR que el BOCIO es AUMENTO DE TAMAÑO DE
TODA LA GLANDULA, mientras que es ca de tiroides suele ser un lóbulo, o presencia de nódulos en algún área de la
tiroides esto aunado a SIGNOS ASOCIADOS DE NEOPLASIA (disfagia, disfonía etc) no hacen pensar en malignidad.

Los síntomas del cáncer de tiroides suelen estar relacionados con el crecimiento asimétrico de la glándula tiroides.
En este caso, la compresión de estructuras cervicales se puede traducir en dificultad respiratoria (por desviación de
la tráquea), sobre todo al estirarse en la cama, o en el caso de que el paciente esté realizando algún esfuerzo poco
habitual. En atrapamiento o infiltración del nervio laríngeo recurrente (este nervio es el que proporcional la
movilidad a las cuerdas vocales y por tanto nos permite hablar con normalidad) que se manifiesta con tos irritativa y
presistente, disfonía. Y por último, puede aparecer una compresión esofágica produce disfagia.
HISTORIA CLINICA

IMPORTANTE: En la enfermedad actual hay que precisar La edad, tiempo de evolución y síntomas asociados (fiebre,
perdida de peso, sudoración, dolor, disfagia, etc). Ademas también se deben precisar los factores de riesgo que
presente el paciente para desarrollar neoplasias (generalmente adultos).

En relación a la edad:

 Los quistes congénitos se presentan con más frecuencia en la edad pediátrica hasta el inicio de la edad
adulta.
 Los casos inflamatorios son más comunes por debajo de los cuarenta años.
 Por encima de los 40 años, se incrementan las neoplasias especialmente las malignas.

Antecedentes y hábitos psicobiológicos:

1) Consumo de tabaco y de alcohol ya que ambos son factores de riesgo para carcinoma escamoso de cabeza y
cuello
2) Historia sexual: La infecciones por VPH también son factores de riesgo para cáncer de orofaringe
3) Exposición a TBC
4) Antecedente de cáncer previo de cabeza y cuello
5) Exposición a radiaciones : quimioterapia previa, exposición a radiación por trabajo u accidente.

En relacion al tiempo de evolución:

- Reciente aparición: más síntomas agudos, nos habla de una patología benigna
- Más de 6 semanas: sobre todo en la población adulta, obliga hacer unos estudios adicionales para descartar
malignidad
- Larga data: nos hace sospechar de una patología congénita o neoplásica.

Regla de los 7:
- 7 días : Inflamatoria
- 7 meses: Neoplásica
- 7 años: congénita o neoplasia benigna de crecimiento lento

En relación a los síntomas asociados:

Los síntomas asociados también dan indicio de su posible origen:

- Eritema, dolor, edema, aumento de temperatura local (SIGNOS DE FLOGOSIS) : patología inflamatoria
- Fiebre, pérdida de peso, fatiga y sudoración nocturna: sugiere infección por micobacterias (tuberculosis o
micobacterias atípicas) o lesión maligna (pensar en linfomas)
- Disfagia, Disfonía, trismo y otalgia: siempre descartar patología maligna de cabeza y cuello.
En relacion a los factores de riesgo:

- Mayor de 40 años
- Consumo de tabaco y alcohol.
- Antecedente de cáncer previo de cabeza y cuello.
- Exposición a radiaciones
- Presentar disfonía o disfagia por más de 3 semanas
- Infecciones por VPH .

Regla de los 80: En adultos mayores de 40 años una masa asintomática en el cuello debe ser considerada como
maligna hasta que se demuestre lo contrario, estas masas cervicales siguen las reglas de los ochenta:

- El 80% de las masas cervicales no tiroideas son neoplásicas

- El 80% de esas masas cervicales aparecen en hombres
- El 80% de esas masas cervicales son malignas
- El 80% de esas masas malignas son metastásicas
- El 80% son metástasis que tienen un origen primario en tumores de cabeza y cuello

EXAMEN FÍSICO:
Características de la masa en cuestión, que incluyen:

 Ubicación
 Tamaño
 Forma
 Consistencia
 Superficie
 Definición de los bordes
 Sensibilidad: dolor o no.
 Adherencia a planos tisulares
 Presencia de transiluminación.

IMPORTANTE: Inspeccionar la cavidad oral, palpar la base de la lengua para descartar patología metastasica
(aquellos con características maligas, como la consistencia dura), observar asimetría del paladar, evaluar faringe,
amígdala, fosas nasales y oído interno. No olvidar piel y cuero cabelludo ya que puede enmascarar el orden de masa
cervical metastasica (por ejemplo un melanoma que hizo metástasis).

Al examen físico podemos palpar adenopatías. Toda la mucosa aerodigestiva superior tiene un patrón de drenaje
constante, y eso hace que la ubicación de una adenopatía nos haga sospechar el probable origen de la misma:
  Adenopatías triangulo submandibular suelen originarse en cavidad oral, menos frecuentemente
cara,nariz,SPN, glandula submaxilar.
 Adenopatías yugulares superiores, medias e inferiores (todas estas se ubican a lo largo del
esternocleidomastoideo) tienen un espectro de dx diferencial más grande: Las superiores se relacionan con
cavidad oral, orofaringe, hipofaringe, laringe. A nivel medio se relacionan con tiroides, laringe, hipofaringe,
esofago cervical. A nivel inferior con tiroides, esofago cervical.
 El triángulo anterior, específicamente el triangulo occipital (que es el superior): Las adenopatias que se
ubican en el nivel mas superior a este triangulo, que es el nivel VA hay que siempre descartar tumores de
nasofaringe.
 Adenopatías supraclaviculares: descartar TU primario de abdomen, mama, en tórax etc
 Adenopatias en area parotídea: están relacionadas a TU de cuero cabelludo anterior ( melanoma, ca
escamoso) parotida, y piel de cara nariz.
 Adenopatías suboccipitales: siempre evaluar cuero cabelludo posterior.

REPASO DE NIVELES GANGLIONARES:

CARACTERISTICAS DE ALGUNAS MASAS:

QUISTE TIROGLOSO:

Por persistencia del conducto tirogloso, el cual se dilata en alguno de sus segmentos. Frecuente en niños (40%) y
adulto joven.
 Se ubica en línea media, masa indolora, superficie regular, consistencia dura y contornos bien definidos,
y asciende al sacar la lengua y al tragar.

QUISTE BRANQUIAL:
Quistes branquiales son producto de alteraciones en el desarrollo embriológico de la segunda hendidura branquial,
 Se ubican en el borde anterior del ECM, más frecuentemente en el tercio superior, forma más ovalada y de
mayor tamaño , al realizarle una PAAF, se evidencia contenido líquido de aspecto “lechoso”
(patognomónico).

LINFADENITIS
En respuesta a un proceso infeccioso
 Menos de 1.5 ovalada hilio vascular consevado, es de origen inflamatorio.
NOTA: Mononucleosis infecciosa las adenopatías son mas grandes duran mas, de 4 a 8 semanas y puede
acompañarse de fatiga, malestar general ,y faringitis.

-TU DE GLANDULAS SALIVALES:

Las principales glándulas salivales son las parótidas, submandibulares y sublinguales, y representan menos de 2% de
todas las neoplasias de la cabeza y el cuello.
Los tumores de las glándulas submandibulares y sublinguales se presentan como una masa en el cuello o una
tumefacción del piso de la boca, respectivamente.
85% por ciento de las neoplasias de las glándulas salivales se origina en la glándula parótida. 80% de los TU de
parótida están en el lóbulo superficial, de estos 80% son benignos y de esto 80% son adenomas pleomorficos.

IMPORTANTE:
Recordar que la parotida se divide en dos lobulos superficial y profundo que se dividen por el paso del nervio facial.
 Como diferenciar una masa cervical de origen parotídeo?
El ángulo de la mandíbula es el elemento clave para diferenciar una patología cervical de una de origen parotídeo. Si
tú logras delimitar el ángulo de la mandíbula a la palpación y la lesión NO lo interrumpe NO debería ser la glandula
parótida.
Si hay una lesión del lóbulo superficial usualmente se eleva el lóbulo de la oreja.
Al explorar la glandula parotida, también hay que evaluar el lobulo profundo, si hay una lesión a este nivel, al evaluar
la orofaringe hacia la región lateral, se puede ver un aumento de volumen por compromiso de dicho lobulo.

TU DE CUELLO EN TRIANGULO POSTERIOR:

Menor cantidad son las masas ubicadas en triángulo posterior, entre las que destacan el linfoma (especialmente en
personas jóvenes, junto con fiebre, malestar, palidez y pérdida de peso) y metástasis de tumores primarios
infraclaviculares.

- NEOPLASICO VS INFLAMATORIO

Neoplásico:
 Tamaño superior a los 1,5 cm
  Consistencia pétrea
 Forma y contornos
 irregulares
 Adherencia a planos superficiales y/o profundos

Inflamatorio:
 Tamaño menor a 1,5 cm
 Signos inflamatorios (dolor, rubor, calor)
 Forma ovalada, bordes definidos
 Sin adherencia a planos.
 Hilio preservado
 Resolución espontánea a las 2-4 semanas

NOTA: EN RELACION A LOS TU SECUNDARIOS

ESTUDIOS:

PARACLINICOS: principalmente si se sospecha de etiología infecciosa.

 Cuenta blanca y diferencial
 Reactantes de fase aguda (VSG, PCR)
 Hemocultivo (si hay cuadros febriles)
 Serología para VEB, CMV, VIH
 Prueba de PPD (en caso de sospecha de TBC cervical)
MANEJO DE MASA CERVICAL:

¿Cómo manejamos a un paciente que viene masa cervical? ¿ que hacemos con paciente pediátrico con aumento de
volumen en la región cervical?¿Qué estudios podemos hacer?
comenzamos con un ecosonograma, que es operador dependiente no requiere radiación, es no invasivo, y las
características que necesitamos en este paciente, posiblemente las encontremos todas a través de un
ecosonograma, probablemente será suficiente. Obviamente también tomar en cuenta las causas epidemiológicas,
¿qué cosas pudieran ocasionar un masa latero cervical? procesos infecciosos, quiste branquial, y por allí uno se
orienta por las características de la masa, la ubicación, si se inflama, si va o viene, los quiste tiroglosos pueden
infectarse, y la edad aparición, son lesiones quísticas, y cuando haces la punción se ve algo muy característico. Si ya
no es un niño y es un adulto, ¿que otras cosas pueden ocasionar una masa laterocervical? neoplasias, linfomas, hiv,
tuberculosis, epstein barr. En este paciente que es un adulto, que consulta por una masa laterocervical, ¿que
estudios de imagen le pedimos? tomografía de cuello, con contraste endovenosos. Si es un paciente que
clinicamente corresponde la sintomatología a tiroides, ¿que le pediríamos? ecografía de cuello.

¿Qué estudios de laboratorio se le piden a estos pacientes que vienen por masa cervicales? TSH, y T4 libre cuando
es algo tumoral.

Si el paciente tiene una masa cervical lateral ¿qué estudios le pedimos? Hematología completa, con especial interés
en la cuenta blanca, química sanguínea, pcr y vsg, serología para virus,ppd.