TRASTORNO ORGANICO CEREBRAL

Es una condición mental característica del resultante de un deterioro difuso del tejido cerebral. Las lesiones
cerebrales producen un cambio en las respuestas emocionales, control de impulsos e ímpetu de las conductas
instintivas.
CLASIFICACIÓN.

• Primaria (Directa). Afectan al cerebro de forma directa o selectiva; también llamada trastorno mental
orgánico, que son alteraciones psiquiátricas atribuibles a una enfermedad cerebral diagnosticada en
si misma.
• Secundaria (Indirecta). Otras enfermedades sistémicas o alteraciones orgánicas determinan el daño
orgánico cerebral, también llamada trastorno mental sindromatico, la afectación cerebral es
secundaria a una enfermedad sistémica extracerebral.
Lipowski decía que la demencia y el delirium, son síndromes con alteración simultánea y global de todas las
funciones cognoscitivas, aunque no en el mismo grado debido a patología cerebral difusa.
DEMENCIAS
Síndrome caracterizado por deterioro crónico y global de las funciones superiores que interfiere con las
actividades sociolaborales del individuo. La clínica típica consiste en un deterioro intelectual. Además suele
asociarse de alteraciones en la conducta y del estado de ánimo.
La etiología es intracerebral (degenerativa, infecciosa o vascular) y es una patología (diagnóstico diferencial
con el retraso mental) y no hay alteración de la conciencia o atención (diagnóstico diferencial con el síndrome
confusional). Su prevalencia aumenta con la edad.
CLÍNICA.
En conjunto forma el llamado “síndrome apraxia- afasia- agnosia- amnesia”. Se inicia con deterioro de la
memoria y cambios en la personalidad, sin que el paciente tenga conciencia de sus cambios, que con
frecuencia niega o disimula (a diferencia del depresivo).
Conducta:
- Desorganizada, inapropiada, descuidada, - Acción catastrófica: explosión emocional
antisocial. que presenta el paciente al tomar
- Rutinas rígidas, disminución del interés conciencia de sus déficits.
Pensamiento:
- Empobrecido (disminución de la capacidad - Puede que aparezcan ideas delirantes en
de análisis, abstracción…) relación con los defectos (ej. Al no
- Incoherente reconocer su casa, pensar que le han
secuestrado…)
Animo:
- Depresivo en fases iniciales, nás adelante aplanado. También existe una labilidad afectiva.
Funciones cognitivas:
- Primero olvidos, seguido de alteración de la memoria reciente y por último de la remota.
ETIOLOGÍA. Son múltiples, depende de la clasificación clínico – anatómica.
- Demencias degenerativas primarias: Alzheimer (50-90%), cuerpos de Lewy, Pick, calcificación de cuerpos
basales, Parkinson, paralisis supranuclear progresiva, Huntington, frontotemporal, esclerosis múltiple, etc.
- Vasculares: Multi-infartos (5-10%), infarto estratégico, isquemia crónica, oclusión de grandes vasos, estado
lacunar, hematoma subdural crónico, etc.
- Toxicas: Alcohólica (5-10%), CO, metales pesados, fármacos y drogas.
- Neoplásicas: Meningiomas, metástasis, glioblastoma, etc.
- Infecciosas: VIH, neurosifilis, encefalitis, meningitis, etc.
- Hidrocefalicas: Comunicante o no-comunicante.
 - Metabólicas: Patología cardiopulmonar, anemia, porfiria, hepatopatía, desordenes hormonales
(hipotiroidismo), desordenes electrolíticos, uremia, insuficiencia renal, hiper/hiponatremia, etc.
- Traumáticas: Postraumática, pugilística, hematoma subdural, etc.
- Otros tipos: LES, depresión, colagenopatías, hidrocefalia normotensiva, etc.
DEMENCIA TIPO ALZHEIMER (DTA)
Es la causa más frecuente de demencia (prevalencia del 20% en >80 años). Es la demencia degenerativa cortical por
excelencia. La gran mayoría empieza a partir de los 65 años, con comienzo solapado y avance progresivo.
Las bases neuropatológicas de la EA se centran en dos mecanismos fisiopatológicos importantes:
- Daño estructural: por ejemplo, placas seniles, nudos neurofibrilares, pérdida de células neuronales, procesos
inflamatorios.
- Pérdida de neuronas colinérgicas (con reducción de acetilcolina) en el núcleo basal de Meynert: envía
proyecciones colinérgicas hacia todas las zonas de la neocorteza, especialmente a los lóbulos temporales y a
las áreas de asociación frontal y parietal.

ESTADIOS CLÍNICOS.
La demencia por Alzheimer tiene tres estadios clínicos, por los cuales el paciente progresa con el tiempo. Estos estadios
son:

• Leve (1-3 años, mini-mental 18-23): Alteración (precoz) de la memoria reciente, memoria remota levemente
alterada, desorientación temporal leve, deterioro leve del pensamiento; dificultades ante tareas complejas, etc.
• Moderado (2-8 años, mini-mental 12-17): Mayor alteración de la memoria reciente, desorientación temporal
importante, desorientación espacial moderada, deterioro evidente del pensamiento; reacciones catastróficas
bajo presión.
• Grave (7-12 años, mini-mental <12): Sólo conserva la información aprendida precozmente. desorientación
total, grave deterioro del pensamiento; indiferencia ante los fracasos, grave empobrecimiento del lenguaje, no
es posible la comunicación.
DIAGNOSTICO.
Los trastornos psiquiátricos asociados con más frecuencia son: trastornos depresivos en fases iniciales y trastornos
delirantes en las avanzadas. Puede haber ilusiones y con menor frecuencia, alucinaciones visuales y en mucha menor
medida auditivas.
Pérdida progresiva de las capacidades “corticales”, con amnesia, afasia, apraxia, agnosia, trastornos visuoespaciales,
trastornos del comportamiento (bien desinhibido, bien apático-abúlico). Lo más precoz son los problemas de memoria
reciente o de fijación.

TRATAMIENTO.
- Fármacos inhibidores de la colinesterasa cerebral: mejoran el rendimiento cognitivo, los defectos funcionales y los
trastornos de la conducta. Están indicados en fase leve-moderada:
• Tacrina: el primer inhibidor de acetilcolinesterasa utilizado, en desuso por sus efectos secundarios.
• Donezepilo: inhibidor de la acetilcolinesterasa.
• Rivastigmina: inhibidor de la acetilcolinesterasa y de la butiril-colinesterasa.
• Galantamina: inhibidor de la acetilcolinesterasa y modulador de los receptores nicotínicos de acetilcolina.
- Memantina: antagonista de los receptores tipo NMDA (NMetil- D-Aspartato) para el neurotransmisor excitador
glutamato.
Reduce el deterioro clínico en pacientes con enfermedad de Alzheimer de moderada a grave. Recientemente aprobado.
- Para el manejo de las alteraciones de la conducta (agitación, vagabundeo…) pueden resultar beneficiosos los
antipsicóticos, aunque, dados sus importantes efectos adversos, se debe seleccionar muy bien a qué pacientes se
administran y, siempre, después de haber intentado el control de estos síntomas mediante tratamiento no farmacológico
(intervención conductista, fomento de la actividad física estructurada, etc.)

DEMENCIA VASCULAR (VAD)

Es una enfermedad degenerativa relacionada con la obstrucción de los vasos sanguíneos que se traduce en disminución
progresiva de la memoria y la función cognitiva, que dependiendo del lugar afectado, del volumen de parénquima
comprometido y de la cantidad de lesiones tendrá diversas formas de presentación.
- Encefalopatía de Binswanger: afectación difusa de la sustancia blanca (demencia subcortical). Se asocia a
HTA y aterosclerosis. Es típica la leucoaraiosis (áreas hipodensas en la TAC e hiperintensas en RM).
- Encefalopatía multi-infarto: demencia por infartos múltiples (afecta áreas corticales y subcorticales). Hay que
sospecharla si el inicio es brusco y hay signos de focalidad neurológica.
Se da especialmente en varones mayores de 50 años, con riesgo vascular.
Son frecuentes los trastornos del estado de ánimo: depresión y labilidad afectiva. A menudo debuta como una depresión
que no responde a tratamiento.
TIPOS.
Los tipos de demencias vasculares dependiendo del lugar afectado y de la imagen que se obtiene son:

• Stroke relacionada con la demencia vascular (causada por apoplejía)

• Enfermedad de los vasos pequeños (demencia vascular causada por el daño de los vasos sanguíneos)
• Demencia vascular mixta (causada por la enfermedad cerebral caracterizada por trastorno mental enfermedad
de Alzheimer junto con accidente cerebrovascular o por el daño de los vasos sanguíneos).

CLINICA.
La clínica ira acompañada de la clínica clásica del AVC, de aparición aguda ya que este lo provoca así que en los tipos
hemorrágicos se observa una cefalea intensa de aparición brusca, mientras que en los tipos isquémicos no existe
cefalea. En ambos casos el compromiso cognoscitivo se acompaña de déficit motor, sensitivo o sensorial.
Los síntomas variaran dependiendo de que parte del cerebro resulte afectada, entre los más importantes incluiremos:
- Deterioro de la memoria
- Afasia, apraxia y agnosia.
- Disminución en la habilidad de organizar los pensamientos o las acciones.
- Cambios en los estados de ánimo y en la personalidad.
- Problemas relacionados con la comunicación, el lenguaje y la concentración.
- Debilidad física o parálisis
- Inquietud
- Incontinencia de esfínter vesical y anal.
DIAGNOSTICO
El diagnóstico de la demencia vascular se basa en un análisis detallado de los signos y síntomas mencionados, examen
físico, pruebas de imagen, pruebas de laboratorio. Una historia de las manifestaciones de la demencia vascular es a
menudo sugestiva de la enfermedad. Las pruebas de imagen como la resonancia magnética, TAC y otras ofrecen una
pista vital sobre la presencia de bloques dentro de los vasos sanguíneos del cerebro.
TRATAMIENTO.
Como la demencia vascular se relaciona con los accidentes vasculares encefálicos, por lo que es fundamental controlar
los factores de riesgo (hipertensión arterial, diabetes mellitus y los niveles de colesterol, además de enfermedades
cardiacas).
Se puede usar un tratamiento sintomático colinérgico de parasimpáticomiméticos (donezepilo, rivastigmina) y
memantina, nicergolina y nimodipino.
DEMENCIA ALCOHOLICA
La demencia alcohólica, también llamada síndrome de Wernike-Kosakoff, está ocasionada por consumo prolongado y
abusivo del alcohol, se debe al deterioro cerebral por causa del consumo de alcohol de forma crónica.
El alcohol lesiona directamente el SN central y periférico, por la acción toxica del acetaldehído y por la deficiencia de la
vitamina B1 secundaria a la mala absorción. Por eso son las lesiones neurológicas más frecuentes y graves. Es una de
las principales causas de demencias antes de los 65 años.
CLÍNICA:
Existen dos patrones clínicos:
1. Patrón de disfunción cortical con afectación de regiones frontotemporales: Trastornos de personalidad,
alteraciones de las funciones ejecutivas, alteraciones la capacidad de juicio, alteraciones del Pensamiento
abstracto y alteraciones de la memoria.
2. Patrón de disfunción subcortical con aparición de: Depresión, apatía, bradipsiquia, trastornos de la atención
e inflexibilidad conceptual.

DIAGNÓSTICO:
El diagnostico se hace usando la entrevista psiquiátrica, en base a la clínica del paciente y a los antecedentes de habito
enólico crónico y de larga data.
Sus síntomas han tenido una gran similitud con otras demencias. Algunas características únicas de la demencia
causada por el alcoholismo se dan a continuación:
- Cambios de la personalidad, que pueden ser identificados con los frecuentes cambios de humor
- Problemas de memoria (no recuerdan hechos recientes)
- Problema para conversar o comunicarse con los demás.
- Confusión y desorientación que se debe principalmente a la pérdida de memoria.
- Incapacidad para tomar decisiones y resolver problemas
- Falta de interés y motivación en las actividades cotidianas, profesionales o de otro tipo.
- Movimientos inestables al caminar. esto es consecuencia de la debilidad muscular y la coordinación motora
inapropiada causada por el sistema nervioso dañado.
- Cambios en la visión, como la visión borrosa o visión doble, la anormalidad del movimiento de los ojos también
puede ser observado.
- La confabulación es un problema importante que enfrentan estas personas.
- Algunos de los síntomas generales son la pérdida de peso, mareos, fatiga, distensión estomacal, caries,
coloración amarillenta de los dientes.
TRATAMIENTO:
El objetivo del tratamiento se basa en aliviar los síntomas y restaurar la vida normal del paciente, principalmente se
debe suprimir el hábito enólico, controlar la función hepática del paciente y reposición de tiamina a dosis altas (complejo
B) así como una buena y adecuada dieta. Un 25% de casos se recuperan totalmente y en 50% es irreversible.
Se deberán corregir las otras enfermedades consecuentes al habito enólico crónico.
DEMENCIA POR TUMORES CEREBRALES
Un tumor cerebral es el crecimiento de tejido anormal en el cerebro, la presentación de este tipo de demencia varían
dependiendo del tamaño y la ubicación del tumor (sobre todo en el lóbulo frontal y el cuerpo calloso pueden aparecer
estados demenciales que recuerdan a los de la parálisis general o los de la demencia senil), de la velocidad a la cual
crece este tumor, de si es infiltrante o compresivo o de si tiene otras consecuencias secundarias sobre el encéfalo
(hidrocefalia), muchos de estos síntomas están relacionados con un aumento en la presión del encéfalo o en esa zona.
CLINICA

•TUMORES FRONTALES. Existen alteración de la personalidad (desordenes psiquiátricos) depresión,

demencia progresiva, disminución del a capacidad intelectual, perdida de la capacidad autocrítica y moria, la
afasia está presente en un 50% de los casos.
• TUMORES DEL LOBULO TEMPORAL. Principalmente se van a ver alterados el gusto y el olfato; si el uncus
resulta afectado se presentaran los accesos uncinados (aura olfativa o gustativa). También existirán
alteraciones de la esfera psicosexual, los trastornos del lenguaje se presentan en un 50%, también pueden
verse estados anormales de conciencia, aturdimiento somnolencia, además de tener ausencias, ilusiones y
alucinaciones.
• TUMORES DEL LOBULO PARIETAL. Se presentaran las manifestaciones sensitivas, que serían: la agnosia
(estereognosia), hipotonía, ataxia estática y dinámica, alexia, agrafia acalculia (Sindrome de Gerstmann).
TRATAMIENTO.
El tratamiento dependerá del tipo de tumor, de su malignidad, de su localización y de su tamaño. Pudiendo ir desde
extirpación quirúrgica, quimioterapia o radioterapia, hasta un tratamiento estrictamente paliativo y expectante.
DELIRIUM

Tambien conocida como síndrome confusional agudo, es plurietiologico, de causa orgánica conocida o sospechada,
inicio agudo, curso fluctuante, caracterizado por un trastorno de la conciencia y de otras funciones cognitivas (atención,
orientación y memoria) y del pensamiento, psicomotricidad, humor, sueño y vigilia. El curso es delimitado pero puede
dejar sintomatología residual.
El síndrome delirante tiene 4 clases de fenómenos que son:
- Percepciones delirantes (o ideas delirantes en general). Son vivencias irreductibles, es decir incomprensible.
- Reacciones deliroides, o ideas deliroides. Surgen comprensivamente de otros procesos psíquicos que podemos
seguir psicológicamente en las emociones, los instintos, los deseos o los temores.
- Ideas sobrevaloradas, son las convicciones acentuadas por un estado de ánimo muy fuerte, comprensible por la
personalidad del individuo y por su vida.
- Falsas creencias: Son producidas por errores sensoriales, como ocurre en el caso del delirium, o incluso del
esquizofrénico.

Se caracteriza por la presencia de un delirio bien sistematizado, rico y estructurado, monotemático, habitualmente sin
otros síntomas asociados, que se presentan en un estado de conciencia normal y que son debidas a un factor orgánico
específico. El sujeto vive su delirio en buena parte aislado del resto de su vida, que no queda afectada.

FACTORES DE RIESGO.
• Edad avanzada del paciente
• Demencia previa (que puede diagnosticarse precisamente con el cuadro de delirium)
• El mal estado general y las complicaciones médico-quirúrgicas
• Antecedentes previos de delirium

ETIOLOGIA
El delirium se relaciona siempre con sufrimiento cerebral: cualquier causa que disminuya el metabolismo
cerebral por sobrecarga podrá desencadenarlo. Por tanto es un cuadro que veremos siempre asociado a
enfermedades sistémicas o del SNC.

CAUSAS MAS FRECUENTES POR GRUPOS DE EDAD

INFANCIA Infecciones, intoxicaciones, traumas, epilepsia
ADOLESCENCIA Sustancias de abuso, TCE, postquirúrgico.
ADULTOS Intoxicación y abstinencia, procesos médicos y quirúrgicos.
ANCIANOS AVE, sobre todo del lóbulo temporal y frontal. Efectos secundarios de
medicación a dosis terapéuticas.

CLINICA:
Existen 2 patrones según la alteración de la conducta:
- HIPERACTIVA, más frecuente, con agitación psicomotriz.
- HIPOACTIVA, con confusión somnolencia e inhibición motriz.
- MIXTA. Es el más frecuente con estupor durante el día y agitación nocturna (inversión del ciclo sueño
vigilia).

a) Descenso del nivel de conciencia e inatención, con respuestas exageradas ante estímulos bruscos.
b) Desorientación
c) Conforme se agrava el cuadro, aparece desestructuración del pensamiento (incoherente, enlentecido,
ideas delirantes) y de percepción (ilusiones y alucinaciones, sobre todo visuales).
d) El estado de ánimo oscila entre lo ansioso y lo depresivo.
e) Déficit de memoria, con distorsiones (paramnesia) y amnesia lacunar del episodio.

DIAGNÓSTICO.
1. Se basa en la identificación del signo o síntoma fundamental, la alteración del nivel de consciencia
(obnubilación o torpeza mental), las fluctuaciones clínicas del cuadro y el ritmo circadiano.
2. Se recomienda someter al paciente a un examen cognoscitivo sistemático, que le exija un esfuerzo
de atención y concentración, por ejemplo, con el Examen Cognoscitivo Mini-Mental.
3. Completar el diagnóstico etiológico, para identificar la o las causas médicas del delirium. El protocolo
analítico dependerá de la clínica y de la historia médica del paciente, en búsqueda de los factores
citados al hablar de la etiología.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL.
Se establece con:
 Enfermedades psiquiátricas: manía, depresión, trastornos psicóticos, ansiedad.
 Enfermedades médicas. Principalmente las que supongan lesión aguda del SNC.
DIAGNÓSTICO DELIRIUM DEMENCIA
DIFERENCIAL
INICIO Brusco Insidioso
 DURACION Corta (semana) Prolongada (años)
CURSO Fluctuante Estable y lentamente progresivo
NIVEL DE CONCIENCIA Disminuida Conservada
ATENCION Disminuida Conservada
ORIENTACION Alterada Alterada en fases avanzadas
CICLO SUEÑO/VIGILIA Invertido Preservado (fragmentado al final)
LENGUAJE Incoherente Preservado hasta fases
avanzadas
MEMORIA INMEDIATA Alterada Normal
MEMORIA RECIENTE Alterada Alterada
MEMORIA REMOTA Alterada Alterada
SINTOMAS VEGETATIVOS Frecuentes No

TRATAMIENTO

• TRATAMIENTO DE LA CAUSA. El delirium mejora y desaparece cuando es tratada la causa.

MANEJO FARMACOLÓGICO
- Sintomáticamente hay que tratar la agitación  Haloperidol (de elección) 2-5 mg IV cada 30 minutos
hasta remoción de síntomas. Dosis máxima: 30 mg/día.
- Benzodiacepinas: Deben evitarse pues potencian la confusión y la depresión respiratoria (Son
únicamente de elección en el delirium por abstinencia alcohólica)
MANEJO MEDIO AMBIENTAL
1. Garantizar la seguridad del paciente: permanecerá acompañado las 24 horas del día, de ser necesario
inmovilizar (sujeción mecánica), vigilar riesgo de caída y autoagresión.
2. Evitar estímulos medio ambientales fuertes, colocar música suave.
3. Orientación: colocar a la vista del paciente un calendario y un reloj que le sean familiares e instruir a la
familia sobre orientarlo continuamente (decirle donde está y la fecha).
4. Permitirle fotos de familiares y objetos conocidos en la habitación.
5. En el día permitir luz natural (ventana con cortinas abiertas) y en la noche una luz muy suave para
reducir la ansiedad.
6. Instruir a enfermería sobre este manejo.

OTROS TRASTORNOS QUE OCASIONAN DEMENCIAS.

• DEMENCIA SENIL. Es un síndrome psicoorgánico, originado por una involución cerebral esperada
por la edad, más común en ancianos, que engloba:
- Deterioro intelectual que interfiere en relaciones sociales y laborales.
- Deterioro de la memoria.
- Deterioro de la abstracción del juicio, fasia, praxia, gnosia o cambios de personalidad.
- Lucidez de conciencia conservada.
- Presencia o sospecha de cuadro orgánico relacionado con el cuadro.
• DEMENCIA PRESENIL. Se considera por convención, que la demencia tiene un inicio precoz o
presenil, cuando los síntomas se inician antes de los 65 años. Entre los pacientes con demencia de
inicio precoz, algunos autores diferencian operativamente, aquellos que tienen un inicio por debajo de
los 45 años (demencia de inicio joven).

La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia neurodegenerativa de inicio precoz o

presenil.

• DEMENCIA ASOCIADA A TRASTORNOS ENDOCRINOS. El origen de la demencia es metabólico,

esta provoca una pérdida de la función mental que se puede presentar con procesos químicos
anormales en el cuerpo. Si se trata precozmente, la función normal puede retornar a la normalidad.
Sin tratamiento puede ocurrir daño cerebral permanente.
 Las principales causas son: la enfermedad de Addison, hipoglucemias, hiperparatiroidismo,
hipotiroidismo, tirotoxicosis, cirrosis hepática, insuficiencia renal, porfiria, etc.

BIBLIOGRAFÍA

- Manual del residente en psiquiatría. Tomo 1.

- Nuevos criterios diagnósticos de la demencia y la enfermedad de Alzheimer: una visión
desde la psicogeriatría. Jorge López-Álvarez, Luis F. Agüera-Ortiz
- Introducción a la psicopatología y la psiquiatría. Vallejos Ruiloba. 7ma Edición..
- Manual CTO. Psiquiatria.
- Manual AMIR. Psiquiatria
- Manual AMIR. Neurología
- Capponi. PSICOPATOLOGIA Y SEMIOLOGIA PSIQUIATRICA. Editorial universitaria.
- Gayral y Barcia. SEMIOLOGIA CLINICA PSIQUIATRICA. Editorial ELA.