PATOLOGÍA NO TUMORAL PATOLOGÍA ANORRECTAL BENIGNA

1. Hemorroides ++
DE ANO Y RECTO 2. Fisura Anal
3. Absceso Perianal
HISTORIA DEL TTO DE LAS HEMORROIDES
4. Fístula Anal
● 1700 a.C Papiro egipcio: “primer tratamiento
● Constituyendo >85% de todas las patologías
para las hemorroides cataplasma a base de
anorrectales.
hojas y tierra, trituradas y cocinadas juntas
● Constituyen el 10% de las Hemorragias
● Hipócrates: Hemorroides son causadas por
digestivas bajas (sangrado mínimo),
"la bilis y la flema que terminan en las venas
originándose en hemorroides, fisuras y
del recto, se calienta la sangre y se hincha
fístulas
hacia el exterior”
● Hipócrates: Tratamiento de las hemorroides
ANATOMÍA
con ligadura de banda de goma similar al
procedimiento de hoy
● 25 aC - 14 dC romano Celcius describió la
ligadura y la escisión quirúrgicas
● 131 aC - 201 dC Galeno cortar la conexión de
las arterias a las venas con el fin de reducir el
dolor y evitar la propagación de la gangrena
● S XIII gran progreso en los procedimientos ● Varón: Recto: Estructura visceral hueca que
quirúrgicos, con Lanfrank de Milán, Guy de mide 15-18 cm, va desde la 3° vértebra sacra
Chauliac Henri de Mondeville y Juan de hasta el margen del ano. Por delante se
Ardene relaciona con la próstata, las vesículas
● 1500 y 1850 dC se estancó el progreso de la seminales y la vejiga ⇒ Por este motivo el
cirugía, fue la era de la "Peluquería Tacto Rectal es IMP.
Cirujanos“ ● Mujeres: Recto: Tiene relación con la vagina,
● Renacimiento Lorenz Heister ligadura de con la pared posterior de la vejiga, los anexos
hemorroides Morgagni describió que uterinos como trompas y ovarios, y con el
hemorroides sólo afecta a los seres humanos mismo útero.
● S XVIII - XIX Petit Brodie y Cooper
describieron las complicaciones ( por la
ligadura de hemorroides
● 1888 Federico Salmón ampliación de
intervención quirúrgica de hemorroides en
una combinación de la escisión y ligadura
● S. XX Técnicas de Ferguson y Milligan
Morgan: estándar de oro en la cirugía de
hemorroides fue una modificación en las
técnicas de Salmón.
● Siglo XX: la hemorroidectomía con diatermia
por Alexander Williams, ligadura con banda ● Esfínter Interno (musc. liso e involuntario):
elástica y la hemorroidectomía grapada o Continuación de musc. circular del recto.
Procedimiento para Prolapso y Hemorroides ● Esfínter Externo (3 capas musc. estriada,
(PPH) por Longo voluntario): Continuación musc. puborectal.
● Hemorroidectomía ⇒ TTO Gold Standard, ● Canal Anal (++IMP):
especialmente por Qx Abierta ○ Mide aprox. 5-8 cm últimos hasta el
margen del ano
PATOLOGÍAS QUIRÚRGICAS NO TUMORALES ○ 2 tapices o revestimientos:
ANORRECTALES ■ Mucoso: Viene desde el Sigmoides
● Benigna: ■ Cutáneo: Ingresa de la región glútea
○ Procesos vasculares: Hemorroides ingresa
○ Procesos inflamatorios: Abscesos y ■ El Revestimiento Interno, de la luz del
Fístulas simples Canal Anal, es Mixto ⇒ Por eso se
○ Ulceraciones simples y crónicas: Fisura, forman los repliegues o Columnas de
úlcera herpética y venérea Morgagni
○ Tumoraciones benignas: Prolapso rectal ○ Entre columnas se encuentran las Criptas
○ Traumatismo: Internos, externos y cuerpos de Morgagni ⇒ Son el inicio y el origen
extraños. de los Abscesos Rectales (cuando estas
● Maligna: Cáncer estructuras se traumatizan)
● Hay una diferenciación entre el revestimiento
cutáneo y el mucoso ⇒ Línea Pectínea: ● Drenaje Venoso:
Lesiones Suprapectíneas, Lesiones ○ V. Hemorroidal Superior: Drena hacia la V.
Infrapectíneas Mesentérica Inferior ⇒ Drena al Sistema
Porta
○ V. Hemorroidal Media y V. Hemorroidal
Inferior ⇒ Drenan directamente al
torrente de la Vena Cava Inferior
● Eso significa que un px cirrotico con el
hígado sumamente comprometido ⇒ Vena
mesentérica inferior y todo el Sistema Porta
esta ingurgitado, o sea dilatado ⇒ Conlleva a
que la Vena Hemorroidal Superior también
este dilatada formando Paquetes
Hemorroidales.
● Plexo hemorroidal interno → Drena al ● Diarrea crónicas con comorbilidades como
sistema portal, donde se forman los paquetes VIH
hemorroidales ● Aumento presión abdominal, en la obesidad
● Plexo hemorroidal externo → Drena a la vena
cava inferior HEMORROIDES INTERNOS
● Los plexos hemorroidales, formados por los ● Se originan en el paquete hemorroidal
cuerpos cavernosos en la submucosa del interno
canal anal, están constituidas por una rica ● Drenaje venoso portal: directo a la vena porta
red vascular de arteriolas y vénulas. ● Plexo submucoso: debajo de la mucosa
● Estos plexos están sustentados por fibras de ● Supra Pectíneos: por encima de la línea
la musculatura lisa longitudinal de la pectínea, y ahí encontramos mucosa y esa
submucosa que ayudan a mantenerlos en mucosa no tiene inervación somática o es
posición. escasa, su inervación es neurovegetativa, o
● Estos plexos hemorroidales no solo están sea dada por el sistema simpatico y
compuestos por vénulas, sino también por parasimpatico → por eso NO DUELE
arteriolas y fibras musculares lisas, y forman ● Inervación escasa somática
en conjunto con vénulas y arteriolas → los
cuerpos cavernosos HEMORROIDES EXTERNOS
● Están constituidas por el plexo hemorroidal
ENFERMEDAD HEMORROIDAL (HEMORROIDES) externo y estas SI DUELEN porque el tapiz es
DEFINICIÓN cutáneo, son subcutáneas e infrapectineas
● La enfermedad hemorroidal ocurre cuando ● Ricamente inervado → somáticamente , por
se produce congestión vascular y eso DUELE
compromiso de la fibra muscular lisa, ● Drenaje venoso a la cava
dilatación y aumento de volumen de los ● Plexo subcutáneo
cuerpos cavernosos vasculares submucosos. ● Infra pectíneos
○ Conlleva al compromiso de la inervación
de la zona, la cual está dada por el Nervio
Pudendo Interno, cuyas raíces radiculares
son S2,S3 y S4.
● Estos se nutren de sangre arterial de las tres
ultimas ramas de la Artería Rectal Superior,
media e inferior constituyendo en
“almohadillas” en el interior del canal anal

HEMORROIDES
● Cuando hay compromiso de
todos estos componentes
se forman los paquetes
hemorroidales
● Es la patología rectal más
frecuente.
● Presente en el 4.4% de la población en EEUU
(10 millones)

INCIDENCIA
● Todas las edades
● Aumenta con edad: 50% personas mayores
50 años.
● Hombres: frecuencia doble que mujeres
● Variable: 4.4% - 80%
LOCALIZACIÓN MÁS FRECUENTE
ETIOPATOGENIA ● Existen tres paquetes hemorroidales
Factores predisponentes principales, localizados en:
● Estreñimiento o constipación, estreñidos ○ Cuadrante anterior derecho.
crónicos ○ Cuadrante posterior derecho.
● Herencia ○ Cuadrante lateral izquierdo.
● Posición erecta, permanecer parados todo el ● Los otros cinco paquetes hemorroidales, son
dia trabajando llamados secundarios.
 ● Las hemorroides internas, las más altas,
sangran, prolapsan y cursan con tumefacción
(tumefacción es proceso inflamatorio
perianal, pueden llegar a sangrado y formar
hematomas

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMORROIDES

● Este es el canal anal y vemos que al lado

derecho hay dos puntos importantes donde
pueden protruir los paquetes hemorroidales
→ es el anterior, el derecho anterior y el
derecho posterior.
● En el lado izquierdo son menos frecuentes,
siendo la zona que protruye → el izquierdo
lateral, los paquetes hemorroidales NO salen
por la línea media anterior ni tampoco por la
línea media posterior
Grado 4 → irreductibles, es el grado que genera
DIAGNÓSTICO más complicaciones
● Buena ectoscopia en el examen físico→ px
en posición de boca abajo, se le pide que
puje y se evidencia la protrusión de los
paquetes hemorroidales, cuando los
paquetes están muy altos y no se ven , se
puede hacer la proctoscopia y
rectosigmoidoscopia etc
● HISTORIA
● EXAMEN CLÍNICO
● PROCTOSCOPIA Grado 1 →Solo hay sangrado no hay prolapso
● RECTOSIGMOIDOSCOPIA Grado 4 → el prolapso ya no ingresa y se hace
● COLON CON ENEMA-DOBLE CONTRASTE irreductible y se complica con trombosis
● TOMOGRAFÍA HELICOIDAL PÉLVICA
MANEJO MÉDICO ⇒ Manejo inicial es
INSPECCIÓN ⇒ Permite hacer el dx rápido y conservador
permite ver protrusión ● Dieta alta en fibra: para evitar el
● Lesiones en piel, cambios de coloración, estreñimiento ya que es un factor de riesgo el
masas. estreñimiento crónico
● Palpación de masas ● Higiene: pq es una zona muy contaminada
para evaluar ● Tópicos: Anestésicos, esteroides,
induración y dolor. antisépticos, antibióticos

TACTO RECTAL Hemorroides Internos: complicación →

● Procedimiento importante, hay que hacerlo, Trombosis hemorroidal
permite palpar los paquetes y evaluar la 1. Hemorroides grado 4, también en grado 3
tonicidad del diafragma pelviano o elevador 2. Prolapso rojo, oscuro y doloroso. → se
del ano identifica cuando la protrusión del paquete
● Evaluar integridad del piso pélvico, paredes y hemorroidal se torna rojo oscuro o VINOSO
contenido rectal. 3. Gran hipertonía del esfínter interno que
● Áreas de induración, próstata, etc impide la reducción del prolapso. → el tono
del esfínter anal interno o involuntario se
SÍNTOMAS contractura y hace que DUELA
● Sangrado y prolapso → hemorroides 4. Muy sensible a la palpación.
internas no complicadas
● Dolor Para hacer el tacto rectal en px con trombosis
● Secreción y tumefacción perianal primero se infiltra con xilocaína, sino es difícil,
● Las hemorroides externas tienen 2 se ve en la imagen de la derecha una
características: dolor y gran tumefacción trombosis, hay que tratarse rápido porque sino
genera un proceso infeccioso
● Se puede necrosar la mucosa.
● Riesgo de infección, ulceración, sangrado y
retención urinaria.
● Para la reducción manual requieren
anestesia local y sedación.
● Tienen indicación de hemorroidectomía de
urgencia si están necróticos.

Hemorroides Externos → Trombosis hemorroidal

● El saco cutáneo del hemorroide puede sufrir
una necrosis → evacuación espontánea del
coágulo → alivio inmediato.
● La evacuación espontánea es usualmente
incompleta.
● Muchas veces la trombosis hemorroidal
porque el px no va al médico se drena solita,
entonces al drenarse, el coágulo que estaba
dentro del paquete hemorroidal deja una Tratamiento sugerido por grado de hemorroides:
secuela llamada el PLICOMA ● I: dieta, buenos resultados con ligadura con
banda clásica, no hay buenos resultados con
Trombosis hemorroidal: TTO médico→ no sirve fotocoagulación y esclerosis (recidivas)
en grado 3-4, si sirve en grado 1-2. Se da aprox ● Ligadura con banda clásica (buen resultado
por 1 semana, si no recrudece va a cirugía. en grado I, II, III) → la realiza el endoscopista
● De tamaño moderado y doloroso gastroenterólogo: visualiza paquete
acompañadas de edema. hemorroidal y coloca ligadura en el cuello del
● Reposo paquete→ se depriva irrigación→ necrosis y
● Calor local húmedo (baños de asiento) evacuación
● Analgésicos ● III: HEMORROIDECTOMÍA abierta o cerrada
● Ablandador las deposiciones ● IV: Hemorroidectomía, en caso de
● Ácido bórico en el baño de asiento, complicación como trombosis se realiza
ungüentos y supositorios TROMBECTOMÍA
● Evitar estadía prolongada en el baño. ● Trombosis tiene 2 tiempos quirúrgicos:
● Evolución favorable, desaparece el dolor en 2 ○ Primero es emergencia, px llega con
a 7 días. mucho dolor y se realiza la Trombectomía
● La tumefacción disminuye con diversos ○ Forma electiva posterior, se realiza
grados de rapidez (1 a 6 semanas). hemorroidectomia

HEMORROIDES: TTO Quirúrgico

● HEMORROIDECTOMÍA: en hemorroides muy
dolorosas o sangran excesivamente→
Cirugía en quirófano, con anestesia regional
(raquídea) y como proceso ambulatorio, no se
necesita más de algunas horas de
internamiento.
○Hemorroides grado 3 o 4 con
sintomatología severa.
○Otra patología benigna rectal concomitante
(fístula, fisura).
Paquetes hemorroidales ● Manejo endoscópico:
○Ligadura con bandas elásticas.
○Escleroterapia (mucha recidiva): inyección
de una solución química dentro de la
hemorroide causando su fibrosis. Su
empleo cada vez va en mayor desuso, sobre
todo porque es un método invasivo y no
tiene ninguna ventaja respecto a la
Secuela del hemorroides trombosada: PLICOMA ligadura con banda. Se fibrosa
parcialmente, por lo que no se recomienda
○Fotocoagulación infrarroja: aparato
especial utilizado para destruir las
 hemorroides internas. Se necesita más de
una sesión, y los resultados no son del todo
alentadores. Rayo/laser que quema la zona,
origina proceso inflamatorio y dolor +
complicaciones en postoperatorios.
○Ablación con láser: se dice que es efectiva
pero no hay estudios que afirman.
○Dióxido de carbono.
● Crioterapia: tiene recidivas

● Hemorroidectomia SUBMUCOSA CERRADA→

Técnica de Ferguson: Cerrada porque se
diseca paquete hemorroidal hasta su base y
se liga, luego cierra las heridas.
Complicaciones por ISOS (infecciones del
sitio operatorio), por lo cual se prefiere no
• TÉCNICA DE BARRÓN: Ligadura con banda
cerrar y hacer la técnica Milligan y Morgan
elástica→ se introduce dentro del Ano hasta el
canal anal para ubicar paquete hemorroidal y
disparar ligadura circular→ Paquete hemorradal
deprimido en base→ necrosis→ eliminación

● Hemorroidectomía ABIERTA→ Técnica de

MILLIGAN Y MORGAN: ligadura en base del
paquete hemorroidal que no se suturan sino
que tienen un cierre por 2da intención
Ligadura elastica

Hemorroides INTERNOS: Tto quirúrgico

HEMORROIDECTOMIA
● Falla manejo médico y endoscópico.
● Otra patología benigna rectal concomitante
(fístula, fisura).
● Preferencia del paciente.
● Hemorroides grado 3 o 4 con sintomatología
severa.

Cirugia de 3 paquetes hemorroidales

Heridas cicatrizan solas: cierre de 2da intención
● La hemorroidectomía con engrapadora
circular o hemorroidopexia, propuesta por
Longo reseca y engrapa al mismo tiempo las
hemorroides internas. El hecho de manipular
solo el tejido hemorroidal interno sin
 sensibilidad somática, hace que el ● TROMBECTOMÍA: Procedimiento que se
procedimiento sea definitivamente mucho realiza de emergencia, puede hacerse en
menos doloroso que cualquier otro. quirófano o tópico. Pasos:
(introducir por el ano la grapadora circular ○ Primero infiltrar lidocaína
que hace todos los procedimientos de ○ Disecar planos anatómicos hasta la zona
disección, ligadura y resección) del paquete
○ Hacer incisión en cara superior del
paquete
○ Evacuar el paquete→ sale el coágulo por
presión
○ Se deja abierto 4-5 días hasta que se
suture

PLICOMA: sucede cuando la trombosis

hemorroidal se drena espontáneamente
● Regresión del trombo (pliegue de piel).
● Aparenta ser un hemorroide externo.
● Es asintomático

Proctoscopio ingresa por el ano

COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS DE
HEMORROIDECTOMIAS

Realización de ligadura y exéresis de paquete

hemorroidal

● Complicaciones tempranas son más

frecuentes: por la manipulación de la zona→
edema→ compromiso de la uretra→
retención urinaria temporal y después de 3
horas se reanuda diuresis
● Complicaciones tardías:
○ Si no se cerró bien la herida, se puede
abrir y constituir una fisura anal.
Sutura y resección del paquete hemorroidal en ○ No se realizó un buen drenaje del paquete
forma circular. o trombo, o no se ligó bien el cuello
hemorroidal→ Recidiva
TROMBOSIS HEMORROIDAL: Drenaje
ABSCESOS ANORRECTALES
● INESPECÍFICOS:
○ Cripta glandular: estreñimiento→ heces
duras lesionan/esfacelan el canal anal→
proceso infeccioso en criptas anales que
se generaliza
● ESPECÍFICOS: por comorbilidades propias
del paciente
○ Traumático, cuerpo extraño
○ Neoplásico, radioterapia, enf crohn
○ Actinomicosis
 ○ Inmunosupresión
○ Tuberculosis
● Se origina en una cripta anal que se
traumatiza e infecta por canales anales →
espacio interesfinteriano → espacios
perirrectales absceso.
○ Perianal (40-45%)
○ Isquiorrectal (20-25%) en la fosa
isquiorrectal (500 cc c/u)→ más peligroso ABSCESO PERIANAL
por la comunicación entre las fosas ● Acúmulo de una colección purulenta
provocando absceso en herradura (hasta generalmente por la infección de glándulas
1 litro de pus) situadas en la línea pectínea: de inicio en
○ Submucoso o interesfintérico (20-25%) región interesfinteriana.
entre los esfínteres del ano ● Personas de mediana edad, de 20-60 años
○ Supraelevador (<5%) encima del elevador ● Suelen ser infecciones polimicrobianas de
del ano aerobios y anaerobios. Bacteroides fragilis
● Edad: 20-40 años (más en jóvenes) es el anaerobio predominante. Por ello el TTO
● Hombre:Mujer = 3:1 siempre tiene ATB para anaerobios
● Predisponentes: Crohn, Cáncer, TBC, fisuras, ● Ocasiona hasta el 30% de las urgencias
cuerpos extraños, trauma rectal, coloproctológicas.
inmunosupresión.
ABSCESOS ANORRECTAL
• Exámen clínico:
-Tacto rectal → hipotonía esfinteriana y
palpación de una prominencia dolorosa en el
canal anal.
-Útil palpación bidigital en abscesos pequeños,
retroanales e interesfinterianos.

Localización de los abscesos anales

Absceso que se va a drenar

Absceso isquiorrectal en herradura→ lleva a TTO del Absceso: DRENAJE y debridación

complicación como sepsis, no es muy frecuente ● Antibioticoterapia de amplio espectro en
pero es muy peligrosa DM, inmunosupresión, valvulopatías
● Analgésicos
DIAGNÓSTICO CLÍNICO ● Curaciones continuas con solución salina
● Dolor anal intenso se acentúa al caminar,
sentarse ó defecar de tipo pulsatil
● Fiebre, escalofríos, retención urinaria, sepsis.
● Examen ectoscópico: tumefacción dolorosa,
flogótica en región perianal, y en muchas
ocasiones supurada.
● Complicación más frecuente sin buen tto:
Fístula perianal
● Drenaje amplio: hacer incisión en la ● Anoscopia
tumoración blanda y drenar, introducir ● Rectosigmoidoscopia
instrumento para romper las trabéculas ● Exploración de trayecto estilete o sonda
(desbridamiento se debe realizar sino puede acanalada
haber recurrencia) ● Exploración del trayecto simultánea con tacto
● Taponamiento solo hemostático rectal (maniobra Bimanual)
● Ecografía endorrectal
FISTULA PERIANALES: trayecto anómalo que ● Colonoscopia y colon por enema (ante
comunica piel- con luz de canal anal sospecha de colopatia inflamatoria)
● Conexión entre dos superficies epitelizadas
como el canal anal y la piel.
● Fístula es la manifestación crónica de un
absceso → resultado de abscesos
perirectales que drenaron (espontánea o
quirúrgicamente).

Algunos introducen azul de metileno por el

orificio externo y ven con es especulo anal por
donde sale ubicando asi el orificio fistuloso.
Se complica si hay múltiples fístulas, es raro pero
sucede en Px con comorbilidades de fondo.

Orificio externo de fístula, ubicar interno para tto

● >50% de abscesos isquiorectales o mal
tratados se fistulizarán.
● TIPOS:
○ Interesfintérica (70%)
○ Transesfintérica (25%) atraviesan los
esfínteres
○ Supraesfintérica (5%)
○ Extraesfintérica (1%)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

SÍNTOMAS: dolor, calor local, fiebre, tumefacción

→ secreción purulenta→ periné blando
● Ano húmedo, dolor mínimo
● Tacto rectal ayuda a la identificación del
orificio fistuloso interno ya que al presionar,
sale pus al exterior.
● Antecedentes son importantes

DIAGNÓSTICO ECOGRÁFICO:
Endosonografia anal
DIAGNOSTICO DE FISTULA PERIANAL: lo
importante es ubicar el orificio interno de fístula
 ● La regla de GOODSALL no sirve cuando el
orificio externo está a más de 3 cm del
margen del ano.

● 4 es la luz del canal anal

● 1, 2 y 3 son los estratos de mucosa,
submucosa normal
La regla de Goodsall

FÍSTULA PERINEAL

● Disrupcion irregular de pared anal→ proceso

fistuloso Paciente tiene múltiples quistes por ende se
debe investigar una comorbilidad de fondo (TBC,
REGLA DE GOODSALL cáncer, inmunosuprimido)
● Es una guía para determinar la localización
del orificio interno de la fístula.
● La situación de la apertura interna de una
fístula anorrectal está basada en la posición
de la apertura externa.
● Una apertura posterior a una línea trazada
transversalmente a través del periné se
origina de una apertura interna en la línea
media posterior.
● Una apertura externa,anterior a esta linea, se
origina de la cripta anal mas próxima en
dirección radial.
FÍSTULA RECTO VAGINAL

Cloaca en la cual la secreción

contaminada que hay en la fístula →
contamina también otra cavidad
importante en la mujer

TRATAMIENTO: MÉDICO
●Antibiótico : Terapia inicial para anaerobios
porque es el rezago de una absceso
Metronidazol, e Infliximab da cierto beneficio
● Trasar linea imaginaria: Transperinal o linea para el cierre del trayecto fistuloso (Inhib
anal tranversal TNFα):Anticuerpo monoclonal contra el factor
○ Orificio externo fistuloso por detrás de la de necrosis tumoral se usa en Enf. De Crohn y
línea tiene su orificio interno suele Colitis Ulcerativa.
ubicarse en linea media posterior del ●Cuando no da buenos resultados se procede a
canal anal. la Cx
○ Orificio externo adelante de línea
transperineal, si se realiza un radio FÍSTULA: TTO QX
directo al margen del ano, su orificio -Objetivos:
interno suele ubicarse en la cara lateral y ●Preservar la continencia anal
anterior ●Evitar recidiva
●Acortar el restablecimiento del paciente orla (surget) en todo el borde la fístula para evitar
que se cierre y se deja que cierre por segunda
FISTULA PERIANALES intención
●Tratamiento médico: cuando la fístula es
debida a enfermedad de Crohn, empleando FISTULOTOMIA ANAL
metronidazol, azatioprina,mesalazina, etc.
●Tratamiento quirúrgico; se realiza la
fistulectomia conectando ambos orificios,
interno y externo, ya sea respetando el esfínter
o cortándolo según la ubicación del trayecto
fistuloso (clasificación de fístulas), sin embargo,
el riesgo de incontinencia fecal postquirúrgica
o recidiva siempre existen.
-Otros procedimientos se efectúan en etapas
como el Setton, con la intención de disminuir la
posibilidad de lesión esfinteriana importante
que origine incontinencia fecal.
-Durante la cicatrización, se suaviza el bolo
FISTULOTOMIA
fecal y se insiste en higiene con sedilubios
●Tratamiento ideal para fístulas simples
frecuentes.
●Inferesfinterianas y transesfinterianas bajas
●Resuelve el 80-90%
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
●Problemas de incontinencia
●Fistulotomia: Apertura del trayecto fistuloso en
toda su extensión, curetear y luego dejarlo que
cierre por segunda intención. No se está
aplicando mucho por el % de recidivas
●Fistulectomia: Resección total del trayecto
conteniendo parte de la pared del canal anal
●Seton, solamente para fístula única Muchas veces las complicaciones son altas
●Colgajos cutaneos como la incontinencia (40-50%)
●Nueva técnica del plug, indicado en px con
múltiples fístulas FISTULECTOMIA
Secciona más cantidad de esfínter sin mejorar la
Diferencias entre Fistulotomía y Fistulectomía tasa de recidivas y con una cicatrización más
lenta

FISTULECTOMIA Y ESFINTERORRAFIA
En la fistulotomia: Se destecha el trayecto
fistuloso, se deja abierto, se cureta el piso la
base hasta que sangre y luego se hace la
hemostasia y se deja abierto
En cambio la fistulectomia , lo saca en bloque
todo

FISTULOTOMIA

Fistulectomia en la cual se hace una sola

incisión pero que se profundiza y se saca en
bloque con un pedazo de tejido grande
conteniendo al trayecto fistuloso

Se inserta una sonda acanalada para ver hasta

donde se va a ir, luego se apertura y se hace una
SEDAL TAPON PARA FISTULA ANAL
SIN TENSIÓN
●Como estimulador de la fibrosis evitando la
recurrencia del absceso y preservando el
esfínter externo
●En el Crohn puede dejarse a largo plazo
●Consiste en canular ingresando por el orificio
fistuloso externo y sale el nylon o seda por el
orificio fistuloso interno, luego salen las 2
hebras afuera y se hace una ligadura

Tapón con sustancia esclerosante que se

introduce en el trayecto fistuloso

FISURA ANAL
Definición:
Aplicación del seton ●Es una ulcera elíptica en el canal anal desde
línea dentada al margen anal.
●Incidencia II – III década.
●Se presenta en px jóvenes
●Frecuencia: Hombres 95% Mujeres 80%.
●Localización :Cara posterior: Por angulación
aguda entre el canal anal y el recto.
●El esfínter interno presenta una contracción
Se hace un nudo a presión y el px se va con su permanente de sus fibras (espasmo).
sutura a su casa
ETIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN
FISTULOTOMIA CON SEDAL EN 2 TIEMPOS ●Idiopáticas o primarias. Evento traumático
diarrea intensa. Contractura por tensión
nerviosa.
●Secundarias. Enfermedad de Crohn, T.B. Sífilis,
SIDA. Proceso de comorbilidad previa
●Clasificación: Primarias y Secundarias. Agudas
o Crónicas.
●Cuando hay un px estreñido, las heces duras
La presión del nudo hace que progresivamente atraviesan el canal anal y desgarran
vaya seccionando todo el trayecto fistuloso hasta produciendo una fisura
aperturar totalmente y esto le da tiempo para
que este espacio que se deja se vaya rellenando
con tejido conjuntivo fibroso
-La fistulectomia tiene % muy bajos de
incontinencia y es la más usada

COLGAJO ENDORRECTAL DE AVANCE

La mayoría de los autores lo consideran el
procedimiento de elección en fístulas complejas
criptoglandulares

FISURA ANAL AGUDA

●En la línea media
-90% Posteriores
-10% Anteriores
-1 % ambas
FISURA CRÓNICA

FISURA ANAL AGUDA

●Solución discontinuidad en el anodermo, distal
a la línea Pectínea, hasta el margen anal.
●Mayoría son idiopáticas
●Son muy dolorosas
●Otras etiologías: Trauma, Infecciones, Aumento
de la presión del esfínter anal.

TRATAMIENTO MÉDICO

●Cuando las heces duras atraviesan el canal

anal, el esfinter anal interno es decir el
involuntario se hipertoniza por lo tanto
contractura → esta hipertonia hace que llegue ↓
menos sangre al canal anal y duela mucha por Si a los 10 días no hay una respuesta adecuada
lo tanto no haya relajación del esfinter. o en fisuras crónicas
●Para lograr romper esta hipertonia hay la ↓
necesidad de seccionar el esfinter anal interno cirugía esfinterotomía lateral interna
lo cual esta isquemia vendria a ser un factor
importante que difcilmente cicatrice, mientras ●Fisura anal aguda. Finalidad.
haya isquemia no va a cicatrizar A. Reblandecer las heces.
●Si hacen el tto qx, se corta el esfínter interno, B. Aliviar el dolor e inflamación local con
rompe la isquemia y cicatriza rápido Supositorios de corticoides + anestésicos
C. Disminuir hipertonía del esfínter con
DIAGNÓSTICO CLÍNICO cremas de nitroglicerina (disminuye el
●Síntoma cardinal dolor ardoroso lacerante tono esfínter interno), mejorando el dolor y
miedo a evacuar. la cicatrización.
●Rectorragia crónicas y colgajo cutáneo D. Dieta rica en fibra, agua formadores bolo
●Inspección del canal anal. fecal sediluvios ungüentos.
●Explo. Física: evitar tacto y anoscopía. E. Botox® (toxina botulínica ) inyectada en
●Diagnóstico diferencial: Fisura crónica esfínter interno (denervación química x 3
secundaria , enfermedad hemorroidal, fístulas meses)produce relajación de los
y abscesos. esfínteres
●Gran dolor rectal al defecar, puede provocar ●Fisura crónica. Esfinterotomía lateral interna.
lipotimia.
●Dolor no es proporcional al tamaño de la fisura. TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: ESFINTEROTOMÍA
●Dolor de inicio súbito, que persiste varias LATERAL INTERNA CON Ó SIN FISUROTOMÍA
horas después de la defecación. ●Técnica Cerrada: Posición de litotomía se
●Puede acompañarse de sangrado escaso. realiza la sección del esfínter interno en la
posición lateral interna, a las 3,este
procedimiento se realiza con anestesia local.Ya
no se usa porque es una técnica ciega
●Técnica Abierta: En la misma posición se ●Prolapso rectal: Es la protrusión de parte de las
realiza una incisión radial por debajo del borde paredes del canal anal, es decir puede potruir
inferior del esfinter anal interno y se diseca la la mucosa, submucosa o capa muscular
piel del ano exponiendo el esfinter y ●Prolapso Simple de Mucosa: Descenso incluye
procediendo a seccionarlo en ambas técnicas sólo la mucosa rectal
las heridas se dejan abiertas para el ●Prolapso Total o Procidencia: Todas las
drenaje.Se prefiere paredes del recto se protruyen por el ano
●Mujeres 3-10 veces más frecuente sobretodo
Esfinterotomía lateral Interna por la multiparidad

ETIOLOGÍA
● Congénitos y adquiridos:
➔ Enfermedades neurológicas
➔ Excesiva presión del piso pélvico
➔ Constipación
➔ Rectosigmoides redundante (megacolon,
personas de la sierra)
➔ Sexo femenino
●Sección del esfínter interno en porción distal. ➔ Ulcera rectal solitaria
●Ocasional incontinencia
●Consiste en introducir el bisturí a través de la
región glútea cerca del canal en la región
perianal y cortar el esfinter anal interna para
romper la contractura pero como es ciega
puede comprometer al esfinter voluntario
quedando incontinente el px → tecnica
A. Prolapso incipiente, cuando solo hay
cerrada
protrusión de mucosa
B. Eversión del recto y paredes, prolapso
ESFINTEROTOMÍA INTERNA LATERAL
parcial cuando hay eversión de la mucosa,
submucosa y capa muscular
C. Procidencia del recto y fondo de saco de
Douglas Cuando ya hasta la serosa está
protruida

SÍNTOMAS: secreción mucosa, sangrado,

Esta el especulo, se dilata el canal anal, se incontinencia No hay prolapso sin incontinencia,
diseca la mucosa → la piel primero, la capa puede haber perforación
muscular, esfinter anal externo, esfinter anal
interno TTO:
●En los niños cuando es inicial; tto higiénico
dietético
FISUROTOMÍA :TÉCNICA DE GABRIEL CON ●En niños normalmente se espera hasta los 3
INJERTO CUTÁNEO INMEDIATO años para que este desarrolle y se pueda
introducir espontáneamente, si después de los
3-4 años continua con el prolapso ya el tto es
qx
●Si persiste se hace la cauterización lineal de la
mucosa rectal.
●Tto definitivo quirúrgico.

Prolapso de procidencia: Completo si afecta a

Se hace un pequeño colgajo cerrando todo todo el espesor

PROLAPSO RECTAL
DEFINICIÓN
●Patologia benigna tumoral
●Prolapso de recto es el descenso y
salida de este segmento del
intestino grueso a través del ano
CLÍNICA CUERPOS EXTRAÑOS ANORRECTALES
Si prolapso reducido se produce con valsalva CLASIFICACIÓN
(maniobra de reducción). Si se va a reducir un Según el mecanismo de llegada al anorrectal, los
prolapso mejor en sala de operaciones debido al cuerpos extraños se clasifican en:
reflejo vago vagal que puede originar un paro ●Ingeridos
cardiaco ●Introducidos por el ano
●Accidental
COMPLICACIONES ●Intencional
●Irreductibilidad y gangrena ●Generalmente no son intencionales sino
●Proctitis, ulceración, hemorragia adredes
●Rotura de prolapso
Se pueden introducir intencionalmente en
RIPSTEIN relación a juegos sexuales o a conductas
●Técnica quirúrgica bizarras
●Movilización recta al sacro
●Rectopexia Cuerpo extraño dentro de la
●Fijación con malla (5cm) al sacro envolviendo al luz del recto
recto
●Puntos separados, sutura no absorbible
●Debe permitir el paso de los dedos entre el
recto y el sacro
●El Peritoneo se sutura en la malla

FRECUENCIA:
●Aumento significativo en los últimos años.
●Aumento de la delincuencia
●Mayor difusión de estupefacientes (drogas)
●Malas condiciones carcelarias
●Mayor libertad sexual
●Los cuerpos extraños que ingresan por el ano y
Envolver el recto con una malla y fijarlo al sacro se ubican en el recto se observan por lo
levantándolo. Las mallas que se utilizan para general en individuos de sexo masculino,
hernias, se fija con puntos separados a producto autoerotismo.
aponeurosis, periostio, fascia de Waldeyer y
sacro DIAGNÓSTICO
●Complicación: Obstrucción recurrencia 4%, ●Proctalgia, Proctorragia escasa
obstrucción intestinal baja si se ha ajustado ●Escoriaciones y hematomas en el margen anal
demasiado ●Raro desgarros del aparato esfinteriano
●Las maniobras efectuadas por los pacientes
Proctopexia, técnica más usada sobretodo si hay para extraer el objeto pueden provocar aún
un recto sigmoide redundante → megasigma o más daño que el propio CE
megarrecto ●Cuando se perfora el recto superior o colon
sigmoides por encima del pliegue peritoneal,
los signos clínicos de peritonitis (signo de
Plummer) se hacen rápidamente evidentes
●Por el contrario, en perforación del recto
extraperitonea (⅔ inferiores), la clínica es más
insidiosa y en ocasiones se halla un acusado
cuadro de SIRS y sepsis

●LABORATORIO: Aporta signos del proceso

infeccioso agudo cuando existe perforación
rectal o colónica
Se reseca, se anastomosa TT y el recto se fija a ●RADIOLOGÍA: se recomienda para
la fascia de Waldeyer por su cara posterior, identificar:
también es llamado promontofijación ➔ Localización
Pexia del Recto al sacro. ➔ NO de Cex
➔ Forma del objeto
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ➔ Cierre simple en lesiones grado I →sutura
●Se plantea en enfermos que, sin confesar la y drenaje de perforación
introducción de un CE, consultan por un cuadro ➔ Sutura y colostomía desfuncionalizante en
de peritonitis generalizada de origen incierto lesiones grado II → hay compromiso de
●Examen proctológico podrá mostrar su cara anterior y posterior del recto, hay
presencia o escoriaciones u otras lesiones en contaminación
el margen anal ➔ Resección con abocamiento en lesiones
●RX simple permitirá observar el CE en la grado III→ resección y anastomosis
proyección de la pelvis
●Si no es palpable → hospitalizar. LESIONES DE RECTO INTRAPERITONEALES
➔ Observar y esperar su expulsión ●Sutura de la lesión
espontánea ●Colostomía proximal
➔ Remover con sigmoidoscopio ó ●Lavado de cavidad
proctoscopio ●Drenaje/s (presacra: detrás del ano)
➔ Anestesia general y laparotomía. ●Sutura primaria
●Hartmann
●Lahey
Generalmente son botellas, verificar
si está tapado o no, si esta sin tapa
al momento de extraer hace succión
y desgarra

●En el caso de cuerpos extraños

ingeridos e impactados a nivel del conducto
anal debe efectuarse el diagnóstico diferencial
con otras causas de proctalgia intensa
➔ Fisura anal
➔ Absceso de margen de ano

TRATAMIENTO
Dren laminar por lo general
●CE alojados en la ampolla rectal se pueden
extraer por vía transanal con o sin anoscopia
Colostomía en Asa (Wangensteen): Mas rapida
con o sin anestesia local o raquídea para
relajación del esfínter
●Desgarro del aparato esfinteriano se
recomienda su reparación quirúrgica en el
acto
●Si el CE ha migrado en dirección proximal o
hay signos de perforación está indicada la
laparotomía a fin de manipularlo
●Con colon no preparado y ante una perforación
con trastorno de irrigación o gran pérdida de
sustancia
●Resección colónica:
➔ Cierre a Io Hartmann
➔ Rankin - Mikulicz

CLASIFICACIÓN DE FLINT COLOSTOMÍA MIKULICZ Cañón de escopeta

●Sobre la base de esta clasificación se propone:

COLOSTOMÍA HARTMANN se aboca al exterior el
asa proximal y el asa distal se cierra

•Después de la extracción realizar una

sigmoidoscopía para evaluar trauma o
perforación
Imagen de cuerpo extraño
(botella) extraída a través
del margen del ano
mediante una pinza de
manera progresiva
-Después de extracción de
cualquier cuerpo extraño
siempre hacer un tacto
rectal para evidenciar que
no haya esquirlas que
pueden complicar.