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Dolor Abdominal

DOLOR ABDOMINAL. HEMORRAGIA DIGESTIVA

El dolor abdominal es un síntoma inespecífico, se define como un síndrome clínico que
engloba a todo dolor abdominal de instauración reciente, con carácter de síntoma
importante, que requiere un diagnóstico rápido y preciso ante la posibilidad de que se
derive un tratamiento quirúrgico urgente

Formas clínicas más frecuentes de presentación:

- Tipo peritoneal puro. El dolor está siempre presente, es intenso y continuo. Es

característico de la perforación víscera hueca. Se acompaña de contractura muscular
involuntaria de la pared abdominal.
- Tipo oclusivo puro. Es un dolor abdominal de carácter intermitente, acompañado de
náuseas, vómitos, meteorismo y ausencia de expulsión de gases. Puede ser mecánico
(peristaltismo y ruidos abdominales aumentados) o funcional (dolor continuo y silencio
en la auscultación abdominal).
- Tipo mixto. Presenta síntomas y signos del tipo peritoneal y del oclusivo.
- Tipo vascular. Es un dolor de inicio brusco, muy intenso, acompañado de sudoración
y frialdad.

ETIOLOGIA

La mayoría de las enfermedades que tienen repercusión sistémica cursan con dolor
abdominal agudo en algún momento de su evolución. Mientras que las causas
quirúrgicas que cursan con abdomen agudo tienen siempre una localización
intraabdominal, las causas de origen médico pueden originarse en el interior del
abdomen o fuera de él.

Las causas de dolor abdominal que requieren tratamiento quirúrgico son; parietales
(abscesos y traumatismos), abdominales (colecistitis aguda, apendicitis aguda,
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diverticulitis, perforación de vÍscera hueca, rotura de vÍscera maciza, obstrucción
intestinal mecánica), retroperitoneales (disección aórtica, hemorragia retroperitoneal),
torácicas (neumotórax, rotura esofágica), vasculares (isquemia mesentérica, rotura
vascular, hernia estrangulada) y genitourinarias (embarazo ectópico, torsión de un
quiste ovárico, perforación uterina, rotura vesical).

Se debe considerar una actuación urgente en todos los cuadros de dolor abdominal
agudo que presenten: Modificación del dolor de discontinuo a continuo, Taquicardia,
Hipotensión, Palidez de piel y mucosas y los que aparecen después de un traumatismo
abdominal.

ACTUACIÓN EN URGENCIAS

El objetivo principal en la valoración de un dolor abdominal agudo en urgencias es

confirmar o descartar que su causa sea un proceso quirúrgico. Los datos que deben
orientar a su confirmación son:
-Dolor de inicio súbito, intolerable, generalizado y con fracaso del tratamiento
analgésico.
-Dolor de comienzo insidioso, continuo, que aumenta progresivamente de intensidad
hasta hacerse intolerable.
-Dolor irradiado al hombro con irritación peritoneal, una vez excluida enfermedad
torácica.
-Modificación de un dolor discontinuo a continuo. Detención en la eliminación de
gases y heces durante un mínimo de 24 h. Signos locales o generalizados de irritación
peritoneal. Situación de shock.

DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO

Cualquier enfermedad puede causar dolor abdominal agudo, por lo que es

imprescindible una historia clínica correcta y detallada que incluya antecedentes
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personales, características del dolor, origen, forma de instauración, intensidad,
naturaleza, localización, irradiación, si se acompaña de vómitos y características de los
mismos y una exploración física exhaustiva con una valoración de la presencia de
signos de shock. Ante la concomitancia de shock y dolor abdominal hay que pensar en
la posibilidad de peritonitis, sepsis, pancreatitis aguda o vasculopatías (isquemia
mesentérica). Si el shock se acompaña de hipovolemia y anemia, sin signos de
hemorragia externa, debe pensarse en una posible acumulación de sangre
intraabdominal.

Hay que valorar la presencia de fiebre y en la inspección y palpación abdominal valorar

la presencia de cicatrices quirúrgicas, lesiones cutáneas (equimosis periumbilical o
signo de Cullen, o en flancos signo de Grey-Tumer), que indican hemorragia peritoneal
por procesos como la pancreatitis hemorrágica, aunque aparecen tardíamente en su
evolución; lesiones típicas de herpes zóster o lesiones petequiales de predominio en
los miembros inferiores que acompañan al síndrome de Schonlein-Henoch. Un
abdomen plano, inmóvil, tenso, que no se mueve durante la respiración, es una
manifestación de irritación peritoneal difusa. Si se encuentra abombado en su parte
central, debe considerarse la posibilidad de una obstrucción del intestino delgado. Si el
abombamiento sigue el marco cólico, sobre todo en la fosa ilíaca derecha (FID),
corresponde a una obstrucción del intestino grueso. Si, por el contrario, el
abombamiento es asimétrico y localizado, indica la posibilidad de vólvulo. Si se palpa
una masa o tumoración abdominal hay que diferenciar, en primer lugar, si es
extraabdominal o intraabdominal, para lo cual se incorpora al enfermo en la cama; si la
masa se hace más aparente, por lo general corresponde a una tumoración de la pared
abdominal; si desaparece, hay que pensar en una localización intraabdominal.
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PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma con estudio de coagulación.

Bioquímica que incluya glucosa, urea, creatinina, sodio, potasio, aspartato ami-
notransferasa (AST), alanina aminotransferasa (ALT), gamma glutamil transpeptidasa
(GGT) y fosfatasa alcalina (FA). Si el dolor abdominal se localiza en el hemiabdomen
superior y hay alteraciones electrocardiográficas, hay que determinar troponina; si se
sospecha patología hepatobiliar, bilirrubina total y directa. La importancia de la
determinación de la glucemia estriba en que la cetoacidosis diabética es una de las
principales causas de abdomen agudo extraabdominal. La hiperglucemia también es
clave como factor pronóstico de la pancreatitis aguda, y como indicador de gravedad
de una enfermedad tumoral.

Gasometría venosa la detección de acidosis metabólica orienta hacia sepsis, shock,

ingestión de tóxicos, cetoacidosis, insuficiencia renal o enfermedad vascular
mesentérica. En estas situaciones, es muy útil la determinación de lactato sérico.

Orina con sedimento, iones y creatinina. Ante la sospecha de embarazo ectópico debe
solicitarse una prueba de gestación. La microhematuria, en el dolor abdominal agudo,
sugiere el diagnóstico de cólico nefrítico, pero también puede ser síntoma de
apendicitis o diverticulitis de situación próxima al uréter. La existencia de piuria indica
infección de las vías urinarias.

Radiografía posteroanterior de tórax en bipedestación para descartar

neumoperitoneo, que podría pasar inadvertido en otra proyección. Descartar procesos
pleuropulmonares, como neumonía, neumotórax, etc., que en ocasiones se
manifiestan clínicamente con dolor abdominal.

Radiografía simple de abdomen en decúbito. Se realiza ante todo dolor abdominal

agudo. Su lectura sistemática debe incluir; examen óseo, visualización del músculo
psoas, líneas grasas de los flancos, distribución de gas intestinal, existencia de
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luminogramas patológicos, aire extraluminal, calcificaciones (área pancreática,
vesicular, renoureteral, apendicolitos, etc.), masas abdominales, visceromegalias y
líquido libre intraperitoneal.

Radiografía simple de abdomen en bipedestación o decúbito lateral izquierdo con rayo

horizontal si se sospecha perforación. La presencia de aire libre intraperitoneal en un
paciente sin historia de cirugía abdominal ni exploraciones invasivas indica siempre la
perforación de una víscera hueca. Si el volumen de aire es pequeño, puede no
detectarse en la radiografía, a no ser que esta se realice después de que el paciente
permanezca, por lo menos 1 0 min en la misma posición.

Electrocardiograma

Tomografía computarizada abdominal ante: traumatismos abdominales con

estabilidad hemodinámica, sospecha de disección aórtica y pancreatitis aguda con
criterios de gravedad, para valorar una cirugía de urgencia. La TC helicoidal ha
demostrado un alto rendimiento diagnóstico en el dolor abdominal agudo no
obstétrico.

TRATAMIENTO

Medidas generales que incluyen dieta absoluta, canalización de una vía venosa
periférica, y administración de suero glucosalino a razón de 2.500-3.000 ml/24 h.

Corrección del desequilibrio hidroelectrolítico y, si fuera necesario, transfusión de

hematíes.

Descompresión gastrointestinal, si es necesaria, con sonda nasogástrica con aspiración

continua en los casos de obstrucción del intestino delgado o de dilatación gástrica
aguda.

Administración de antieméticos, como metoclopramida (Primperan®, ampollas con 10

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mg), en dosis de 10 mg/8 h por vía intramuscular o intravenosa, si la sonda
nasogástrica no está indicada.

Tratamiento analgésico.

Tratamiento antibiótico: Se inicia solo después de haber establecido la indicación

quirúrgica del abdomen agudo y antes de la intervención. Aunque varía en función de
la política antibiótica del centro, como pauta orientativa se administra una de las
siguientes pautas por vía intravenosa:

- Triple terapia; clindamicina o metronidazol, más aminoglucósido y más ampicilina o

penicilina G sódica.

- Cefepima (Maxipime®, viales intravenosos con 1y 2 g) en dosis de 2 g/ 1 2 h más

aminoglucósido (tobramicina) en la dosis ya referida.

- Carbapenem, como monoterapia. Se administra uno de los siguientes:

 Ertapenem (Invanz®, viales con 1 g), en dosis de 1 g/24 h, diluido en 50 mi de

suero fisiológico y perfundido en 30 min.
 Meropenem (Meronem®, viales con 500 mg y 1 g) endosisde1 g/8h, para lo cual
se diluye1 vial de 1 g en100 ml de suero fisiológico,y se perfunde en 20 min
 Imipenem (Tienam®, viales con 250 y 500 mg), en dosis de 500-1.000 mg/6 h,
para lo cual se diluyen 1-2 viales de 500 mg en 100-200 mi de suero fisio-
lógico, respectivamente, y se perfunde en 20 min.
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HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA

Se define por la existencia de un punto sangrante localizado entre el esfínter esofágico

superior y el ángulo de Treitz.

Las causas más frecuentes en nuestro medio son la úlcera péptica, las lesiones agudas
de la mucosa gástrica, las varices gastroesofágicas, la esofagitis y el síndrome de
Mallory-Weiss.

Suele manifestarse como hematemesis o melenas y su forma de presentación depende

del volumen y la rapidez del sangrado, así como de la localización de la lesión
sangrante.

DIAGNÓSTICO

Realizaremos una anamnesis que incluya hábitos tóxicos, antecedentes digestivos y

episodios previos de HDA, ingesta previa de fármacos gastroerosivos, ingesta de
alimentos o fármacos que puedan teñir las heces, síntomas digestivos previos y la
existencia de cortejo vegetativo acompañante.
En la exploración física buscaremos, cambios significativos de la PA o la frecuencia
cardiaca con el ortostatismo, palidez de piel y mucosas, estigmas de hepatopatía
crónica, equimosis o petequias, exploración abdominal buscando zonas dolorosas,
signos de irritación peritoneal, masas abdominales, ascitis… y tacto rectal cuya
realización es inexcusable en todo paciente con sospecha de HDA.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

Hemograma y estudio de coagulación: valorar descenso de hemoglobina y

hematocrito. Solicitar pruebas cruzadas.
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Bioquímica con valoración de urea plasmática (una urea sérica superior a dos o tres
veces su valor con una creatinina normal es muy indicativa de HDA). Cociente
urea/creatinina se considera un índice de valor discriminativo sobre el origen alto o
bajo de la hemorragia y valoración de enzimas hepáticas.
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax y simple de abdomen.
Endoscopia digestiva alta con carácter urgente, generalmente en las primeras 12
horas.

CLASIFICACIÓN HEMODINÁMICA DE LA HDA

a) Sin repercusión hemodinámica: Presión arterial sistólica (PAS) superior a 100 mmHg.
Frecuencia cardiaca inferior a 100lpm. Ausencia de cambios con el ortostatismo
respecto a la posición del paciente en decúbito. Piel seca de color y temperatura
normales.

b) Con repercusión hemodínámica: Concurrencia de dos o más de los siguientes signos

PAS inferior a 100 mmHg, frecuencia cardiaca superior a 100lpm, cambios
significativos con el ortostatismo, evidencia de hipoperfusión periférica.

TRATAMIENTO EN EL SERVICIO DE URGENCIAS

 Colocar al paciente en decúbito supino y canalización de una vía venosa

periférica.
 Dieta absoluta
 Si el paciente está estable iniciar perfusión de suero fisiológico a ritmo de 21
ml/h. Si ha afección hemodinámica, reponer la volemia con soluciones
cristaloides (suero fisiológico o Ringer lactato) por vía intravenosa mediante
cargas sucesivas de 300 ml hasta estabilización. Y posteriormente suero
glucosalino 2500 ml/24h.
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 Sondaje vesical con medición de diuresis.
 En pacientes con HDA por úlcera péptica o lesiones agudas de la mucosa
gástrica se administran fármacos inhibidores de la bomba de protones en
perfusión intravenosa continua.
 En HDA por varices esofágicas se deben usar fármacos vasoconstrictores.
 En la actualidad de primera elección es la Terlipresina, el único que ha
demostrado reducir la mortalidad.
 Este fármaco está contraindicado en pacientes mayores de 70 años, shock
séptico, asma bronquial, insuficiencia renal crónica, insuficiencia respiratoria,
embarazo y lactancia.
 Una segunda elección médica es la administración de Somatostatina. Antes del
inicio del tratamiento con somatostatina y para reducir el efecto emetizante de
la misma debe administrarse metoclopramida.