Neurología – Epilepsia

EPILEPSIAS
INTRODUCCIÓN
Es una patología muy frecuente, con mayor frecuencia (5-9/1000) en países menos desarrollado por causas sociosanitarias. Tiene una
mayor prevalencia en la juventud (0-15 años). Sin embargo, en pacientes sobre 70 años (infartos, ACV) empieza a aumentar otra
vez la frecuencia de la epilepsia pero son secundarias a una enfermedad cerebral.
Los pacientes fallecen por epilepsias, específicamente por el “estatus epiléptico”, que es una condición grave de una epilepsia que
puede ser en el debut o en un paciente ya conocido. El factor de riesgo importante es: Abandono del tratamiento. Importante insistir
en que los pacientes epilépticos continúen con su medicación.

¿QUÉ ES LA EPILEPSIA?
Es un trastorno intermitente del sistema nervioso central (SNC) en donde hay una descarga eléctrica repentina, excesiva y anormal de
las neuronas cerebrales. Los principales factores de riesgo modificables son las lesiones perinatales, las infecciones del sistema
nervioso central, los traumatismos craneoencefálicos (TCE) y los accidentes cerebrovasculares (ACV).
Requiere de 1. minimo 2 crisis en >24 hrs para el diagnóstico (un evento, no es epileptico). O bien, 2.una crisis no provocada +
Neuroimagen (RM) con lesion q explique la crisis. 3.Dx de un sd epileptico.
Para certificar q sea una crisis, requiere de un encefalograma. Pero, no es un buen examen, no tiene tanta sensibilidad (paciente tiene
una crisis y le hago EEG en una semana más: normal)
La historia clínica y el perfil temporal son muy importantes. El perfil temporal se refiere a la forma de presentación del síntoma, en
este caso es el compromiso de conciencia del paciente cuando es generalizada. La epilepsia tiene un perfil brusco (agudo), el paciente
se encuentra bien y convulsiona de una. ¿La estereotipia es muy importante para el diagnóstico clínico.
Por lo tanto: diagnóstico clínico y EEG para corroborar. El EEG se utiliza para: Diagnóstico de epilepsia, Tipo de crisis, Monitorizar
respuesta a tratamiento, Localizar zona epileptogénica candidata a cirugía (por ejemplo, epilepsias refractarias a tratamiento médico)

CARACTER ESTERIOTIPADO
Esto significa que todos los eventos son muy similares en el tiempo. Habitualmente si son crisis generalizadas, es el cerebro
completo que está disfuncional. En el caso de crisis focales, estas tendrán relación con la zona del cerebro que esté afectando.

FENOMENOS POSITIVOS Y NEGATIVOS

Cuando uno habla de epilepsia tenemos fenómenos positivos. En una epilepsia hay un exceso de descargas, es decir, el cerebro
hiperfunciona, entonces, si está en el área motora, se va a mover una parte del cuerpo de una forma involuntaria, si está en la parte
sensitiva tenemos parestesia (hormigueo, disestesia) y si es el área visual ven luces, colores, imágenes, puntitos, dependiendo el área
(si es primaria son cosas más rustica y si son más secundarios son fenómenos más complejos)

EPILEPSIA
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Las epilepsias son un grupo de condiciones neurológicas crónicas, con crisis epilépticas recurrentes y estereotipadas. Existe una
disfunción neurológica que genera la crisis, parte en algún lugar y luego se extiende.

CLASIFICACIÓN CRISIS EPILEPTICA

Existen crisis según su origen:

- Focal: Que se focaliza en una parte del cerebro, estas pueden tener o no compromiso de conciencia,
- Generalizada: donde el cerebro completo descarga. Con compromiso de conciencia.
- De origen desconocido
- Focales con evolución a crisis tónica-clónica bilateral

Según el inicio focal tenemos:

- Conciencia preservada: movimientos motores, pero no

desconectarme.
- Conciencia alterada: movimientos motores y luego no acordarme.

En las focales pueden haber fenómenos que se llaman “automatismos” y que

son fenómenos automáticos, en donde uno ve que el paciente de desconecta un
poco y empieza a tener alguno de estas estereotipias, dependiendo el área
afectada tendrá movimientos como de tocarse la nariz, aplaudir, hacer sonidos,
etc. También hay fenómenos NO motores que tienen que ver con fenómenos
de deja vú, crisis emocionales (lloran) o sensoriales
Según la etiología:

- Estructural: lesión en NI (cicatriz por ACV) - Metabólica

- Genética (pediátricos) - Inmune
- Infecciosa (VIH, CMV, toxo) - Desconocido .

CRISIS SINTOMATICAS O PROVOCADAS O REACTIVAS

Se le llama crisis sintomática al paciente que tiene una crisis convulsiva pero que NO es epiléptica
¿Saben algunas condiciones donde se puedan generar crisis sin ser epiléptico? En condiciones medicas. Secundarios a tumor,
hipoglicemia, febril, delirium (síndrome de abstinencia), hiper/hiponatremia, TEC, encefalopatía hepática. Entonces, no todas las
convulsiones son neurológicas. La mayoría de las convulsiones son de causa NO neurológica
Por lo tanto, cuando llega un paciente solo con el antecedente de la convulsión uno tiene que ver los antecedentes, si es alcohólico
(encefalopatía portal), si lo vemos amarillo, está disneico (pensar en síncope convulsivo, algo más cardiológico), por hipoxemia (algo
respiratorio), infeccioso o alguna otra enfermedad de base.

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SEMIOLOGIA DE CRISIS
Aparición de signos y síntomas positivos debido a actividad neuronal excesiva del cerebro.

1) Lo primero que debemos saber es que si es una crisis o un imitador de crisis.

2) Luego de que estoy seguro de que es una crisis debo saber si es focal o generalizado

OJO: una focal en edad adulta nos podría indicar un tumor. Lo generalizado habitualmente son cosas como que era epiléptico y no lo
sabíamos, o tenemos algo metabólico dando vuelta o puede ser una crisis sintomática. Así que lo focal en adulto es lo que nos interesa
más por la gravedad

El cerebro se desconecta en su totalidad en una crisis generalizada, el cerebro del paciente que convulsionó se demora en volver en sí,
poco a poco volverá a despertar, a diferencia de un fenómeno de sincope (ya sea por arritmia o bradicardia extrema) el paciente se
desmaya de un momento a otro y se reincorpora “ad integrum” (se incorpora que NO es en un 100%) lo cual nos indica que es
fenómeno cerebral.

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El automatismo son la actividad motora involuntaria siendo más o menos coordinada que se presenta con compromiso de conciencia
(no recuerda el fenómeno).Considerando lo anterior, en las generalizadas SIEMPRE desde el inicio cursa con compromiso de
conciencia (no recuerda nada) y además tiene fenómenos vegetativos masivos como la hipotensión o la hipotermia.

CRISIS GENERALIZADAS

Desde el inicio presentan alteración de conciencia y fenómenos vegetativos masivos como convulsiones o hipotonía. Las descargas al
EEG son bilaterales, sincrónicas y simétricas. Son motoras y no motoras.

CRISIS DE AUSENCIA

Son más frecuentes en niños, pero si no se diagnostica en esta etapa, lo hacen en etapa adulta.
Es actividad generalizada donde se suprime todas las funciones mentales, quedando inmóvil. Tiene correlato eléctrico, fácil de
diagnosticar con en electroencéfalo (tiene un patrón muy típico, espiga seguido de onda A3)
Se gatilla con hiperventilación. También se le puede estimular con luz (fótico)

 Paciente con crisis de ausencia retoma lo que estaba haciendo como si nada

GENERALIZADAS MOTORAS: MIOCLONIAS

Una mioclonía del sueño (saltito al dormir), es normal, pero NO es normal cuando ocurre durante en el día. Las mioclonías son
sacudidas súbitas de algún grupo muscular. Cursan sin compromiso de conciencia, no todas son epilépticas.

 Síndrome mioclónico juvenil: Fenómeno frecuente en la mañana, teniendo estas sacudidas cuando se están cepillando los
dientes.
- Gatillantes: alcohol, drogas, dormir poco, adolescencia.
- Si no se tratan, pueden desencadenar una crisis tónico- clónica

CRISIS TÓNICO-CLÓNICA

 Duración total de la crisis propiamente tal es +/- 1 minuto.

 Fase post ictal inmediata o estertorosa 1 a 5 minutos.
 Periodo de recuperación 1 a 10 minutos.
 Total: sin incluir el sueño post-ictal, +/- 15 minutos.
Etapas

 Manifestaciones preictales (pre crisis)

 Manifestaciones ictales (durante la crisis):
- Fase tónica  habitualmente dura de 10 a 20 segundos.
1. Comienza con flexión breve:
o Contracción muscular
o Párpados abiertos y ojos hacia arriba.
o Los brazos se elevan, abducen y se rotan externamente.
o Las piernas pueden estar flectadas.
2. Fase de extensión (más prolongada)
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o Compromete primero espalda y cuello.

o Puede haber grito.
o Los brazos se extienden.
o Las piernas están extendidas, aducidas y rotadas externamente.
3. Fase temblorosa  es la que suele asustar a la gente.
o El temblor es una relajación repetitiva de la contracción tónica que había hasta ese momento.
o Se inicia a 8 ciclos por seg y continúa con 4 ciclos por seg.
o Precede a la fase clónica.

- Fase clónica: fenómenos vegetativos  hipersalivación, expectoración.

 Fenómenos postictales (post crisis):
- Inmediatos  se llenan de secreciones, botan espuma por la boca (5 min).
- Tardíos
 Fase de recuperación  10 min.
 Fase de sueño post ictal  15 min.

Después de esto al paciente le duele todo. Debe revisarse si se orinó o defecó (esto apoya a que sea una crisis pero no es 100%
necesario). Puede haber mordeduras en la lengua. El fenómeno de movimiento dura 1 min, si dura mas de 5 min: PCR.

CAUSAS

 Insultos postnatales:
- Trauma cerebral
- Infecciones SNC: infección aguda. O Infección crónica en pacientes inmunosuprimidos.

OjO: pacientes con crisis convulsiva, compromiso de conciencia, cuadro febril, no se va a plantear que paciente sea epiléptico, sino
mas bien se planteará un cuadro viral. Los sobrevivientes de infecciones del SNC tienen x3 riesgo de epilepsia.
 Cuadro viral días previos + fiebre + trastornos conductuales + trastornos del lenguaje + crisis => encefalitis viral, y la más
peligrosa es por virus herpes (mortal si no se trata).
 Meningitis: son menos epileptogénicas las meningitis en general comparadas con las encefalitis pero también pueden hacer
cuadros agudos (fiebre, compromiso del estado general, cefalea, crisis convulsiva, punción lumbar si o si porque
probablemente estemos frente a un fenómeno infeccioso).

 Enfermedad cerebrovascular
 Tumores aumentan incidencia de epilepsia).
 Epilepsia y stroke: En adultos mayores, ACV es la principal causa de crisis y
epilepsia. 55% de las crisis dx en >65 años fueron secundarias a ACV.

URGENCIAS

 Síncope cardiogénico:
- Recuperación ad integrum.“Es de una: estas conversando y pum te fuiste al
piso”
- Puede haber síntomas vasovagales.
- Sudoración, irse a negro (visión), náuseas, vómitos.
- Por el dolor de un golpe, o ver sangre, etc…
 Crisis psicógena:
- Se compromete de conciencia y parece una crisis convulsiva.

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- A diferencia de la convulsión epiléptica: No se golpean en zonas significativas. Mantienen control de esfínter. Duran
más tiempo.
- Pueden recordar el episodio.
- No tienen mordeduras en la lengua.
- Puede haber un hecho desencadenante.

ES LA ÚNICA URGENCIA EPILÉPTICA ES CUANDO ES

FOCAL

 raro que un mayor de 40 se haga epiléptico.

 Si hay fiebre  traduce algo infeccioso.
 Cefalea persistente acompañada de fenómenos epilépticos.
 Antecedentes de cáncer  metástasis.
 Tto. anticoagulante  hemorragia (no necesariamente da
mucho síntoma).
 Inmunosuprimidos  fármacos o VIH.

CRISIS FOCALES

 La crisis inicia en una porción del cerebro, y

si cursa sin alteración de conciencia es una
crisis focal consciente.
 Si tiene alteración de conciencia, se llama
crisis focal con deterioro de conciencia.
Puede ser con o sin comienzo motor, por
ejemplo, comienza en el brazo, y luego
asociarse a pérdida de conciencia, pueden
también tener fenómenos de automatismo,
confusión, y obnubilación de la conciencia.
 Crisis focales con compromiso de conciencia.
Suelen ser del lóbulo temporal.

Auras: fenómenos epilépticos focales.

 Una clásica en la epilepsia temporal es la

aura epigástrica; dolor epigástrico.
 Aura de vértigo, pudiera ser epiléptico pero
debe cumplir los criterios que sea bien repetitivo y sin fenómenos auditivos, como en el vértigo que tiene origen en oído
externo.

Automatismos epilépticos:

- Oroalimentarios (tragar) - Ambulatorios (caminar)

- Mímicos (mímicas faciales repetitivas) - Verbales (muecas o sonidos)
- Gestuales

MANEJO CRISIS CONVULSIVA Y ESTATUS EPILEPTICO

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Actividad epiléptica continua clínica o EEG por ≥ 5 minutos o actividad epiléptica recurrente sin recuperación de conciencia entre las
crisis.

 Estatus epileptico refractario (SER): SE que no responde al tratamiento estándar con BZD inicial, seguido por otro
antiepiléptico, por más de 1-2 hrs.
 Estatus epileptico super refractario: Aquel que continúa o se repite 24 horas o más después del inicio del tratamiento
anestésico, incluidos los casos en que reaparece el SE en la disminución o suspensión de la anestesia.

Diagnósticos diferenciales de crisis convulsiva:

 Lipotimia/síncope.
 Crisis psicógena
 Migraña con aura.
 Accidente isquémico transitorio (limb shaking)
 Hipoglicemia.
 Trastornos del movimiento
 Parasomnias

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 El lorazepam intravenoso es mejor que el diazepam o

la fenitoína intravenosos sola para el cese de las
convulsiones en el enfrentamiento inicial, siempre y
cuando haya vía venosa disponible, dado que además
conlleva menor riesgo de recidiva de crisis al tener
una vida media más larga
 Se revelo superioridad del midazolam sobre
lorazepam en pacientes en contexto prehospitalario,
por lo que la ausencia de vía venosa debiera motivar
al uso de midazolam intramuscular y el tiempo que
tome encontrar y obtener acceso venoso en estos
pacientes.
 Lorazepam tarda 2-3 minutos en finalizar la crisis y la
duración del efecto anticonvulsivante es de 12-24
horas. Dosis 0,1 mg/Kg e/v, hasta 4 mg y se puede
repetir en 5 minutos. ●
 Diazepam tarda 2 minutos en finalizar la crisis, pero la
duración del efecto anticonvulsivante es de 15-30 min.
Dosis 0,15 mg/Kg e/v hasta 10 mg y se puede repetir en 5 minutos.
 Midazolam 0,2 mg/Kg /IM hasta un máximo de 10 mg, también puede repetirse a los 5 minutos.
 Entre los 5-10 min: Hay que repetir la dosis de BZD a los 2-5 minutos si la crisis no ha cedido. La mayoría de protocolos
recomiendan hasta dos dosis de BZD, antes de pasar a los fármacos de segunda línea. La administración de tres o más dosis
de BZD se asocia a mayor riesgo de depresión respiratoria, sin aumento significativo de su eficacia.
 Despejar la vía aérea, eventual uso de cánula MAYO y aspiración. Aplicar O2 con una mascarilla al 100%
 Administrar suero glucosado al 10%.
 ABC + Glucosado 10% 5ml/kg bolo IV (Glucosa al 30% 2 ml/kg en el caso de vía venosa central) + Enfrentamiento
etiológico.

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ESTATUS EPILÉPTICO (EE)

Corresponde a una emergencia médica donde la crisis convulsiva dura más de 5 minutos, no se observa recuperación de conciencia
intercrisis, ingresa convulsionando prehospitalario, o bien es refractario al uso de benzodiacepinas. Se les clasifica en convulsivos y no
convulsivos:

 Status convulsivo: actividad epiléptica con movimientos clónicos rítmicos de las extremidades.
 Status no-convulsivo: actividad epiléptica en el EEG asociada a cambios conductuales o de conciencia, sin cambios motores
observables, con duración de 30 minutos o más.
 Frecuentemente (~50%) no tienen diagnóstico previo de epilepsia (debutan con un estatus) y se desencadenan por
enfermedad asociada. En niños se observa en infección asociada a fiebre, mientras que en adultos se debe a stroke, hipoxia,
trastornos metabólicos, intoxicación o deprivación OH. Por otro lado, en pacientes epilépticos (diagnosticados previamente),
la causa más frecuente es la suspensión brusca del tratamiento

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Etiología

 Enfermedad cerebrovascular, Infecciones del SNC, Enfermedades neurodegenerativas, Tumores intracraneales - Displasias –
Malformaciones, traumatismo encéfalo craneano, Alcohol. Intoxicaciones (drogas, metales pesados, neurotóxicos,
Suspensión brusca de fármacos antiepilépticos, Anoxia o hipoxia cerebral, Alteraciones metabólicas (falla renal, falla
hepática, alteraciones hidroelectrolíticas, etc.). Enfermedades autoinmunes, Enfermedades mitocondriales, Alteraciones
cromosómicas y anomalías genéticas, Síndromes neurocutáneos (Síndrome de Sturge-Weber). Enfermedades metabólicas
(porfiria, enfermedad de Menkes, enfermedad de Wilson, adrenoleucodistrofias, enfermedad de Alexander y otras).

Administración fármacos de segunda línea (20-60 min)

 Fenitoína 20 mg/Kg /EV, hasta 50 mg/min. Monitoreo ECG por eventuales arritmias.
 A. Valproico 20-40 mg/Kg/EV, 3-6 mg/Kg/min. Se pueden agregar 20 mg/Kg adicionales.
 Levetiracetam 1.000-3.000 mg e/v, 2-5 mg/Kg/min.
 Fenobarbital 20 mg/Kg /EV, se pueden agregar 5-10 mg/Kg máximo, 50-100 mg/min.

Estado epiléptico refractario (EER) >60 minutos.

No existe consenso en la definición de EER. Se define en la literatura médica por su duración: superior a 60 min, o el fracaso de 2
fármacos de primera y segunda línea empleados correctamente y a dosis adecuadas.
Manejo

 Ingreso en UCI. Sostén de constantes vitales. Continuar tratamiento o investigación de su causa.

 Mantener FAE empleados previamente.
 Coma anestésico durante 24-48 h: Los resultados en el EE refractario con midazolam, propofol o barbitúricos son similares y
lo que más influye en la evolución es la causa del EE.
 Retirada de fármacos inductores del coma en 12-24 h. Si se constata su control clínico y EEG (monitorización).
 Iniciar/continuar la administración de un FAE crónico.
 Tratamiento causal y de las complicaciones.

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 Luego de 2 años SIN CRISIS y EEG normal puedo suspender el tratamiento (alta farmacológica.
 La epilepsia curada se define como 10 años sin crisis y al menos 5 sin fármacos, ya que el riesgo de recaída es solamente 1-
2%, igualándose al de la población general.

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