LUXACIONES DE CINTURA ESCAPULAR

LUXACIÓN ESTERNO CLAVICULAR:

Esta lesión se produce secundariamente a un trauma en el hombro, la energía se
libera en esta articulación, rompe la cápsula articular y desplaza a la clavícula medial
hacia anterior. El paciente manifiesta dolor, se observa una tumoración o bulto muy
llamativo que corresponde al extremo medial de la clavícula. La luxación es fácilmente
reductible con la presión del dedo, pero no puede ser mantenida en posición. El dx es
fácil: clínica y dolor y antecedente traumático. Se debe considerar la reducción con
Osteodesis (clavijas por 21 días porque la osteodesis es la fijación quirúrgica y
transitoria de una articulación por clavijas) para estabilizar la reducción inestable.
El único riesgo de esta luxación es la posibilidad de migración intratorácica y
comprensión de la tráquea ya sea por el mismo hueso o por el hematoma. ¡Tener
cuidado con los vasos axilares subclavios en esta zona!

LUXACIÓN ACROMIO CLAVICULAR:

La luxación se produce durante una caída (antecedente traumático) en que el hombro
choca con el suelo con el brazo pegado al cuerpo (casi patognomónica del rugbier). La
deformidad del hombro por esta luxación se
denomina PseudoCharretera y se investiga con
el signo de la Tecla: al presionar con el dedo la
tumoración se reduce la luxación, pero la misma
es inestable ya que cuando se deja de apretar se
luxa nuevamente.

De fácil dx: clínica + antecedente de traumatismo directo.

Hombro luxado no puede apoyar el brazo sobre el tórax, lo mantiene en abducción;

Hombro con una fractura se sostiene el brazo y trata de fijarlo contra el tórax porque
eso le calma el dolor.

Se evalúa la movilidad activa con el ritmo escapular y con el Signo del OK.
Se solicita Radiografía axial de hombro o técnica “en vuelo de pájaro”(Rx penetra por
la axila)
El tratamiento quirúrgico se indica según cada caso, se puede realizar osteodesis y
reparación de ligamentos.
Generalmente inmovilizamos el hombro 21 días. Esto se hace en deportistas porque
seguramente sigue jugando entonces no se sugiere reparación qx.
La deformidad que pudiera persistir por la articulación luxada no deja en general
limitaciones funcionales importantes.
LUXACIÓN GLENO-HUMERAL
La mal llamada luxación de hombro. Es una de las más frecuentes, debido a la poca
estabilidad de las superficies articulares ya que la cavidad glenoidea requiere de un
rodete fibrocartilaginoso (Rodete Glenoideo) para mantener la cabeza humeral en
contacto con el Omóplato.
- Ocupa el 50% de todas las luxaciones
- ¾ de los casos en menores de 30 años
- 25 % asociadas con Fr de Troquiter
- 95% son luxaciones anteriores
- Es frecuente la luxación recidivante 65%
Mecanismo de producción:

• Indirecto: ABDUCCION Y ROTACION INTERNA O EXTERNA (porque depende

si es luxación anterior o posterior)
• Directo: es excepcional un trauma directo que saque la cabeza de la cavidad.
Clínica: Antecedente traumático (imposible que falte pues es una GRAN ruptura
cápsula ligamentosa) Muchísimo dolor, la luxación duele muchísimo, la fractura no
tanto porque la cápsula es muy inervada, el hueso no.
Dx de certeza:

• Rx de frente y perfil.
• PERFIL DE ESCÁPULA= me dice si es LUXACION ANT O POST
• Proyección axial no se hace porque LE DUELE
Cuanto más joven es el paciente, más elevada es la frecuencia de una luxación
recidivante, más aún si tiene la fisis (cartílago de crecimiento) abierta, actualmente se
considera la estabilización artroscópica inmediata a la luxación en pacientes menores
de 30 años.
Existen diferentes formas de clasificar a estas luxaciones:

• Según Tiempo: Aguda o Inveterada (>3 sem)

• Según Frecuencia: Recidivante
• Según localización: Subcoracoidea, Subacromial, Intratorácica
• Según Posición: Anterior, Posterior, Inferior o Erecta.
LUXACIÓN ANTERIOR
Es la más frecuente, se produce por una caída con el brazo extendido hay dolor en la
zona, impotencia funcional, se observa una deformidad: desaparición del relieve del
hombro debido a que sobresale el acromion dando la imagen de una Charretera
militar. Signo de la charretera porque la cabeza del húmero se fue hacia adentro.
La luxación de Hombro es una Urgencia que requiere una reducción lo más pronto
posible
El mecanismo por el que se produce es
abducción y rotación externa.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
- Hombre Luxado: No puede apoyar el
brazo contra el cuerpo.
- Fractura de Húmero: El Brazo se apoya
contra el cuerpo para disminuir la
fricción entre los extremos fracturarios y
el dolor.
Evaluación Inmediata
Evaluación Vascular y Nerviosa

• Tomar el pulso radial, observar la coloración de manos y dedos.

• Evaluación de los principales nervios en la mano = Signo de OK: Valora al
mediano (Oposición del pulgar), cubital (separación de los dedos) y radial
(dorsiflexión de la muñeca).
• Evaluación del Nervio Circunflejo: Es un nervio Mixto:
- Evaluación Motora: Contracción del Deltoides (cuando el paciente intenta la
Abducción, se observa la contracción de las fibras del músculo) Le pido al
paciente que levante el hombro, pero como le duele no lo va a hacer
entonces tengo que palpar el deltoides para buscar dolor.

COMPONENTE MOTOR: CONTRACCION ISOMETRICA

- Evaluación Sensorial: cuando el paciente no colabora con la evaluación

motora, evaluar el área de inervación autónoma del nervio en la región
deltoidea.
Radiografía:
Frente y Axial de Hombro, a fin de
descartar una lesión ósea concomitante
que puede luego ser atribuida a las
maniobras de reducción. A veces el dolor
es muy intenso y no puede realizarse la
proyección axial, en ese caso será
necesaria otra proyección
Perfil de escápula en Y de Roux. Esta
proyección permite descartar la presencia
de una luxación posterior de hombro.
Maniobras de Reducción:
Desde la antigüedad se describen diversas técnicas para reducir el
hombro, el advenimiento de la anestesia general hace un gran
aporte para estas lesiones, pero es importante aclarar que el
paciente anestesiado tiene que estar convenientemente relajado
para que las maniobras sean posibles, de lo contrario se corre el
riesgo de producir lesiones agregadas.
- Maniobra de Hipócrates: es la preferida porque produce
menos complicaciones
- Maniobra de Mothes usa sábanas en la axila
- Maniobra de Kocher se usa en forma alternativa cuando la
axila no puede ser abordada, paciente obeso, lesión en la
zona, etc. Existe el riesgo de producir una fractura de
húmero por torsión, al hacer tope la cabeza humeral con
la cavidad glenoidea cuando va rotando en hombro
durante la reducción.
Luego de la reducción y de realizado el examen clínico y
radiográfico post reducción, se inmoviliza el hombro (con
vendaje/férula de Velpeau) durante 3 semanas + rehabilitación post.
TIP: se lo puede dejar al paciente con el hombro colgando y se reduce solo

LUXACIÓN POSTERIOR
Se produce por abducción y rotación interna.
Estas son relativamente raras (2% del total de las luxaciones de hombro). A pesar de
presentar una sintomatología y radiología bien definidas frecuentemente pasan
desapercibidas y son diagnosticadas tardíamente. Suelen ser secundarias a
contracturas musculares tónicas en el contexto de crisis epilépticas, convulsiones,
descargas eléctricas, terapia de electroshock además de postraumáticas.
Durante el examen clínico el paciente de pie, no puede aplicar la cara interna del brazo
contra la parrilla costal. La luxación posterior duele menos, produce pocos cambios en
el aspecto del hombro y limita la rotación hacia afuera del brazo, las lesiones del
nervio Circunflejo son más frecuentes. Las radiografías confirmaron el diagnóstico.
Pensar en la posibilidad de una luxación posterior de hombro en un paciente que
ingresa con un traumatismo, nos da una importante ventaja en el momento de
diagnosticar estas lesiones.
La Rx de frente no muestra claramente la incongruencia articular como en la luxación
anterior, ya que el troquiter está rotado anteriormente y la cavidad glenoidea parece no
estar ocupada (Signo de la Cavidad Glenoidea Vacía) por la rotación interna del brazo,
es importante tener en cuenta la radiografía en posición de Y de Roux ya que es
problemática la posición en vuelo de pájaro para la vista axial. El tratamiento es similar
a la luxación anterior debiendo tener en cuenta la posición de la cabeza humeral en el
momento de la reducción ya que es diferente al de la luxación anterior.
LUXACIÓN RECIDIVANTE.
Luego del primer episodio, el paciente relata que se le vuelve a luxar el hombro con
traumatismos de menor intensidad o incluso espontáneamente durante el sueño, y
tiene cierta aprehensión a que eso ocurre especialmente durante la rotación externa
del hombro con el brazo abducido.
Es más frecuente en pacientes jóvenes más aún con la fisis abierta.
En este caso la anormalidad consiste en la formación de un receso en el músculo
subescapular por donde se luxa la cabeza humeral, también existe con mucha
frecuencia un desprendimiento del rodete glenoideo que contiene la cabeza humeral.
Las repetidas luxaciones, producen una
impronta en la cabeza humeral, el signo de la
Muesca o de Hill Sach, debido a que la cabeza
humeral pivotea sobre el reborde de la cavidad
glenoidea cuando se luxa, la investigación
radiográfica de este signo, es importante para
el dx.
El Tratamiento es quirúrgico y consiste en
reparar la lesión del rodete glenoideo y tensar
estructuras músculo-tendinosas para recuperar la estabilidad articular. Se
complementa con rehabilitación.
COMPLICACIONES de Luxación de Hombro:
Complicaciones inmediatas:

• Fracturas asociadas: Fractura de Glenoides, Fracturas de escápula o de

húmero, en este último caso avulsiones de Troquín o Troquiter.
• Lesiones del nervio circunflejo: la movilidad se puede evaluar haciendo
abducción del brazo pero le duele así que gralmente se evalúa más la
sensibilidad en cara postero externa del deltoides (se registra en HC antes de
cualquier maniobra sino te pueden decir que fue por la maniobra)
• Vascular (INMEDIATA): Compresión o lesión de la arteria humeral: es grave,
buscar pulsos cianosis, palidez. Generalmente se hace tto con bypass, llamar a
dr vascular periférico. Nunca pasar por alto lesión vascular, que tenga pulso no
quiere decir que no tenga lesión vascular, un poco de pared vascular indemne
ya tengo pulso.
Complicaciones Tardías:

• Luxación recidivante: Es recidivante cuando tengo

por lo menos 3 episodios que no coinciden con el
mecanismo inicial (no hay trauma fuerte). Puede
ocurrir porque ha quedado lesión en la parte
capsular, en el rodete glenoideo. No olvidar que la
cavidad glenoide es solo ⅓ de la cabeza humeral, por
eso existe el rodete glenoideo, que gralmente se
rompe y da como resultado la lesión recidivante
(lesión de Bankart) esto es quirúrgico.
• Hachazo de Hill-Sachs: Cuando la cabeza humeral se luxa e impacta en el
reborde glenoideo anterior. Esta lesión puede contribuir a luxaciones anteriores
recurrentes
• Re Luxación: no es lo mismo que luxación recidivante ya que se da por otro
trauma se vuelve a luxar el hombro. Se trata como una luxación primaria. Tto
es incruento
FRACTURAS
FRACTURA DE HOMBRO en niños: epifisiolisis

FRACTURA DEL HUMERO

Las fracturas del húmero siguen en frecuencia a las fracturas de la clavícula y se da
más en mujeres que en varones. Generalmente en personas de mayor edad por
tropezones y caídas en las cuales la energía se transmite por todo el miembro superior
y se libera en el ¼ superior del húmero. También pueden encontrarse en RN por un
parto laborioso o como consecuencia de accidentes de tránsito y caídas, y en menor
proporción por actividades deportivas.
En los pacientes jóvenes las lesiones se producen por fuerzas de alta energía, los
trazos son transversos o conminutos, las fuerzas indirectas corresponden
generalmente a mecanismos rotacionales, en ese caso, como en todo hueso largo, el
trazo es espiroideo.
Fractura Espiroidea de húmero = riesgo de compromiso del nervio radial
Recordar que el húmero tiene un cuello anatómico y un cuello quirúrgico. La gran parte
de las fracturas son del cuello quirúrgico, y esta diferencia no es menor porque si hay
una fractura del cuello anatómico se lesiona la vascularización y en 10 hs se puede
necrosar y quedar en aplastamiento de la cabeza del húmero. Esta lesión es altamente
invalidante y dolorosa. Si no se soluciona el pte queda con una gran dificultad a largo
plazo. Por suerte es más frecuente fractura del cuello quirúrgico.
La localización más frecuente de las fracturas de cuello quirúrgico es por debajo del
troquíter y del troquín, allí se insertan los músculos rotadores del húmero.
Aquí no hay problema de necrosis, el problema que podemos tener es de reducción de
la fractura, que quede desplazada.
La capacidad de remodelación de estas fracturas es muy alta, algunos casos pueden
ser tratados en forma incruenta por medio de un yeso colgante. En otros casos es
necesario un tratamiento quirúrgico ya sea por las características de la fractura o por
que existe un compromiso nervioso, generalmente el nervio radial queda comprimido
entre los fragmentos especialmente en las fracturas que comprometen el canal de
torsión del húmero.
Una buena alternativa es un yeso braquiopalmar de 90° que funciona como una
tracción continua y actúa como un yeso colgante(tener en cuenta cuestiones
funcionales como: tiene que dormir sentado, en mujeres con mucho busto les produce
una torsión en varo, etc.) por todas estas consecuencias lo mejor a usar es la
osteosíntesis, es decir, placa con tornillos.
Se puede optar por tratamiento incruento pero no es lo habitual. La rehabilitación es
rápida, a la semana cuando cese el proceso inflamatorio y en ese momento empieza a
mover el hombro y recupera función ad integrum.
El tto depende mucho del patrón fracturario. Hoy en día la balanza se volcó al tto qX
(osteosíntesis) en toda fractura del húmero. Son ttos de PREFERENCIA porque
siempre hay excepciones.

FRACTURA SUPRACONDILEA
Corresponden aproximadamente al 10% de todas las fracturas en los niños, se
producen por encima de los cóndilos humerales, una línea que va desde el epicóndilo
hasta la epitróclea, a ese nivel la metáfisis es más débil y está más expuesta a las
fuerzas rotacionales (Fracturas supracondíleas).
Al ingreso del paciente se observa el codo deformado y tumefacto → calmar el dolor
antes de examinar al paciente,
observar el antebrazo y mano, para
descartar algún compromiso de
perfusión distal, palpar pulsos radial
y cubital, posteriormente realizar
una rápida evaluación neurológica,
a través del signo de OK. Evaluar el
triángulo del codo, palpando el
olécranon, epitróclea o Epicóndilo,
para diferenciar una luxación de
una fractura supracondílea.
En la emergencia el paciente puede ser inmovilizado en una férula,
con el codo en la posición en que se encuentra, hasta que se
realicen los estudios prequirúrgicos (no intentar flexionar el codo x
riesgo de compresión de la arteria humeral).
Se debe sospechar una luxación o una fractura supracondílea, en
codo traumatizado de un niño mediante la exploración de la línea de
Huétor la cual muestra la alineación del Epicóndilo, Epitróclea y
Olécranon cuando el codo está en extensión. Con el codo flexionado
estas prominencias óseas forman un triángulo (triángulo de Nelaton) el vértice del
mismo corresponde al Olécranon y está orientado hacia distal, en caso de una
luxación, el vértice está orientado a proximal, si el mismo no está modificado, lo más
probable es que se trate de una fractura supracondílea, pero si el triángulo se ha
invertido y su vértice que corresponde al olécranon, es proximal, podríamos estar en
presencia de una luxación.
Radiografías de Codo
- Radiografías de codo de frente y perfil
- Radiografía de paleta humeral, para evaluar mejor la tróclea y el cóndilo
humeral
- Radiografías comparativas con el miembro contralateral
- Radiografía panorámica de antebrazo (todo antebrazo)
MECANISMOS DE PRODUCCIÓN DE LAS FRACTURAS SUPRACONDÍLEAS EN
LOS NIÑOS.
El paciente durante la caída se puede apoyar en el piso con el codo extendido, el
hombro abducido y la mano que apoya contra el piso en pronación – forma más
frecuente – o golpear en el suelo con el codo en flexión. El trazo de fractura es una
guía para identificar el mecanismo de lesión y sirve para orientar las maniobras de
reducción.
Caída con codo extendido:
- Es la mas frecuente. El trazo de fractura
es de arriba hacia abajo y de atrás hacia
adelanta (oblicuo).
- El brazo esta extendido, abducido y mano
en pronación.

Caída con codo en flexión:

- Menos frecuente. Trazo de fractura de arriba hacia
abajo y de adelante hacia atrás (oblicuo)
Tratamiento

• Reducción bajo anestesia general

• Tracción alineación de fragmentos y flexión
• Estabilización por medio de Osteodesis (Colocación de clavijas por vía
percutánea)
• Yeso braquiopalmar por 30 días
• Movilización activa y espontánea.
COMPLICACIONES
- Secuelas de fracturas: Deformidades de Codo Valgo por falta o falla de
tratamiento.
- Atrapamiento del nervio cubital ya que el mismo pasa a través del canal
epitrocleo-olecraneano.
- Neurodocitis cubital. Clínicamente se expresa por dolor y parestesias y
eventualmente parálisis de 4 y 5° dedo. que obliga a liberar el nervio del canal
y transponerse a la cara anterior del codo.
- Síndrome compartimental (es más frecuente en antebrazo)
- Osificación Heterotópica por movilización precoz con gran limitación funcional.
- Calcificación del hematoma: producido por la ruptura de pequeñas bridas
formadas durante la inmovilización, las plaquetas liberan factores de
crecimiento que actúan sobre las células totipotenciales para transformarlas en
osteoblastos. Es un cuadro grave que luego de muchos meses de tratamiento
pueden quedar secuelas que podrían haberse evitado, dejando que el niño
realice sus actividades de la vida diaria con normalidad.
- Lesión nerviosa : Riesgo de compromiso del nervio mediano.
- Lesión Vascular: Compromiso de arteria humeral. Generalmente no se
secciona pero puede desencadenar una importante descarga simpática por
compresión que puede producir una isquemia distal importante. Suele ceder
con la reducción.
PRONACIÓN DOLOROSA
Ocurre en los niños hasta los 6 años que han sufrido una tracción del miembro
superior desde la mano (levantar el cuerpo del niño desde la mano), como cuando lo
levantan para saltar un charco de agua, inmediatamente manifiesta dolor, los
movimientos de la mano y el codo son dolorosos y la mano se encuentra pronada.
Esta lesión se produce cuando la cabeza del radio se subluxa quedando por fuera del
ligamento anular del codo, el cual no puede contenerla adecuadamente, debido al
escaso desarrollo de la misma en esa edad.
El tratamiento consiste en llevar la mano progresivamente a la supinación mientras
que con el pulgar de la otra mano se palpa la cabeza radial, cuando la misma se
reduce, se siente un sobresalto en el pulgar, calmando el dolor inmediatamente.

REDUCCION: SUPINACION, TRACCION Y FLEXION

Los dos huesos del antebrazo tienen funcionalmente igual longitud, la angulación y el
acortamiento de uno de ellos se compensa con una fractura o luxación del hueso
vecino.

Si el cúbito se acorta=Fractura, el radio se luxa, a proximal → Lesión de Monteggia

Si el Radio se acorta =Fractura, se luxa el cubito en la muñeca → Lesión de Galeazzi

LUXOFRACTURAS DE MONTEGGIA
Mecanismo: Pueden ser por traumatismo directo o por caídas con el brazo extendido
en pronación forzada, dejando la mano fija mientras el cuerpo sigue girando.
Fracturas de Monteggia= Luxación de la articulación Radio-Húmero-Cubital, asociada
con una fractura de cúbito a nivel variable

De acuerdo al vértice de la angulación cubital y al desplazamiento de la cúpula radial,

las fracturas de Monteggia se clasifican en cuatro tipos:

• Tipo I: Luxación anterior de la cúpula radial y angulación anterior del cúbito- Es

la más común, producida por una pronación forzada igual de frecuencia en
niños y adultos.
• Tipo II: Luxación posteroexterna de la cúpula y angulación posterior del cúbito –
la fuerza actúa en forma directa, acompañada de un movimiento de supinación.
Casi exclusiva del adulto.
• Tipo III: Luxación externa de la cúpula y fractura de la metáfisis del cúbito.
Traumatismo directo sobre la cara interna del antebrazo que fractura el cúbito y
desplaza el radio hacia afuera. Es más frecuente en el niño.
• Tipo IV: Luxación anterior de la cúpula y fractura de ambos huesos del
antebrazo Igual al tipo I pero compromete más a la diáfisis del radio en el tercio
superior En los niños el tratamiento es preferentemente incruento (Reducción y
Yeso) en los adultos es quirúrgico (Reducción y osteosíntesis)
LUXOFRACTURA DE GALEAZZI
Esta lesión consiste en una fractura de radio, en la unión del tercio medio con el distal,
justo por encima de la inserción del músculo pronador cuadrado y una luxación del
cúbito en la articulación radiocubital distal.
Es una fractura inestable, si no es reducida y estabilizada por
medio de una osteosíntesis provoca severas secuelas debido
al compromiso de la articulación radiocubital distal que
interviene activamente en la pronosupinación y en la fuerza
de la mano
El Trazo Fracturario puede ser: por arriba o debajo de la
inserción del pronador Redondo
Por encima del pronador redondo: el segmento proximal es
llevado a la supinación completa y el distal a la pronación
total, si no se reduce y se permite que la fractura se consolide
en esta posición se produce una importante pérdida de la
movilidad del antebrazo. Estos desplazamientos son tenidos
en cuenta cuando se decide realizar tratamiento incruento,
reducción y yeso.
Complicaciones:

• Síndrome Compartimental es una complicación frecuente, especialmente en

politraumatizados sometidos a fuerzas de alta energía.
• Pseudoartrosis (fractura no consolida) Retardo de Consolidación: x inadecuada
reducción e inmovilización de los fragmentos, por infección, antecedente de
fractura expuesta, etc
• Defecto de consolidación o consolidación viciosa.
• Infección - Osteomielitis – sinostosis

FRACTURA DE POUTEAU COLLES

Es una de las lesiones más frecuentes en pacientes adultos. Especialmente en
mujeres posmenopáusicas.
Se producen en la metáfisis distal del radio, en una zona localizada a 2.5 cm proximal
a la línea articular de la muñeca. Es consecuencia de traumatismos de baja energía
(Caída desde su propia altura apoyando con la mano extendida). En la zona
metafisaria predomina el hueso esponjoso, a ese nivel las trabéculas se encuentran
disminuidas en los casos de osteoporosis, haciendo que la zona sea más vulnerable.
Generalmente hay un antecedente de caída con la mano extendida.
DIAGNÓSTICO: Se trata en general de una
paciente postmenopáusica (puede presentarse
también en varones mayores) con traumatismo
en muñeca, acompañado de dolor y
tumefacción en la zona, la cual puede estar
deformada en dorso o vientre de tenedor o
tener una deformación en bayoneta en la vista
de frente. El signo de bayoneta es por la
desviación radial.
Luego de constatar la deformidad de la zona (a veces no es tan evidente por que la
fractura puede tener escaso desplazamiento) primero tranquilizar al paciente, indicar
algún analgésico y solicitar el par radiográfico. En la Rx es necesario conocer los
elementos óseos que componen la muñeca y el carpo.
¿CÓMO EVALUAMOS UN PAR RADIOGRÁFICO DE MUÑECA?
En primer lugar, observamos si hay una alteración en la estructura ósea que
corresponda a un trazo de fractura, luego evaluamos el compromiso osteoarticular
resultante y a continuación los desplazamientos producidos en caso de fractura.
El Esquema de Destot corresponde a una línea que pasa por el radio, Semilunar,
Hueso Grande y tercer metacarpiano, cualquier desviación de la misma es anormal y
se expresa como deformidad en bayoneta.
El signo de Laugier, se produce cuando el acortamiento del radio, debido a la
impactación de los trazos fracturarios, mostrando ambas apófisis al mismo nivel en la
radiografía de frente.

TRATAMIENTO DE LA FRACTURA DE COLLES

Realizar la reducción de los desplazamientos.
Tratamiento incruento indicado en las fracturas estables extra articulares: Anestesia
general o troncular o intrafocal con técnica de Babotage. Tracción desde los dedos +
contratracción desde el codo con 5 a 10 k durante 10 a 15 minutos para desimpactar
los fragmentos y corrección de los desplazamientos, se debe restaurar la longitud del
radio y la desviación de la carilla articular. TRACCION CON TRAMPA CHINA
Realizar Rx de control luego de retirada la tracción y antes de hacer el yeso
antebraquiopalmar, desde la cabeza de los metatarsianos hasta el pligue del codo. La
muñeca debe quedar en desviación cubital (para mantener alargado el radio) y en
ligera flexión palmar (para mantener la posición corregida de la carilla articular). Instruir
al paciente para que mantenga el yeso elevado con un cabestrillo y que comience a
realizar movimientos de los dedos con el objeto de evitar el edema y la compresión .
COMPLICACIONES

• Pérdida de la Reducción lograda: Realizar un nuevo control rx en 10 ó 12 días.

• Síndrome del Túnel Carpiano: Estrechamiento del conducto por fragmentos
desplazados
• Ruptura del Tendón Extensor del Pulgar: por Roce de un fragmento óseo
• Atrofia de Sudeck o Distrofia simpática refleja: Mano sudorosa, dolorosa, con
lividez y osteoporosis localizada debido a descarga masiva del Sistema
Nervioso Autónomo
FRACTURA DE ESCAFOIDES.
El escafoides ubicado en la primera fila del carpo tiene seis superficies articulares,
cinco de las cuales están cubiertas por cartílago articular, la superficie dorsal es la
única que recibe la irrigación que penetra tiene un recorrido de distal a proximal,
siendo por lo tanto el polo proximal del hueso el que menos irrigación recibe. Una
fractura que lo separe del resto del hueso puede comprometer su irrigación.
Se produce por el apoyo del cuerpo con la muñeca en flexión dorsal de más de 95º en
desviación radial durante la caída. Hay dolor en muñeca incrementado por los
movimientos de la misma, especialmente durante la desviación cubital, tumefacción,
dolor a la palpación en la zona tenar y en el fondo de la tabaquera anatómica.
Diagnóstico: la sospecha clínica se completa con el diagnóstico radiológico, además
del par radiográfico de muñeca se solicitan radiografías de escafoides con la muñeca
en desviación cubital y de ¾ de perfil para escafoides (RX FRENTE, PERFIL Y
OBLICUA DE ESCAFOIDES)
Tratamiento:

• En fracturas no desplazadas: Inmovilización enyesada que toma la articulación

metacarpo falángica e interfalángica del pulgar, esta inmovilización se la
mantiene durante 50 días aproximadamente.
• En fracturas con desplazamiento e inestabilidad del carpo por compromiso de
las estructuras ligamentarias circundantes el tratamiento es quirúrgico, luego
de reducida la fractura se la estabiliza por medio de un tornillo tirafondo.

Complicaciones:
Dependen de la localización del trazo fracturario y de cómo se afecta la circulación
precaria de este hueso, cuando la fractura se localiza en el cuello del escafoides la
Pseudoartrosis es la complicación más frecuente, mientras que si se localiza en el polo
proximal, es frecuente la necrosis aséptica. Las fracturas localizadas en el cuerpo
tienen menos complicaciones.

LA PSEUDOARTROSIS PUEDE SER ATROFICA (FALTA DE SANGRE) O

HIPERTROFICA (TIENE SANGRE, PERO EL PROBLEMA ES LA ESTABILIDAD)
EL ESCAFOIDES TARDA 90 DIAS EN CONSOLIDAR POR SU MALA IRRIGACION
LUXACIÓN DEL SEMILUNAR
Caída sobre la mano extendida, pero en posición neutra (en el caso de la fractura de
escafoides era en desviación radial) se rompen primero los ligamentos palmares del
carpo, si la fuerza continúa el Hueso Grande se apoya con el radio y expulsa al
semilunar hacia delante.
Clínicamente hay edema y dolor, puede haber parestesias o hipoestesia en la zona
correspondiente al nervio mediano.
Diagnóstico Radiográfico: Se observa pérdida de relación del Semilunar con el radio
distal y el Hueso Grande, en la Rx de perfil la imagen en media luna es característica.
Si se diagnostica en las primeras horas es factible reducir la luxación por medio de
tracción y compresión, en caso de reducción insatisfactoria es necesario realizar un
abordaje quirúrgico

Complicaciones:

• Aguda: Lesión nel nervio mediano (SD del túnel carpiano)

• Crónica: necrosis del semilunar
FRACTURAS DE BENNETT Y DE ROLANDO:
Ambas fracturas comprometen al primer metacarpiano:
- La fractura de Benett corresponde a una fractura intraarticular en la que un fragmento
óseo queda unido a la articulación mientras que el resto está separado de la misma.
Se hace osteosíntesis
- La fractura de Rolando es una fractura metafisaria del 1er MTT que puede tener
diferentes angulaciones.
FRACTURA DE LA CABEZA DEL QUINTO METATARSIANO
Se denomina también fractura de Hash o del mal boxeador ya que es producida por un
golpe de puño con la cabeza del 5to MTT, La lesión se debe a que la quinta columna
es móvil comparado con las columnas 2da y 3ra; es una zona más susceptible de
sufrir una fractura en el cuello del metatarsiano que se desplaza hacia palmar y debe
ser reducida ya que produce molestias importantes con la mala consolidación.
MALLET FINGER Y BOUTONNIERE:
MALLET FINGER:
Es la ruptura del aparato extensor, a nivel de la
articulación interfalángica distal ocasionada por
un traumatismo directo en el pulpejo del dedo.
El dedo está dolorido y semiflexionado a ese
nivel, generalmente es debido a un golpe en la
punta del dedo con la pelota de básquetbol. Es
necesario hacer una radiografía de la zona
para descartar una avulsión de la base de la
falange distal.
El tratamiento consiste en reducir la
deformidad e inmovilizar el dedo en la posición
de Boutonniere, por medio de una férula mantener el dedo con flexión de la
Interfalángica proximal e hiperextensión de la distal.
DEFORMIDAD EN BOUTONNIERE
Consiste en la ruptura de las fibras transversales que
unen las bandeletas del aparato extensor en la
articulación IFP. Las bandeletas al no estar contenidas
se desplazan a palmar haciendo que la articulación
IFP protruya entre las mismas como un botón en el
ojal, mientras que la articulación IFD es
hiperextendida.
Este cuadro puede ser traumático aunque en la mayoría de los casos se debe a un
proceso secuelar de la Artritis Reumatoidea. El tratamiento incruento consiste en
inmovilizar el dedo en posición de Mallet Finger. El tratamiento quirúrgico, consiste en
reconstituir las fibras transversales que unen a las bandeletas extensoras
TRAUMATISMOS DE COLUMNA

FRACTURA DE JEFFERSON

Esta fractura se debe generalmente a un trauma axial, por ejemplo, caídas de edificios
o terremotos cuando la persona es aplastada en forma axial. Afecta al arco anterior y
posterior del atlas
Mecanismo: Es una lesión combinada de mecanismos de flexión y extensión –se
produce cuando una fuerza axial, aplicada en vértex, se transmite a través de los
cóndilos occipitales a las masas laterales del atlas.
Conducta: Estas fracturas no suelen producir
complicaciones neurológicas, debido a la amplitud del
canal raquídeo a este nivel. Suelen ser estables y se
tratan mediante fijación externa durante 6 semanas a
3 meses (halo cervical). A veces requieren tracción
cervical previa para mejorar el dolor y el espasmo
muscular.
Los estudios rx son transoral para ver C1 y C2
proyecciones frente, perfil y oblicuas, pero no alcanza
asi que si o si debo pedir TAC.

LUXACIÓN ATLOIDO-AXOIDEA: Complejo lesional de 2° vértebra.

Definición: Pérdida de contacto entre la Odontoides del axis y y el atlas

Mecanismo: Implica rotura del ligamento transverso que sujeta
la apófisis odontoides. Es muy inestable. Es uno de los pocos
casos donde deseo que la vértebra se fracture, ya que si no
se fractura la apof comprime la médula y el paciente queda
cuadripléjico, pero de todas maneras sigue siendo grave con o
sin fractura. Este nivel representa riesgo de vida porque se
encuentran los centros respiratorios y si se lesionan el
paciente fallece.
Clínica: Viene dada por dolor, tortícolis y puede aparecer
muerte súbita por flexión, cuando se produce una luxación
anterior de odontoides sin fractura el paciente puede sufrir un
compromiso neurológico, debido a que el desplazamiento produce un estrechamiento
del canal vertebral comprimiendo las estructuras nerviosas que se encuentran a ese
nivel como el bulbo raquídeo que contiene el centro de la respiración. La luxación
anterior del atlas sobre el axis sin fractura es muy rara. Puede encontrar
espontáneamente en la artritis reumatoide, enfermedad de Morqui, etc.,
Conducta: consiste en reducción mediante tracción esquelética, seguido de artrodesis
atlanto-axial.
Según zarba queda cuadripléjico por compromiso de la arteria vertebral.
FRACTURA DEL AHORCADO – HANGMAN

Definición: Fractura de pedículos:

es la llamada fractura del
ahorcado por su similitud con la
producida por este mecanismo.
ESPONDILOLISTESIS
TRAUMÁTICA DEL AXIS
Cabe destacar que la original
fractura del Ahorcado (la del
ajusticiado por la cuerda) es
diferente a la denominada fractura
del ahorcado que vemos con
frecuencia en los accidentes de
tránsito (Espondilolistesis
Traumática del Axis). Si bien es
cierto, ambas producen fractura
del pedículo de C2, la primera se
produce por mecanismos de
hiperextensión y distracción que provoca una fractura de ambos pedículos de C2 con
destrucción completa de discos y ligamentos entre las vértebras C2 y C3. La segunda,
la provocada por accidente de tránsito, se produce por mecanismo combinado de
extensión y carga axial – cuando la cara del conductor golpea contra el parabrisas del
auto-
En el primer caso; la lesión neurológica es máxima, con muerte debida a parálisis
respiratoria por destrucción del bulbo raquídeo y en el segundo caso puede ser
mínima por la amplitud del canal a este nivel y porque las fuerzas intervinientes son
menores.
El grado de desplazamiento de C2-C3 y por ende la magnitud de lesiones disco –
ligamentarias será indicación de inmovilización y reducción de la fractura con tracción
cervical, seguida de fijación quirúrgica.
Mecanismo: La principal causa hoy día son los accidentes de tránsito. Se produce por
hiperextensión, que origina fractura de los pedículos del axis. Si se suma un
mecanismo de flexión (ver lesión en latigazo), se asocia lesión ligamentosa y discal
con luxación anterior C2 sobre C3.
Clínica: lesión neurológica es máxima, con producción de muerte, o mínima por la
amplitud del canal a este nivel y porque los fragmentos se desplazan hacia afuera.
Conducta: Dependiendo de si hay desplazamiento y luxación C2-C3 será necesario la
inmovilización y reducción de la fractura con tracción cervical, seguida de fijación
quirúrgica, preferiblemente por vía anterior.

LESIÓN EN LATIGAZO O WHITE PLASH (es un esguince)

Cuando choca un vehículo de atrás, hace hiperflexión + hiperextensión bruscas,

mecanismo que produce más heridas de partes blandas. Estos pacientes no aguantan
el dolor y se debe inmovilizar de inmediato el cuello. Suelen relatar un accidente de
tránsito y debemos sospechar la lesión con el antecedente de un choque.
Se rompen estructura capsulo ligamentarias y eso no sale en la radiografía así que no
desestimar este paciente; porque puede hacer un hematoma intradural, hematoma
ascendente y bloquear los centros respiratorios y llevar a la muerte. En lesión por
latigazo no basta con radiología, se pide TAC/RMN.
Tenemos que entender los medios de traslado de una posible lesión cervical:

• Mantener siempre vías aéreas permeables con protección de región cervical,

puede ser con collar cervical (de philadelphia) o con tabla de extricación. Si no
tenemos podemos poner una tabla de cartón o nuestras propias manos que
mantengan la cabeza neutra hasta que llegue la ambulancia.
• Usar un vehículo donde el paciente vaya totalmente extendido. Si no hay
vehículo apropiado es preferible que no se lo traslade.
• Si es posible con las camillas de traslado, de manera fenestradas, sino con una
puerta o tabla pero que el pte vaya totalmente extendido.
- EVITAR MOVIMIENTOS ROTACIONALES DEL CUELLO
Escoliosis

La escoliosis es una patología ortopédica frecuente. Su nombre proviene del griego

escolios, que significa tortuosos. Es una deformidad tridimensional de la columna
vertebral con mayor expresión en el plano frontal.

Hablamos de escoliosis para las curvas estructuradas, en las cuales se asocia siempre
una rotación y acuñamiento de los cuerpos vertebrales incluidos en la deformidad. La
deformidad se observa en el plano frontal.

Hay que diferenciar de una actitud escoliótica que es cuando la deformidad frontal no
esta estructurada (generalmente debido a una mala postura).

CLASIFICACION DE ESCOLIOSIS:
Según etiología:

• FUNCIONALES/ACTITUD ESCOLIOTICA: la desviación de la columna se debe

a defectos en la postura, contractura algica, distintas longitudes entre los
miembros (compensatoria), traumáticas, tumorales.
La anatomía de la columna se encuentra conservada. Por lo tanto, la escoliosis suele
resolverse al solucionar el problema de base.

• ESTRUCTURALES: la desviación de la columna compromete a los

componentes de la columna: huesos, músculos y ligamentos.

La anatomía de la columna esta alterada de manera permanente. Hay desviación

lateral, rotación y acuñamiento.

Etiología Idiopática (90%), neuropáticas (parálisis cerebrales, poliomielitis), miopáticas

(distrofia muscular), osteopáticas (anomalía congénita), metabólicas (raquitismo)
Según topografía:
Cervical, cervicotoracica, torácica, toracolumbar, lumbar, lumbosacra
Según valores angulares:
0 a 40°, 40 a 80°, 80 a 120°, >120°
Otra clasificación:
Escoliosis congénita: defectos en el desarrollo de una o más vertebras

• Defecto en la formación: hemivertebra, vertebra en cuña

• Defecto en segmentación: sinostosis vertebral (La sinostosis, en el contexto de
la medicina, se refiere a la fusión congénita o adquirida de dos o más huesos
 adyacentes, lo que conlleva a un rango limitado de movimientos y puede tener
diversas implicaciones clínicas y funcionales.)
• Defectos mixtos: combinación de ambas
Escoliosis adquiridas:

• Paraliticas: son progresivas con dificultad respiratoria. Forman curva en

oblicuidad pelviana y colapso vertebral. Siempre requieren tto quirúrgico.
• Neurofibromatosis: trastorno genético que se acompaña de manchas café con
leche y neurofibromas. Hay formación de tumores benignos en el SN, afectando
al cerebro, medula ósea y nervios que terminan por distorsionar las estructuras
óseas. Se acompaña de cifoescoliosis cortas que son progresivas y llevan a la
compresión medular. El tto es quirúrgico
• Idiopáticas (90%):
o Escoliosis idiopática infantil: en <3 años, el 80% se resuelve
espontáneamente, por lo tanto, se controla. Predomina en varones y
curva es preponderantemente torácica izquierda.
o Escoliosis idiopática juvenil: niños entre 3- 10 años, predomina en
mujeres. La curva es generalmente torácica derecha. ¡Buscar la
maduración esquelética!
o Escoliosis idiopática del adolescente: >10 años hasta la maduración
esquelética. Predomina en mujeres
y es torácica derecha.
SEMIOLOGIA:

• Deformidad vertebral
• Antecedentes personales y hereditarios
• Madurez esquelética: la deformidad
seguirá evolucionando a medida que la
persona siga creciendo. La busco en la
cresta iliaca.
Examen físico:

• Ejes
• Prueba de la plomada: determina si hay curvatura compensadora. Si la curvatura
esta compensada la plomada caerá sobre el pliegue Inter glúteo, si no esta
compensada caerá por fuera del pliegue.
• Maniobra de Adams: deja en evidencia la giba costal por rotación de los cuerpos
vertebrales.
• Diferencia entre la altura de los
hombros, escapulas y caderas.
• Desviación de la línea media
marcada por las apófisis espinosas =
línea curva
• Oblicuidad pélvica
• Examen neuro ortopédico
• Manchas cutáneas por la pesquisa
neurofibroamtosis/Von
RiekerHausen
 • Longitud de los miembros: medir desde el trocánter
mayor a maléolo interno
• Movilidad
• Suspensión del tronco/tracción suspendida: se
sostiene la cabeza al paciente y vemos si corrige o no
para ver si está estructurada o no
CLINICA
La escoliosis no genera dolor. La deformidad en el eje puede
generar contracturas musculares y estas si pueden doler
La primera consulta es en la niñez, ya que los padres suelen
notar asimetrías en la forma de la espalda. Otro indicio puede ser que la ropa cuelga de
los niños de forma irregular. También hay cambios en la postura, omoplato mas elevado
que otro, asimetría entre ambos brazos colgantes a cada lado del torso, entre otras
alteraciones. En las mujeres, también es muy frecuente ver asimetría en las mamas.
Cuando la escoliosis es grave, se encuentran 2 trastornos:
Síndrome funcional respiratorio: sobre todo en las curvas dorsales graves, en las cuales
el tórax tiene menor movilidad y tiende a reducir su volumen provocando a la larga
insuficiencia respiratoria e insuficiencia cardiaca derecha, que puede provocar la muerte
del paciente.
Síndrome doloroso: sobre todo en curvas lumbares, donde es frecuente el desarrollo de
artrosis discal, más frecuente en el adulto.
LEY DE WOLF: la forma y estructura de los huesos en crecimiento dependen del estrés
y la tensión a la que son sometidos.
Por lo tanto, el pronostico depende de la edad por la maduración esquelética, de la
localización y la flexibilidad de la curva.
En momentos de mayor crecimiento: aumenta 1° x mes
Luego de completar el crecimiento: 1° x año
DIAGNOSTICO
RADIOGRAFIA:

• Radiografía de frente y perfil: paciente descalzo y de pie

ESPINOGRAFIA
Evaluar:

• Curva mayor o primaria: es la principal y la primera, la

patológica, la de mayor rotación, menor flexibilidad y
mayor estructuración
• Curvas secundarias: son curvas compensadoras de la
primaria, menos acentuadas, mas flexibles y van en
sentido contrario a la primaria
• Vertebra ápex: es la más desviada o rotada
• Vertebra extremo: cefálica y caudal que marcan el límite de la curvatura
Valorar:
 • Magnitud de la curva: con el Angulo de Cobb: se trazan líneas
paralelas a la vertebras extremas (cefálica y caudal)
• Localización de la curva: existen 4 localizaciones posibles para
la curva principal: Dorsal, dorsolumbar, lumbar, doble curva
mayor: dorsal y lumbar
Métodos para medir la curva escoliótica:
Método de Ferguson: línea que se traza sobre las apófisis espinosas y
al interceptarse dos líneas distintas se mide entre ella el valor angular.
Es menos preciso.
Método de Lippmann Cobb: se traza una línea tangencial que pasa sobre el cuerpo de
la vertebra limite superior y la segunda tangencial se traza en el borde inferior del cuerpo
de la vertebra limite inferior. A ambos trazos obtenidos debemos trazar sus respectivas
perpendiculares. El ángulo que se forma en la intersección de dichas
perpendiculares es el valor angular de la curva escoliótica. Siempre
que el ángulo de Cobb sea mayor a 10° es Dx de escoliosis
Radiografía de Bending: con inclinación lateral máxima
Muñeca y mano izquierda para evaluar crecimiento
Radiografía de Pelvis: Test de Risser: se valora la madurez
esquelética a partir de la progresión del núcleo de osificación de la
cresta iliaca, cuando este ha llegado a desarrollarse completamente,
se considera que el crecimiento óseo ha concluido y el riesgo de progresión de
escoliosis es nulo.

TRATAMIENTO: depende de la gravedad del cuadro y del nivel de desarrollo óseo:

Control y observación: controles clínicos y radiológicos periódicos
Leve: 10- 20°: reeducación postural: No resuelve el problema pero si mejora la postura
y la respiración. Se recomienda siempre. En paralelo se recomienda, también, la
realización de deportes como natación, para fortalecer los músculos de la espalda
Moderada: 20-40°: corrección con corset: Detiene la progresión de la curva, pero no
detiene la que se formo previamente. Solo son útiles en el periodo de crecimiento de la
persona. Una vez que se alcanzó el máximo crecimiento su uso ya no tiene sentido
Grave: mayor a 40°: tratamiento quirúrgico: permite reducir la magnitud de la curva:
puede ser sin artrodesis ( niños sin desarrollo óseo en plenitud) con artrodesis ( a partir
de los 12 años o cuando se completó el desarrollo óseo)

TOBILLO Y PIE
ESGUINCES
El esguince es la lesión de los ligamentos de una articulación, del tobillo en este caso,
por solicitación más allá de sus límites de elasticidad, debido a un movimiento forzado
de la articulación, clasificable según el grado de distensión o rotura de sus fibras en:

Esguince grado I. La solicitación de los ligamentos no llega a romperlos. Se produce

una distensión.

Esguinces grado II. Se superan los límites de elasticidad y los ligamentos se rompen
parcialmente.

Esguince grado III. El traumatismo, de mayor violencia, llega a romper completamente

el ligamento. La rotura de varios ligamentos puede causar una luxación si se pierde
completamente la congruencia articular.

Mecanismo de producción:

El tobillo lateral está afectado en el 85% de las lesiones, y el ligamento de la articulación

que se lesiona con mayor frecuencia es el Peroneo Astragalino Anterior (70%). El
mecanismo típico de daño es por inversión con rotación interna del pie, con frecuencia
se acompaña de cierto grado de flexión plantar.
Cuando la planta del pie se flexiona, el ligamento Peroneo Astragalino Anterior se tensa
y el ligamento Calcáneo Peroneo se relaja. Hay dolor y tumefacción por delante del
maléolo externo, con derrame sanguíneo que
se convierte en hematoma en torno de la
lesión. La lesión simultánea combinada del
Peroneo Astragalino Anterior y el Calcáneo
Peroneo, suele tener una frecuencia del 25%.
Esguince externo. El más frecuente es una torsión del tobillo en
inversión y flexión plantar que tensa el ligamento lateral externo.
(RECORDAR: ligamento lateral externo esta formado por el
ligamento perneo astragalino anterior, peroneo calcáneo y
peroneo astragalino posterior) Si la tracción es muy fuerte puede
afectar a otros ligamentos y romper la cápsula anterior y la
sindesmosis.

La torsión en eversión, con rotura del ligamento deltoideo

(ligamento lateral interno), es más difícil debido a su gran
consistencia y a que es un movimiento protegido por el tope del
maleolo peroneo que, al ser más largo que el tibial, se opone al
desplazamiento lateral de la mortaja del tobillo. La mortaja tibio-
peroneo-astragalina es una articulación altamente congruente. Es
un anillo osteoligamentoso que, actuando a modo de pinza, sujeta el pie haciendo que
éste se adapte a las irregularidades del terreno

Las lesiones más frecuentes corresponden a los ligamentos que se insertan en el

maléolo peroneo, especialmente el ligamento Peróneo Astragalino Anterior, por flexión
plantar e inversión – Tropezón común durante la marcha – los otros ligamentos se
pueden lesionar en forma aislada o conjunta.

INESTABILIDAD ARTICULAR
Se hace evidente cuando la articulación se subluxa por lesiones ligamentarias, para
que esto suceda tiene que haber una ruptura de dos o más ligamentos. Las Rx
sostenidas de la zona lesionada son de importante ayuda para poner en evidencia
estas lesiones. Se llaman radiografías con bostezo
Cuando la inestabilidad es severa, especialmente en un paciente deportista, está
indicada la reparación ligamentaria.

DIAGNOSTICO

Es recomendable una exploración radiográfica cuando

existan dudas, especialmente cuando los maleolos
son dolorosos a la palpación, aunque sean mínimas,
de fractura ósea. Incluso se pueden completar con un
TAC si es grande nuestra sospecha y no conseguimos
identificarla con la radiografía simple.

¿Cómo se solicitan las Rx de tobillo? Par radiográfico de tobillo Frente y perfil, si se

requiere ver la superficie articular sin superposición del peroné, se pide una Rx de
Frente con el tobillo en 20º de rotación interna para contrarrestar la rotación externa
que tiene la articulación a este nivel (proyección de mortaja).
Cuando se desea controlar de manera particular la articulación (sospecha de
Osteonecrosis, Artrosis Etc.) se solicita la Rx de Frente con el tobillo en 20º de
rotación interna. Rx sostenida de tobillo en caso de sospecha de inestabilidad articular.

Otros medios de diagnóstico por Imagen

• TAC: buscar lesiones óseas preferentemente (pequeños trazos fracturarios,

osteonecrosis)
• RMN: buscar lesiones de partes blandas (Rupturas o desgarros tendinosos,
ligamentarias, derrames articulares)

LESIONES DE LA SINDEMOSIS (Ligamentos entre la tibia y el peroné). MORTAJA

DEL TOBILLO

Los traumatismos sindesmóticos son responsables del 10% de los esguinces de

tobillo. La sindesmosis está integrada por los ligamentos tibioperoneo anterior y
posterior, y el ligamento interóseo. El desgarro de estos ligamentos puede ocurrir en
simultaneidad con la lesión del ligamento deltoideo en la situación en la que el pie
efectúa el movimiento de pronación y rotación externa (hiperdorsiflexión). Suelen
producirse lesiones de la sindesmosis en combinación con las fracturas del maléolo
interno, como las de peroné, por encima de la articulación del tobillo. Hay dolor y
tumefacción en la unión de la articulación tibioperonea, en la región anterior, en la
sindesmosis y un dolor severo con la rotación externa pasiva del pie. En general los
esguinces sindesmóticos requieren un período de recuperación más prolongado que
los del ligamento lateral.

TRATAMIENTO DE ESGUINCE DE TOBILLO

Depende del grado de esguince, grados I y II en general conservador Grado III

Quirúrgico, a pesar de que se tiende a evitar la cirugía en todos los casos, estudios
poblacionales amplios de casos estudiados, no ofrecen ventajas los tratamientos
quirúrgicos a largo plazo y tienen posibilidad de complicaciones

Tratamiento Inicial - Agudo – de un Esguince de Tobillo

Reposo, hielo, compresión –Vendaje – elevación del miembro y Analgésico
AINES
El hielo se debe colocar con intervalos de 15 minutos cada hora con el objeto de evitar
la hiperemia reactiva secundaria a isquemias prolongadas

Se busca disminuir el proceso inflamatorio y por ende el dolor a través de la

inmovilización de la zona afectada por medio de férulas y ortesis, posteriormente se
indica una rehabilitación precoz de la movilidad apoyo de la movilidad manteniendo la
contención en los grados II y III.

Es preferible en estos casos a no usar yeso (atrofia de músculos, limitación de

movimientos, tiempo prolongado de rehabilitación)

En una etapa posterior, Movilización, Desarrollo de fuerza, Fisioterapia, Rehabilitación

Propioceptiva.

FRACTURA DE TOBILLO

Nomenclatura: En el siguiente esquema se muestran los elementos más importantes

que intervienen en las Fracturas de tobillo.

La fractura de tobillo se puede producir por una tracción de los ligamentos tanto
Deltoideo como Peróneos o un traumatismo directo del Astrágalo contra los maleolos
tanto peroneo como Tibial, la Sindesmosis del tobillo pude estar comprometida por la
ruptura de los ligamentos tibioperoneos anterior y posterior y muchas veces requiere
ser reparada.

Repaso de los Movimientos combinados de tobillo y pie

.
Eversión = Pronación + Abducción

Inversión = Supinación + Aducción

Clasificación: Existen múltiples clasificaciones que contemplan mecanismos de

producción, localización anatómica. Para entender por qué se producen diferentes
trazos en las fracturas de tobillo, consideramos:

Primero que cuando un extremo óseo es traccionado por los ligamentos que en el se
insertan, el trazo de fractura tiene un disposición horizontal (en las Fracturas por Varo,
el maleolo peroneo es traccionado por los ligamento del tobillo, de ese modo el trazo
es horizontal a ese nivel – en una fractura por valgo, el maleolo tibial se fractura por
avulsión del ligamento Deltoides siendo ese trazo horizontal)
TRATAMIENTO

Se pretende lograr una adecuada reducción con una precisa congruencia articular y
con estabilidad suficiente para realizar movimientos en forma precoz, por eso es
necesario el tratamiento quirúrgico en la mayoría de las fracturas.

En ciertos casos se puede realizar un tratamiento incruento, cuando no hay un

importante desplazamiento y no están comprometidas las superficies articulares.
ESTABLES

La mayoría de las fracturas de tobillo requieren tratamiento quirúrgico con una

adecuada ostesíntesis manteniendo la congruencia articular y permitiendo la
realización de movimientos en forma precoz. INESTABLES

Existen fracturas de tobillo con particularidades que requieren una

consideración especial:

Fractura de Maissoneuve: Es una lesión que se produce en el Peroné por

encima de la sindesmosis articular, a veces puede llegar al tercio proximal de
la pierna, el trazo fracturario, corresponde a la prolongación de la fuerza que
ha roto previamente la membrana Interósea, requiere por lo tanto que la
Osteosíntesis repare la sindesmosis para estabilizar adecuadamente este tipo
de fractura.

Fractura Trimaleolar: Se denominan así a las fracturas que tienen

los dos maleolos – medial y lateral – fracturados más un fragmento
posterior de la superficie articular de la tibia, generalmente
avulsionado por el ligamento tibio peroneo posterior (Denominado
tercer fragmento) el mismo debe ser fijado con un tornillo cuando su
extensión es de mas de los 2/3 de la superficie articular

FRACTURA DEL CALCANEO

El calcáneo es un hueso predominantemente esponjoso el hundimiento que producen

las lesiones puede ser fácilmente reducido especialmente en las lesiones agudas. La
zona talámica es la que recibe las cargas trasmitidas por el astrágalo, a ese nivel hay
una mayor concentración de trabéculas óseas generadas por las cargas que soportan,
la lesión del mismo, tiene mayor gravedad por eso se dividen las fracturas del
calcáneo en Talámicas o extra Talámicas.

El calcáneo es un hueso esponjoso, ricamente vascularizado; además, las fracturas

que lo comprometen son impactadas. Todo ello hace que el proceso de consolidación
sea siempre muy rápido.

Articulación subastragalina: Articula El Astrágalo con el Calcáneo. Tiene dos facetas

articulares (Anteroexterna y Postero interna, a ese nivel se realizan movimientos de
prono supinación.

CLASIFICACIÓN

Fracturas Extra talámicas o Extra articulares: Tienen mejor pronóstico corresponden a

las fracturas de la Tuberosidad mayor . Estas lesiones corresponden a las
denominadas fracturas en lengua del Calcáneo producida por un traumatismo por
encima de la inserción del Aquiles, el mecanismo es por un trauma directo, el tendón
sólo contribuye al desplazamiento del fragmento.

Fractura de calcáneo intra articular o talamicas, compromiso de la articulación

subastragalina, hundimiento del hueso que se expresa con una
disminución del ángulo de Böheler (Normalmente el angulo es de
42°)

El cuerpo del Calcáneo se fractura por una caída directa del cuerpo
sobre los talones, depende de la edad y el estado óseo del paciente,
se producen en la zona correspondiente al tálamo (Hundimiento
Talámico) y la articulación subastragalina queda comprometida, son
Fracturas Intra articulares. Durante la caída, el Astrágalo impacta
sobre esta zona produciendo una depresión en el Calcáneo, el
Hundimiento y el grado de compromiso de la superficie articular se
hacen evidentes en las Rx de perfil a través de la medición del
Angulo Túbero articular de Böhler (Behller) el cual tiene un valor
normal entre 30º y 40º.

La importancia extraordinaria que adquieren las articulaciones del calcáneo con el

astrágalo, cuboides y escafoides en la funcionalidad del pie, explican la gravedad de
su compromiso en las fracturas del calcáneo; el pronóstico y dificultad en el
tratamiento dependen de la magnitud de este compromiso, es por eso que el exacto
diagnóstico de la lesión debe ser adecuadamente realizado.

DIAGNOSTICO
En general el paciente con una sospecha de fractura de Calcáneo, tiene como
antecedente una caída desde determinada altura, el pie está doloroso y tumefacto, si
tiene un hematoma en la planta del pie, hay altas posibilidades de que tenga una
fractura de calcáneo. Con el antecedente de una caída es necesario revisar la
columna vertebral simultáneamente palpando cada una de las apófisis espinosas
buscando dolor en la zona.

Pedimos rutinariamente el par radiográfico consistente en Rx de pie de perfil y Rx axial

de Calcáneo con estas proyecciones podemos realizar el diagnóstico de la mayoría de
las fracturas

Existen también otras proyecciones radiográficas

especialmente cuando se desea ver las carillas articulares, se
usa la proyección de Broden cuando se quiere visualizar la
carilla articular posterior se usa especialmente en los controles
intraoperatorios, a fin de programar el tratamiento quirúrgico
también hay una clasificación (Sanders) que se basa en las
imágenes tomográficas indicando a su vez el tipo de cirugía y
el pronóstico de la lesión.

TRATAMIENTO
Es relativamente simple el tratamiento en las lesiones que no comprometen la
articulación subastragalina. Aquí el angulo de Bohler esta conservado.

Las fracturas que comprometen la articulación subastragalina, tienen un

pronóstico más reservado, en general se realiza tratamiento quirúrgico
estabilizándose con Osteosíntesis. El paciente posteriormente realiza un
prolongado período de rehabilitación con movimientos precoces y apoyo
progresivo del pie

En algunos casos se realiza un planteamiento importante respecto a la

indicación o no de cirugía ya que la misma presenta complicaciones que
pueden resultar severas en algunos casos. Pacientes fumadores
crónicos, enfermedades intercurrentes – Diabéticos - , alcohólicos etc. En
algunos casos los resultados son satisfactorios.

FRACTURAS DE ASTRÁGALO

Uno de los mecanismos más frecuentes de fractura de

Astrágalo es cuando durante un movimiento de dorsiflexión del
pie, el borde anterior de la pierna golpea como un cascanueces
el cuello del Astrágalo y lo fractura. Las complicaciones más
frecuentes de estas fracturas son la Necrosis Aséptica y la
Pseudoartrosis ya que se compromete severamente la
irrigación del hueso (La tibial posterior lo irriga)

Existen diferentes grados de desplazamientos considerados en

una clasificación (Hawkins) la cual a su vez indica el
tratamiento y el pronóstico de la lesión.
El paciente que concurre con un traumatismo de pie con intenso dolor y tumefacción
en la zona, los movimientos del pie y del tobillo están muy limitados y son muy
dolorosos, la radiografía es estos casos es la que nos va a dar el diagnóstico

Los casos en los que existe poco desplazamiento son resueltos con tratamiento
incruento, inmovilización inicial y posteriormente rehabilitación

Los casos que existe un desplazamiento más importante, especialmente cuando el

cuerpo se subluxa requieren abordaje quirúrgico y Osteosíntesis, las complicaciones
son frecuentes en estos casos, consistiendo en necrosis aséptica, por compromiso en
la irrigación del hueso y Pseudoartrosis del cuello de astrágalo, que producen
importante secuelas que llevan a severas discapacidades por compromiso severo de
la marcha

Complicaciones

Necrosis Aséptica, Pseudoartrosis, osteoartritis de tobillo y subastragalina

El paciente debe ser informado adecuadamente acerca de esta complicación,

especialmente en los grados II y III de la clasificación de Hawkins.

LUXOFRACTURA DE LISFRAC

Se denomina articulación de Lisfranc a la articulación Tarso

Metatarsiana del pie, tiene particularidades ya que a ese nivel se
producen lesiones, aunque no frecuentes, que ocasionan secuelas
importantes en el paciente.

Clínica: El paciente ingresa con el pie tumefacto pudiendo estar

ampollado

Puede tener un cuadro Isquémico distal debido a una

descarga simpática por compresión de las arterias en el arco
distal del pie, en ese caso es urgente la reducción. Estas
lesiones requieren un tratamiento de urgencia consistente en
reducción y Osteosíntesis

El mecanismo de lesión consiste en que el antepié queda

atrapado y el cuerpo rota por la inercia del movimiento, un
mecanismo similar se produce actualmente por accidentes de
motociclista.
 PIE ZAMBO O PIE VARO EQUINO CONGENITO
SUPINADO
Deformidad presente:

• Antepié invertido: en aducción y supinación

• Retropié en varo, calcáneo invertido y astrágalo en equino
• Cuneiformes y metatarsianos en aducción
• Contractura de fascia plantar, de flexores común y del dedo gordo

Existen dos tipos:

• Congénito 70%: reductible, más blando,

puede tratarse de forma incruenta
• Embriológico: duro, irreductible, difícil de
tratar.
Se reconocen 3 Periodos evolutivos
Período de reducibilidad el pie es reductible por simples maniobras, no dura más de 15
días.
Período de reducibilidad relativa: En virtud de la ley de DUCROQUET cuando un
ligamento acerca sus inserciones se retrae. La deformidad en equinovaro es fijada por
la retracción de partes blandas.
Período de irreductibilidad absoluta: después de 2, 4 o más años
DIAGNÓSTICO:
Es evidente por la inspección, las deformidades son características para este tipo de
afección.
La Radiografía de frente y perfil se usa para medir los ángulos óseos a fin de
cuantificar la deformidad.
La Ecografía permite identificar la deformidad a partir del primer trimestre de gestación
TRATAMIENTO
El tratamiento debe ser realizado lo más pronto posible, especialmente si se encuentra
dentro del tiempo de Reductibilidad ( Los primeros 15 días).
El médico le indica a la madre como realizar las manipulaciones correctoras, durante
la alimentación (cada tres horas en el recién nacido) primero se corrige el varo, hasta
que el pie se deja llevar con facilidad al Valgo y luego se comienza con la correcion del
equino.
Las maniobras de reducción son muy suaves y progresivas, luego de que se coloca el
pie en la posición adecuada se realiza el vendaje primero blando y posteriormente
enyesado, cambiando el mismo todas las semanas.
En casos de que el pie sea diagnosticado en forma tardía o que sea originalmente
rígido, se realizan tratamientos quirúrgicos tendientes a alongar el Aquiles, liberar la
aponeurosis y ligamentos articulares. En los casos severos se realizan tratamientos
quirúrgicos sobre estructuras óseas, Artrodesis (Fijación quirúrgica de una
articulación).
El equino del pie puede ser una deformidad menor que persiste luego del tratamiento
realizado, antes de que el niño comience con la marcha puede ser necesario la
corrección a través de un alargamiento percutáneo del mismo, es un procedimiento
que mínimo que se hace bajo anestesia general de unos pocos minutos rección del
equino.
TRAUMATISMO DE PELVIS

Generalmente se dan en pacientes jóvenes, son producidas por lesiones de alta

energía: accidentes de tránsito, atropello y caídas de altura.

Recordar que contiene órganos importantes: vejiga, intestino, recto, uretra.

Buscar asimetrías en los mmii, hematomas, heridas, sangrados por meato urinario,
que puedan orientar al diagnostico

La mortalidad de estas lesiones esta relacionada directamente con las complicaciones,

entre las que se destacan: hemorragias, compromiso de órganos abdominales y
urogenitales.

CLASIFICACIONES:

1. Afectan el anillo pelviano:

Según el mecanismo de acción se pueden clasificar en:

• Anteroposterior

Fractura en libro abierto: es la más grave (shock hipovolémico), por un trauma en

dirección anteroposterior en el que se rompen los 3 ligamentos. Se separa la sínfisis
del pubis >3 cm. Entonces hay que cerrar: cerrar con sabana, tutor externo, elemento
neumático.

Si tiene 3 centímetros o menos debemos pensar

que solo afecta a la sínfisis

Si tiene más de 3 cm pensar en los

tuberositarios y sacro ciáticos rotos
 Hablamos de fracturas en libro abierto cuando se ha producido una separación de la
sínfisis mayor a 3 centímetros

▪ Si hay lesión de uretra que cizalla a nivel del periné: uretrorragia y globo
vesical. NO SONDAR
▪ Si se rompe la vejiga o ampolla rectal se contamina entonces hay que tratar
como una fractura expuesta.

Se hace abordaje posterior para cuidar al nervio ciático

• Lateral: la pelvis tiende a cerrarse porque el iliaco que sufre el golpe se

desplaza a la línea media.
• Vertical: golpe en rodilla y el iliaco se va hacia arriba o caída desde altura
(deportista, suicida)
2. No afectan al anillo pelviano:
• Fracturas de la cresta iliaca, por caída sobre el ala iliaca, hoz caballo.
• Rotura de la rama isquiopubiana: en ancianos osteoporóticos por caída sobre
el fémur. Puede afectar a las 4 ramas o una y dependiendo de esto se puede
independizar un fragmento (en ala de mariposa) o no. Aquí el tratamiento es
reposo según zarba.
• Fracturas transversales del sacro, te caes sentado (de culo): en estos casos se
puede luxar el coxis o se puede producir una fractura trasversal del sacro que
estará más o menos desplazada

Tratamiento de las que no afectan el anillo pelviano. En general, a excepción de la de

los adolescentes, se curan con reposo con hielo y AINES, con 3 semanas la fractura
de la rama deja de doler y se consolida; en cambio en adolescentes necesitan
tratamiento quirúrgico (reducción) y osteosíntesis (atornillo)

3. Periacetabular

También se pueden clasificar en complicadas o no complicadas

Evaluación radiográfica

▪ Radiografía de pelvis frente y perfil

▪ Radiografía oblicuo alar (45° rotación externa del lado derecho) se ve el ala
iliaca y pilar posterior
▪ Radiografía oblicuoobturatriz (45° rotación interna de lado izquierdo): se ve el
pilar anterior y el agujero obturatriz
▪ Radiografía de entrada (in let), de salida (out let).

Tratamiento de emergencia: ABCDE

▪ Indagar sobre mecanismo de

lesión
▪ Buscar compromiso de órganos
internos
▪ Descartar en varones el
compromiso de la 2da porción de
 la uretra membranosa que transcurre en el piso del periné.
▪ Inspección de meato urinario: si sangra o hay restos de sangrado, no sondar
▪ Reducir y estabilizar por medio de fijadores externos: por inestabilidad
hemodinámica
▪ Una vez estabilizado, realizar el tratamiento definitivo de las lesiones Oseas.
▪ Secuelas: mala consolidación, pseudoartrosis, desplazamiento (todo esto
produce discapacidades en la vida del paciente)

LUXACIÓN DE CADERA

La luxación traumática de cadera es también muy frecuente en los accidentes de

tránsito, puede ser una luxación pura o de fracturas de acetábulo.

▪ Luxación posterior: Si el paciente estaba sentado en el auto cruzando las

piernas, con la pierna traumatizada en Aducción lo más probable es que tenga
una luxación posterior de cadera sin fractura. Adopta una postura particular: la
cadera luxada está en rotación interna y con una Aducción importante (Imagen
Púdica).
▪ Luxación anterior: Con las piernas en abducción va a tener una luxación
anterior (puede acompañarse de fractura de acetábulo). Esta se ve más
frecuente en accidentes de moto.
▪ Luxación central (según zarba): es fractura

Se considera el tratamiento de la luxación de cadera una urgencia (REDUCIR), debido

a que a medida pasan las horas se incrementa el riesgo de sufrir una necrosis de
cadera. Una luxación de más de 12 h de luxada tiene un 80 % de posibilidades de
sufrir una necrosis, por lo tanto, el tratamiento de urgencia se debe hacer con
anestesia general (paciente con relajación muscular adecuada). Luego se procede a
traccionar el miembro de la cadera luxada con rodilla y cadera flexionada a 90 º, el
cirujano tracciona la cadera al cenit desde el hueco poplíteo y un ayudante realiza la
contratracción apoyando las dos manos en la pelvis del paciente.
Se realizan nuevas Rx posteriormente para corroborar la reducción e inspeccionar la
superficie articular buscando alteraciones en la misma que pueda significar un
fragmento intraarticular, se indica reposo.

▪ Complicaciones agudas: lesión del Nervio ciático (sobre todo de la luxación

posterior)
▪ Complicaciones crónicas: necrosis de la cabeza femoral por ruptura del
ligamento redondo y capsula

FRACTURAS DE CADERA

Corresponde a las fracturas comprendidas por

debajo de los trocánteres mayor y menor hasta el
cuello del fémur.

Los jóvenes sufren estas lesiones de manera

prevalente a causa de accidentes de tránsito que
implican fuerzas de alta energía mientras que los
viejos las padecen por traumas menores ya que,
como la muñeca, son consecuencia de
osteoporosis.

Clínica: la fractura de cadera en un anciano

puede ser diagnosticada por teléfono, ya que el
familiar informó una caída desde su propia altura
y la imposibilidad de caminar, se debe interrogar
acerca del acortamiento y la rotación externa del
miembro afectado.

Estudio Radiográfico:

▪ En general la Rx de frente basta para el

dx,
▪ Perfil de cuello de fémur se puede utilizar
en las fracturas con poco desplazamiento, para planear el tratamiento y
controlar la Osteosíntesis.
▪ También se usa la proyección de loweinstein o de rana: flexión y abducción del
miembro, ahí veo FyP de cuello.

Hay dos grandes divisiones:

FRACTURAS MEDIALES DE CADERA INTRACAPSULARES

Zona entre la base del cuello de Fémur a la parte medial de la cadera, a ese nivel el
cuello de fémur no tiene periostio, presta inserción a múltiples ligamentos para
mantener la estabilidad de la zona.
La mayor irrigación es x los vasos retinaculares posterosuperiores.

Subclasificación:

▪ Basicervical: trazo de fractura pasa por la base del cuello femoral

▪ Transcervical: trazo pasa por el medio del cuello femoral
▪ Subcapital: pasa por debajo de la cabeza.

Complicaciones:

▪ Necrosis Aséptica: porque la irrigación es precaria, y el trazo fracturario la

puede interrumpir por sección o angulación. Por eso se debe reducir
rápidamente. Depende de las arterias retinaculares postero superiores.
▪ Pseudoartrosis: porque el cuello femoral no tiene periostio y la consolidación se
hace solamente en forma endo-medular

FRACTURAS LATERALES DE CADERA EXTRACAPSULARES

Zona metafisaria del hueso (irrigación importante=escasa las Pseudoartrosis) al ser

muy irrigada tiene mucha pérdida hemática.

El paciente se encuentra sin poder caminar luego de la caída, el miembro está

acortado y en rotación externa (diagnóstico telefónico)

Clasificación:

▪ Pertrocantéreas: trazo fracturario pasa a través de los trocánteres

▪ Intertrocantéreas: entre los trocánteres
▪ Subtrocantéreas: Por debajo de los trocánteres
Complicaciones:.

▪ Shock y Síndrome compartimental: debido a que la metáfisis es muy

vascularizada, su fractura puede producir una pérdida importante de sangre
(3lts) con shock + inestabilidad hemodinámica.
▪ Acortamiento y rotación externa del miembro x mal consolidación.

Todas las fracturas de cadera se operan porque la cama mata a los viejos.
Empíricamente lo sabemos porque: hacen escaras (al 5-7mo día) sacras o trocantérica
si se pone de costado, en tobillos y talones, a partir de las escaras desarrollan cuadros
infecciosos→ sepsis→ FMO→ Muerte. TODO POR UNA SIMPLE FRACTURA!!
Generalmente cuando ya tienen escara se contraindica la cirugía por el riesgo de
infección.

En una cadera rota el paciente nunca va a poder levantar la pierna. Nunca olvidar que
el abuso de corticoides puede llevar a necrosis de cabeza de fémur→ necrosis
aséptica.

En emergencia tto transitorio con tracción continua ya sea para mediales o laterales:
calma el dolor, se hace más tolerable el traslado y se hace con tela y la tracción
esquelética es transcalcánea con clavos. Es un tto transitorio, luego se hace el
quirúrgico que depende de la edad y fractura, ya sea con osteosíntesis. O con
reemplazo de cadera que puede ser parcial (cambio un solo componente cabeza
femoral) o total/bipolar (cambio los dos el acetábulo y femoral)

Como las mediales causan necrosis

aséptica y pseudoartrosis es mejor hacer
una colocación de prótesis

En las laterales y pacientes jóvenes es

mejor hacer osteosíntesis
LUXACIÓN CONGÉNITA DE CADERA

Es una entidad muy importante y muy

frecuente caracterizada por la pérdida de
congruencia articular (luxación) entre las
superficies articulares de la cadera debida
a un defecto en el desarrollo de la
articulación coxofemoral.

Es una displasia que ya viene junto con el

nacimiento.

Primero las definiciones:

▪ Luxación: la cabeza se encuentra fuera del acetábulo

▪ Subluxación: la cabeza está apoyada en el borde del acetábulo
▪ Displasia Acetabular: desarrollo anormal de la forma del acetábulo que no
contiene adecuadamente a la cabeza femoral y ocasiona su luxación.

La LCC es una de las más importantes anomalías del sistema músculo esquelético
tanto por su frecuencia como por su difícil tratamiento, especialmente cuando este
último no se implementa precozmente por falta de un diagnóstico adecuado, lo que
trae consecuencia discapacitan al paciente de por vida. En general antes de la
marcha, ya existe la displasia de cadera que predispone a la luxación cuando la misma
tiene que soportar peso durante los soporta el peso los primeros meses de marcha.

La restitución es ad integrum con el diagnóstico precoz.

Puede clasificarse en:

▪ Luxación típica o fetal: la más frecuente

▪ Luxación secundaria a síndromes genéticos (teratológica o embrionaria) rara.

Su incidencia es de 1,5 por mil nacidos vivos, la Displasia o Inestabilidad de cadera

tiene una frecuencia de 1 a 2 por 100 nacidos vivos. Es bilateral en más de la mitad de
los casos y es más frecuente en las mujeres en una proporción de 8 a 1

ETIOLOGÍA:

Durante la vida intrauterina, la posición normal de la cadera es en flexión y ligera

abducción garantizando el correcto desarrollo del acetábulo. Cuando se combina una
hiperlaxitud articular (factor genético) con algún trastorno de la posición (ej: caderas en
extensión, posición de nalgas) (factor ambiental), la cabeza femoral deforma
gradualmente el reborde acetabular produciendo displasia o luxación.
Patología

• Desarrollo acetabular anormal: más plano con orientación anómala

• Cuello femoral con aumento de anteversión y valgo. Se denomina cuello en
anteversión cuando el mismo está rotado hacia anterior respecto a la línea
entre los condilos femorales. (bicondileas)
• El reborde acetabular (labrum) puede estar invertido dentro de la articulación
• Ligamento redondo hipertrófico
• Fondo de Acetábulo (pulvinar) ocupado por tejido adiposo.

FACTORES DE RIESGO:

1. Historia de antecedentes familiares

2. Posición podálica
3. Sexo femenino
4. Tortícolis congénito
5. Deformidades en los pies: pie Bot., pie talo. etc
6. Primerizas
7. Deformidades de rodillas: genu valgo, hiperextensión
8. Anomalías congénitas, cardíacas o renales
9. Todo síndrome genético.

En presencia de dos o más signos se debe examinar exhaustivamente + rx +

ecografía.

PERO RECORDAR: EL HECHO DE SER MUJER ES UN FACTOR DE RIESGO

SUFIENTE PARA HACER UNA ECOGRAFIA EN LA PRIMERA SEMANA DE SU
NACIMIENTO

DIAGNÓSTICO:

El diagnóstico precoz determina el PRONÓSTICO, cuanto más pequeño es

diagnosticado el niño, más probabilidades tiene de desarrollar una cadera normal.

EXAMEN DEL RECIÉN NACIDO:

Debe estar relajado, desnudo sobre una superficie firme con maniobras delicadas para
evitar posturas defensivas.

Primero inspección buscando asimetrías de pliegues glúteos (diferente distribución del

talco en la cola), de miembros inferiores, de las espinas ilíacas anterosuperiores.
Realización de movimientos suaves de flexión,
extensión, abducción, aducción, buscando detectar
alguna movilidad anormal.

Flexión a más de 90º de ambas caderas

empuñando la rodilla desde el muslo y la pierna con
una mano con el pulgar colocado en la cara interna
del muslo y los dedos restantes en la cara externa
hasta el trocánter mayor, aunque ambas caderas
son tomadas por ambas manos simultáneamente,
la evaluación de cada una es por separado. (jaja no
entendí, pero quiere hacer esto)
MANIOBRA DE BARLOW: NO HACER

Investiga si la cadera es luxable. Detecta la inestabilidad (subluxación o luxación

provocada) Se lleva la cadera a 10º a 20º de aducción aplicando una suave presión
hacia atrás, se investiga si la cabeza femoral se desliza en forma parcial (subluxación)
o en forma total (cadera luxable) esto último se llama maniobra de Barlow positiva.

MANIOBRA DE ORTOLANI. (se hace hasta los 4 meses)

Investiga la reductibilidad y estabilidad de la cadera. Desde los 20º de aducción, se

abduce completamente la cadera a la vez que se realiza una suave tracción y presión
en la cara externa del muslo con el 3er dedo sobre el trocánter mayor tratando de
reducir la cadera.

Una cadera luxada se reducirá con un chasquido palpable: signo de Ortolani positivo

El primer examen normal, no descarta por completo la existencia de una Displasia

Acetabular. Por eso el Pediatra debe seguir realizando la pesquisa en los controles.

EXAMEN DEL NIÑO MAYOR:

A medida que el niño crece hay mayor desarrollo de tejido fibrótico lo que limita las
maniobras Barlow y Ortolani, por lo que a mayores edades buscamos:

• Mayores de 1 mes: Limitación de la abducción, especialmente en las caderas

displásicas: Dificultad para cambiarle los pañales.
• Rodillas en 45° de flexión constante
• Contractura de Aductores: limitación para la abducción (dificultad para abrir las
piernas).
• El inicio de la marcha (aprox 1 año) se retrasa. Sobre todo en LCC bilateral.
• Signo de Tredelenburg +: Al pararse sobre un solo pie del lado afectado la
pelvis desciende sobre el lado opuesto debido a la insuficiencia de los glúteos.
• Luxación Bilateral = Marcha de Pato.
• Desigualdad de longitud
DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES: Ecografía, Radiología.

ECOGRAFÍA: Es inocuo y muy útil particularmente durante los dos primeros meses de
vida, es examinador dependiente, determina la relación entre la cabeza femoral y el
acetábulo objetivando además el grado de inestabilidad de la cadera.

Cadera Patológica: Valorar Tres parámetros:

• Techo Cartilaginoso del Acetábulo

• Morfología y Orientación del labrum
• Posición de Epífisis y Metáfisis Femoral.

RADIOGRAFÍA: Se indica + por encima de los seis meses, cuando normalmente

comienzan a aparecer los núcleos de osificación femoral que hacen más sencilla la
evaluación.

Se solicita Radiografía de frente de

ambas caderas: Consiste en una
radiografía AP de pelvis con 20-30º de
flexión de caderas o bien una proyección
de Von Rosen: con caderas en
abducción de 45º y máxima rotación
interna para detectar la luxación en el
RN.

Se busca documentar el desplazamiento hacia arriba y afuera de la metáfisis femoral,

el cual se determina por medio del trazado de algunas líneas:

• Línea de Shenton. Arco del borde inferior de la

rama isquiopubiana y el arco interno de
metáfisis femoral proximal, se rompe la línea
cuando la cadera está subluxada o luxada.
• Línea de Hirgereiner: para a través de ambos
cartílagos trirradiados. (el núcleo luxado esta
hacia arriba de esta línea)
• Línea de Perkins: perpendicular al borde
externo del acetábulo. (el núcleo luxado esta
hacia afuera de esta línea)

Líneas de Chiodin Rivarola: se trazan tangencialmente al

borde del cuello femoral y el cotilo, normalmente son
paralelas, en presencia de una displasia o subluxación, se
cortan, una inadecuada posición del paciente, puede dar
resultados confusos.

Cuadrilátero de Ombredane: Con la intersección de las dos líneas anteriores (Cheodin

Rivarola y de Perkins) se forman cuatro cuadrantes (de Ombredanne). En la cadera
normal: el núcleo de osificación se encuentra en el cuadrante inferior interno, mientras
que en la cadera luxada, el núcleo se desplaza al cuadrante supero externo.

La Triada de Putti observada en la LCC muestra:

• Oblicuidad del techo.

• Ausencia o hipoplasia del núcleo femoral.
• Separación del macizo trocantéreo de la línea media

TRATAMIENTO:

Mientras más temprano, mejores resultados.

Primeros 6 meses de edad (reducción, colocación de arnés de Pavlik):Debe ser

suavemente reducida y mantenida en una posición estable de flexión y abducción,
mediante el uso de un arnés (de Pavlik), tiene un cinturón toráxico con breteles y dos
estribos que toman las piernas, permite mantener las caderas en flexión de más de
20º limitando la aducción. Duración: Hasta lograr la normalidad clínica y radiológica.

El arnés de Pavlik ya no se usa porque produce necrosis de la cabeza del femur. No

se debe usar después de los 4 meses

De 6 a 18 meses (Tracción, manipulación bajo anestesia, tenotomía de aductores,

yeso pelvipédico.):

Tratamiento inicialmente incruento, el niño

tiene una elevada contractura de los músculos
aductores, por lo que para colocar el arnés es
necesario realizar primero un período de
tracción de partes blandas durante 3 o 4
semanas, luego se realiza un examen de
manipulación bajo anestesia general, y si se
logra una reducción satisfactoria se realiza una
tenotomía de los aductores y se coloca un yeso pelvipédico que se cambia cada dos
meses.Si no se logra reducir se programa la cirugía.

De los 18 meses a los 3 años (Quirúrgico, se modifica el íleon para contener al

acetábulo): En general el tratamiento es quirúrgico, luego de un período de tracción de
partes blandas se realiza la reducción quirúrgica, que se complementa con
operaciones en el hueso ilíaco para mejorar la contención del acetábulo.

Mayores de 3 años: Quirúrgico. Operación en fémur y pelvis (osteotomía femoral y

acetabular): Reducción quirúrgica más operaciones en pelvis o fémur (osteotomía de
acortamiento femoral). Osteotomía Acetabular: para mejorar la cobertura de la cabeza
femoral con el objeto de mejorar su estabilidad. y Osteotomía Femoral: Reorienta la
cabeza femoral para mejorar su cobertura.

ENFERMEDAD DE PERTHES:

También llamada osteocondritis Juvenil de la

cadera o Enfermedad de Legg-Clavé-Perthes es
la necrosis aséptica de la cabeza femoral; sin
trauma previo ni factor desencadenante
conocido. Aún se desconoce su etiología ya que
aún no se ha demostrado la causa de la oclusión
vascular que produce la necrosis de la cabeza
del fémur.

Es frecuente en niños entre 3 a 8 años,

mayormente en varones (6:1) con una frecuencia
de 1/1500 niños.

PATOGENIA:

La etiopatogenia no está completamente

establecida. Se sabe que el mecanismo básico
de esta enfermedad consiste en la oclusión de
los vasos que irrigan la cabeza femoral,
especialmente los vasos retinaculares postero-
superiores que son rama de la arteria circunfleja
que rodea la metáfisis femoral.

La cabeza femoral tiene dos fuentes importantes

de irrigación, los citados vasos retinaculares y el
aporte vascular que proviene del ligamento redondo.

CLÍNICA:

• Dolor y claudicación de la marcha, cojera, limitación de abducción, limitación de

rotación interna,acortamiento relativo del miembro afectado
• Perfil del Paciente: Varón muy movedizo se queja de dolor en cadera, muslo o
rodilla (el dolor en rodilla a esta edad expresa generalmente un dolor irradiado
desde la cadera – nervio fémoro- cutáneo), el dolor en un principio es de
intensidad moderada e intermitente, es más intenso cuando está de pie y
disminuye con el reposo.
• El reposo ayuda a la revascularización. El problema es que con la
revascularización y proliferación hay una reparación irregular que altera la
 superficie lisa de la cabeza femoral y lleva a las secuelas como lo es la coxa
magna.
• La claudicación de la marcha, también es intermitente, luego es constante y se
acompaña de espasmo muscular de los aductores de cadera y psoas ilíaco,
con signo de trendelemburg en el período agudo.

• Examen físico: Al comienzo hay movilidad normal, solo molestia durante los
movimientos extremos de la cadera, posteriormente es evidente la limitación y
dolor especialmente durante la abducción y rotación interna.

DIAGNÓSTICO: (el hueso en Rx y TAC se ve blanco porque no hay vascularización

que saque el calcio del mismo)

• Centellografía, con magnificación y Tecnecio 99. Con una imagen fría.

• TAC con reconstrucción ósea.
• RMN
• Radiología: Par radiográfico y posición de Lowestein para ver lesiones en
forma precoz. El dx por rx es tardío, la lesión ya está constituida. El período
negativo de la radiología dura entre 15 y 30 días, siendo útil en este período la
centellografía.

La Clasificación radiológica divide la evolución en cuatro períodos:

Período de Necrosis, Fragmentación, Reosificación y Secuela (coxa magna).

Períodos radiológicos:

1. Tumefacción partes blandas: De 3 a 6 semanas

2. Necrosis: Hasta 6 meses, si se prolonga es de mal pronóstico
3. Fragmentación: De 2 a 6 meses
4. Reconstrucción: Comienza al año de iniciado el cuadro y dura 1 año
Período de Necrosis: Hay desplazamiento lateral de la cabeza
femoral con Fractura Subcondral en el 30% de los casos.
También hay aumento de la densidad ósea de la epífisis y menor
altura del núcleo cefálico en el 50% de los casos.

Periodo de Fragmentación. Se pueden

ver quistes metafisarios, zonas
osteopénicas, deformación de la cabeza femoral,
aplanamiento del acetábulo, etc. Este período representa el
comienzo de la resolución espontánea, la cabeza es invadida
por brotes conjuntivo-vasculares, con eliminación de tejidos
necróticos.

Periodo de Reosificación: Nueva calcificación de la cabeza femoral

sobre una cabeza femoral aplastada y deformada. A veces la
reosificación se puede hacer a partir del cartílago fisario, con
alteración del crecimiento del cuello femoral.

Período Secuelar: Muestra las complicaciones morbiliformes que pueden ser: Coxa
irregular, Deformidad cefálica, Artrosis Grave, Cadera en Bisagra, entre otras

El periodo de necrosis cefálica implica un reblandecimiento de las estructuras óseas, si

estas soportan cargas, se aplastan y se deforman, posteriormente cuando se recupera
la osificación, la misma se hace sobre una cabeza femoral aplastada y deformada, el
grado de deformidad al final de la evolución de
la enfermedad, va a producir una
incongruencia articular, que en definitiva va a
ser la causa del desarrollo de una artrosis
deformante que puede llevar al reemplazo
articular en el mejor de los casos.

De acuerdo a la magnitud de la necrosis

cefálica se utiliza la Clasificación de Catterall
en:

• Tipo I < 25% en el ⅓ medio

• Tipo II < 50% abarca la mitad anterior
• Tipo III>50% ⅔ anteriores
• Tipo IV Total. Fragmentación total

La clasificación Pronóstica más utilizada es la de

HERING ya que informa sobre el Grado de
conservación sana del borde externo del núcleo
cefálico, es decir, la zona de apoyo de la cadera.
Este será: Grupo A: no colapsa, Grupo B >50%
sano, Grupo C <del 50% sano.
Diagnóstico Diferencial → Síndrome de Cadera en Observación.

• Sinovitis Transitoria: viral con remisión espontánea en 10 y 15 días y con

radiología negativa, en algunos casos hay aumento de la luz articular (signo de
Waldeström, por derrame articular moderado + tumefacción del cartílago)

En la sinovitis transitoria hay liquido en la cadera. Es de causa desconocida y se

cura solo con reposo.

• Artritis bacteriana
• Epifisiolisis y LCC
• Coxalgia
• Tumores

Pronóstico:

Las lesiones menores de un 50% tienen

tendencia a una evolución benigna.

La edad de comienzo tiene que ver con el

pronóstico:

• Evolución benigna en < de 6 años

• Pronóstico intermedio o indeterminado
de 6 y 9
• Peor pronóstico en mayores de 9 años.

TRATAMIENTO: → ↓ dolor y secuelas.

El tratamiento médico tiene por objeto evitar las secuelas de la enfermedad ya que la
misma tiene tendencia espontánea a la curación

Eliminar la sintomatología y disminuir la contractura: tracción de partes blandas, con

reposo absoluto y alongar los músculos. También AAS más tratamiento kinésico

Cuando desaparece el dolor, el tratamiento se dirige a recuperar el rango completo de

movimiento de la articulación y a lograr una cobertura cefálica para la reosificación
espontánea con forma lo más esférica posible, evitando la Coxa Plana

Disminuir las Secuelas: las secuelas de la enfermedad, están relacionadas con el

grado de deformidad cefálica y la incongruencia articular, el consecuente compromiso
biomecánico y la artrosis resultante

• Pacientes menores de 6 años con extensión < del 50% (tipos I y II de Catterall)
sólo se indica kinesioterapia manteniendo la movilidad y control de la evolución.
• Pacientes mayores de 6 años con tipos III y IV se busca una cobertura cefálica
por medios ortopédicos (férula de Atlanta, abduce los músculos y centra la
cadera) o el tratamiento quirúrgico si no se obtienen resultados.
• Tratamiento Quirúrgico: Osteotomías Femoral y Acetabular.
Clase de zarba:

PATOLOGIAS DE CADERA SEGÚN LA EDAD

• RN: luxación congénita de cadera

• Lactante: artritis séptica del lactante. Se da por vía hematógena. Afecta a la
fisis. Se hace punción por vía anterior. Deja como secuela: se acorta o se
queda sin cadera
• 3-8 años: enfermedad de Perthes y sinovitis transitoria de cadera
• Adolescencia: epifisiolisis de cadera:
o SD adiposo genital
o Sg de Klein: la cabeza se cae. Hay que poner tornillo para que no siga
deslizándose
• Joven: traumática
• Adulto: NOA: necrosis osteoarticular de la cadera (es equivalente a un perthes
del niño). Se hunde la cabeza y se desgasta, requiere prótesis. Causas:
alcoholismo, enfermedades de colágeno, corticoides y displasia sanguínea
• 60 años: artrosis: los pacientes con artrosis no se cortan las uñas del pie
o Primaria (idiopática)
o Secundaria (perthes, necrosis de cadera, luxación, fractura)
• Anciano: fractura del cuello de fémur por osteoporosis (ver fracturas mediales y
laterales)

FRACTURA DE FEMUR EN LOS NIÑOS:

PENSAR EN MALTRATO INFANTIL

Por suerte tiene poder de remodelación porque el periostio tiene mucha irrigación.

La fractura debe quedar acabalgada para estimular el crecimiento

Tratamiento: tracción en cenit: lleva la pierna para arriba y se levanta la cola.

Después lo pasas a yeso pelvi pedico hasta que consolide

Es un síndrome doloroso en el cuello con eventual irradiación al miembro superior.

La causa más frecuente es la hernia de disco cervical: se da

en pacientes jóvenes con disco turgente. El disco se desplaza
hacia posterior comprimiendo las raíces nerviosas provocando
cervicobraquialgia según las raíces comprometidas.

Subluxación rotatoria atloidoaxoidea. causa frecuente, que ocurre como consecuencia

de un proceso agudo en rinofaringe u oído, desencadenando un proceso inflamatorio
local que involucra a los músculos vecinos y origina
una tortícolis, con reblandecimiento de las
inserciones óseas del ligamento transverso del axis,
provocando una subluxación rotatoria atlanto-
axoidea. Esto se manifiesta como una enfermedad
rotatoria por contractura
unilateral de músculos, con
pinzamiento articular. Se
observa rotación e
inclinación lateral. Esto se
trata con antibióticos de
amplio espectro, tracción
de partes blandas e inmovilización en minerva de yeso, el cual
persiste por 2 o 3 meses.

TORTICOLIS: DEFORMACION ESTRUCTURAL O

FUNCIONAL DEL CUELLO, CON DESVIACION LATERAL DE
LA CABEZA

Dolor lumbar con irradiación al territorio del nervio ciático.

Se da cuando se compromete las raíces del nervio ciático (L5, S1), por lo general por
un problema discal.
El objetivo del tratamiento de las fracturas expuestas consiste en:

- Prevenir la Infección
- Consolidación de la Fractura
- Restauración de la función de la Extremidad

Basta que el hueso se halla expuesto al exterior por una vía por más pequeña que
sea, para que esa fractura sea considerada expuesta y sea necesario realizar de
urgencia una limpieza quirúrgica, ya que puede ocurrir que un extremo óseo arrastre
hacia adentro elementos contaminantes.

El tratamiento inicial de una fractura expuesta es el elemento más importante que

afecta el resultado final de la lesión. Aproximadamente el 30% de los pacientes con
fracturas expuestas tienen compromisos multisistémicos que deben ser reconocidos y
tratados antes de que se inicie el tratamiento quirúrgico.

Clasificación

La clasificación contempla los mecanismos de lesión, el compromiso de los tejidos

blandos, la configuración de la fractura y el grado de contaminación Se clasifican en
tres grandes tipos, uno de los cuales tiene tres subtipos.

El tipo de fractura incide sobre la sobre la infección, el retardo de consolidación o la

Pseudoartrosis, riesgo de amputación y diferentes secuelas funcionales

FRACTURAS TIPO I

• Herida < de 1 cm de longitud, usualmente es puntiforme, moderadamente

limpia por la cual un fragmento óseo se ha expuesto al exterior a través de la
piel
 • Escaso daño de tejidos blandos sin signos de aplastamiento
• El trazo de fractura usualmente es simple, transverso o con corta oblicuidad
con escasa conminución.

FRACTURA TIPO II

• Laceración mayor de 1cm de longitud.

• No se extiende el daño a los tejidos blandos
• Moderados signos de aplastamiento de la piel
• Moderada conminución y contaminación

FRACTURAS TIPO III

• Daño extenso de tejidos blandos que incluye músculo, piel y estructuras

neurovasculares.
• Elevado grado de contaminación
• La fracturas es producida por fuerzas con alta energía que producen gran
conminución e inestabilidad

Fracturas tipo IIIA: La cobertura con tejidos blandos del hueso fracturado es adecuada,
a pesar de la extensa laceración.

Fracturas Tipo IIIB: Está asociada con una lesión más extensa con pérdida de tejidos
blandos. Hay desnudamiento perióstico + Exposición del hueso a contaminación
masiva. Requiere cobertura con tejidos blandos de la exposición ósea una vez
realizado el tratamiento quirúrgico.

Fracturas Tipo IIIC: La fractura expuesta tiene características similares a la anterior

pero está asociada con lesión arterial que debe ser reparada, puede estar asociada a
un compromiso nervioso importante que ensombrece el pronóstico de manera
significativa.

DOS CAUSAS DE AMPUTACIÓN MÁS IMPORTANTE EN ESTE TIPO DE

LESIONES:

• Infección
• Falla en la restauración del flujo sanguíneo en la extremidad, particularmente
cuando las arterias no han sido reparadas dentro de las 6 h de producida la
lesión

Cuando se trata una fractura expuesta es necesario seguir pasos en orden

cronológico:

1. Tratamiento del shock

2. Anestesia general
3. Tiempo sucio: lavado profuso del miembro con antiséptico jabonoso (pervinox o
clorhexidina) y con suero fisiológico cuantas veces des necesario. Esto es para
hacer arrastre mecánico de suciedad.
4. Tiempo limpio: confección de campo estéril. Evaluar vitalidad de los tejidos,
identificar lesiones necróticas o desvitalizadas así como también lesiones
vasculares y/o nerviosas.
5. Desbridamiento: buscar foco de fractura, limpiar de superficial a profundo,
valorar la vitalidad de los tejidos.
 6. Resección de tejido necrótico o desvitalizado. Luego hacer cierre de piel, NO
DE FASCIA, con puntos de aproximación distantes.
7. Inmovilización: con fijación externa o tracción
8. Controles y de ser necesario realizar nuevas toilettes. Se hace a las 48 hs una
segunda limpieza o second look para ver si el musculo que estaba
pobremenete vitalizado se revitalizo o acabo por necrosarse

TODAS LAS FRACTURAS EXPUESTAS SON UNA EMERGENCIA

Recordar que en las fracturas tipo II y III repetir el desbridamiento entre las 24 y 72 h

- Estabilizar la fractura
- Dejar la herida abierta con el tejido óseo cubierto entre cinco a siete días
- Realizar un temprano injerto óseo autógeno

TRATAMIENTO DEL MÚSCULO CONTUNDIDO:

Remoción de todo músculo no viable (Favorece la contaminación bacteriana)

Se evalúa:

- Contractilidad – Tomar con una pinza de disección –

- Color
- Consistencia
- Capacidad de Sangrado

Rehabilitar la extremidad comprometida

Incremento de presión en un compartimiento aponeurótico que compromete la

circulación del contenido, si la presión intracompartimental persiste, lleva a la muerte
de los tejidos, especialmente de los músculos y nervios.

Este cuadro ha recibido diferentes nombres, Miositis Isquémica. Síndrome de

Volkman, Síndrome del Compartimiento.etc.

Etiología

Las causas de aumento de presión en un compartimiento aponeurótico pueden ser

• Externas: Yeso, vendajes o compresiones prolongadas en ptes inconscientes

• Internas: aplastamientos de miembros con lesiones musculares, Fracturas
graves con espasmos vasculares extensos, quemaduras.

Fisiopatología

La compresión produce isquemia muscular y nerviosa. La isquemia muscular libera

Histamina que incrementa la permeabilidad vascular aumentando la presión intra-
compartimental. Los receptores de presión intramusculares aumentan el vasoespasmo
reflejo incrementando la presión capilar, venosa y linfática. Luego de un tiempo de
presión elevada en el compartimiento, se producen lesiones irreversibles en músculos
y nervios a las 6-12 h respectivamente.
Síntomas

El signo predominante, en un paciente consciente es el dolor muy intenso que no cede

con analgésicos comunes y produce una excitación importante en el paciente.

Se palpa una tumefacción y tensión importante en la zona lesionada, el dolor está

siempre presente y es muy intenso. Tener en cuenta que a veces también la
subjetividad varía de acuerdo al paciente

Se presenta también paresia y déficit sensitivo localizado en el área del

compartimiento afectado. El pulso puede estar o no presente, lo mismo que el lleno
capilar en el pulpejo de los dedos. En el caso de un síndrome Compartimental del
antebrazo la flexión de los dedos está disminuída y es dolorosa, mejora cuando se
flexiona la muñeca porque permite relajar algo el compartimiento flexor.

Ante la sospecha de un Síndrome Compartimental, se deben tener en cuenta las

siguientes medidas.

• Primero eliminar todas las posibles compresiones externas, bivalvado de yesos

hasta ver la piel, eliminación de vendajes y cualquier otro elemento
compresivo.
• Si estas medidas no son efectivas, considerar la el quirúrgico: una amplia
fasciotomía de compartimento afectado, liberando a los músculos
comprometidos, dejando la herida abierta y realizando el cierre de la misma en
forma diferida.

Un paciente en coma puede tener un síndrome compartimental, ante la tumefacción y

tensión en un área traumatizada, como no se puede evaluar el síntoma clave, es de
suma necesidad medir las presiones compartimentales colocando un catéter en el
compartimiento con una llave de tres vías: una para colocar un frasco de suero y
perfundir líquido, otra con un catéter para medir la presión y otra para purgar el líquido.
 - Presión Normal 0 a 8 mm de Hg.
- Presión alrededor de 30 mm de Hg: Indicación de Fasciotomía

Secuelas:

Cuando no se ha tratado en tiempo y forma un Síndrome Compartimental se producen

secuelas graves.

El músculo que estuvo isquémico durante un período mayor de 6hs se necrosa, y el

proceso reparador deja tejido cicatrizal en el lugar de músculo= tejido no funcional que
produce una importante retracción de los dedos y muñeca de la mano conformando un
cuadro característico que deja una importante morbilidad.

El cuadro es más grave si el proceso isquémico se extendió durante un período de 12

h ya que además de los músculos necrosados, se produce una afectación de los
nervios atrapados en el compartimiento conformando un síndrome de Volkman
Neuromusucular

INFECCIONES
ARTRITIS SEPTICA

La artritis séptica es la infección de una caidad articular, siendo las del miembro
inferior las más frecuentemente afectadas

JUEAREZ: En que orden aumentan los valores del laboratorio: neutrofilia, PCR,
leucocitosis, VSG según él. Y todo disminuye en el mismo orden en que aumentaron

Tratamiento:

1. Drenaje: artrocentecis: para estudio bioquímico, citológico, gram, cultivo y

antibiograma
2. Internación
3. Antibiótico

OSTEOMIELITIS

La osteomielitis es un proceso infeccioso que afecta la corteza y la médula del hueso

que es producida por invasión y proliferación de agentes patógenos, principalmente
bacterias.

Clasificación

Según el tiempo tenemos osteomielitis:

- Aguda (duración < 2 semanas)

- Subaguda
- Crónica (duración > 6 semanas)

Según mecanismo o vía de infección:

- Hematógena ++ niños
 - Por herida: Fractura expuesta
- Por continuidad
- Inoculación directa (post trauma o post qx=iatrogenia)

Según Localización:

- Metafisarias: localización más frecuente

- Diafisarias: pueden extenderse a la misma
- Epifisarias muy raramente se compromete

Etiología:

- Estafilococo aureus, que se presenta en el 90% de los casos.

- En RN, suelen aislarse bacilos gram negativos y estafilococos aureus y listeria.
- En lactantes, pueden aislarse, además de los anteriores se agregan los
microorganismos capsulados como neumococo y haemophilus influenzae.
- En niños mayores de 5 años, se aíslan mayormente estafilococos y
neumococo.

Patogenia y Evolución:

El flujo sanguíneo intra óseo es lento y turbulento, lo que favorece a que, aun en caso
de una bacteriemia mínima, puede generar la siembra bacteriana del hueso. Esta
siembra puede provocar un absceso subperióstico que se acompaña de fiebre y dolor.
Si no hay un diagnóstico correcto o no hay respuesta a tratamiento puede evolucionar
a un secuestro óseo (necrosis focalizada del hueso por toxinas bacterianas). La
evolución de este proceso provoca una reacción inflamatoria que se delimita con
hueso sano con mayor densidad ósea: INVOLUCRO. Este involucro se cronifica, y
como todo proceso inflamatorio tiende a la evacuación por lo que es común que
evolucione a la fistulización desde el hueso hacia la piel.
CLÍNICA

- Síndrome General infeccioso: Fiebre, malestar general, astenia, anorexia,

taquicardia.
- Dolor, Tumefacción, aumento de temperatura local (++metáfisis ósea)
- Limitación funcional de la articulación en zona afectada
- Lab: Leucocitosis, ↑VSG y PCR, Hemocultivo + en 50% → TEI post toma de
muestra

IMÁGENES:
 - Radiología: Es tardía, evidencia patología luego de 10 a 20 días
- TAC: Sensible para secuestros y abscesos sobretodo
- Centellograma: Es sensible y precoz pero carece de especificidad
- RMN: Es sensible y específica. Evalúa lesiones oseas, articulares y de partes
blandas y detecta precozmente alteraciones medulares de osteomielitis.

TRATAMIENTO

- Internación
- Inmovilización: reposo=↓p. ácido láctico que es el medio óptimo para crecim
bacte.
- Medidas generales
- Antibioticoterapia
- Si no mejora en 36hs: drenaje quirúrgico= curetaje del foco
- Establecer medidas antiadherentes

Pronóstico:

Depende del diagnóstico y tratamiento precoz, de no instaurarse de manera temprana

puede complicarse con:

- Sepsis y abscesos
- afección articulaciones adyacentes
- osteomielitis crónica

OSTEOMIELITIS HEMATOGENA AGUDA:

Se presenta como un niño con un síndrome general infeccioso de inicio brusco y dolor
articular puntual. Se realiza hemograma, hemocultivo, centellograma y punción osea
para el diagnóstico y terapia dirigida.

Artritis séptica secundaria a osteomielitis:

El cartílago de crecimiento se comporta como una verdadera barrera para impedir el

paso de la infección (por eso no es común el compromiso de epífisis). En neonatos y
lactantes menores de 18 meses, ante la falta de barrera, la osteomielitis suele
asociarse a artritis séptica que, unido a la mayor facilidad con que puede lesionarse la
placa de crecimiento, podrían ocasionarse lesiones irreparables de las superficies
articulares y del potencial de crecimiento.

En estos pacientes, cuando el germen llega a la metáfisis, se abre camino por los
canales de Havers hacia el borde del cuello femoral, desencadenando en la
articulación contigua. La articulación se convierte, así, en una bolsa de pus
(pioartrosis), pudiendo luxarse o alterarse la epífisis.

El absceso puede levantar el periostio o afectar la articulación, si este no está

drenado. Por su parte, también pueden producirse fístulas que drenan este tejido
purulento al exterior.

OSTEOMIELITIS CRÓNICA

Se produce cuando el tejido óseo muere a causa de la pérdida de flujo sanguíneo. No

tiene curación definitiva, puede persistir en forma intermitente por años.
CLÍNICA

- Generalmente asintomáticos con cicatrices de fístulas, piel atrófica pigmentada,

mal vascularización,, adherida al hueso
- La reactividad se manifiesta por: dolor focal espontáneo y provocado, edema,
hipertermia local, rubicundez, celulitis, absceso subcutáneo, fistulización.
- Puede haber reagudizaciones por: traumatismos directos, contusiones,
fracturas, cirugía ósea local, malnutrición, alcoholismo, diabetes, sin causa
aparente.

IMÁGENES:

Radiología:

- Osteolisis

- Aumento del diámetro del hueso

- Engrosamiento de las corticales
- Reacción perióstica
- Cavidades intraóseas (abscesos)
- Segmentos óseos aislados (secuestros: necrosis rodeada de zona
condensada)+(involucros: hueso de neoformación, que consiste en una
reacción periférica de formación de hueso.)
- Deformaciones de la forma del hueso

Suelen observarse secuelas con los años, como ser claudicación y signo de
Trendelemburg. Además es frecuente encontrar una cicatriz en la región glútea. Es
importante preguntar sobre un proceso febril prolongado en la primera infancia del
niño.

Las necrosis óseas son muy frecuentes, las cuales se acompañan normalmente de
secuestro óseo.

En los niños, se afectan principalmente los huesos largos, mientras que en los adultos
se afectan mayormente vértebras y pelvis.

TRATAMIENTO:

- Reposo absoluto, cultivo y tratamiento atb 2-3 meses.

- Cirugía se indica con:
- Gran proceso osteolítico y abscesos de partes blandas
- Fístulas
- Secuestros óseos
- Falta de respuesta al tratamiento conservador.

ABCESO DE BRODIE:

Consiste en una imagen osteolítica, metafisaria, redondeada y central. Clínicamente

es inactiva o puede ser dolorosa lo que motiva a la consulta. Contiene líquido de
aspecto purulento que puede ser esteril (cultivo negativo en 20%). Gralmente por un
aureus de baja virulencia.
 ARTRITIS REUMATOIDEA
Es una enfermedad inflamatoria autoinmune crónica, de etiología desconocida que
afecta a articulaciones pequeñas y grandes de manera simétrica. Afecta a la sinovial.

Es una enfermedad luxante: desviación cubital de las articulaciones

metacarpofalángicas, dedos en cuello de cisne, deformidad en ojal del dedo pulgar

Hay rigidez matutina de mas de 30 min, tumefacción articular, dolor de tipo inflamatorio
(empeora con el reposo y cede con los movimiento), nódulos reumatoideos

Afecta principalmente a la articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas

proximales, cadera, rodilla y tobillo

Para zarba: los tumores primarios son mas frecuentes que los tumores secundarios
En menores de 10 años pensar en sarcoma de Edwing. CATAFILAS DE CEBOLLA

Entre 10 a 20 años: osteosarcoma

40 a 50 años: condrosarcoma

>50 años: mieloma: SE VE COMO MACHAS DE ACEITE

MANIOBRAS

Maniobras para evaluar rodilla: choque rotuliano para derrame articular, del
bostezo para ligamentos laterales, maniobra del cajón y de Lachmann para
ligamentos cruzados.

Maniobra del choque, rebote o peloteo rotuliano: Importante para descartar la

presencia de derrame articular. Consiste en colocar una mano encima del tendón
cuadriccipital, presionando y con la otra se comprime la rótula. Si existe un derrame
articular la rótula se “hunde” como consecuencia de la presión.

Maniobra de bostezo: en decúbito dorsal y con la pierna flexiona en 20 o 30°

Maniobra de Lachman:

Maniobra del cajón:

LUXACIONES

Son más graves. Se rompen 3 de los 4 ligamentos de la rodilla

• Luxación anterior no compromete a los vasos poplíteos

• Luxación posterior: compromete a los vasos poplíteos y nervio ciático poplíteo
externo

LAS LUXACIONES OCULTAS SON LAS MAS IMPORTANTES, SE DEBEN TRATAR

COMO SI FUERA UNA LUXACION POSTERIOR

TOMAR PULSO Y HACER ECODOPPLER PARA VER COmO ESTA LA POPLITEA

PORQUE LA POPLITEA ES TERMINAL

Secuelas: rigidez, artrosis, perdida de la movilidad

En la luxación se rompe la capsula por eso no hay hemartrosis.

LESION DEL LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR: se provoca sin contacto, nadie lo

toco (70%)

Mas frecuentes en las mujeres porque las mujeres caen con la pierna en valgo.

Mecanismo de lesión: valgo y rotación externa, hiperextensión violenta

Clínica: hemartrosis + crack + impotencia funcional

Se hace la maniobra del cajón y la prueba de pívot (esta ultima es la prueba
patognomónica)

Dolores óseos en pelvis o en cadera, esqueleto reblandecido por falta de calcio. Hay
déficit o incapacidad para usar vitamina D

Hay deformaciones como pelvis en corazón de naipes francés o fracturas de rama

isquiopubiana.

También hay déficit o incapacidad para usar vit D. Se da en niños

Déficit de vitamina C.

Enfermedad que se manifiesta con astenia, fatiga, mialgias y artralgias de predominio

en miembros inferiores. Posteriormente, se agregan hemorragias en la piel, los lechos
ungueales y los tejidos profundos, afección bucal con sangrado de encías y pérdida de
piezas dentarias, y cicatrización lenta de heridas, lo que predispone a infecciones.

Su diagnóstico es clínico y puede confirmarse por laboratorio.

• Afecta al cráneo, columna,

pelvis o fémur.
• Se pide radiografía y
gammagrafía ósea.
• Es una enfermedad crónica
con compromiso del
recambio óseo.
• Presenta dolor articular,
dolor de cabeza y perdida
de la audición.
• Tratamiento con
bifosfonatos, quirúrgico en
casos de deformidades
graves.

Radiografía se ve como: trama

trabecular acentuada, disminución del espesor cortical. RADIODENSO