ANEXO N° 1

MODELO DE CARTA QUE EL/LA EMPLEADOR/A DEBE ENVIAR EN CASO DE

EXISTIR SINDICATO MAYORITARIO O SINDICATO MAS REPRESENTATIVO
SOLICITANDO LA CONVOCA TORIA PARA LA ELECCION DE LOS/LAS
REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS/AS
TRABAJADORES/AS ANTE EL COMITE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE LA EMPRESA/ENTIDAD _______ POR ELPERIODO _____

____, ____ de enero de 20____

Señores/as
__________________________

(Nombre de la organización sindical mayoritaria o más representativa, según el caso)

Presente. –

Asunto: Elección de los/las representantes de los/as trabajadores/as ante el Comité

de Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa/entidad _______,
para el periodo _______.

Tengo a bien dirigirme a ustedes, a fin de poner en su conocimiento la necesidad de elegir

a los/as representantes titulares y suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el
Trabajo para el periodo ________

El número total de miembros del Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo es

_____, por lo que le solicitamos convoquen al proceso de elección de:

__( ) representante de los/as trabajadores/as en calidad de representantes titulares, y _ (

) representante de los/as trabajadores/as en calidad de representantes suplentes.

En virtud del artículo 29° de la Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,
agradecemos se sirvan designar y comunicar en la fecha de la elección de los/as
representantes, el nombre del/de la designado/a por la organización sindical como
observador/a ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo. (Este párrafo sólo
debe incluirse en caso que la comunicación esté dirigida al sindicato mayoritario)

El local o área que la empresa/entidad proporcionara para el proceso de las elecciones

es: ______________

Sin otro particular y agradeciendo la participación de su organización para el éxito del

sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo de nuestra empresa/ entidad,
reiteramos a ustedes los sentimientos de consideración y estima.

Atentamente,

_______________________
NOMBRE Y FIRMA
(El/La titular de la empresa o quien en su representaci6n está encargado/a de la
implementación del Sistema de Gestión de SST)
 ANEXO N° 2

CONVOCA TORIA AL PROCESO DE ELECCION DE LOS/LAS

REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS/AS
TRABAJADORES/AS ANTE EL COMITE DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL
TRABAJO DE LA EMPRESA CREDIMAX S.A.C POR EL PERIODO 2023

CREDIPRENDA S.A.C, en virtud del artículo 31° de la LSST² y el artículo 49° del
RLSST³, convoca a las elecciones del representante de los/as trabajadores/as ante
el Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, de acuerdo al siguiente
cronograma:

1 Conformación de la Junta Electoral Presidente/a: Elizabeth Terrones

(Integrantes de la JE: Ospino
designados/as par sindicato
mayoritario, sindicato más Secretario/a: N.A
representativo o el/la empleador/a, Vocal 1: N.A
dependiendo de quien tuvo a su Vocal 2: N.A
cargo la convocatoria a
elecciones, 49° RLSST).
2 Número de representantes titulares 01 titular
y suplentes a ser elegidos/as (43° 01 suplente
RLSST)
3 Plazo de mandato (62° RLSST) 01 año(s)
4 Cumplir con los requisitos para - Ser trabajador/a del
postular y ser elegidos/as como
empleador.
representantes de los/as
- Tener dieciocho años (18
trabajadores/as ante el Comité de
años) de edad como mínimo.
Seguridad y Salud en el Trabajo:
- De preferencia, tener
capacitación en temas de
seguridad y salud en el
trabajo o laborar en puestos
que le permitan tener
conocimiento o información
sobre riesgos laborales.
5 Modalidad en la que se llevará a - No presencial (Medios
cabo el proceso de elecciones
virtuales)

6 Periodo de inscripción de Del 26 de diciembre de 2022 al 03 de

candidatos/as. enero del 2023 en horario de trabajo,
enviando la postulación al correo
electrónico o entregando en físico en la
Sede de la empresa.

7 Publicación del listado de 03 de Enero de 2023

candidatos/as
8 Publicación de candidatos/as 04 de Enero de 2023
aptos/as
9 Fecha de la elección, lugar y horario 26 de Enero de 2023
 (49° RLSST) Mediante voto virtual
Horario De 9:00 am – 15:00 pm.

10 Personal habilitado para elegir a Todo trabajador en planilla, que

los/as representantes de los/as pertenece a la empresa.
trabajadores
11 Publicación de plazo para las tachas 30 de Enero de 2023
e impugnaciones

____________________________________
² Ley N°29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo
³ Decreto Supremo N° 005-2012-TR, Reglamento de la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el
Trabajo y sus modificaciones.

Opcional: Adjuntar modelo de carta de postulación.

Lima ,19 de diciembre del 2022

________________________
Santos Príncipe

(COLOCAR NOMBRE DE QUIEN CONVOCA: SINDICATO MAYORITARIO/ MÁS

REPRESENTATIVO/EMPLEADOR(A))

C.C AI/A la empleador/a (en caso quien convoque sea el sindicato mayoritario o
más representativo.
 ANEXO N° 3

CARTA PRESENTANDO LA CANDIDATURA PARA SER REPRESENTANTE TITULAR

O SUPLENTE DE LOS/AS TRABAJADORES/AS ANTE EL COMITE DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO DE LA TRABAJO DE LA EMPRESA CREDIMAX S.A.C
POR EL PERIODO 2023

Lima, 26 de diciembre 2022

Señores/as
CREDIPRENDA S.A.C
(Nombre de la organización sindical mayoritaria, la más representativa e al/a la
empleador/a)
Presente. –

Asunto: Candidato/a para representante de los/as trabajadores ante el Supervisor de

Seguridad y Salud en el Trabajo de la empresa CREDIMAX S.A.C para el
periodo 2023

Tengo a bien dirigirme a ustedes, a fin de poner mi candidatura/la candidatura de

_______
_______________________________, para representante ante el Supervisor de
Seguridad y Salud en el Trabajo para el periodo 2023.

Manifiesto que la candidatura cumple con los requisitos a que hace referencia el artículo
47° del RLSST.

Adjunto los documentos que los acreditan:

Anexo 1: Copia del documento que lo acredita como trabajador/a de la empresa/ entidad.
Anexo 2: Copia simple de su Documento Nacional de identidad para acreditar su edad.
Anexo 3: De ser el caso, copias de cualquier otro documento que se considere pertinente,
como capacitaciones en SST.

Sin otro particular, valga la ocasión para expresar a usted los sentimientos de
consideración y estima.

Atentamente,

__________________________
NOMBRE Y FIRMA
(Candidato/a que se postula o personas que postulan al candidato)

ANEXO N° 4

LISTA DE CANDIDATOS/AS INSCRITOS/AS PARA SER ELEGIDOS/AS COMO

REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS/AS TRABAJADORES/AS
ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO EMPRESA
CREDIMAX S.A.C POR EL PERIODO 2023

Periodo de inscripción: Del 26 de diciembre del 2022 al 03 de enero del 2023

N° NOMBRE DNI⁴ CARGO AREA FECHA

01 Amelí Morales C. 76559134 Asistente Administrativa 26/12/2022
Administrativo
02 Walter Ojeda Espinoza 72259942 Asistente Administrativa 26/12/2022
Administrativo

Elizabeth Terrones Ospino Nombre y firma

Presidente/a de la Junta Electoral Secretario/a de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

____________________________________
⁴ Documento Nacional de Identidad (DNI) o Carné de Extranjería (CE), según corresponda.

ANEXO N° 5

MODELO DE RESOLUCIÓN DE TACHAS A CANDIDATURAS

1. DATOS DE LA TACHA

Apellidos y Nombres

Puesto

Órgano / Unidad Orgánica

Candidatura Tachada
(Apellidos y nombres del/de la
candidata/a)
Motivo o sustento de la tacha

Documentos anexados 1.
2.
…

2. DECISIÓN DE LA JUNTA ELECTORAL

Describir los argumentos de la decisión de la tacha aceptada o rechazada.

Firma del/de la Presidente/a Firma del/de la Secretario/a

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma Vocal 1 Firma Vocal 2

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
 ANEXO N° 6

LISTA DE CANDIDATOS/AS APTOS/AS PARA SER ELEGIDOS/AS COMO

REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS/AS TRABAJADORES/AS
ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE EMPRESA
CREDIMAX S.A.C POR EL PERIODO 2023

Periodo de inscripción: Del 26 de diciembre del 2022 al 03 de enero del 2023

N° NOMBRE DNI⁵ CARGO ÁREA FECHA

01 Amelí Morales C. 76559134 Asistente Administrativa 26/12/202
Administrativo 2
02 Walter Ojeda Espinoza 72256942 Asistente Administrativa 26/12/202
Administrativo 2

Elizabeth Terrones Ospino Nombre y firma

Presidente/a de la Junta Electoral Secretario/a de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
____________________________________
⁵ Documento Nacional de Identidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.

ANEXO N°7

ACTA DE INICIO DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA ELECCIÓN DE LOS/LAS

REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS/AS TRABAJADORES ANTE
EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE EMPRESA CREDIMAX
S.A.C POR EL PERIODO 2023

En Lima, siendo las 9:00 horas del 26 de enero de 2023 en el local ubicado en Jr.
Villarreal Ramirez 458 SJM, se procede a dar inicio al proceso de votación para la
elección de los/as representantes ante el Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo,
para el periodo 2023.

Con la presencia de:

Elizabeth Torres Ospino, Presidente/a de la Junta Electoral
______________________________, Secretario/a de la Junta Electoral
______________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral
______________________________, Vocal 2 de la Junta Electoral

Se procede a contabilizar el número de cédulas de sufragio, dando un total de 03,

Lo que coincide con el número total de inscritos/as en el padrón de electores/as.

Habiéndose verificado la concordancia entre el número de cédulas de sufragio y el

número de inscritos en el padrón de electores/as, se procede a la firma del acta en señal
de conformidad, a efectos de dar inicio al proceso de votación, a las 15 horas del 26 de
enero de 2023

Elizabeth Terrones Ospino Nombre y firma

Presidente/a de la Junta Electoral Secretario/a de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
 ANEXO N° 8
ACTA DE CONCLUSION DEL PROCESO DE VOTACIÓN PARA LA ELECCIÓN DE
LOS/AS REPRESENTANTES TITULARES Y SUPLENTES DE LOS/AS
TRABAJADORES ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO DE
LA EMPRESA CREDIMAX S.A.C POR EL PERIODO 2023

En Lima, siendo las 15:00 horas del 26 de enero de 2023, en las instalaciones ubicadas
en Jr. Villarreal Ramirez 458 SJM, se da por concluido el proceso de votación para la
elección de los/as representantes titulares y suplentes ante el Supervisor de seguridad y
salud en el trabajo, para el periodo 2023.
Con la presencia de:
Elizabeth Terrones Ospino, Presidente/a de la Junta Electoral
_____________________________, Secretario/a de la Junta Electoral
_____________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral
_____________________________, Vocal 2 de la Junta Electoral
1. Se toma nota que el proceso de votación ha concluido a las 15:00 horas,
habiéndose registrado lo siguiente:

De la participación en la votación:
Número de trabajadores/as que emitieron su voto 03 100%

Número de ausentes 0 0%

Número total de trabajadores/as que conforman 03 100%

el padrón electoral

De las cédulas de sufragio utilizadas:

Número de cedulas de sufragio utilizadas 03

Número de cedulas de sufragio no utilizadas 0

Número total de cedulas de sufragio contabilizadas al inicio del proceso de 03

votación

Existiendo concordancia entre el número de personas que asistieron a votar y cédulas de sufragio
utilizadas, a las 15:00 horas, del 26 de Enero de 2023, se precede a la firma del acta en serial de
conformidad.

Elizabeth Terrones Ospino Nombre y firma

Presidente/a de la Junta Electoral Secretario/a de la Junta Electoral
 Nombre y firma Nombre y firma
Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral
ANEXO N°9

ACTA DEL PROCESO DE ELECCIÓN DE LOS/S REPRESENTANTES TITULARES Y

SUPLENTES DE LOS/AS TRABAJADORES/AS ANTE EL COMITÉ DE SEGURIDAD Y
SALUD EN EL TRABAJO DE LA EMPRESA CREDIMAX S.A.C POR EL PERIODO
2023

En Lima, siendo las 15:30 horas del 26 de enero de 2023, en las instalaciones ubicadas
en Jr. Villarreal Peña 458 SJM, se procede a dar inicio al proceso de escrutinio de votos y
determinación de los/as candidatos/as como representantes titulares y suplentes ante el
Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, para el periodo comprendido entre el
31/01/2023 al 31/01/2024.

Con la presencia de:

Elizabeth Terrones Ospino, Presidente/a de la Junta Electoral
______________________________, Secretario/a de la Junta Electoral
______________________________, Vocal 1 de la Junta Electoral
______________________________, Vocal 2 de la Junta Electoral

1. Habiendo concluido el proceso de votación a las 15:00 horas, de acuerdo al Acta

respectiva, se procede al escrutinio de los votos.

2. Una vez realizado el escrutinio de los votos se han obtenido los siguientes
resultados:

CANDITATO/A NÚMERO DE VOTOS

Arelita Morales C. 2
Williams Ojeda Espinoza 1
CANDITATO/A 3 0
CANDITATO/A 4 0
VOTOS EN BLANCO: 0
VOTOS ANULADOS: 0
TOTAL VOTOS: 3

3. Tomando en consideración los resultados del escrutinio de los votos, en estricto

orden de mérito, los/as candidatos/as elegidos/as como representantes titulares y
suplentes ante el Comité de Seguridad y Salud en el Trabajo por el periodo 2023
son:
 REPRESENTANTES TITULARES
N NOMBRE DNl6 CARGO ÁREA
°
1 Ameli Morales C. 76559134 Asistente Administrativa
Administrativo

REPRESENTANTES SUPLENTES
N NOMBRE DNl⁷ CARGO ÁREA
°
1 Walter Ojeda Espinoza 72586942 Asistente Administrativa
Administrativo

De esta manera se da por concluido el proceso de elección de los/as representantes de

los/as trabajadores/as ante el Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo por el
periodo 2023 de la empresa CREDIMAX S.A.C, siendo las 16:00 horas, del 26 de enero
de 2023, se procede a la firma del acta en serial de conformidad.

Elizabeth Terrones Ospino Nombre y firma

Presidente/a de la Junta Electoral Secretario/a de la Junta Electoral

Nombre y firma Nombre y firma

Vocal 1 de la Junta Electoral Vocal 2 de la Junta Electoral

____________________________________
6
Documento Nacional de ldentidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda.
⁷ Documento Nacional de ldentidad (DNI) o carné de extranjería (CE), según corresponda .

ANEXO N° 10

RESOLUCIÓN DE IMPUGNACIÓN

1. DATOS DE LA IMPUGNACIÓN

Apellidos y Nombres
Puesto
Órgano / Unidad Orgánica
Motivo de la impugnación
Sustento de la impugnación
Documentos anexados 1.
2.
….

2. DECISIÓN DE LA JUNTA ELECTORAL

Describir los argumentos de la decisión de impugnación aceptada o rechazada.

Firma del Presidente/a Firma del Secretario/a

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres

Firma del Vocal 1 Firma del Vocal 2

Apellidos y Nombres Apellidos y Nombres
____________________________________
⁸Si la presentación es por correo electrónico no requiere firma.
 ANEXO N° 11

ACTA DE INSTALACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL

TRABAJO DE LA EMPRESA CREDIMAX S.A.C POR EL PERIODO 2023

ACTA N° 01 - 2023 - SSST

De acuerdo a lo regulado por la Ley N° 29783, Ley de Seguridad y Salud en el Trabajo,

su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo N° 005-2012-TR, en Lima, siendo las
9:00 am del 31 de enero de 2023 en las instalaciones de la (empresa/entidad)
CREDIPRENDA S.A.C, ubicada en Jr. Bacilio Ramirez Peña 429 SMP, se han reunido
para la instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo (SSST), las
siguientes personas:

1. Santos Príncipe – Gerente General CREDIMAX S.A.C

Miembros titulares de los/as trabajadores/as:

1. Ameli Morales C, DNI: 76559134, Cargo: Asistente Administrativo

Miembros suplentes de los/as trabajadores/as:

1. Walter Ojeda Espinoza C, DNI: 72258942, Cargo: Asistente Administrativo

Adicionalmente participaron:
1. Manuel Delgado, DNI: 42998884, Consultor externo

Habiéndose verificado el quórum establecido en el artículo 69° del Decreto Supremo

N° 005-2012-TR, se da inicio a la sesión.

I. AGENDA:

1. Instalación del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo

2. Designación Oficial del Titular de Supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo
3. Designación Oficial del Suplente de Supervisor de Seguridad y Salud en el
trabajo.
4. Entrega de distintivo para Supervisor Titular
5. Explicación de funciones y tareas a realizar
6. Establecimiento de la fecha para la siguiente reunión.
7. Otros.

II. DESARROLLO DE LA REUNIÓN

1. Instalación del Supervisor SST

A efectos de proceder a la instalación del Supervisor SST para el periodo 2023,

Cristian Fiestas Príncipe – Gerente General de la empresa CREDIPRENDA S.A.C
 toma la palabra manifestando su reconocimiento y respaldo al Supervisor de
Seguridad y Salud en el trabajo, y de esta forma da por instalado al Supervisor de
Seguridad y Salud en el trabajo.

2. Elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo

Acto seguido, se procede a designar al Supervisor de Seguridad y Salud en el

trabajo, de conformidad con el artículo 56° del Decreto Supremo N 0001-2021-TR,
que establece que el Supervisor es designado de acuerdo al artículo 70° de la
norma citada.
Por las elecciones realizadas en el mes de Enero 2023 se eligió como Supervisor
de Seguridad y Salud en el trabajo a: Arelita Morales C, y eligiéndose como su
suplente a William Ojeda Espinoza

3. Difusión de las Funciones del Supervisor de Seguridad y Salud en el trabajo.

Se procedió con la difusión y explicación de las funciones del Supervisor de

Seguridad y Salud en el trabajo, a cargo de Joseph Chávez, Consultor Externo.

4. Definición de la fecha para la siguiente reunión.

De acuerdo al artículo 68° del Decreto Supremo N° 005-2012-TR, el Supervisor

SST se reúne con periodicidad mensual en día previamente fijado, por lo que
corresponde definir la fecha para la siguiente reunión ordinaria del Supervisor
SST.
Luego de la deliberación por consenso citar a reunión ordinaria para el 28 de
febrero de 2023, a las 12:00 horas, vía zoom.

III. ACUERDO

En la presente sesión de instalación del Supervisor SST, los acuerdos a los que se
arribaron son los siguientes:

1. Nombrar como Titular de Supervisor SST a: Arelita Morales C.

2. Nombrar como Suplente de Supervisor SST a: William Ojeda Espinoza.
3. Establecer un Plan de trabajo para la documentación del Sistema SST.
4. Citar a la siguiente reunión de trabajo para el 28 de febrero de 2023 a las 12:00
horas, vía zoom.

Siendo las 12:00 horas, del 31 de enero de 2023, se da por concluida la reunión,
firmando los asistentes en señal de conformidad.

Representantes de los/as Representantes del/de la

Trabajadores/as Empleador/a

Ameli Morales C. Santos Príncipe

Supervisor de Seguridad y Gerente General
Salud en el Trabajo