El documento describe un permiso de trabajo para una excavación o zanja, incluyendo verificaciones de seguridad como interferencias en el sitio, señalización, equipo de protección personal, iluminación, equipos de emergencia y supervisión.
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El documento describe un permiso de trabajo para una excavación o zanja, incluyendo verificaciones de seguridad como interferencias en el sitio, señalización, equipo de protección personal, iluminación, equipos de emergencia y supervisión.
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Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas SSOMA-CCN-FR-05
Fecha: Hora de inicio: Hora de término:
Obra: Área: Descripción del trabajo:
Ítem Descripción Si No N/A Observación
Se verifico la existencia de interferencias eléctricas, sanitarias o de gas en 1 el lugar de la excavación. 2 Se cuenta con señalización adecuada. Se verificó la distancia y zona de giro para evitar la entrada de personal a 3 la actividad. Se cuenta con el equipo de protección personal (casco, zapatos, 4 protectores auditivos, lentes, arnés de seguridad, etc.) 5 Se cuenta con accesos (Escaleras, rampas) adecuados. Se realizó la inspección pre-uso del equipo y/o maquinaria a utilizar (Exc. 6 Mecánica) 7 Se realizó la inspección pre-uso de las herramientas (Exc. Manual) 8 Se cuenta con iluminación adecuada. 9 Concentración de oxígeno 19.5% y 23.5% Equipos contra emergencias disponibles (camillas, grupo de emergencia 10 etc.) 11 Extintores PQS de 9 Kg. o mangueras contraincendio. Se instalaron pasos peatonales y/o se protegieron las excavaciones 12 evitando el riesgo de caída a desnivel. 13 Se cuenta con supervisión adecuada. Todo el personal tiene conocimiento y entiende el procedimiento de 14 excavaciones y zanjas.
Se otorga permiso para este trabajo al siguiente personal:
N° Nombres y Apellidos Cargo Firma de inicio Firma de término
Nombres y Apellidos Cargo Firma de inicio Firma de término