SSOMA-CCN-FR-05-Permiso Excavaciones y Zanjas

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Permiso de Trabajo en Excavaciones y Zanjas SSOMA-CCN-FR-05

Fecha: Hora de inicio: Hora de término:


Obra:
Área:
Descripción del trabajo:

Ítem Descripción Si No N/A Observación


Se verifico la existencia de interferencias eléctricas, sanitarias o de gas en
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el lugar de la excavación.
2 Se cuenta con señalización adecuada.
Se verificó la distancia y zona de giro para evitar la entrada de personal a
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la actividad.
Se cuenta con el equipo de protección personal (casco, zapatos,
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protectores auditivos, lentes, arnés de seguridad, etc.)
5 Se cuenta con accesos (Escaleras, rampas) adecuados.
Se realizó la inspección pre-uso del equipo y/o maquinaria a utilizar (Exc.
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Mecánica)
7 Se realizó la inspección pre-uso de las herramientas (Exc. Manual)
8 Se cuenta con iluminación adecuada.
9 Concentración de oxígeno 19.5% y 23.5%
Equipos contra emergencias disponibles (camillas, grupo de emergencia
10 etc.)
11 Extintores PQS de 9 Kg. o mangueras contraincendio.
Se instalaron pasos peatonales y/o se protegieron las excavaciones
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evitando el riesgo de caída a desnivel.
13 Se cuenta con supervisión adecuada.
Todo el personal tiene conocimiento y entiende el procedimiento de
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excavaciones y zanjas.

Se otorga permiso para este trabajo al siguiente personal:


N° Nombres y Apellidos Cargo Firma de inicio Firma de término

Nombres y Apellidos Cargo Firma de inicio Firma de término


ELABORADO POR:
REVISADO POR:
APROBADO POR:

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