Anexo Nº5 Formulario de Cotizacion de Servicios

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“Normas para la contratación de bienes y servicios por montos iguales

o inferiores a ocho (8) Unidades Impositivas Tributarias (UIT) en el Seguro


Social de Salud – EsSalud”

ANEXO N° 05
FORMATO DE COTIZACIÓN DE SERVICIOS
Juliaca,
Señores,
ESSALUD
De ml consideración:

En respuesta a la solicitud de cotización sobre la “ ”y


después de haber analizado las Especificaciones Técnicas del mencionado requerimiento, los mismos que
acepto en todos sus extremos, indico que cumplo con los requisitos solicitados.
Asimismo, declaro que las características técnicas de los bienes cotizados por mi representada se ajustan a lo
requerido por su Entidad. En tal sentido, indico que el costo total por la solución requerida es la que detallo a
continuación:
DATOS DEL SERVICIO PRESENTADO

RNP PLAZO DE EJECION PRECIO UNITARIO PRECIO TOTAL


MATERIAL
Nº DESCRIPCIÓN UNID. DE SI/ NO DEL SERVICIO INCLUYE IGV (S/.) (S/.)
MEDIDA

VALOR TOTAL DE LA COTIZACION

PLAZO DE ENTREGA DÍAS CALENDARIOS


FORMA DE PAGO (CREDITO A… DIAS CALENDARIOS
GARANTIA MESES
VIGENCIA DE LA OFERTA DIAS CALENDARIOS

La propuesta se emite considerando todas las condiciones señaladas en vuestro Requerimiento e incluye todos los tributos, seguros,
transporte, inspecciones, pruebas y, de ser el caso, los costos laborales conforme la legislación vigente, así corno cualquier otro concepto
que pueda tener incidencia sobre el costo del bien y/o servicio a contratar, excepto la de aquellos proveedores que gocen de alguna
exoneración legal, no incluirán en el precio de su oferta los tributos respectivos.
Asimismo, declaro bajo juramento que, mi persona y/o mi representada no se encuentra inhabilitada para contratar con el Estado, ni
temporal, ni permanente, conforme lo establece el artículo 11 del Texto Único Ordenado de la Ley N" 30225, Ley de Contrataciones
del Estado, aprobado por Decreto Supremo N' 082-2019- EF.

RAZON SOCIAL
Nº DE RUC
CORREO ELECTRONICO
Nº DE TELEFONO FIJO
PERSONA DE CONTACTO
Nº DE TELEFONO MOVIL

…………………………………………………………………………………...………………..
Firma, nombres y apellidos del proveedor o representante legal o
persona autorizada para emitir cotizaciones

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