PAE - Enfermeria en Cuidados Criticos

Departamento de Tecnología
Carrera: Lic. En Enfermería
Asignatura: Enfermería en Cuidados Críticos

2do cuatrimestre 2023
Proceso de atención de enfermería
Equipo docente:
Lic. Marta Fernandez
Mg. Julio Trusso
Mg. Marisa Camejo
Estudiante:
Rodriguez Calderón Florencia Silvana. Legajo 160320
Presentación
R. M paciente masculino de 44 años de edad ingresa a la guardia del Hospital
Nuestra Señora de Luján el día 24/10 por estado febril. Se constata que está
sufriendo un derrame pleural derecho, por lo que se le realiza una intubación
orotraqueal, luego el paciente ingresa a la unidad de cuidados intensivos, pasado
los 10 días se le realiza una traqueostomía
R. M. presenta antecedentes de cáncer de colon, por lo que tiene realizada
colostomías en la pared abdominal, cada estoma con una bolsa colectora. Y
antecedentes de ser enolista.
Al examen físico del día 10/11/23 a las 8hs R. M. se encuentra hipotenso (TA:
100/70mmHg), taquipneico (23 rpm) normocárdico (92 lpm) con una oxigenación en
sangre de 97%, normo saturando, y con una temperatura de 36,7°C. No refiere
dolor.
Facies normal, se encuentra vigil, apertura ocular espontánea, glasglow 15/15.
A la observación completa, se puede observar que presenta vías periféricas que por
bomba de infusión continua se le administra morfina y solución fisiológica + cloruro
de sodio. Presenta una vía central por la cual se le administran aminoácidos,
glucosa, lípidos y electrolitos.
Paciente recibe alimentación a través de una sonda nasogástrica, por bomba de
infusión.
En cuanto a la traqueostomía, en el momento de la valoración, el paciente se
encuentra sin necesidad de ventilación mecánica, por lo que se encuentra
desconectada.
Presenta cateterismo vesical conectado a una bolsa colectora de orina.
Indicaciones medicas 10/11.

 No farmacológicas
Cabecera a 45 grados
Cvs horario y diuresis horario
Cuidados de vía periférica y central, medir pvc
Cuidados tubuladuras de avm, aspiración de secreciones a demanda
Higiene ocular colocar en cada ojo gel oftálmico acrylarm ac poliacrilico 0,2% y
protección ocular con gasas estériles cada 12 horas, paciente en avm.
Higiene bucal cepillado de dientes y enjuague con placaut o listerine por turno.
Ecg diario y según orden médica.
Rotar decúbito cada 4 hs según esquema
Hgt cada 6 hs: corrección con insulina corriente sc - según esquema- <70 o >200
 Indicaciones farmacológicas pcr
PHP: solución fisiológica + clna 1 amp a 84 ml/h
Paralelos: BIC 1: Solución fisiológica a 250 ml + 2 amp morfina 11 Ml/h
BIC 2 : Alimentación parenteral por lumen único a 84 Ml/h
Vía EV: Omeprazol 40mg/dia
Metoclopramida 1 amp c/ 8 hs
Dipirona 2 gr por fiebre
Gluconato de calcio 1 amp c/8hs
Vía Enteral: NET a razón de 21ml/h
Quetiapina 25mg c/ 12 hs
Clonazepam 1 mg a las 22 hs y 0,5mg a las 10hs
Kaon 10 ml c/12hs
Via SC: Heparina 5000 UI c/ 12 hs
Fuera de plan: control de vac c/ hora
Marco Teórico
El derrame pleural es un acúmulo anormal de exceso de líquido en la cavidad
torácica, resultante del desequilibrio existente entre la formación del líquido pleural y
su remoción. El derrame pleural no es una enfermedad en sí, pero sí un signo de
alarma ante una enfermedad causante.
Suele presentarse frecuentemente en enfermedades de la pleura o los pulmones,
pero también puede deberse a alteraciones extrapulmonares, como insuficiencia
cardíaca congestiva (ICC), síndrome nefrótico, cirrosis con ascitis, pancreatitis;
también pueden presentarse por enfermedades sistémicas o por reacción a drogas
o ser de carácter neoplásico.
Los derrames pleurales se clasifican en trasudados y exudados.
 Trasudado: filtrado de plasma resultante del aumento de la presión
hidrostática o de la alteración de la permeabilidad capilar. Es de color claro y
transparente. Este tipo de derrame se asocia a la insuficiencia cardiaca
congestiva, síndrome nefrótico, cirrosis y sobrecarga de
 Exudado: líquido rico en proteínas que resulta de una inflamación local o por
fallo en la eliminación de proteínas por los linfáticos. Líquido turbio y viscoso.
Suelen producirse en infecciones colagenopatías y
Existen seis mecanismos responsables de que se forme un derrame pleural:

 Aumento de la presión hidrostática
 Disminución de la presión oncótica
 Disminución de la presión del espacio
 Aumento de la permeabilidad
 Dificultad para el drenaje linfático.
 Paso de líquido del espacio peritoneal a través de los linfáticos
diafragmáticos.
La sintomatología más común son el dolor pleurítico, la disnea, tos, fiebre, ascitis,
malestar y opresión torácica. El paciente puede presentar respiración superficial,
taquipnea y signos semiológicos de derrame pleural.
Para su diagnóstico, puede realizarse mediante un examen físico y pruebas
diagnósticas como la radiografía del tórax (detectando la presencia del derrame
pleural), ecografía torácica, TAC o por toracentesis y análisis del líquido pleural.
Referente al tratamiento, va a depender de la causa del
derrame. En los derrames trasudados, hay que abordar la enfermedad de base que
ocasiona el incremento de la presión hidrostática o disminución de la presión
oncótica. En los exudados, el tratamiento debe enfocarse también a la causa. Para
ambos, el tratamiento de elección es el drenaje torácico a través de un sistema
evacuatorio donde se introduce un tubo en el espacio pleural.
Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

1. Respiración: Taquipneico 23 rpm, presenta una traqueostomía, pero sin
necesidad de ventilación mecánica aérea.
2. Alimentación/Hidratación: IMC sin valorar. Alimentación a través de bomba de
infusión continua. A través de vía central administración de aminoácidos, glucosa,
lípidos y electrolitos.
3. Eliminación: Carácter Vesical conectado a bolsa colectora de orina.
4. Movilización: paciente en cama.
5. Sueño/Descanso: sin valorar.
6. Vestirse/desvestirse: sin valorar.
7. Temperatura corporal: afebril. Sin alteraciones.
8. Higiene y estado de la piel: piel normohidratada y normocoloreada. Presenta
traqueostomía y colostomías.
9. Seguridad en el entorno: sin valorar.
10. Comunicación: paciente no puede hablar, se comunica a través de señas.
Consciente y orientado.
11. Religión/ creencias: sin valorar.
12. Realización personal y autoestima: sin valorar.
13. Actividades recreativas/ ocio: sin valorar.
14. Aprendizaje: conocimientos eficientes de su cuidado.
Diagnósticos de enfermería.
00085 DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA r/c falta de conocimientos respecto
al valor de actividad m/p limitación de amplitud de movimientos
DOMINIO 4. CLASE 2.
NOC: 0208. Nivel de movilidad.
Indicadores:
020803. Movimiento muscular.
020804. Movimiento articular.
020802. Mantenimiento de la posición corporal.
NIC: 5612 Enseñanza actividad / ejercicio prescrito.
5612.03. Enseñar actividad/ejercicio prescrito.
5612.13. Enseñar buena postura y mecánica corporal.
00103 - DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN r/c obstrucción mecánica (tubo de

traqueostomía) m/p imposibilidad de ingerir alimentos por vía oral
NOC: 001010 - Estado de deglución
NIC:1860 - Terapia de deglución

Actividades
-Precauciones para evitar la aspiración.

-Terapia de deglución.
-Cambios posturales.
00051 - DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C barreras físicas

(traqueostomía) m/p no poder hablar
NOC: 0902 - Comunicación: expresiva

Indicadores:
090201. Utiliza lenguaje escrito.
090204. Utiliza lenguaje de signos.
090205. Utiliza lenguaje no verbal.
090208. Intercambia mensajes con los demás.
NIC: 4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

Actividades:
-Escucha activa.
-Facilitar el aprendizaje.
-Presencia.
-Mejorar la comunicación: déficit auditivo.
-Mejorar la comunicación: déficit visual
00004 - RIESGO DE INFECCIÓN R/C defensivas primarias inadecuadas: rotura de la piel

y/o procedimientos invasivos
NOC:0703 - Severidad de la infección
NIC: 6550 - Protección contra las infecciones

Actividades:
-Protección contra las infecciones.

-Cuidado de la herida.
-Cuidado del punto de incisión.
-Control de las infecciones.
-Cuidados circulatorios. Insuficiencia arterial.
-Cuidados de las heridas.
-Manejo de la inmunización. Vacunación.
-Análisis de la situación de salud.
Vigilar de cerca la aparición de signos y síntomas de infección.

Utilizar medidas de prevención de infecciones, como lavado de manos, aislamiento y
esterilización.
Educar a los pacientes sobre la importancia de una buena higiene personal y la prevención de
infecciones.
Tomar medidas para fortalecer el sistema inmunológico del paciente
Mantener la piel intacta y libre de lesiones.

Mantener las mucosas húmedas y sin lesiones.
Mantener una higiene personal adecuada.
Demostrar el conocimiento sobre las medidas de prevención de infecciones.
Mantener una temperatura corporal normal.
No presentar signos ni síntomas de infección.
00004 RIESGO DE INFECCIÓN r/c procedimientos invasivos
NOC: 0703. Estado infeccioso.
Indicadores.
070308. Dolor/hipersensibilidad.
070307. Fiebre.
070330. Hematuria.
070331. Infección del tracto urinario > 10.000 leucocitos.
NIC: 1876. Cuidados del catéter urinario.
Actividades:
-1876.02. Mantener permeabilidad del sistema de catéter urinario.
-1876.06. Cambiar sistema de drenaje urinario a intervalos regulares.
-1876.08. Anotar características de orina.
00039 - RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C deterioro de la deglución
NOC: 1918 - Prevención de la aspiración
NIC: 3200 - Precauciones para evitar la aspiración

Actividades
-Manejo del vómito.

-Terapia de deglución.
-Enseñanza individual.
-Aspiración de las vías aéreas.
-Vigilancia.
-Cambio de posición.
-Manejo de las vías aéreas.
-Manejo nutricional.
-Enseñanza régimen terapéutico
00153 RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL r/c alteración de imagen

corporal
NOC: 1200. Imagen corporal.
Indicadores:
-120007. Adaptación a cambios en aspecto físico.
-120008. Adaptación a cambios en función corporal.
-120009. Adaptación a cambios en estado de salud.
NIC: 5220. Potenciación de la imagen corporal.
Actividades:
-5220.04. Ayudar a discutir cambios causados por enfermedad o cirugía.
-5220.05. Ayudar a determinar el alcance de cambios reales producidos en el
cuerpo en su funcionamiento.
-5220.07. Ayudar a separar el aspecto físico de los sentimientos de valía personal.
-5220.16. Observar si el paciente puede mirar la parte corporal que ha sufrido el
cambio.
-5220.20. Determinar percepciones del paciente y familia sobre alteración de la
imagen corporal frente a la realidad.
COMPLICACIONES POSIBLES:
 Desnutrición.
 Dolor.
 Infección.
 Hemorragia.
 Obstrucción de vía aérea.
NIC:
 6550. Vigilancia.
 1160. Monitorización nutricional.
 1400. Manejo del dolor.

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Indicaciones medicas 10/11.

Existen seis mecanismos responsables de que se forme un derrame pleural:

Valoración según 14 necesidades básicas de Virginia Henderson:

00103 - DETERIORO DE LA DEGLUCIÓN r/c obstrucción mecánica (tubo de

NOC: 001010 - Estado de deglución

NIC:1860 - Terapia de deglución

-Precauciones para evitar la aspiración.

00051 - DETERIORO DE LA COMUNICACIÓN VERBAL R/C barreras físicas

NOC: 0902 - Comunicación: expresiva

NIC: 4976 - Mejorar la comunicación: déficit del habla

00004 - RIESGO DE INFECCIÓN R/C defensivas primarias inadecuadas: rotura de la piel

NOC:0703 - Severidad de la infección

NIC: 6550 - Protección contra las infecciones

-Protección contra las infecciones.

Vigilar de cerca la aparición de signos y síntomas de infección.

Mantener la piel intacta y libre de lesiones.

NOC: 0703. Estado infeccioso.

NIC: 1876. Cuidados del catéter urinario.

00039 - RIESGO DE ASPIRACIÓN R/C deterioro de la deglución

NOC: 1918 - Prevención de la aspiración

NIC: 3200 - Precauciones para evitar la aspiración

-Manejo del vómito.

00153 RIESGO DE BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL r/c alteración de imagen

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