903 Atención Integral de Salud del Adulto Mayor

904 Atención Integral de Salud del Joven y Adulto

 PAUTAS QUE NO SE DEBEN DE OLVIDAR
1. EL FUA tiene registrado el código preimpreso
2. En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayúscula
3. Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener
borrones, correcciones ni añadiduras.
4. En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el número
de corresponda.
5. Los datos registrados deberán ser claros y legibles.
6. Registrar la firma y sello del responsable de la atención.
7. Registrar la firma y huella digital del asegurado como señal de
conformidad.
8. EL FUA SERÁ POR DUPLICADO: el original se enviará al punto de
digitacion correspondiente y la copia se incluira en la H.CL. del usuario,
lo que permitirá realizar las intervenciones de control que el SIS realice
 SEGUN LISTA DE DISA/ DIRESA/GERESA/UE (EN
CASO DE TRANSEUNTE COORDINAR CON DIGITADOR
O AUDITORA)

DEL ASEGURADO / USUARIO

IDENTIFICACIÓN CÓDIGO DEL ASEGURADO SIS ASEGURADO DE OTRA IAFAS
N° DOCUMENTO DE
TDI DIRESA / OTROS NÚMERO INSTITUCIÓN
IDENTIDAD

2 80761929 290 2 80761929 COD. SEGURO

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

TIPO DE DOCUMENTO DE QUEA QUISPE

IDENTIDAD PRIMER NOMBRE OTROS NOMBRES
2 = DNI
3 = CARNET DE EXTRANJERIA SOFIA LUCIA
SEXO FECHA DIA MES AÑO N° DE HISTORIA CLÍNICA ETNIA
MASCULINO FECHA PROBABLE DE PARTO /
FEMENINO X FECHA DE PARTO 80761929 58
SALUD MATERNA DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 1
FECHA DE NACIMIENTO 1 3 0 5 1 9 8 5
GESTANTE DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 2
FECHA DE
PUERPERA FALLECIMIENTO DNI / CNV / AFILIACIÓN DEL RN 3

SEGUN NORMA
VIGENTE DEL SEGUN
MINSA RM 214- LISTA DE
2018/MINSA ETNIAS D.A.
240-2017
 CATALOG O DE ETNIA
CODIGO_ETNIA PUEBL O_INDIGENA
1 ACHUAR
codigo descripcion
2 AIMARA 035 LIMA NORTE
3 AMAHUACA
4 ARABEL A 036 LIMA CENTRO
5 ASHANINKA 010 DISA AMAZONAS
6 ASHENINKA
7 AWAJ ÚN 020 DISA ANCASH
8 BORA
9 CAPANAHUA
030 DISA APURIMAC
10 CASHINAHUA 040 DISA AREQUIPA
11 CHAMICURO
12 CHAPRA
050 DISA AYACUCHO
13 CHITONAHUA 060 DISA BAGUA
14 ESE EJ A
15 HARAKBUT 070 DISA CAJAMARCA
16 IKITU 080 DISA CALLAO
17 IÑAPARI
18 ISCONAHUA 090 DISA CHANKA-ANDAHUAYLAS
19 J AQARU
20 J ÍBARO
100 DISA CHOTA
21 KAKATAIBO 110 DISA CUSCO
22 KAKINTE
23 KANDOZI 120 DISA CUTERVO
24 KICHWA 130 DISA HUANCAVELICA
25 KUKAMA KUKAMIRIA
26 MADIJ A 140 DISA HUANUCO
27 MAIJ UNA
28 MARINAHUA
150 DISA ICA
29 MASHCO PIRO 160 DISA JAEN
30 MASTANAHUA
31 MATSÉS
170 DISA JUNIN
32 MATSIGENKA 180 DISA LA LIBERTAD
33 MUNICHE
34 MURUI-MUINAMI 190 DISA LAMBAYEQUE
35 NAHUA 200 DISA LIMA CIUDAD
36 NANTI
37 NOMATSIGENGA 210 DISA LIMA ESTE
38 OCAINA
39 OMAGUA
220 DISA LIMA
40 QUECHUAS 230 DISA LIMA SUR
41 RESÍGARO
42 SECOYA 240 DISA LORETO
43 SHARANAHUA 250 DISA MADRE DE DIOS
44 SHAWI
45 SHIPIBO-KONIBO 260 DISA MOQUEGUA
46 SHIWIL U
47 TIKUNA
270 DISA PASCO
48 URARINA 280 DISA PIURA
49 URO
50 VACACOCHA
290 DISA PUNO
51 WAMPIS 300 DISA SAN MARTIN
52 YAGUA
53 YAMINAHUA 310 DISA SULLANA
54 YANESHA 320 DISA TACNA
55 YINE
56 AFROPERUANO 330 DISA TUMBES
57 BL ANCO
58 MESTIZO
340 DISA UCAYALI
59 ASATICODESCENDIENTE 350 HOSPITALES E INSTITUTOS
60 OTRO
903 ATENCIÒN INTEGRAL DE SALUD DEL ADULTO MAYOR
DESCRIPCIÓN:
Es una atención preventiva de atención integral al adulto mayor,
que comprende un conjunto de prestaciones de salud
contemplando las acciones de promoción, prevención,
recuperación y rehabilitación en salud. Se realiza en un
establecimiento de salud desde el I nivel de atención por
profesional de salud capacitado y la participación de un equipo
multidisciplinario. Es individual, integral, oportuno, periódico y
secuencial y requiere el diagnóstico de la evaluación nutricional.
El número de controles se realiza de acuerdo a norma vigente.
En caso de que las |PRE55 de categoría I-1 no cuenten con
profesional de salud, lo podrá realizar el personal de salud
capacitado.
EDAD: (RC. 01)

TIPO DE PROFESIONAL:
Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural
TIPO DE ATENCIÓN:
✓ Ambulatoria,
✓ Referencia
DESTINO DEL ASEGURADO (RC 04)
✓ ALTA O CITADO.
✓ REFERIDO (CONSULTA EXTERNA O APOYO AL DIAGNÓSTICO
ACTIVIDADES PREVENTIVAS: (RC. 14) ACTIVIDAD PREVENTIVA-SERVICIO DOSIS
COD

✓ 003: PESO (KG) MATERNO INFANTIL MÍNIMA MÁXIMA

✓ 004: TALLA (CM.) Vacuna contra Sarampión y Rubeola (SR)

Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores
317 1 1

403 1 3
✓ 301: P.A. (MMHG) de 5 años
Vacuna contra DT Adultos 325 1 3
✓ 015: PAB (CM.) Vacuna Anti Amarílica (AMA) 211 1 1

✓ 013: CONSEJERIA INTEGRAL (SI Ó NO) Vacuna contra Neumococo 126 1 3

✓ 014: IMC (KG/M2) Vacuna contra Influenza 405 1 2

✓ 018: Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM) anual (SI Ó NO)
OPCIONAL (RC 05):
✓ Vacuna….
TOPES: (RC. 13)
 SE RECHAZA SI FALTA PROCEDIMIENTO:

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

903 Atenciòn Integral de Salud del Adulto Mayor Si falta X

DIAGNOSTICO: (RC. 27

Actividades de Prestación 903: Atención

del Adulto Mayor

N° ACTIVIDADES DE LA ATENCIÓN DEL ADULTO MAYOR

1 Valoración Clínica del Adulto Mayor (VACAM)
2 Actividades de Salud Bucal
3 Prevención de Caries
4 Detección de Problemas de Salud Mental
5 Detección precoz de Cáncer de Próstata
6 Detección precoz de Cáncer Cérvico Uterino
7 Detección precoz de Cáncer de Mama

REFERENCIA:
RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 207-2016/SIS , "Crea los Códigos de Prestación 903 y 904"
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 529-2006/MINSA, “Atención Integral de la Etapa de Vida de las Personas Adultas Mayores"
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N° 1147-2006/MINSA, " Guía Técnica de Llenado de la Historia Clínica de Atención Integral de Salud al Adulto Mayor"
RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA, "Guía de Practica Clínica para la Prevención y Manejo de Cáncer de Cuello Uterino"
 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

08 : 15 903
1 3 0 5 2 0 2 2 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización MARCAR: Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA (X) 4TA
ATENCIÓN DEL AÑO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA CORTE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A:
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 120/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y DT ADULTO

DEL RECIEN NACIDO DPT VPH
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO (N° DOSIS)
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
COLOCAR VACUNAS DE
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 82 INTEGRAL APO IPV ACUERDO A SU
VARICELA

EDAD
R.N. PREMATURO
TAP/ EEDP o
ADULTO MAYOR SPR PENTAVAL
NORMATIVA,
COMPLETASEN SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5° NUMEROS
ALTURA BAJO PESO AL CONSEJERIA
UTERINA NACER NUTRICIONAL
VACAM SI SR NEUMOCOCO

TAMIZAJE DE PAT. HVB ( RN ) ROTAVIRUS

PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
MENTAL NOR. HVB (5 ≤ ) DTP (a)
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE
PONER (SI O NO)
SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 21 NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. SEGÚN SEA EL CASO DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS (RC. 04)

INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z000 D R

2 P D R D R

3 P D R D R

4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

71816952 LOURDES ZORAIDA MAMANI MAMANI 85932
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 1 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA
12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46: PROCEDIMIENTOS
IND EJE
Código y Descripción
MIN MÁX MIN MÁX
CPMS : 84152 | Dosaje de Antígeno prostático específico (PSA); complejos (medicion directa) 1 1 0 1
CPMS : 86701 | Detección de anticuerpos; HIV-1 1 1 0 1
CPMS : 86702 | Detección de anticuerpos; HIV-2 1 1 0 1
CPMS : 86703 | Detección de anticuerpos HIV 1-2 1 1 0 1
CPMS : 87087 | Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
CPMS : 93000 | Electrocardiograma, ECG de rutina con por lo menos 12 derivaciones; con interpretación e informe 1 1 0 1
CPMS : 99401 | Consejería en medicina preventiva; provision de intervenciones sanitarias para la reducción de factores de
riesgo, proporciónados al individuo, durante aproximadamente 15 minutos (p ej consejería integral)
1 1 0 1
CPMS : 99402.03 | Orientación/consejería en salud sexual y reproductiva 1 1 0 1
CPMS : 99402.05 | Orientación/consejería en prevencion de ITS, VIH, hepatitis B 1 1 0 1
CPMS : 99402.08 | Consejería preventiva en factores de riesgo para el cáncer 1 1 0 1
CPMS : 99404 | Consejería en medicina preventiva y/o provision de intervenciones de reducción de factores de riesgo,
proporciónados a individuo, durante aproximadamente 60 minutos
1 1 0 1
CPMS : 99402 | Consejería en medicina preventiva; provision de intervenciones sanitarias para la reducción de factores de
riesgo, proporciónados al individuo, durante aproximadamente 30 minutos (p ej planificacion familiar)
1 1 0 1
CPMS : 99402.09 | Consejería de prevencion de riesgos en salud mental 1 1 0 1
CPMS : 99403.01 | Consejería nutricional: alimentacion saludable 1 1 0 1
CPMS : 87115 | Baciloscopia: BK 1 1 0 1
CPMS : 88141.01 | Inspección Visual con ácido acético (IVAA) 1 1 0 1
CPMS : 99207.03 | Evaluación clínica 1 1 0 1
CPMS : 85018 | Hemoglobina 1 1 0 1 RESULTADO HG
CPMS : 85013 | Microhematocrito por centrifugacion 1 1 0 1
CPMS : 82947 | Dosaje de glucosa en sangre, cuantitativo (excepto cinta reactiva) 1 1 0 1
CPMS : 82948 | Dosaje de Glucosa en sangre, tira reactiva 1 1 0 1
CPMS : 80061 | Perfil lipídico: colesterol, suero total (82465), medicion directa de lipoproteína, colesterol de alta densidad (HDL)
(83718) y triglicéridos (84478)
1 1 0 1
CPMS : 83719 | Determinacion directa de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL colesterol) 1 1 0 1
CPMS : 83718 | Determinacion directa de lipoproteína de alta densidad (HDL colesterol) 1 1 0 1
CPMS : 83721 | Determinacion directa de lipoproteina de baja densidad (LDL colesterol) 1 1 0 1
CPMS : 82465 | Dosaje de colesterol total en sangre completa o suero 1 1 0 1
CPMS : 84478 | Triglicéridos 1 1 0 1
CPMS : 85007 | Frotis de sangre con examen microscopico con formula diferencial manual de leucocitos 1 1 0 1 RESULTADO HG
CPMS : 85027 | Recuento sanguíneo completo automatizado (hemoglobina, hematocrito, eritrocitos, leucocitos y plaquetas) 1 1 0 1 RESULTADO HG
CPMS : 85031 | Hemograma completo, 3ra generacion (Nº, Formula, Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas) 1 1 0 1 RESULTADO HG
CPMS : 81005 | Análisis de orina, cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoanálisis 1 1 0 1
CPMS : 81000 | Análisis de orina por tira de análisis o reactivo en tableta, para bilirrubina, glucosa, hemoglobina, cetonas,
leucocitos, nitrito, pH, proteínas, gravedad específica, urobilinogeno, cualquier número de estos componentes; no 1 1 0 1
automatizado, con microscopia
CPMS : 84540 | Nitrogeno ureico, en orina 1 1 0 1
CPMS : 82565 | Dosaje de creatinina en sangre 1 1 0 1
CPMS : 82540 | Dosaje de Creatina 1 1 0 1
CPMS : 87040 | Cultivo bacterial, en sangre, aerobico, con aislamiento e Identificación presuntativa de cepas (incluye cultivo
anaerobico, si es necesario)
1 1 0 1
CPMS : 99386.03 | Examen clínico de mama 1 1 0 1
R. Ojo Derecho
CPMS : 99173 | Prueba de agudeza visual, cuantitativa, bilateral 1 1 0 1 R. Ojo
Izquierdo
CPMS : 90471 | Administración de inmunizacion (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares
y a chorro, y/o administración intranasal u oral); primera vacuna (única o combinación de vacuna y toxoide)
1 1 0 1

LOS EXAMENES DE
LABORATORIO SON
OPCIONALES, SOLO
PARA EE.SS. QUE
CUENTEN CON
LABORATORIO
904 ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN Y ADULTO

DESCRIPCIÓN:
Es una atención preventiva de atención integral al joven y adulto, que
comprende un conjunto de prestaciones de salud contemplando las acciones de
promoción, prevención, recuperación y rehabilitación en salud. Se realiza en un
establecimiento de salud desde el I nivel de atención por profesional de salud
capacitado y la participación de un equipo multidisciplinario. Es individual,
integral, oportuno, periódico y secuencial y requiere el diagnóstico de la
evaluación nutricional. El número de controles se realiza de acuerdo a norma
vigente.
En caso de que las IPRESS de categoría 1.1 no cuente con Profesional de salud,
lo podrá realizar el personal de salud capacitado.

EDAD: (RC 01)

TIPO DE PROFESIONAL:
Personal de Salud capacitado

ACTIVIDAD: Intramural

TIPO DE ATENCIÓN: (RC 16)

✓ Ambulatoria,
✓ Referencia

DESTINO DEL ASEGURADO (RC 04)

✓ ALTA O CITADO.
✓ REFERIDO (CONSULTA EXTERNA O APOYO AL DIAGNÓSTICO.
ACTIVIDAD PREVENTIVA-SERVICIO DOSIS
COD
MATERNO INFANTIL
ACTIVIDADES PREVENTIVAS: (RC 14): MÍNIMA MÁXIMA

Vacuna contra Sarampión y Rubeola (SR) 317 1 1

Vacuna contra la Hepatitis B (HVB) mayores
✓ 003: PESO (KG) de 5 años
403 1 3

✓
Vacuna contra DT Adultos 325 1 3
004: TALLA (CM.)
Vacuna dPta para gestante 412 1 1
✓ 301: P.A. (MMHG) Vacuna Anti Amarílica (AMA) 211 1 1

✓ 015: PAB (CM.) Vacuna contra Neumococo 126 1 3

✓ 013: CONSEJERIA INTEGRAL (SI Ó NO) Vacuna contra Influenza 405 1 2

Vacuna contra el Virus de Papiloma Humano
323 1 3
✓ 014: IMC (KG/M2) (VPH)

✓ 401: EVAL. INTEGRAL DE SALUD DEL JOVEN O ADULTO ANUAL (SI Ó NO)

➢ Edad Gestacional embarazo (en Semanas) y Fecha probable de parto / Parto, (según
condición)

OPCIONAL (RC 05):

✓ Vacuna….
 TOPES:

SE RECHAZA SI FALTA PROCEDIMIENTO:

REGLA DE CONSISTENCIA Nº 12:

DENOMINACIÓN: PRESTACION CON MEDICAMENTOS Y/O APOYO AL DIAGNÓSTICO
OBJETIVO: Condiciona el registro de las prestaciones al registro de medicamentos, insumos, apoyo al diagnóstico o procedimientos necesarios acorde
a norma; optimiza la calidad de la atención de salud que se brinda a los asegurados.

ACCIÓN: 05A 05B

COD. PREST. PRESTACIÓN
NO DEJAR GRABAR
MED/INSUM Ap. Dx/ Proc

904 Atención Integral de Salud del Joven, Adulto Si falta X

DIAGNOSTICO: (RC 27)

REFERENCIA:
* RESOLUCIÓN JEFATURAL N° 207-2016/SIS, "Crea los Códigos de Prestación 903 y 904"
* RESOLUCION MINISTERIAL N°944-2012/MINSA, "Atención Integral Etapa de Vida Joven"
* RESOLUCION MINISTERIAL N° 626-2006/MINSA "Atención Integral Etapa de Vida Adulto"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°278-2008/MINSA, "Consejería/Orientación en Salud Sexual Reproductiva"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°652-2016/MINSA, "Norma Técnica de Planificación Familiar"
*RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°536-2017/MINSA, "Modificación a la RM N° 652-2016/MINSA ,Norma Técnica de Planificación Familiar"
* RESOLUCIÓN MINISTERIAL N°1013-2016/MINSA, "Guía de Practica Clínica para la Prevención y Manejo de Cáncer de Cuello Uterino"
 DE LA ATENCIÓN
FECHA DE ATENCIÓN CÓD. CÓD. PRESTACION(ES) FECHA DIA MES AÑO
HORA UPS

HOSPITALIZACIÓN
PRESTA. ADICIONAL (ES)
DIA MES AÑO
DE INGRESO

15 : 15 904
1 3 0 5 2 0 2 2 DE ALTA

CÓD. AUTORIZACIÓN N° FUA A VINCULAR

DE CORTE
REPORTE VINCULADO
ADMINISTRATIVO

CONCEPTO PRESTACIONAL
COB EXTRAORDINARIA CARTA DE GARANTIA SEPELIO

ATENCIÓN Nº Autorización MARCAR: Nº Autorización

DIRECTA X TRASLADO
NATIMUERTO OBITO OTRO
Monto S/. Monto S/.
ALTA (X) 4TA
ATENCIÓN DEL AÑO DEL DESTINO DEL ASEGURADO/USUARIO
REFERIDO
CONTRA COLOCAR VACUNASCORTE DE
ALTA CITA X HOSPITALIZACIÓN
EMERGENCIA
CONSULTA APOYO AL
RREFERIDO
FALLECIDO
ACUERDO A SUADMINIS.
EXTERNA DIAGNÓSTICO
SE REFIERE / CONTRARREFIERE A: NORMATIVA, EN
CÓDIGO RENAES DE LA IPRESS NOMBRE DE LA IPRESS A LA QUE SE REFIERE / CONTRARREFIERE NUMEROS
N° HOJA DE REFER / CONTRARR.

ACTIVIDADES PREVENTIVAS Y OTROS VACUNAS N° DE DOSIS

PESO (Kg) 62 TALLA (cm) 160 P.A. (mmHg) 100/70 BCG INFLUENZA ANTIAMARILICA

DE LA GESTANTE / RN / NIÑO / ADOLESCENTE / JOVEN Y DT ADULTO

DEL RECIEN NACIDO DPT VPH
GESTANTE JOVEN Y ADULTO / ADULTO MAYOR ADULTO (N° DOSIS)
EDAD GEST RN EVALUACIÓN
CPN (N°)
(SEM)
CRED N° PAB (cm) 82 INTEGRAL SI APO IPV VARICELA

EDAD TAP/ EEDP o COMPLETAS

R.N. PREMATURO ADULTO MAYOR SPR PENTAVAL SI NO
GEST TEPSI PARA LA EDAD
APGAR 1° 5°
ALTURA CONSEJERIA
BAJO PESO AL NACER VACAM SR NEUMOCOCO
UTERINA NUTRICIONAL
TAMIZAJE DE PAT. HVB ( RN ) ROTAVIRUS
PARTO Corte Tardío de ENFER. CONGENITA / CONSEJERIA
VERTICAL Cordón (2 a 3 min) SECUELA AL NACER INTEGRAL SI SALUD
MENTAL NOR. HVB (5 ≤ ) DTP (a)
N° FAMILIARES DE GRUPO DE RIESGO HVB: 1. TRABAJADOR DE SALUD 2. TRABAJAD.
CONTROL GRUPO DE SEXUALES 3. HSH 4. PRIVADO LIBERTAD 5. FF. AA. 6. POLICIA
GEST / PUERP. CASA IMC (Kg/M2) 20 NACIONAL 7. ESTUDIANTES DE SALUD 8. POLITRANFUNDIDOS 9.
PUERP (N°) RIESGO HVB
MAT. DROGO DEPENDIENTES

DIAGNÓSTICOS
INGRESO EGRESO
N° DESCRIPCIÓN
TIPO DE DX CIE - 10 TIPO DE DX CIE - 10
1 EXAMEN MÉDICO GENERAL (NORMAL) P D R Z000 D R

2 P D R D R

3 P D R D R
904
4 P D R D R

5 P D R D R

N° DE DNI NOMBRE DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN N° DE COLEGIATURA

71816952 LOURDES ZORAIDA MAMANI MAMANI 85932
RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN 6 ESPECIALIDAD N° RNE EGRESADO
1. MÉDICO 2. FARMACEUTICO 3. CIRUJANO DENTISTA 4. BIÓLOGO 5. OBSTETRIZ 6. ENFERMERA 7. TRABAJADORA SOCIAL 8. PSICOLOGA 9.TECNOLOGO MEDICO 10.NUTRICION 11. TECNICO ENFERMERIA
12. AUXILIAR DE ENFERMERIA 13. OTRO

FIRMA
ASEGURADO

APODERADO

APODERADO:
NOMBRES Y APELLIDOS

Huella Digital del Asegurado o

FIRMA Y SELLO DEL RESPONSABLE DE LA ATENCIÓN DNI o CE DEL APODERADO: del Apoderado
 REGLA DE CONSISTENCIA N° 46: PROCEDIMIENTOS
IND EJE
Código y Descripción
MIN MÁX MIN MÁX
CPMS : 84152 | Dosaje de Antígeno prostático específico (PSA); complejos (medicion directa) 1 1 0 1
CPMS : 86701 | Detección de anticuerpos; HIV-1 1 1 0 1
CPMS : 86702 | Detección de anticuerpos; HIV-2 1 1 0 1
CPMS : 86703 | Detección de anticuerpos HIV 1-2 1 1 0 1
CPMS : 87086 | Urocultivo con recuento de colonias cuantitativo 1 1 0 1
CPMS : 87087 | Urocultivo y antibiograma 1 1 0 1
CPMS : 93000 | Electrocardiograma, ECG de rutina con por lo menos 12 derivaciones; con interpretación e informe 1 1 0 1
CPMS : 99401 | Consejería en medicina preventiva; provision de intervenciones sanitarias para la reducción de factores de
riesgo, proporciónados al individuo, durante aproximadamente 15 minutos (p ej consejería integral)
1 1 0 1
CPMS : 99401.07 | Consejería en inmunizaciones 1 1 0 1
CPMS : 99401.02 | Consejería en importancia de la lactancia materna en la primera hora, lactancia materna exclusiva Técnicas de
amamantamiento, extracción y almacenamiento de la leche
1 1 0 1
CPMS : 99402.01 | Consejería en Identificación de signos de alarma durante la gestacion, parto y puerperio (disminucion de 1 1 0 1
CPMS : 99402.03 | Orientación/consejería en salud sexual y reproductiva 1 1 0 1
CPMS : 99402.05 | Orientación/consejería en prevencion de ITS, VIH, hepatitis B 1 1 0 1
CPMS : 99402.15 | Consejería en control vectorial 1 1 0 1
CPMS : 99402.08 | Consejería preventiva en factores de riesgo para el cáncer 1 1 0 1
CPMS : 99401.15 | Consejería en habilidades sociales 1 1 0 1
CPMS : 99404 | Consejería en medicina preventiva y/o provision de intervenciones de reducción de factores de riesgo,
proporciónados a individuo, durante aproximadamente 60 minutos
1 1 0 1
CPMS : 99402 | Consejería en medicina preventiva; provision de intervenciones sanitarias para la reducción de factores de
riesgo, proporciónados al individuo, durante aproximadamente 30 minutos (p ej planificacion familiar)
1 1 0 1
CPMS : 99402.09 | Consejería de prevencion de riesgos en salud mental 1 1 0 1
CPMS : 99403.01 | Consejería nutricional: alimentacion saludable 1 1 0 1
CPMS : 87115 | Baciloscopia: BK 1 1 0 1
CPMS : 88141.01 | Inspección Visual con ácido acético (IVAA) 1 1 0 1
CPMS : 99207.03 | Evaluación clínica 1 1 0 1
CPMS : 80061 | Perfil lipídico: colesterol, suero total (82465), medicion directa de lipoproteína, colesterol de alta densidad (HDL)
(83718) y triglicéridos (84478)
1 1 0 1
CPMS : 83719 | Determinacion directa de lipoproteína de muy baja densidad (VLDL colesterol) 1 1 0 1
CPMS : 83718 | Determinacion directa de lipoproteína de alta densidad (HDL colesterol) 1 1 0 1
CPMS : 83721 | Determinacion directa de lipoproteina de baja densidad (LDL colesterol) 1 1 0 1
CPMS : 82465 | Dosaje de colesterol total en sangre completa o suero 1 1 0 1
CPMS : 84478 | Triglicéridos 1 1 0 1
CPMS : 82947 | Dosaje de glucosa en sangre, cuantitativo (excepto cinta reactiva) 1 1 0 1
CPMS : 82948 | Dosaje de Glucosa en sangre, tira reactiva 1 1 0 1
CPMS : 81005 | Análisis de orina, cualitativo o semicuantitativo, excepto inmunoanálisis 1 1 0 1
CPMS : 81000 | Análisis de orina por tira de análisis o reactivo en tableta, para bilirrubina, glucosa, hemoglobina, cetonas,
leucocitos, nitrito, pH, proteínas, gravedad específica, urobilinogeno, cualquier número de estos componentes; no 1 1 0 1
automatizado, con microscopia
CPMS : 82565 | Dosaje de creatinina en sangre 1 1 0 1
CPMS : 82540 | Dosaje de Creatina 1 1 0 1
CPMS : 88141 | Citopatología, vaginal o cervical (en cualquier sistema de inFormación), requeriendo interpretación por un médico 1 1 0 1
CPMS : 85027 | Recuento sanguíneo completo automatizado (hemoglobina, hematocrito, eritrocitos, leucocitos y plaquetas) 1 1 0 1 RESULTADO HG
CPMS : 85007 | Frotis de sangre con examen microscopico con formula diferencial manual de leucocitos 1 1 0 1 RESULTADO HG
CPMS : 85031 | Hemograma completo, 3ra generacion (Nº, Formula, Hb, Hto, Constantes corpusculares, Plaquetas) 1 1 0 1 RESULTADO HG
CPMS : 85018 | Hemoglobina 1 1 0 1 RESULTADO HG
CPMS : 85013 | Microhematocrito por centrifugacion 1 1 0 1
CPMS : 84155 | Proteínas totales, excepto refractometría, suero, plasma o sangre total 1 1 0 1
CPMS : 77057 | Mamografia de tamizaje, bilateral (2 imágenes de cada seno) 1 1 0 1
CPMS : 86592 | Prueba de sifilis; anticuerpo no treponémico; cualitativo (p ej VDRL, RPR, ART) 1 1 0 1
CPMS : 76805 | Ecografía, útero grávido, tiempo real con documentacion de la imagen, Evaluación fetal y materna, después del
1er trimestre (> o = a 14 semanas 0 días), abordaje transabdominal; gestacion única o primera
1 1 0 1
CPMS : 76830 | Ecografía transvaginal 1 1 0 1
CPMS : 81025 | Prueba de embarazo en orina, por el método de comparacion visual de color 1 1 0 1
CPMS : 84702 | Gonadotropina corionica (hCG); cuantitativa 1 1 0 1
R. Ojo Derecho
CPMS : 99173 | Prueba de agudeza visual, cuantitativa, bilateral 1 1 0 1 R. Ojo
Izquierdo
CPMS : 90471 | Administración de inmunizacion (incluye inyecciones percutáneas, intradérmicas, subcutáneas, intramusculares
y a chorro, y/o administración intranasal u oral); primera vacuna (única o combinación de vacuna y toxoide)
1 1 0 1

LOS EXAMENES DE
LABORATORIO SON
OPCIONALES, SOLO
PARA EE.SS. QUE
CUENTEN CON
LABORATORIO