Bronquiolitis

Bronquiolitis
La infección puede causar obstrucción al flujo debido al estrechamiento interno de las vías respiratorias.
La bronquiolitis aguda es una enfermedad de etiología predominantemente vírica. El VRS es responsable de
más del 50% de los casos. Otros microorganismos son virus paragripal, adenovirus, rinovirus y Mycoplasma. Los
patógenos que están adquiriendo cada vez más importancia son el metaneumovirus humano y el bocavirus humano,
que pueden producir una infección respiratoria vírica primaria o aparecer como coinfección con el VRS.
La bronquiolitis es más frecuente en varones, en aquellos que no han recibido lactancia materna y en los que
viven en condiciones de hacinamiento. El riesgo es mayor en lactantes de madres jóvenes o de madres que han
fumado durante la gestación.
La bronquiolitis aguda se caracteriza por obstrucción bronquiolar por edema, moco y restos celulares.
Anamnesis
Los antecedentes relacionados con el parto comprenden las semanas de gestación, el ingreso en una unidad
de cuidados intensivos neonatal, los antecedentes de intubación o necesidad de oxígeno, las complicaciones
maternas, como infección por el virus del herpes simple y el VIH, y la exposición prenatal al tabaco. Los antecedentes
personales comprenden cualquier comorbilidad, como síndromes o asociaciones. También deberían obtenerse los
antecedentes familiares de fibrosis quística, inmunodeficiencia, asma en un familiar en primer grado o cualquier otra
enfermedad respiratoria recurrente en niños. Los antecedentes sociales deberían comprender antecedentes de
exposición ambiental, como fumadores del domicilio (dentro o fuera), asistencia a guarderías, número de hermanos,
profesión de los habitantes de la casa, presencia de mascotas.
Examen Físico
En la exploración física el primer paso importante es la evaluación de los signos vitales del paciente, con
atención especial a la frecuencia respiratoria y la saturación de oxígeno en la pulsioximetría. La exploración con
frecuencia está dominada por la presencia de sibilancias. La auscultación puede mostrar crepitantes finos o
sibilancias francas, con prolongación de la espiración. Las sibilancias producen un silbido espiratorio que puede ser
polifónico o monofónico. El tiempo espiratorio puede estar prolongado. Puede haber sibilancias bifásicas si hay
obstrucción de las vías respiratorias centrales de gran calibre. Se observa un marcado aumento del trabajo de la
respiración, con aleteo nasal y tiraje.
La bronquiolitis aguda generalmente está precedida por la exposición a un contacto de mayor edad con un
síndrome respiratorio leve en la semana previa. El lactante presenta primero una infección respiratoria superior leve
con estornudos y rinorrea transparente, que se puede acompañar de hiporexia y fiebre de 38,5-39°C, aunque la
temperatura puede variar desde hipotermia hasta fiebre muy alta. Gradualmente se produce dificultad respiratoria
con tos sibilante paroxística, disnea e irritabilidad. El lactante suele presentar taquipnea, que puede dificultar la
alimentación. El niño habitualmente no presenta otros síntomas sistémicos, como diarrea o vómitos.
Ev Diagnostica
La radiografía de tórax inicial en las proyecciones posteroanterior y lateral no está indicada de manera
sistemática en niños con bronquiolitis no complicada.
Está indicada la pulsioximetría porque la hipoxia es frecuente en la bronquiolitis y puede indicar afectación
difusa, atrapamiento aéreo, desequilibrio ventilaciónperfusión y atelectasia. La radiografía de tórax también puede
ser útil para evaluar la hiperinsuflación.
El diagnóstico de bronquiolitis aguda es clínico, particularmente en un lactante previamente sano que
consulta con un primer episodio de sibilancias durante un brote comunitario. La radiografía de tórax puede mostrar
hiperinsuflación pulmonar con atelectasias parcheadas.
Las pruebas víricas (habitualmente reacción en cadena de la polimerasa, inmunofluorescencia rápida o
cultivos de virus) son útiles si el diagnóstico es dudoso o para fines epidemiológicos, pero no están indicadas en la
bronquiolitis no complicada.
Tratamiento
La respuesta a los broncodilatadores es impredecible, independientemente de la causa, pero sugiere un
componente de hiperreactividad bronquial. Es apropiado administrar salbutamol en aerosol y observar la respuesta
de forma objetiva. En niños menores de 3 años es aceptable seguir administrando medicamentos inhalados con un
inhalador de dosis fija con máscara y cámara espaciadora si se demuestra su utilidad. El tratamiento debería
continuarse en todos los pacientes con agudizaciones de asma debidas a una enfermedad vírica.
Hay controversia sobre el uso de bromuro de ipratropio en estos pacientes, pero parece ser algo eficaz como
tratamiento complementario. También es útil en los lactantes con traqueomalacia o broncomalacia significativas que
han empeorado con agonistas b2 como el salbutamol
Los lactantes con bronquiolitis aguda que presenten dificultad respiratoria (hipoxia, imposibilidad de tomar
alimentación oral, apnea, taquipnea extrema) deben ser hospitalizados; los factores de riesgo de enfermedad grave
son edad inferior a 12 semanas, parto pretérmino o comorbilidad subyacente, como enfermedades cardiovasculares,
pulmonares, neurológicas o inmunitarias. El pilar del tratamiento son las medidas de soporte. Los niños con
hipoxemia deben recibir oxígeno humidificado frío. Se deben evitar los sedantes porque pueden deprimir el impulso
respiratorio. El lactante se puede sentir más cómodo si se le sienta con la cabeza y el tórax elevados formando un
ángulo de 30° con el cuello extendido.
La aspiración frecuente de las secreciones nasales y orales a menudo alivia la dificultad respiratoria y la
cianosis. La aspiración de las secreciones es una parte fundamental del tratamiento de la bronquiolitis. El oxígeno
está claramente indicado en todos los lactantes con hipoxia. El tratamiento con una cánula nasal a flujo elevado
puede reducir la necesidad de intubación en pacientes con insuficiencia respiratoria inminente.
No se recomiendan los corticoides en lactantes previamente sanos que sufren una infección por el VRS.
Los antibióticos no son útiles salvo que exista una infección bacteriana coexistente.
Se ha descrito que el suero salino hipertónico nebulizado ofrece cierta mejoría
Pronostico
Los lactantes con bronquiolitis aguda tienen el máximo riesgo de presentar deterioro respiratorio adicional
en las primeras 48-72 horas tras el inicio de la tos y la disnea; el niño está muy grave, con disnea intensa, apnea y
acidosis respiratoria. Tras este período crítico los síntomas pueden persistir.
La mediana de la duración de los síntomas en los pacientes ambulatorios es de aproximadamente 14 días; el
10% pueden estar asintomáticos a las 3 semanas.
Prevención
La reducción en la incidencia y la gravedad de la bronquiolitis aguda debida al VRS es posible gracias a la
administración de la inmunoglobulina intravenosa hiperinmune combinada contra el VRS y de palivizumab, un
anticuerpo monoclonal frente a la proteína F del VRS que se administra por vía intramuscular antes y durante la
estación de VRS. Se debe plantear la administración de palivizumab en lactantes menores de 2 años con una
neumopatía crónica, un antecedente de prematuridad y algunas formas de cardiopatía congénita. Una higiene
meticulosa de las manos es el mejor método para prevenir la transmisión nosocomial.

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