PROBLEMAS EN LA EDAD ADULTA Y LA VEJEZ

1. INTRODUCCIÓN

1. CONCEPTO DE PSICOPATOLOGÍA

La psicopatología es un sinónimo de semiología: conjunto de signos y síntomas para el

diagnóstico de las enfermedades mentales. Es la ciencia básica de la psiquiatría, con función de
describir y explicar la conducta patológica.

Por tanto, podemos definir la psicopatología como la ciencia que estudia el comportamiento
humano anormal, en su doble vertiente mental y comportamental. Esta definición nos lleva a
la discusión de ciertos aspectos epistemológicos básicos:
El del método que debe emplear la psicopatología
El tema de la subjetividad en los fenómenos psicológicos
El concepto de anormalidad en psicopatología

1.1. Ciencia y psicopatología

El objeto de estudio de la psicopatología tiene que ser:

Los fenómenos subjetivos e intrapsíquicos (pensamientos, emociones, recuerdos, etc).
La conducta observable

El método científico nos permite comprender la conducta anómala. Entendemos como

método científico el método clínico-experimental, que se basa en:
La observación rigurosa y sistemática
La elaboración de hipótesis falsables
La comprobación de dichas hipótesis mediante procesamiento lógico y operaciones
empíricas, en los cuales la medición y cuantificación ocupan un lugar relevante
La validación o refutación en la tesis final
La replicabilidad (posibilidad de repetición del proceso por otro observador distinto).

Podemos decir que el método científico en psicopatología proviene de la psicología

experiemental, el método clínico (medicina) y las neurociencias.

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La psicopatología tiende a ser en su evolución reciente una ‘neuro-psicopatología’, es decir,
una ciencia cada vez más centrada en el estudio del cerebro enfermo o trastornado.

El fundamento biológico de la psicopatología queda ilustrado, entre otras cosas, con los datos
que aporta la genética de la conducta actual.

1.2. Mente y conducta

Nuestra comprensión del ser humano parte de un hecho esencial: la dicotomía, la doble faz de
lo subjetivo y lo objetivo psicológicos.

Para que la psicopatología y la psicología sean ramas científicas debemos emplear el método
científico y esto impone unas restricciones, unas condiciones de ‘objetividad’.

Respecto a los objetivos de la psicopatología de lo intrapsíquico la fenomenología ha sido

funamental en el siglo XX. Para el fenomenólogo la cuestión básica es la comprensión, es decir,
el acceso a la experiencia subjetiva del otro que se realiza a través de la empatía (consiste en
pensar como si estuviéramos en la situación del otro e intentar comprender por qué esa
persona está comportándose de cierta forma). Aun así no es psicología científica.

En cuanto a la psicología conductista destaca la relevancia del estímulo y de la respuesta, esto

es, de lo observable y controlable, en la conducta humana; pero le falta lo mental.

El cognitivismo se encargará de lo subjetivo y lo mental. Se ocupará de los fenómenos

psicológicos, mentales o cognitivos que van a ser objeto de estudio de la psicología cognitiva.

Gracias a la neurociencia podemos tener información sobre el cerebro y su funcionamiento.

1.3. Lo anormal en psicopatología. Evolución y criterios.

La polémica en torno a la definición de lo ‘anormal’ o ‘patológico’ es la más viva; la

consideración de lo anormal depende de factores socio-culturales variables e inestables.

La psicopatología trata claramente con lo que se consideran enfermedades mentales. Lo

psicopatológico es lo que hoy calificaríamos de psicosis, demencia, retraso mental, etc.

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El modelo médico:

El modelo médico impera y se ajusta el desorden mental y conductual en el ámbito restringido

conceptual de enfermedad. Se entiende por enfermedad la ausencia de salud.
La salud es un estado complejo en el que conceptos como ‘autonomía’, ‘integración social’ y
‘felicidad’ se convierten en pilares de la definición.

Problemas del modelo médico:

No existe un sistema nosológico perfecto (cambian, pueden no adaptarse a la realidad)
No existen síntomas patognómicos (síntomas únicos y exclusivos de una patología)
para la clínica psiquiátrica. Ejemplo: Las alucinaciones auditivas se pueden dar tanto
en un trastorno esquizofrénico, psicótico y límite de personalidad.
No se ha hallado una fuerte correlación entre determinados trastornos psiquiátricos y
la biología.

La antipsiquiatría:

Algunos autores atacaron el concepto médico de enfermedad mental. Creían que la psiquiatría
tradicional pretende encontrar alteraciones cerebrales similiares a las de la parálisis general
progresiva.

Problemas de la antisiquiatría: la psiquiatría y la psicología clínica intentan patologizar

problemas o síntomas en anómalos o patológicos.

CONCEPTO DE ANORMALIDAD EN EL MODELO DE LA PSICOLOGÍA EXPERIMENTAL:

Hay diferencias individuales en los diferentes tipos de sistema nervioso. Éstas pueden
observadarse en diversas manifestaciones funcionales cerebrales (la reactividad
emocional, respuesta a estímulos exteriores, interacción entre hemisferios, etc).
Estas diferencias entre la organización cerebral se manifiestan externamente en el
individuo como variaciones en la conducta y en la actividad psicológica 
Personalidad.
Los rasgos biológicos que condicionan el temperamento son sinónimos de
predisposición a los diferentes tipos de enfermedad mental. En la mayoría de los casos
la gente desarrolla el tipo de trastorno psicopatológico al que su temperamento básico
le hace susceptible: el ansioso desarrolla trastornos de ansiedad.

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 Estas disposiciones de carácter son de origen genético. Sería condicionante, no
determinista. Todas las disposiciones caracteriales son heredadas como características
variables continuas, que provocan diferencias matizadas, que sólo se hacen evidentes
en los extremos del continuo, cuando la disposición se convierte en enfermedad.

Estas ideas convergen en el modelo de vulnerabilidad-estrés para las psicosis (Zubing y Spring,
1977) en el que se llega al enfermar o a la anormalidad a través de un proceso dinámico de
interacción entre una vulnerabilidad genética, la presencia de factores de riesgo ambientales y
la acción balanceada de unos factores precipitantes y unos factores protectores.

Modelo diátesis estrés:

Cerebro ‘vulnerable’ y factores precipitantes  conducta anómala
En la edad adulta emerge la esquizofrenia cuando el individuo vulnerable se expone a
un estrés ambiental.
La cantidad de estrés necesario para poner en marcha una esquizofrenia está en
función de la cantidad de vulnerabilidad subyacente.

Así, los conceptos de rasgos de carácter, predisposición, riesgo elevado, han ido impregnando
el pensamiento psicopatológico actual. Procedentes de las investigaciones genéticas y de la
psicología diferencial, estas ideas se están demostrando heurísticas y adecuadas para entender
la normalidad psicológica, la anormalidad psicológica y la transición entre ambas.

Esta idea de transición conlleva la noción de continuum psicológico. Lo normal psicológico y lo

patológico son elementos de una misma dimensión. Desde este punto de vista lo que
llamamos enfermedad no es más que la acentuación y desorganización de mecanismos
cerebrales/psicológicos preexistentes. Así se establecería un gradiente de creciente
anormalidad, que iríade una normalidad ideal, pasando por los trastornos de personalidad y
neurosis para acabar con los trastornos psiquiátricos graves o enfermedades mentales.
Este modelo no resuelve todos los interrogantes que teníamos planteados.

CRITERIOS DE ANORMALIDAD EN EL CASO CLÍNICO:

 Criterios subjetivos

Alguedónico: es el criterio de sufrimiento, pone la frontera de la anormalidad en

función de la presencia/ausencia de dolor. Se entiende como dolor psíquico o

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 sufrimiento moral. Implica que la anormalidad psicológica debe pasar forzosamente
por una vivencia subjetiva dolorosa.

Insight: el propio sujeto es el que dictamina si un fenómeno psicológico propio es

normal o no; apela a la capacidad humana de autoanálisis y autovaloración (conciencia
de que lo que me pasa no es normal).

Demanda de ayuda: cualquier persona que tenga la necesidad subjetiva de ayuda, que
se vea impotente para resolver sus problemas psicológicos o de relación, entra en el
terreno de lo anormal psicológico. Este criterio, por tanto, permite ampliar el concepto
de anormalidad a casi cualquier estado o conducta.

Los criterios subjetivos mantienen una clara interrelación. En general, el síntoma

psicopatológico es desagradable (provoca sufrimiento), es vivido y entendido como tal (se
asocia a insight) y conlleva la búsqueda de ayuda.

Pero hay numerosos cuadros considerados francamente patológicos (por ejemplo, la

esquizofrenia y la manía) que se asocian a la ausencia de criterios subjetivos fiables. Es decir,
no comportan sufrimiento subjetivo, cursan con falta absoluta o grave de insighty no llevan al
paciente a una demanda de ayuda de tipo profesional.

También hay que señalar lo paradójico que resulta el criterio de sufrimiento en los casos de
estados maníacos que cursan con euforia, en que la anormalidad se nos sitúa en el polo
opuesto del criterio alguedónico.

 Criterios objetivos: son los más complejos y utilizados para definir lo anormal psicológico.

Sintomatológico o clínico: reconocimiento de unas alteraciones objetivas cuya

presencia convierten a un sujeto en enfermo o anormal.
En psicopatología no es tan claro, hay veces que los síntomas son subjetivos (angustia,
tristeza, etc) y pueden pasar desapercibidos al observador. También, una misma vivencia
puede ser normal o anormal en función de diversos factores contextuales: podemos hablar
de ‘ansiedad normal’ o ‘agresividad justificada’. En una situación morbosa el valor de
normalidad/anormalidad de un mismo síntoma puede depender del momento evolutivo
de la enfermedad o etapa del desarrollo del individuo.
Otro problema es la ausencia o escasez de signos en psicopatología. Por signo entendemos
las conductas observables y las alteraciones biológicas que puedan asociarse a la fisiopatía

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de un trastorno. Se deben considerar signos aquellas alteraciones cerebrales provocadas
por enfermedades del SNC o enfermedades sistémicas que afectan al SNC y que subyacen
a ciertos trastornos.

Estadístico: procede de la psicología experimental y pretende resolver los problemas

derivados de la incertidumbre sintomatológica ya revisada y de la relatividad de los
criterios de norma social. Lo normal estadístico es lo más frecuente. El criterio es
arbitrario en la definición de sus límites, ya que en una curva de normalidad el punto de
corte se puede situar donde quiera el observador.
Es incluso peligroso porque sabemos que no siempre lo mayoritario en conducta humana
es lo sano o normal (ej: suicidio colectivo, racismo, etc).

Norma social (socio-cultual): este criterio es el más genérico de anormalidad en

psicopatología. El concepto de anormalidad es complejo y esta complejidad proviene de
su naturaleza social. Es decir, lo anormal es lo que está fuera de la norma; este concepto
nos remite a criterios colectivos y sometidos a factores de variabilidad: los derivados de la
compleja composición de la/s sociedad/es, los derivados del transcurrir histórico, los
derivados de la existencia de culturas muy dispares entre sí.
En este contexto se ha hablado de criterio socio-biológico, criterio transcultural, legal, etc.
Todos ellos remiten al hecho de que la conducta del sujeto es considerada como anormal
por su entorno social. Este entorno (familiares, vecinos, policía...) será el que en ocasiones
buscará ayuda terapéutica.
Algunos autores han definido la normalidad psicológica como: una actividad psicológica
útil, una adaptación social correcta, un autocontrol y una integración de la personalidad y
una conducta personalmente satisfactoria y socialmente aceptable.
Sin duda hay individuos psicológicamente normales que se desvían de la norma social.

Desde la perspectiva transcultural e histórica se ha demostrado la valoración muy distinta

de un mismo síntoma en diversas etnias. Lo que en algunas etnias es normal en nuestro
medio cultural es patológico, como las alucinaciones en los mohare. Sin embargo existe
cuadros de anormalidad mental que coincide con nuestro concepto. Posteriormente, se ha
universalizado la esquizofrenia.

Legal: el derecho civil debe valorar la capacidad del individuo para realizar un acto y el
derecho penal valora la imputabilidad de un acto criminal y la existencia de circunstancias
atenuantes o agravantes. Diversas situaciones psicopatológicas pueden crear situaciones

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 de conflicto, como la esquizofrenia, y será el juez que requerirá al perito una valoración de
la anormalidad del caso.

La anormalidad es un concepto complejo, global, ‘gestáltico’ ya que se compone de múltiples

factores y no se reduce a un solo criterio. No se puede evitar de aplicar criterios culturales y
sociales a nuestros juicios sobre la normalidad mental y seguirá siendo cierto a pesar de que
nuestro conocimiento de las bases neurofisiológicas de la conducta se amplie.

2. CAUSALIDAD Y PSICOPATOLOGÍA

El objetivo final de la psicopatología es entender por qué aparecen las enfermedades y los
trastornos mentales, entender cuál es su causa, su etiología.
La estructura causal de los trastornos psiquiátricos es realmente compleja.
Es el resultado de la acción e interacción de muchas causas individuales.
Aplicar el “modelo médico”, con un único y claro agente etiológico, es simplemente
inapropiado para los trastornos psiquiátricos.

En el caso de los pacientes con Prosopagnosia (no reconocer las caras) encontramos lesiones
en el área fusiforme, y eso produce unos síntomas.

Casi todos los neurotransmisores se han propuesto como elementos clave para entender la
enfermedad. Además, hay muchos otros factores que podrían analizarse como las
ramificaciones dendríticas, las conexiones específicas de cada neurona, etc. La arquitectura
funcional del sistema nervioso es variante.

Hoy en día se tiende a pensar en términos de multicausalidad y de variados factores

de riesgo para una mayoría de trastornos mentales. La causa de los trastornos es
multicausal, almenos se dan 5 (factores genéticos, neuroquímicos, cerebrales, etc).

Los trastornos psicopatológicos tratan de trastornos mentales, psicológicos,

‘nerviosos’. El cerebro forma parte de un sistema nervioso más amplio que está
formando parte de una unidad con el resto del cuerpo y que esta unidad (el individuo)
está en interacción constante con un medio circundante, físico y social.
Las interacciones e influencias mutuas entre estos elementos (cerebro-SN / cuerpo /
ambiente) son fundamentales para entender la génesis de los trastornos
psicopatológicos. En un sentido de la interacción los procesos cerebrales, a través de

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las emociones, afectan a nuestro cuerpo a través del SN vegetativo. En el otro sentido,
los trastornos de origen somático (hipertiroidismo) pueden afectar el funcionalismo
del SNC y provocar un cuadro de ansiedad.

El concepto de organicidad se refiere a la alteración del organismo, hasta los niveles

celular y molecular. Los niveles fisiopatológicos se producen a distintos niveles de
organización anátomo-funcionales. La ausencia de lesiones cerebrales claras en
muchos trastornos psicopatológicos (antes llamados ‘funcionales’) no descarta pues su
base ‘orgánica’ ya que esta se produce en los niveles moleculares. La división ‘orgánico
versus funcional’ ha perdido sentido, el DSM-IV ha eliminado el término ‘orgánico’
como descriptor etiológico.

El debate ‘herencia versus ambiente’ también ha quedado obsoleto. La genética de la

conducta es una de intersección entre biología y psicología de mayor expansión
actualmente. Está clara la contribución de los genes en aspectos de la conducta normal
como la inteligencia, personalidad, etc. También tenemos evidencia para afirmar que
la herencia (las alteraciones en genes o cromosomas) es decisiva en ciertos trastornos
psicopatológicos como el sd. De Down, muy importante en otros como la
esquizofrenia o bipolar, y contribuyente en la aparición de trastornos de ansiedad,
depresiones, etc.
A pesar de esto otra afirmación de la genética de la conducta es que las influencias del
ambiente son decisivas para explicar diferencias individuales en psicología normal y
anormal. Por tanto, el debate actual trasciende la fórmula ‘herencia o ambiente’ para
centrarse en comprender en qué medida y cómo influyen los distintos factores
genéticos y ambientales. Conceptos como ‘heterogeneidad genética’ reflejan la idea de
que los caminos desde el genoma hasta la conducta son variables y complejos.
Por otra parte, la genética molecular ha de permitir en un futuro la identificación de
genes vinculados a rasgos o factores específicos. Al hablar de heretabilidad de rasgos
psicológicos hay que entender claramente qué es lo heredado o transmitido. No es lo
mismo la herencia para un rasgo físico simple como el color de piel que uno complejo
como la inteligencica o impulsividad. Para los caracteres o trastornos complejos no se
trata de identificar un gen aislado sino múltiples genes asociados a un patrón de
conducta.

En los últimos años se ha planteado el debate ambientalismo-innatismo con la

terminología de ‘selección versus intrucción’. Para el seleccionista todo lo que hacemos

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en la vida es descubrir lo que ya existe en nuestros cerebros; el ambiente puede
moldear la forma en como se desarrolla el organismo pero sólo en la medida en que lo
permitan las capacidades potenciales del organismo. Por tanto, el organismo no
modifica sino que selecciona opciones preexistentes. Lo que aparece como
‘adaptación’ en el mundo biológico resulta ser un proceso de selección. Ya se ha dado
el paso para interpretar todo el comportamiento, el normal y anormal, bajo el prisma
de la teoría de la selección. Esta interpretación, no solo del lenguaje, sino de la
inteligencia, de las emociones de la conducta sexual humanas o la propia conciencia
cuestiona muchos de los supuestos que hemos heredado del pasado.

En el debate herencia-ambiente aplicado a la conducta hay que entender el concepto

de ‘ambiente’ como todas las influencias físicas y químicas que pueden alterar a
nuestro SN, desde las radiaciones, los tóxicos, agentes infecciosos, traumatismos, etc.

Estos factores físicos, puramente ambientales, ya actúan durante el embarazo, son

decisivos en el parto y siguen influyendo a lo largo del desarrollo del individuo. Por
ejemplo, en la esquizofrenia sabemos que aparte del factor genético, existen factores
ambientales biológicos (infecciosos y traumáticos) que actúan durante la etapa fetal y
en el parto, y que son decisivos en algunas formas de la enfermedad. Esta ‘teoría del
neurodesarrollo’ de la esquizofrenia reune la genética y los factores biológicos
ambientales para explicar el por qué algunas personas presentan una alta
vulnerabilidad a manifestar la enfermedad.
Los factores ambientales de segundo orden (vínculos parentales y familiares, emoción
expresada, relaciones sociales, educación, life-events, etc) modulan y explican el
desencadenamiento y el curso de la enfermedad, pero no su origen.

Todos estos conceptos confluyen en el modelo de la psicopatología del desarrollo que

pretende estudiar los procesos causales, en su acción a lo largo del tiempo. Este marco
teórico aúna los conceptos de multicausalidad, de las influencias complejas y no
deterministas de la genética, la importancia de las diferencias individuales, los factores
de riesgo como caracteres dimensionales, el estudio de factores de protección, etc.

El ser humano posee una capacidad simbólica muy desarrollada, vehiculada por el
lenguaje. La parabra y los signos tienen poder e influencia sobre el organismo. Este
poder puede ser nocivo: a través de la comunicación, de las palabras, de los gestos, los
seres humanos experimentan emociones negativas cuya intensidad puee ser origen de

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 algunos trastornos. También es cierto que la comunicación verbal y simbólica puede
restaurar desequilibrios y ejercer una acción terapéutica (el efecto placebo demuestra
que lo simbólico puede tener repercusiones físicas).
Si las palabras/ideas desencadenan emociones, éstas pueden provocar reacciones
somáticas y viscerales, y pueden aparecer trastornos y/o síntomas psicosomáticos
(trastornos corporales en los que se detecta un claro factor etiológico de tipo
psicógeno). Esta perspectiva ha sido abodada desde la medicina-cortico-visceral.

El modelo bio-psico-social es el marco idóneo para explicar la aparición,

mantenimiento y desaparición de los trastornos psicopatológicos. En este modelo se
considera lo patológico como resultante de interacciones complejas entre los factores
biológicos (hereditarios y ambientales) y los psicosociales (elementos biográficos,
comunicación, educación, etc). Pero es importante no pensar erroneamente que el
modelo implica una importancia homogénea de los distintos factores en las diferentes
enfermedades. En el sd. de Down la influencia del factor genético es decisiva, y la
importancia de la educación o los life-events son secundadrios). En las psicosis
esquizofrénicas tendemos a pensar que los factores hereditarios y ambientales
biológicos son determinantes, aunque hay factores ambientales y psicosociales
importantes (como el consumo de cannabis o la emoción expresada familiar) en la
aparición, el curso y el pronóstico de la enfermedad; en cambio, hemos decartado el
patrón de interacción madre-hijo como factor etiológico básico, como en el autismo.

Finalmente, hay que recordar el creciente interés por entender los orígenes de la
conducta humana y sus trastornos desde una perspectiva filogenética y evolucionista.
La teoría de Darwin ha tenido poca repercusión en psicopatología hasta ahora; ha sido
a través de la etología y de la sociobiología como ha ido calando la idea de que existen
conductas innatas o instintivas que han ido forjando la lumbre de la selección natural y
a través de los tiempos. Según la psicología evolucionista hay una conducta humana
universal más allá de las diferencias culturales; los mecanismos psicológicos que
definen dicha naturaleza se desarrollan, igual que otras especies, por selección natural.

La tradición impone una visión de la psicopatología dividida en modelos que implican teoría
causales diferentes. La psicopatología debe ser científica y debe tender a ser neuro-psico-
patología. El ideal de una psicopatología debe comprender: la clínica, la ciencia cognitivo-
conductual y la neurociencia, y que enmarque la resultante en el contexto de las aportaciones
que se hacen desde el estudio de los procesos sociales y evolutivos.

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 2. ALTERACIONES DE LA APARIENCIA

1. APARIENCIA

La apariencia hace referencia a una serie de características físicas del individuo que nos
permiten realizar un retrato descriptivo del mismo. A partir de dicha descripción se puede
realizar una especulación sobre la existencia de alteraciones psicopatológicas. Los rasgos de
apariencia más relevantes son los siguientes.

1.1. Sexo (género)

Hay trastornos que se asocian con mayor frecuencia a un sexo que a otro.
En las mujeres son más frecuentes:
o Trastornos alimentarios (anorexia/bulimia)
o Trastorno de somatización (no hay causas físicas)
o Trastornos afectivos
o Trasttornos de ansiedad

En los hombres se dan más:

o Trastorno antisocial de la personalidad
o Alcoholismo
o Demencias frontales y demencias vasculares

1.2. Raza y etnia

Este factor es importante por diferentes motivos:

Puede ser un factor de estrés o de reacciones desadaptativas e influir en el inicio de un

trastorno mental.
Puede dificultar la relación entre el paciente y el terapeuta condicionando la actitud de
ambos.
Hay estudios que demuestran que la procedencia étnica se asocia a una mayor o
menor prevalencia de diferentes trastornos. Ejemplo: hay más bebedores entre los
irlandeses, franceses o rusos, y menos tasas de alcoholismo en orientales.
Los signos y los síntomas pueden tener diferentes significados en otras culturas.

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1.3. Edad
La juventud se asocia a la conducta antisocial, anorexia, toxicomanía
Desde la juventud hasta la edad adulta pueden darse:
o Trastornos alimentarios
o Trastornos de personalidad
o Psicosis
o Toxicomanias
En la vejez hay riesgo de demencia
Factores que pueden contribuir a aparentar mayor edad de la real se encuentran:
o Enfermedades orgánicas crónicas
o La exposición prolongada a fuertes inclemencias climatológicas
o Abuso de alcohol y otros tóxicos (problemas hepáticos  deshidratación de la
piel y envejecimiento)
o Trastornos mentales crónicos y severos (esquizofrenia)
o Depresión
o Demencias
o Estatus socioeconómico bajo

1.4. Vestimenta

Es un reflejo de varios factores: nivel socioeconómico, tipo de trabajo, actitud hacia la

sociedad, ajuste a la estación del año, estado de ánimo.

Vestir con colores chillones como el rojo o de forma llamativa y muy ornamentado 
manía o bipolar
Utilizar ropa de moda o provocativa, acorde a una actitud seductora; uso de accesorios
(collares, pulseras...) y peinado muy cuidado  trastorno histriónico de la
personalidad.
Versitrse de forma extravagante, sin seguir los patrones sociales habituales y usar
amuletos  trastorno esquizotípico.
Vestir de forma dejada  enfermedad física, esquizofrenia, depresión, toxicomanías o
demencia.
Usar ropa extremada o fuera de temporada/excéntrico  bipolar-manía,
esquizofrenia, demencia.

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 Vestir con ropa holgada para esconder las formas de su cuerpo con el que no se
sienten a gusto  anorexia.
Llevar mangas y prendas largas para esconder las señales de las agujas donde realizan
la venopunción  drogadictos.
Muchas capas de ropa  demencia, manía.

1.5. Higiene y aseo

La observación de aspectos como el cabello, la cara, la piel, las uñas, olor corporal, higiene
dental y la limpieza de la ropa nos permiten valorar el nivel de autocuidado. Ejemplos:

Pueden presentar lesiones cutáneas debidas al lavado frecuente y repetitivo 

trastorno obsesivo-compulsivo.
Hay pacientes que se muestran sucios y descuidados  enfermedad física,
esquizofrenia, depresión, demencia, toxicómanos. En general los trastornos mentales
graves crónicos reducen el nivel de mantenimiento del aseo personal.
Excesiva preocupación por el cuidado de su higiene  trastorno de personalidad
obsesivo-compulsivo, narcisista e histriónico.

1.6. Constitución física y estado nutricional

Ectomorfo: constitución delgada y bajo peso; desnutrición  esquizofrenia, trastornos

alimentarios, abuso de alcohol y drogas, depresiones, demencia.
Endomorfo: alto peso, grueso, pero poco musculado; obesidad trastornos afectivos
con hiperfagia, trastorno alimentario, tratamiento con psicofármacos (neurolépticos,
antidepresivos tricíclicos, litio).

1.7. Contacto ocular

Nos permite valorar la actitud del paciente hacia el entrevistador. La mayoría de los pacientes
mantienen el contacto ocular y siguen con sus ojos los movimientos del entrevistador.

La mirada perdida, vaga o indiferente (mirada errática)  distrabilidad y ser

secundaria a alucinaciones, manía o trastornos orgánicos.
La evitación del contacto ocular  hostilidad, timidez o ansiedad. Podemos encontrar
ese síntoma en la esquizofrenia o en la fobia social.

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 Un movimiento constante de los ojos, con escrutinio de lo que ocurre alrededor 
suspicacia o paranoia.

1.8. Expresión facial

Expresión facial incrementada  manía

Expresión facial disminuida (hipomimia/amimia)  depresión, enfermedad de
Parkinson o parkinsonismo inducido por neurolépticos y la demencia.

1.9. Cabeza y cuello

Nos puede informar sobre la existencia de enfermedades mentales o somáticas.

El enrojecimiento de las conjuntivas puede observarse tras el consumo de tóxicos

como el alcohol y el cannabis.
El tamaño de las pupilas orienta sobre la intoxicación / abstinencia de drogas:
o La intoxicación por estimulantes (cocaína, anfetaminas) y la abstinencia de
opiácios  midriasis (dilatación pupilar).
o La intoxicación por opiáceos  miosis (disminución del tamaño pupilar)
o La asimetría pupilar  neurosífilis o lesión cerebral (hematoma, tumor).
La desviación forzada e involuntaria de la mirada hacia arriba  crisis oculogiras (tipo
de distonía que aparece secundaria al tratamiento con antipsicóticos o a trastornos
neurológicos).
El nistagmo es un movimiento oscilante involuntario de los ojos que se desplazan en
una dirección para volver a la posición inicial y repetir el ciclo  fármacos, tóxicos y
patología neurológica.
Si existe parálisis ocular (uno o los dos ojos no puede moverse en una determinada
dirección)  afectación de los músculos oculares por alteraciones en los nervios.
La presencia de caries dental  trastorno de la alimentación con muchos vómitos.
La inflamación del tabique nasal y hemorragias nasales  consumo de cocaína.
El aumento de las parótidas  anorexia y bulímia.

1.10. Aspecto de la piel

Lesiones eccematosas en las manos por abuso de jabones  Trastorno obsesivo-

compulsivo.

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 Lacceraciones en los nudillos (signo de Rusell) por provocación repetida del vómito 
trastorno alimentario.
Excoriaciones, cortes por autolesión  trastorno de personalidad límite y antisocial.
Signos de venopunción por aguja  toxicómanos adictos a la aguja.
Piloerección  síndrome de abstinencia a alcohol u otros tóxicos.
Eritema palmar, arañas vasculares  abuso de alcohol.
Quemaduras de cigarrillos.
o Secundarias a un déficit sensitivo demencia, alcoholismo, alteraciones
neurológicas.
o Autoinflingidas  trastornos de personalidad.
Pelo de tipo lanugo  anorexia nerviosa
Edemas  debido a fármacos o anorexia nerviosa.

1.11. Anormalidades físicas

Explorar las limitaciones físicas es importante por dos razones:

El grado de adaptación a las mismas da una idea de la capacidad del sujeto para
afrontar las situaciones de estrés y las pérdidas. Nos indica la capacidad de insight y de
juicio.
Es relevante en la posible etiología de trastornos psiquiátricos. Si un niño es
continuamente ridiculizado por una anormalidad física puede desarrollar un trastorno
paranoide de la personalidad o un trastorno por evitación. Otros trastornos derivados
pueden ser la depresión, distimia, trastornos de ansiedad, y abuso de tóxicos.

1.12. Ornamentación

El uso de joyas y cosméticos nos informa de cómo los pacientes se ven a sí mismos.
Maquillaje extravagante  trastornos psicóticos
Maquillaje abundante/excesivo  maníacos o trastorno histriónico o límite.
Uso de amuletos y joyas a las que atribuyen un significado sobrenatural 
esquizofrenia o trastorno esquizotípico de la personalidad.

1.13. Otros rasgos

Tatuajes: se asocian a trastorno antisocial de la personalidad, trastorno límite de

personalidad y toxicomanías. La persona que los lleva tiene mayor probabilidad de

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 llevar tatuajes pero no significa que el solo hecho de llevarlo implique padecer un
trastorno mental.
Piercing: también se asocia a posibles trastornos mentales dado el potencial
desfigurativo de esas prácticas.

2. ACTITUD

2.1. Cooperación durante la entrevista

La atención que el sujeto presta al entrevistador influye en la cooperación y en la fiabilidad de

sus respuestas. La atención durante la entrevista puede verse afectada por el nivel de
conciencia, la motivación, la presencia de percepciones o pensamientos no controlados, los
estímulos externos o cambios repentinos en el estado de ánimo.

Hay que tener en cuenta si el paciente se muestra:

Colaborador / no colaborador
Actitud adecuada / no adecuada
Irritabilidad
Infantilismo
Seducción
Desinibición
Aparición de conductas bizarras (manierismos)

Las personalidades histriónicas o narcisistas pueden dificultar la obtención de una

información ordenada por su deseo de agradar y su actitud seductora.
Los pacientes con un episodio maníaco pueden presentar distrabilidad por los
estímulos externos y no atender a lo que se le pregunta.
Los pacientes con síndrome confusional agudo (delirium) pueden encontrarse
obnubilados y poco colaboradores.
El trastorno obsesivo-compulsivo puede hacer que los pacientes desvien su atención a
sus obsesiones (pensamientos intrusivos) y realicen rituales.
La disminución de la capacidad de la atención puede deberse a los síntomas psicóticos
como las ideas delirantes y las alucinaciones, o a una elevada ansiedad.
En los delirios paranoides los pacientes están hipervigilantes y en alerta ante la
posibilidad de un supuesto ataque o conspiración (cámaras ocultas...)

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 El abuso de sustancias estimulantes como la cocaína o anfetaminas produce estados
de hiperactivación, ansiedad y agitación, con grave alteración de la capacidad de
atención y colaboración.
Los cambios rápidos y repentinos del humor como reacción a las cuestiones o
comentarios del interlocutor pueden darse en los trastornos de personalidad del
cluster B (antisocial, límite, histriónico, narcisista); a menudo implican irritabilidad o
hostilidad. Esto interfiere en la calidad y cantidad de la información.

2.2. Fiabilidad

Evaluar la veracidad de la información es el primer objetivo en la entrevista. Hay signos que

orientan hacia la posibilidad de que el sujeto esté mintiendo como:
Ansiedad
Voz entrecortada
Errores de gramática
Lapsus linguae
Inquietud (retorcerse las manos)
Respuestas tardías y evasivas
Discrepancia entre la expresión facial y los movimientos físicos (desasosiego)
Frases relacionadas con el tema (¿le mentiría yo a usted?)

Podemos encontrar información poco fiable por la existencia de un trastorno mental que
interfiere en la capacidad de juicio y la memoria, la intención voluntaria de mentir o fingir estar
enfermo o la incapacidad del sujeto de afrontar la realidad. Los trastornos más frecuentes:
Retraso mental
Demencia
Trastorno amnésico
Psicosis con alucinaciones e ideas delirantes
Trastorno por estrés postraumático
Trastornos disociativos
Trastornos facticios

El fingimieto es más difícil de mantener en una entrevista larga. Cuando se sospecha hay que
alargar la conversación, que repita la historia, etc.

17
 3. ALTERACIONES DE LA CONCIENCIA Y LA ATENCIÓN

1. INTRODUCCIÓN

La conciencia es el conocimiento subjetivo de la propia experiencia. Se entiende como una

experiencia de autoconocimiento de los propios procesos cognitivos, ya sean estímulos
sensoriales externos o procesos internos de sensaciones, memoria, imágenes o pensamientos.
Esta idea se contrapone a los estados de inconsciencia o de subconsciente.

La conciencia, por tanto, es un estado de conocimiento del yo y del entorno. Los sistemas
cerebrales subyacentes son los que sustentan toda la vida mental. Así, cualquier exploración
del estado mental debe partir de la exploración funcional de los sistemas de integración
cognitiva superiores y su estudio ocupa un primer nivel en la jerarquía de la exploración
psicopatológica por dos motivos:
Permite poner de manifiesto situaciones de riesgo vital como el coma o el delirium.
Sus alteraciones pueden condicionar todo el resto de hallazgos semiológicos de
nuestra exploración.

La atención es un proceso cognitivo básico estrechamente asociado a los procesos de

conciencia. La capacidad de orientación es el resultado de varios procesos cognitivos entre los
que se incluye la atención, la conciencia y los procesos de memoria reciente.

2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA CONCIENCIA Y LA ATENCIÓN. BASES BIOLÓGICAS.

2.1. Conciencia

La conciencia humana se define como una función cerebral que permite la

autorrepresentación del conocimiento y de los propios pensamientos. Desde el nacimiento de
la psicopatología consideramos la conciencia como un epifenómenos emergente e
independiente, la conciencia auto-consciente.

En el siguiente esquema se representan las dimensiones de la conciencia y sus distintos niveles

de actividad, junto con los correlatos clínicos, atencionales y neurofisiológicos
correspondientes, tanto en condiciones de normalidad (dimensión vigilia-sueño) como en
situaciones patológicas (dimensión vigilia-coma).

18
La dimensión vigilia-sueño es la principal dimensión fisiológica de la conciencia. Comprende
una variedad de estados de conciencia, que van desde el estado de vigilia, que se corresponde
con una atención flotante y un estado mental auto-consciente, hasta el sueño profundo,
pasando por estados intermedios de somnolencia y sopor. El estado de conciencia vigil
comprende estados de alerta e hipervigilancia en los que hablamos de estado mental de
lucidez, pasando por la relajación (atención flotante o pasiva) y las fases previas del sueño
(somnolencia).

En condiciones normales, no todas las funciones mentales pueden ocupar simultáneamente el

campo de la conciencia, por lo que se asume un funcionamiento cerebral subconsciente, un
procesamiento cognitivo paralelo, automático, al que sólo podemos acceder en determinadas
circunstancias. Un sujeto sano sólo es consciente de ciertas partes de su entorno externo y de
algunas de sus sensaciones internas, el resto es inconsciente (desde un estado de vigilancia
podemos definir un continuum entre la total conciencia sobre objetos inmediatos hasta la
total inconsciencia). Únicamente podemos procesar y memorizar conscientemente un número
limitado de ítems, hacer una única atribución de significado ante un estímulo ambiguo o
realizar más de una tarea mental consciente a la vez.

Se puede comprobar la existencia de mucha más información que queda almacenada en un

nivel preconsciente, o la de procesos mentales que se realizan de manera paralela y

19
automática, y que no suelen acceder al nivel consciente. El procesamiento cerebral de un
sujeto despierto en estado de vigilia y relajado, correlaciona con el ritmo alfa del registro EEG.
También se utiliza el término inconsciente con sentidos distintos que tienen en común con el
preconsciente la inexistencia de una experiencia subjetiva accesible a la introspección. Se trata
de las siguientes situaciones:
Disminución patológica del nivel de conciencia: estado de inconsciencia como
consecuencia de una afectación orgánica de los sistemas cerebrales de integración, en
un continuum que va desde la plena concciencia lúcida hasta la muerte, pasando por
los estados de coma.
Estados de sueño: el procesamiento cognitivo permanece ajeno al conocimiento
consciente, por lo general es inconsciente, dentro de la dimensión vigilia-sueño.

Estas dos situaciones se sitúan debajo de la ‘línea de conciencia’, aunque la primera en el

campo de la patología y la segunda dentro de la fisiología normal del sueño. La diferencia entre
el sueño y un estado de coma está en la posibilidad de despertar del sueño y de recuperar la
vigilancia con la estimulación apropiada, mientras que despertar del coma dependerá de la
intervención sobre los factores causales. Ambas situaciones se corresponden con un
funcionamiento cerebral caracterizado por la desaparición del ritmo alfa, la presencia de
ritmos delta y un aumento de la amplitud de las ondas, como evidencian los registros EEG.

2.2. Atención

Debe considerarse como la capacidad de focalizar la conciencia sobre una experiencia

concreta, interna o externa. Es el proceso que permite controlar el flujo del procesamiento de
la información. Es una función cognitiva básica, independiente de la conciencia pero ligada
estrechamente a ella, que interactúa con otros procesos cognitivos y afectivos.

Podemos fijar la atención en cada uno de los canales sensoriales (atención visual, auditiva...) o
hacia estímulos u objetos internos. Tiene una limitación en cuanto a su capacidad de
procesamiento y puede sufrir variaciones en función de distintos factores dentro del intervalo
de la fisiología normal (emociones, fatiga, etc.). La atención puede verse comprometida en
diversos estados patológicos (depresión, esquizofrenia, trastornos por déficit atención...).

- Habilidad que nos pone en contacto con el medio (interior y exterior).

- Sobre ella se sustentan los procesos cognitivos más complejos: hace que se sea más
receptivo a los acontecimientos.

20
 - Multidimensional y multisensorial
- Capacidad limitada: umbrales mínimos y máximos.
- Implica procesos voluntarios e involuntarios.

Podemos describir distintas modalidades del proceso atencional que poseen un substrato
neurobiológico definido:
Atención sostenida: capacidad para mantener la atención en el tiempo sobre un objeto
concreto (llamada concentración o vigilancia). Está influenciada por el nivel
motivacional y la fatiga.
Atención selectiva: permite mantener el foco atencional en un contexto de distracción
o de competencia de estímulos, discriminando los relevantes de los distractores.
Capacidad atencional y focalización: la capacidad de atención es limitada, sólo
podemos realizar un número pequeño de tareas al mismo tiempo. También están
limitadas la capacidad de procesar la información relativa a más de un estímulo de
forma simultánea (atención dividida), y la intensidad atencional que podemos
concentrar sobre un estímulo en un periodo de tiempo. Hay muchos factores que
pueden influir esta capacidad de focalizar la atención (motivación, estado emocional,
intensidad estímulo, situación de alerta del sujeto..).
Selección de respuesta y control ejecutivo de la atención: posibilitada por la
flexibilidad cognitiva, y consiste en la capacidad para cambiar el foco de atención de un
estímulo o tarea a otra, que exige habilidades distintas (atención alternante).

2.3. Orientación

Es una actividad cerebral compleja que permite a un individuo situarse a sí mismo en relación
con determinadas referencia de contexto y personales. Hablamos de la orientación temporal,
espacial y personal (la propia identidad). Supone la integridad funcionalde los sistemas
neuroanatómicos básicos implicados en la capacidad de aprendizaje o memoria reciente y de
los sistemas subyacentes a la atención.

Hay dos tipos de orientación según las referencias externas o internas sobre las que se
establece:
Orientación temporo-espacial: capacidad para situarse adecuadamente a sí mismo en

21
 el tiempo y el espacio, en relación con las referencias externas que ha procesado. Es
función directa de la capacidad de aprendizaje del sujeto y de su estado de atención. Por
tanto, supone la integridad de los sistemas neurobiológicos primarios.

La orientación temporal se determina explorando el conocimiento de un sujeto sobre

su situación en el tiempo (se le pregunta la hora, día, mes, estación y año). Es la más
débil y se altera con mayor facilidad que la orientación espacial por problemas de
concentración debidos a la ansiedad o a factores que afectan la integridad funcional
del cerebro (ej: crisis epiléptica).

La orientación espacial se explora con preguntas acerca de la situación espacial actual

del sujeto (lugar físico que ocupa, ciudad, país, trayecto realizado hasta el acceso...). Es
más estable que la anterior, sobre todo si el individuo no ha salido de su entorno
habitual ya que los inputs que recibe son permanentes.

Autopsíquica (del yo): es la capacidad del sujeto para orientarse en función de

referencias internas o biográficas, de identificarse a sí mismo y poner orden a su esquema
corporal. Los sistemas neurobiológicos implicados son más complejos que en la
orientación temporo-espacial. Se pregunta sobre datos de identidad personal del individuo
(nombre y apellidos, edad, aficiones...). En general es más difícil que se vea afectada por
procesos patológicos (en casos de demencias muy avanzadas).

Bases biológicas

El hemisferio izquierdo dominante, donde reside el lenguaje articulado, permite adquirir un

conocimiento consciente y racional, que puede explicarse con el lenguaje verbal. En cambio, el
hemisferio derecho realiza un procesamiento paralelo de la información visuo-espacial y
emocional, del que no adquirimos una ‘conciencia racional’. La conciencia humana se explica
como una función integrada de ambos sistemas de procesamiento de la información.

El principal sistema neuroanatómico relacionado con los niveles de conciencia es el Sistema

Reticular Activador Ascendente (SRAA), un sistema neuronal reticular con diferentes grupos
celulares que se extiende desde el tronco cerebral bajo, pasando por mesencéfalo y tálamo,
hasta el córtex cerebral prefrontal, parietal posterior y temporal ventral. Este sistema recibe
información de todas las vías sensitivas y sensoriales, de manera que su actividad está
constantemente mantenida por numerosos estímulos.

22
A nivel neuroquímico son tres los sistemas de neurotransmisión más implicados:
Sistema colinérgico: consituye las neuronas que conectan el tálamo y el córtex
Sistema serotoninérgico en los núcleos rafe: función moduladora.
Sistema noradrenérgico de las neuronas del locus coerelus: función activadora.
Estos sistemas, modulados por las conexiones inhibitorias de los ganglios basales controlan la
actividad motora.

La activación de la región mesencefálica del SRAA determina un nivel de vigilancia normal. Una
estimulación eléctrica experimental de esta porción, de la protuberancia o a nivel medular,
provoca una activación inmediata de la actividad cerebral y despertaría a un individuo
dormido. Las lesiones en estas áreas (infartos o hemorragias cerebrales) provocan un estado
de coma en que el paciente no puede responder a estímulos y recuperar la vigilancia.

Las áreas de asociación múltiple del córtex prefrontal, parietal posterior y temporales, están
implicadas en la función atencional como demuestra el hecho de que lesiones de estas zonas
producen síndromes confusionales.

La actividad cerebral se puede registrar con técnicas EEG, que reflejan el nivel de vigilancia y el
grado de conciencia. Existe una estrecha correlación entre el enlentecimiento del EEG con el
delirium y los estados de coma.

En cuanto a los procesos de orientación temporo-espacial dependen de la integridad de las

anteriores estructuras, pero también de sistemas de registro mnésico como el hipocampo. El
hipocampo permite la representación somatotópica de un mapa cognitivo espacial. Estas
estructuras son muy sensibles a tóxicos, déficits de tiamina y fármacos anticolinérgicos

El estado de vigilia se alterna de forma cíclica con el sueño, que supone una suspensión de la
actividad del SRAA y su sustitución por la actividad de estructuras neuroanatómicas distintas.

3. TRASTORNOS DE LA CONCIENCIA, DE LA ATENCIÓN, DE LA ORIENTACIÓN Y DEL SUEÑO.

3.1. Trastornos de la conciencia

Están asociados con alteraciones de la percepción, la atención, la memoria reciente, la

orientación y del pensamiento. Se clasifican en:

23
 Alteraciones cuantitativas de la conciencia (disminución de la conciencia en la dimensión
vigilia-coma).

Hipervigilia:
- Se produce por la elevación del nivel de la conciencia.
- Se produce por una sobreactivación de los sistemas cerebrales de la atención y alerta;
resultado de la exaltación de los sistemas neurobiológicos que controlan las funciones
cognitivas.
- Se asocia a síntomas sensoriales, afectivos, motores y cognitivos. El sujeto
experimenta una sensación subjetiva de exaltación o expansión de sentimientos y
capacidades mentales con taquipsíquia, hipermnesia o hiperlucidez.
- Es poco frecuente, casi siempre asociado a episodios de manía o intoxicaciones
(cannabis, cocaína, anfetamina, LSD, cafeína).
- Suelen ser estados transitorios.

A continuación, los estados psicopatológicos que se deben a una disminución de la conciencia,

en un orden de menor a mayor intensidad. Todos ellos son estados clínicos de etiología
orgánica inespecífica, que pueden deberse a muchos factores del SNC, tanto de forma directa
(traumatismos craneales, tumores...) como indirectamente (trastornos metabólicos,
endocrinos...).

Obnubilación:
- Debilitamiento ligero del nivel de la conciencia, se manifiesta como dificultad para
mantener el estado de alerta.
- Los estímulos exteriores requieren una cierta intensidad para hacerse conscientes.
- El pensamiento discurre con alguna dificultad. También se produce un cierto deterioro
de la atención, la percepción y la memoria.
- El sujeto puede reconocer la situación (no se pierde del todo el reconocimiento).
- El sujeto puede entender instrucciones sencillas (estrechar la mano o sacar la lengua) y
ejecutarlas más lentamente. Se despierta al tocarte o hablarle.
- Se produce somnolencia como síntoma asociado, puede haber irritabilidad o agitación,
como respuesta a los intentos de estimulación que se realizan para que recupere un
nivel de vigilancia normal. Falta espontaneidad, sin estímulo el sujeto tiende a dormise
pero puede deambular y actuar más o menos ordenado.

24
 Somnolencia y sopor:
- Inclinación excesiva del sueño
- El paciente está apático, enlentecido y con sueño.
- En cuanto se reduce la estimulación sensorial y se deja solo, se duerme.
- Disminución de la actividad psicomotora y la capacidad de reacción a los estímulos
exteriores, que deben ser más intensos para que reaccione (sonidos fuertes).
- Se le puede despertar al tocarle, pero se muestra extrañado y levemente
desorientado.
- Si puede hablar es de forma deficiente (murmullos) y desarticulada (disartria).
- Ninguna espontaneidad, sólo reacciones de defensa, con los reflejos disminuidos
(incluso la tos y la deglución).
- Hay que diferenciar la somnolencia antes de iniciar el sueño y la causada por factores
patológicos (tóxicos o lesiones cerebrales).

Estupor:
- Estado más intenso de disminución de la conciencia, mutismo y alteración del estado
de alerta.
- El individuo permanece inmóvil y sólo despierta con mucho esfuerzo y de forma leve
(ej: ante estímulos dolorosos).
- No puede hablar, es imposible explorar el contenido del pensamiento.
- Respiración lenta y profunda, rítmica.
- Puede ser el preludio del estado de coma. A parte de los cuadros de estupor
producidos por factores depresores del SNC, existen cuadros de estupor psiquiátrico (
ej: esquizofrenia catatónica, trastorno depresivo mayor).

Coma:
- Suspensión global de la actividad de la conciencia
- No es posible despertar al paciente, ni con estímulos intensos o dolorosos.
- Hay gradaciones desde precoma hasta coma profundo, que varían en función de los
reflejos que se conservan. La muerte cerebral se diagnostica ante un EEG isoeléctrico
de 30 minutos y la ausencia completa de reflejos, incluyendo el pupilar (las pupilas se
dilatan y no reaccionan ante la luz).

25
 Alteraciones cualitativas de la conciencia:

Delirium o síndrome confusional agudo:

- Trastorno caracterizado por una alteración de la conciencia y la atención. Existe
una disminución de la capacidad para centrar, mantener y dirigir la atención, y como
consecuencia una desorientación témporo-espacial (memoria reciente).
- Generalmente se acompaña de un cambio en las funciones cognoscitivas,
perceptivas, psicomotoras y emocionales.
- Cuadro de evolución aguda o subaguda (horas/días) pero nunca crónica.
- Reversible (< 3 meses). Si se trata bien se recupera, pero puede causar en graves casos
mal tratados la muerte.
- Causa orgánica

EPIDEMIOLOGÍA:
- Ancianos hospitalizados: 10-60%
- Área médica: 30%
- Ancianos en la comunidad, prevalencia delirium menor.

CLÍNICA:
- Alteraciones de la conciencia y de la atención (distractibilidad). Fluctuante en el
tiempo.
- Alteraciones a nivel de la esfera congitiva: memoria reciente (aprendizaje), lenguaje,
gnosias, praxias, etc.
- Alteración de la percepción: alucinaciones (normalmente visuales).
- Alteraciones del contenido del pensamiento: ideas delirantes (fundamentalmente de
persecución).
- Alteraciones emocionales: labilidad afectiva, ansiedad, tristeza, irritabilidad, euforia...
- Alteraciones a nivel psicomotor: inquietud, estupor, agitación...
- Alteraciones neurológicas: temblor, mioclonías, alteraciones de los reflejos y tono
muscular).
- Tendencia al empeoramiento al anochecer, con alteración del ritmo circadiano sueño-
vigilia.
- Poco frecuente la aparición de síntomas neurológicos focales.
- Muy frecuente la persistencia de signos y síntomas somáticos: incontinencia, trastorno
de la marcha, taquicardia, hipertensión, sudoración, etc.

26
 ETIOLOGÍA:
- Neurológicas: demencia, ictus, crisis epilépticas, hematoma subdural, traumatismo
cranoencefálico, infecciones del SNC, etc.
- Cardiopulmonares: neumonía, hipoxia, infarto de miocardio, arritmias cardíacas, etc.
- Gastrointestinales: encefalopatía hepática, impactación fecal, etc.
- Genitourinarias: uremia, infección, etc.
- Infeccisas: cualquiera
- Metabólicas: trastornos hidroelectrolíticos, malnutrición, dehidratación,
hiper/hipotiroidismo, hiper/hipoglucemia, anemia, etc.
- Fármacos: cualquiera
- Abstinencia a drogas: opioides, cocaína, cannais, anfetaminas, alucinógenos, alcohol,
sedantes e hipnóticos, etc.

Estados crepusculares:
- La vivencia del yo único e íntegro, con una autoconciencia de sí mismo, se pierde sin
una disminución total del nivel de conciencia. El sujeto experimenta conductas
automáticas, alteraciones en su identidad y alteraciones en la memoria. Se producen
por un ‘estrechamiento’ de la conciencia como el que encontramos en los estados de
hipnosis.
- Se denomina disociación cuando se produce como consecuencia de un mecanismo
defensivo frente a estímulos estresantes agudos o traumas emocionales. La
disociación permite al individuo la coexistencia de contenidos mentales conflictivos de
forma paralela.
- Las representaciones contradictorias del yo son conflictivas, se mantienen en
comportaminetos separados, disociadas, sin posibilidades de reconocimiento
recíproco. La característica que subyace a los estados de hipnosis y disociativos es la
capacidad de sugestión del individuo.
- Se utilizada ‘estados crepusculares’ a los trastornos de la conciencia como
consecuencia de la epilepsia; en cambio, se habla de estados disociativos para
describir a pacientes sin patología orgánica demostrable, con diagnóstico de fuga y
amnesia psicógena o del propio trastorno disociativo de la identidad y en los que está
presente ese mecanismo defensivo de disociación.
- Los estados crepuesculares son estados de conciencia en los que existe:
o Ruptura en la continuidad de la conciencia, con pérdida del carácter unitario que
proporciona el flujo normal de contenidos mentales.

27
 o Una restricción del contenido de la conciencia.
o Conservación de una conducta aparentemente normal.
o Inicio y final bruscos, con duración muy variable (horas o semanas).
o Desorientación temporo-espacial posterior, como consecuencia de la alteración
atencional.
- Se diferencia del delirium, porque el paciente puede exhibir comportamientos
automáticos aparentemente normales (vagar de un lado a otro), lo que puede hacer
pensar si no se explora correctamente que no existe confusión. Estos automatismos
motores pueden ser repetitivos y perseverantes (masticatorios, gestuales, de
deambulación o verbales).

Alteración circunscrita de la atención:

- Anosognosia: falta de conocimiento de la enfermedad.
o Sd. Anton: daño cerebral en áreas de integración visual, el paciente está
“ciego” creyendo que ve y no hay nada que hacer ya que el paciente está
seguro que ve algo y que los demás engañan.
o Hemiplejía: no sabe que su lado izquierdo o derecho está en movimiento o en
una posición.
o Miembro fantasma: el sujeto tiene un miembro amputado pero sigue notando
y percibiendo que ese miembro está allí.

- Agnosia digital.

- Despersonalización y desrealización: alteración de la conciencia del propio yo, son

fenómenos subjetivos, experiencia de estrañeza e irrealidad, desagradable
(egodistónico), acompañada de otras afectaciones mentales, consciencia de
enfermedad.

3.2. Trastornos de la atención

Se produce una disminución de la atención en muhas situaciones normales: en el inicio del

sueño, fatiga o aburrimiento. Pero también se produce en diversos estados patológicos,
generalmente asociada a una disminución del nivel de la conciencia (delirium). En otros
cuadros psiquiátricos (depresión o esquizofrenia) la disfunciñon atencional es independiente
del nivel de vigilia. Existen tres tipos de alteraciones:

28
 Hipoprosexia o disminución de la atención:
- Se debe a una reducción en el nivel de activación cerebral (SRAA).
- El sujeto despierto no puede dirigir su atención voluntariamente y de forma rápida
ante los estímulos externos.
- Aparentemente puede parecer desinterés, pero si lo exploramos se pone de
manifiesto la incapacidad del sujeto de mantener la atención para repetir una serie
numérica.

Distraibilidad / Hiperprosexia:
- El paciente es incapaz de mantenerse concentrado en un único foco y cambia
fácilmente de objeto atencional.
- Se considera una disfunción frontal. Se explora obligando al paciente a ejecutar tareas
que requieren concentración, como el CPT en el que se instrye al sujeto para que
reconozca un estímulo dentro de una serie monótona durante un tiempo.
- La hiperprosexia o aumento de la focalización atencional se asocia a un estado
subjetivo de hiperlucidez. En la manía aguada, la hiperactivación no aumenta
generalmente el rendimiento cognitivo, al producirse también un aumento de
distrabilidad. En cambio, un aumento moderado de la atención sí mejora el
rendimiento cognitivo y la capacidad de aprendizaje como se observa después de la
administración de psicoestimulantes.

Negligencia unilateral (anosognosia):

- Síndrome neurológico producido por lesiones focales de uno de los hemisferios
cerebrales (normalmente una lesión parietal en el hemisferio no dominante).
- Encontramos inatención, acinesia y negligencia hemiespacial y del hemicuerpo
contralateral a la lesión que puede producirse en el hemisferio no dominante. El
paciente niega la parte de su propio cuerpo dañada o paralizada por una lesión
cerebral contralateral. No fallo atencional sino de conciencia.

3.3. Trastornos de la orientación

Desorientación:
- Término genérico que se utiliza generalmente en referencia a la pérdida de la
capacidad para situarse correctamente en el lugar y en el tiempo (desorientación
temporo-espacial). También puede utilizarse en referencia a algunos trastornos del yo,

29
 en los que encontramos comprometido el reconocimiento de la propia identidad
personal (desorientación autopsíquica).

Desorientación temporo-espacial:
- Es significativo de afectación cerebral debida a una enfermedad médica o a una
intoxicación que distorsiona sistemas básicos del funcionamiento cerebral y,
frecuentemente, se asocia a una disminución del nivel del conciencia.
- La temporal es la primera en aparecer en el proceso patológico, seguida de la espacial
más estable, al estar basada en información más persistente.
- En la demencia también encontramos este tipo de desorientación, sobretodo en los
casos más evolucionados.

Desorientación autopsíquica:
- Es un fenómeno más complejo que podemos encontrar en situaciones clínicas muy
distintas.
- Puede aparecer asociada a trastornos del nivel de conciencia y/o de la atención muy
graves, cuando se pierden las referencias de la propia identidad del yo.
- También podemos encontrar esta pérdida de la identidad personal en cuadros con
graves déficits en funciones cognitivas y alteraciones de la memoria (demencias
avanzadas, retraso mental grave), a pesar de que el nivel de vigilancia no esté
afectado.
- Por último, en diversos trastornos psiquiátricos en los que no existe compromiso grave
de funciones cognitivas superiores ni riesgo vital.
- La desorientación autopsíquica esta asociado a:

o Despersonalización: se caracteriza por un sentimiento de extrañeza o irrealidad

sobre la propia identidad, un cambio de la conciencia de la propia actividad
cuando el sujeto deja de sentirse normal. Se trata de una experiencia
desagradable, con un compromiso afectivo constante de angustia o temor, y la
conciencia del trastorno (insight) preservada.
o Desrealización: sentimientos de irrealidad ambiental, de extrañamiento del
entorno, debido a que el yo y el entorno son vivenciados globalmente como un
todo continuo. Se pueden producir en momentos de crisis emocional o de vivencia
de amenaza y deben diferenciarse de la idea delirante nihilista de pacientes
esquizofrénicos que están convencidos de "que no existen".

30
También en los trastornos disociativos, como la fuga y la amnesia psicógena o el trastorno de
identidad disociativo, el paciente presenta amnesia parcial sobre datos de su identidad
personal, pero curiosamente puede conservar la orientación en espacio y tiempo. En el
trastorno de despersonalización el síntoma es persistente o recurrente.

En trastornos agudos de ansiedad como el TEP (por estrés postraumático) el sujeto queda
bloqueado y pierde transitoriamente su identidad personal después de sufrir un intenso estrés
agudo. En síndromes psicóticos como la esquizofrenia, el paciente puede presentar una idea
delirante de una falsa identidad.

3.4. Trastornos del sueño

Con frecuencia, los trastornos psiquiátricos pueden causar o presentar alteraciones del sueño;
las alteraciones del sueño pueden producir síntomas psiquiátricos. Las más comunes:

Insomnio:
- Dificultad subjetiva para iniciar o mantener el sueño, o bien sensación de sueño
displacentero.
- El insomnio terminal o despertar precoz es muy característico de las depresiones
melancólicas.

Hipersomnia:
- Se produce al prolongar el periodo de sueño nocturno, con dificultad para mantener el
estado de vigilancia o alerta durante el día o ante la presencia de episodios de sueño
no deseado.

Sonambulismo:
- Consiste en la presencia repetida de episodios de conductas motoras complejas,
durante las fases de sueño profundo.
- Prevalece más en niños que en adultos, y más en hombres que en mujeres. La
respuesta a estímulos está disminuida.

Narcolepsia:
- Se presentan cortos episodios de sueño (menos de 15 minutos) que se experimentan
durante el día. Suele comenzar en la adolescencia y generalmente persiste a lo largo
de toda la vida.
- Se acompaña de cataplejia, una pérdida brusca del tono muscular que le puede hacer
caer al suelo, inducida por emociones fuertes.

31
- También es característica la aparición durante el día de fenómenos de sueño REM
(alucinaciones hipnagónicas o hipnopómpicas, parálisis del sueño...).

32
 4. ALTERACIONES DE LA MEMORIA

1. INTRODUCCIÓN

La capacidad de registro hace referencia a la memoria inmediata. Directamente relacionada

con la capacidad de mantener la atención. El almacenaje de la información se corresponde con
lo que denominamos memoria reciente que, a su vez, puede ser a corto (minutos) o a largo
plazo (horas/días). La memoria a corto plazo retiene la información durante unos minuros y
permite el aprendizaje y la consolidación. Mientras aquella que es retenida durante horas o
días se considera memoria a largo plazo.

La reproducción de la información sólo es posible si ésta ha sido archivada a largo plazo. La

memoria que está bien establecida, producto de los aprendizajes y de las experiencias previas,
es la que se denomina memoria remota. Esta memoria se archiva disgregada y de forma
extensa en las diferentes cortezas asociativas del córtex cerebral.

Clasificación de la memoria según los parámetros temporales:

Memoria inmediata: se limita a 15 o 20 segundos, permite retener hasta 6 o 7 ítems.

Memoria reciente (medio plazo): dura hasta 30 minutos.

Memoria a largo plazo: dura toda la vida y tiene mucha capadicad de almacenamiento. Se
divide en memoria declarativa y no declarativa.

Clasificación de la memoria según los contenidos (largo plazo):

Memoria declarativa o explícita (se puede explicar):

- Requiere una reflexión consciente
- Depende de procesos cognitivos
- Codifica acontecimientos autobiográficos así como la asociación personal y
temporal hacia esos acontecimientos.
- Procesamiento de bits o elementos de información.
- La repetición constante puede transformarla en memoria procedimental
(conducir).

33
 Memoria procedimental o no declarativa: no se puede explicar.
- Es automática y no depende de procesos cognitivos conscientes.
- Se acumula lentamente a través de la repetición de muchos ensayos.
- Se expresa a través del perfeccionamiento de determinadas tareas.
- No puede ser expresada a partir de formulaciones (gramática, conducir).

Proceso de memorización:

Registro: capacidad de añadir nuevo material en la memoria.

Retención: capacidad de almacenar conocimiento, el cual posteriormente se
puede devolver a la conciencia.
Recuperación: capacidad de obtener información almacenada en la memoria.
Rememorización: es el retorno de la información almacenada en la memoria a la
en un momento elegido.
Reconocimiento: sentimiento de familiaridad que acompaña el retorno del
material almacenado hacia la conciencia.

Clasificación de la memoria según la aparición de la información:

Memoria retrógrada: es la capacidad de atender y almacenar nuevos aprendizajes.

Memoria anterógrada: todo aquello que hemos aprendido, experiencias que ya
teníamos. Puede ser tanto la memoria declarativa como la procedimental.

2. BASES BIOLÓGICAS DE LA MEMORIA

Las estructuras cerebrales que se hallan más implicadas en la memoria reciente son:

La información parahipocampal, constituída por el hipocampo (fijación/aprendizaje), la

circunvolución parahipocámpica y la circunvolución dentada.
El tálamo, concretamente el núcleo dorsomedial.
Regiones del cerebro basal anterior como el septum y el núcleo accumbens.

El hipocampo es la estructura que más se ha relacionado con la capacidad de fijación de la

información, y nos permite crear nuevos aprendizajes (afectación memoria anterógrada).
Los cuerpos mamilares almacenan, en menos potencia, la información.
El cuerpo calloso envia la información a largo plazo.

34
3. TRASTORNOS CUANTITATIVOS DE LA MEMORIA

3.1. Amnesias

Es un término amplio que incluye tanto la pérdida de memoria que se observa después de una
lesión o disfunción cerebral como la alteración psicógena que afecta al recuerdo de la
información previamente archivada, o la pérdida progresiva.

La amnesia se define como una alteración de la función cognitiva en la cual se afecta la

memoria, o bien exclusivamente, o bien de forma más destacable que el resto de funciones
intelectuales.

El síndrome amnésico es una patología en la que se altera la capacidad de aprendizaje de

nueva información (se altera la memoria anterógrada por causas orgánias), manteniéndose
más intacta la memoria inmediata y la memoria remota, aunque ésta última puede presentar
lagunas de tiempo que pueden no volver a recuperarse (lesión focal o disfunción de los
principales circuitos implicados en la capacidad de aprendizaje y retención de la información).

Causas comunes de los síndromes amnésicos:

- Epilepsia (sobretodo con focalidad temporal)
- Afectación del fornix e hipocampo
- Anoxia: falta de oxígeno (afectación hipocampo).
- Encefalitis herpética (herpes en estructuras límbicas).
- Terapia electrocompulsiva, electroshock. (TEC).
- Diabetes (hipoglucemia)
- Intervenciones quirúrgicas
- Procesos neurodegenerativos: la más frecuente (ej: enfermedad Alzheimer).

Pueden ser en función de su reversibilidad o duración en en el tiepo amnesias transitorias o

permanentes. En función de su etiología pueden ser orgánicas o psicógenas.

3.3.1. AMNESIAS TRANSITORIAS

Amnesia global transitoria (AGT)

- Se suele dar en pacientes de edad avanzada, con más frecuencia en varones y que
tiene una duración media de 4 a 6 horas, y aparece de repente. Generalmente se
vuelve al estado normal manteniendo una amnesia total del episodio.

35
- Los pacientes muestran una alteración grave en la capacidad de aprendizaje de nueva
información (amnesia anterógrada), a menudo acompañada de comfabulación y
desorientación, aunque no pierden la identidad personal.
- Se puede deber a causas orgánicas: cerebrovasculares (pequeños infartos), migrañas,
epilepsia, hemorragias, etc.
- Reducción del flujo sanguinio en regiones temporales o posteriores. Pueden aparecer
en un momento en que una área del cerebro está absorviendo más sangre.
- Los pacientes se muestran ansiosos y angustiados como consecuencia de la
consciencia de déficit, eso lo diferencia de la amnesia psicógena.
- Aproximadamente el 8% de los pacientes vuelven a repetir el episodio.
- Si el episodio es superior a 1 hora o se repite, tiene peor pronóstico.

Traumatismo cráneo-encefálico:
- Tras un TCE se puede observar un periodo de amnesia retrógrada que, normalmente,
abarca un periodo breve previo al momento en que se ha producido la lesión. Además,
se produce una amnesia anterógrada cuya duración suele ser variable (días/semanas).
La amnesia peritraumática hace referencia a la pérdida de información en los
momentos que envuelven el traumatismo, y que ya no se puede recuperar.

Desmayos alcohólicos o pérdidas de conciencia:

- Se asocian con estados de intoxicación grave de alcohol en pacientes con historia de
abuso prolongado.
- Los pacientes cuando están sobrios no pueden recordar los acontecimientos sucedidos
durante el estado de embriaguez, aunque éstos pueden volverse a recordar cuando los
individuos vuelven a encontrarse bajo los efectos del abuso del alcohol.
- Los denominados desmayos fragmentarios son aquellos en los que el paciente es
consciente de su pérdida de memoria y en los que la amnesia tiende a ir
recuperándose a través del tiempo.
- Los desmayos en bloc o permanentes son aquellos en los que el inicio y el final es
abrupto y los sujetos raramente son capaces de recuperar la información perdida.

La terapia electroconvulsiva (TEC):

- Los pacientes sometidos a TEC padecen una amnesia, tanto retrógrada como
anterógrada, después de las convulsiones que normalmente se normaliza en las
siguientes 24 horas y la semana posterior a su administración.
- En algunos casos se puede perlongar hasta 6 meses.

36
- Los pacientes muestran una laguna mnésica de la información aproximadamente una
semana previa a la aplicación de la terapia y muestran un déficit en la capacidad para
realizar nuevos aprendizajes después de la sesión; los efectos sobre la memoria
dependerán del número de sesiones y de la intensidad de los estímulos empleados.

Amnesia post-traumática (APT):

- Síndrome amnésica retro-anterógrada que se produce como consecuencia de un

traumatismo cráneo-encefálico (TCE).
- Suele darse por lesiones focales del hipocampo y áreas adyacentes o por lesiones
cerebrales difusas (ej: neurosis isquémicas).
- Suelen acompañarse de otras alteraciones cognitivas, emocionales y conductuales.
- Si la duración es superior a un día tiene peor pronóstico.

Trastorno por estrés postraumático (TEP):

- El individuo desarrolla una serie de síntomas psicológicos y cognitivos con
posterioridad a un acontecimiento traumático. Los síntomas más característicos son la
rememoración o reexperimentación del trauma, con una alteración en la capacidad de
respuesta frente a la realidad actual del paciente.
- Los factores de estrés que pueden producir este síndrome son los naturales
(inundaciones), los accidentes generados por el hombre (tráfico, incendios...) o las
lesiones a individuos provocadas con deliberación (violaciones, torturas...).
- Junto a los síntomas vegetativos y los trastornos del sueño, estos pacientes pueden
presentar distorsiones de la realidad vivida e incluso confabulaciones y un episodio de
amnesia peritraumática que puede alargarse durante el tiempo, incluso un año
después del trauma.

- Cuando se produce este tipo de amnesia la recuperación del trastorno es más difícil.

Amnesia psicógena o funcional:

- Trastorno consistente de la pérdida súbita de la memoria en el que se dan las

siguientes características:
o El olvido se ciñe a sucesos e información de índole personal (autgobiográfica)
mientras que la memoria de aprendizaje se mantiene intacta.
o La pérdida de memoria engloba periodos limitados de tiempo.

37
 o La amnesia es típicamente retrógrada a partir de la experiencia de un
acontecimiento estresante.
o Los recuerdos ausentes están relacionados con un evento estresante o
traumático.
- Se descarta la presencia de una lesión cerebral como causante de síntomas y se
considera que la pérdida de información que experimenta el sujeto no puede ser
explicada por el fenómeno del olvido normal.
- Pueden durar desde minutos, hasta horas o días.
- En la amnesia específica para delitos los pacientes tienen una amnesia del delito
cometido. Hay tres factores asociados: a) presencia de estados de activación
emocional extrema; b) intoxicación alcohólica; y c) estados psicóticos o depresión.

Diferencias entre amnesia psicógena y amnesia global transitoria:

AMNESIA PSICÓGENA AMNESIA GLOBAL TRANSITORIA

Pérdida de la identidad propia Identidad convervada

Capacidad de realizar nuevos aprendizajes Incapacidad para aprender nueva información

Amnesia selectiva para temas específicos Amnesia no selectiva

Ausencia de gradiente temporal Gradiente temporal (se pierde antes la

información próxima en el tiempo que la más
alejada). A partir de ese momento el paciente
ya no recuerda nada.
Síntomas depresivos y/o ansiosos frecuentes No hay síntomas depresivos y/o ansiosos

Insight e indiferencia ante el hecho de estar Angustia o disforia por amnesia

amnésico (belle indiference).
Puede darse en pacientes jóvenes Más frecuente en ancianos

Causa psiquiátrica, ausencia de enfermedad Causa orgánica: disfunción vascular cerebral,

médica o de consumo de drogas psicoactivas. enfermedad metabólica...
Acontecimiento traumático próximo en el Ausencia de eventos estresantes
tiemo. Ausencia de eventos estresantes
Reversible ad integrum Reversible con bajo rendimiento en baterías
neuropsicológicas. Dificultad en tareas
visuoconstructuvas.
Transitoria o persistente Transitoria o persistente

38
3.3.2. AMNESIAS PERSISTENTES

Síndrome de Wernicke-Korsakoff

- Etiología: alcoholismo crónico con malnutrición (déficit de tiamina – vitamina B1) que
ocasiona la lesión de estructuras diencefálicas (tálamo e hipotálamo), que suponen
una alteración de la memoria anterograda causada por la vitamina B1.

- Fase aguda: síndrome de Wernicke

o Características: estado confusional, nistagmo, oftalmoplejía, ataxia y
polineuropatía periférica.
o Urgencia médica que se trata con la administración de tiamina durante días.
o El paciente se puede recuerar neurológicamente rápido, pero la mortalidad
aproximadamente es del 10%.

- Fase crónica: síndrome de Korsakoff

o Conciencia: vigil
o Alteración grave para la capacidad de aprendizaje y para la retención de nueva
información.
o Preservación de la memoria inmediata y remota.
o Cierta alteración de funciones ejecutivas.
o Amnesia retrógrada para acontecimientos públicos y personales con gradiente
temporal (se afecta el recuerdo de hechos de los últimos años pero no el de
tiempos lejanos).
o Confabulación (falsificación de los recuerdos; rellenan bacíos de memoria con
otra información generalmente poco creíble).
o Sensibilidad a la interferencia proactiva (los aprendizajes sucesivos interfieren
en los iniciales).
o Nulo insight (no son conscientes de que la memoria la tienen destruida).
o Afectación de la esfera afectiva: aplanamiento afectivo, humor deprimido.
o A nivel conductual: impulsividad, irritabilidad, agresividad, abulia,
deshinibición.
o Aproximadamente el 20% - 50% de los pacientes se recuperan.
o No suele aparecer de repente.

Se puede tener Korsakoff sin pasar por el estado de Wernicke.

39
 Encefalitis herpética:
- Enfermedad cerebral vírica más común, afecta a los lóbulos temporales mediales.
- Cursa con cefaleas, fiebre y náuseas, y seguidamente se desencadena una encefalitis
fulminante con alteración del nivel de la conciencia y signos neurológicos de alteración
normalmente temporal: afasia, amnesia y cambios emocionales.
- A diferencia del síndrome de Korsakoff, la memoria semántica puede hallarse más
alterada debido al daó en las áreas laterales de los lóbulos temporales.
- Los pacientes muestran un mayor grado de conciencia de déficit y tienen trastornos
emocionales (hiperoladidad y aumento de la líbido).

Hipoxia crónica:
- Puede ser causada por monóxido de carbono, para cardíaco o sobredosis de
determinadas drogas.
- Afecta con facilidad a las células del hipocampo.
- Afecta a los circuitos implicados en el almacenaje y retención de la información.
Alteración de la capacidad de aprendizaje (déficit en la memoria anterógrada), pero sin
afectarse la memoria retrógrada.
- La capacidad de reconocimiento está más preservada.

Enfermedad vascular cerebral:

- Puede desencadenar amnesias graves, sobretodo, la hemorragia subaracnoidea y los
infartos talámicos.

Infartos en el tálamo anterior:

- Causan síndromes amnésicos que no cursan con alteraciones de la memoria
retrógrada. En las roturas de aneurismas, la alteración de la memoria anterógrada se
acompaña de numerosas fabulaciones y de trastornos de conducta.

Traumatismos cráneo-encefálicos:
- Pueden causar amnesias severas, así como tumores cerebrales, tratamientos
quirúrgicos, meningitis tuberculosa y VIH.

3.3.3. EVALUACIÓN DE LA AMNESIA

La valoración de la memoria debe acompañarse de la historia clínica y evaluación

psicopatológica. La exploración neuropsicológica es fundamental para diferenciar los

40
síndromes amnésicos de las amnesias psicógenas. Deben hacerse una serie de tests, que
valoren tanto la memoria inmediata, la memoria reciente y la memoria remota.
Cada evaluador escoge una u otra prueba en función de la edad del paciente, el nicvel de
escolarización, etc.

La valoración de la memoria remota debe considerarse de forma especial, puesto que depende
tanto del nivel cultural del paciente como de su ubicación geografica.

3.2. Hipomnesias

Se trata de una disminución en la capacidad de memorización que compromete a la memoria

de fijación y evocación. Está relacionada con las alteraciones de la atención que acompañan a
algunos trastornos psicopatológicos.

3.3. Hipermnesias

La hipermnesia es un estado transitorio en el que se produce un incremento anormal en la

capacidad de aprendizaje o evocación de la memoria de la atención sin que este hecho
implique que la capacidad de la memoria va a variar a la larga.

La hipermnesia paranómica consiste en el recuerdo súbito y rápido de una gran parte de los
acontecimientos de la vida de uno mismo y que se produce en situaciones de intenso
contenido emotivo o en casos en los que se ha estado en peligro de muerte.

Este fenómeno se ha descrito en algunos casos de epilepsia, en trastorno bipolar en fase

maníaca y que están taquipsíquicos pueden presentar una hipermnesia de evocación y explicar
sin parar acontecimientos de su vida pasada; también se da bajo efectos de sustancias
estimulantes del SNC, en estados de hipervigilancia o estados febriles.

4. TRASTORNOS CUALITATIVOS DE LA MEMORIA: PARAMNESIAS

El proceso de memorización se organiza según la secuencia registro-almacén-reproducción.

Cuando se produce un error en alguna de las fases de este proceso distorsionándose la
información original, decimos que estamos entre una paramnesia.

Una paramnesia se define como aquellas distorsiones patológicas de la memoria ocasionadas

por la inclusión de detalles falsos o por una referencia temporal incorrecta.
Pueden aparecer en la población normal o ser el reflejo de algún trastorno psicopatológico.

41
4.1. Distorsiones del recuerdo

Alomnesia o ilusión del recuerdo:

- Se falsea el recuerdo que se tiene de alguna situación y el resultado es una
rememoración errónea. Se altera el contenido del recuerdo.
- Ocurre sin que la persona que está relatando un hecho piense que lo está haciendo de
manera poco fidedigna.
- Se puede dar en situaciones de elevada intensidad emocional, en los estados
confusionales, en los estados de manía o en sujetos con depresión.
- Hay que mencionar los recuerdos delirantes que consisten en la deformación de la
memoria en función del contenido de las ideas delirantes. Así un paciente puede
referir que desde pequeño sabía que acabaría con el hambre en el mundo (inspiración
delirante mnésica) o que es ahora cuando se da cuenta de que la fecha de su
nacimiento ya era un indicativo del día del fin del mundo. En el primer caso el saber no
forma parte de ningún estímulo concreto, en el segundo caso un recuerdo (la fecha de
nacimiento) cambia o actualiza su significado.

Paramnesia o alucinación del recuerdo

- Cuando hay hechos absolutamente imaginarios que se explican como si fueran
recuerdos que uno tiene de determinada situación (fabulación y confabulación).
Tanto en un caso como en el otro no hay voluntariedad de falsear la realidad (como en
el caso de las mentiras o la simulación).

o La fabulación correspondería a tomar como recuerdos de la memoria hechos

imaginarios .

o la confabulación a este mismo hecho cuando recae en una persona con un

síndrome amnésico. Las lagunas de la memoria se llenan con este material
imaginario.

- La pseudología fantástica consiste en la explicación exhaustiva de historias inventadas

o producto de la propia fantasía que la persona relata como si de realidades se tratase.
Se da en personas con rasgos histriónicos de la personalidad y con pensamiento
fantástico de una productividad prodigiosa. Posibilidad de asunción de identidades
falsas incurriendo en suplantaciones o fraudes. Se considera que no es el fin lucrativo
el que persiguen estas personas, sino la asunción de un cierto protagonismo. En

42
 ocasiones, pueden reconocer la falsedad de su historia pero siguen manifestando una
necesidad inevitable de crear nuesvas fantasías.

4.2. Criptomnesia o distorsiones del reconocimiento

Criptomnesia:
- Consiste en experimentar un recuerdo no como lo que es sino como si fuera una idea
que se ha tenido.

- Puede ocurrir que objetos o circunstancias que uno nunca ha visto o ha vivido se
recuerden con familiaridad como si ya lo se hubieran experimentado. También,
podemos vivir como desconocidas circunstancias o condiciones que son familiares.
Estos fenómenos se conocen como dejà vu (lo ya visto), dejà vecu (lo ya vivido), jamais
vu (lo nunca viso), etc. Se puede también tener la sensación de que un comentario o
conversación que nunca se ha mantenido no es la primera vez que se oye,
conociéndose como dejà entendu (lo ya oído).

- Este grupo de fenómenos pueden darse sin que sean indicativos de ningún trastorno,
en condiciones de fatiga o bajo hipnosis, o en las crisis epilépticas.

Paramnesia reduplicativa:
- Consiste en considerar que existe un duplicado de un lugar, objeto o persona. Debido
a que no se reconoce como familiar un objeto ya visto y se le da el atributo de nuevo
en el reconocimiento, el resultado es que se acaba reduplicando. Así, una persona que
acude a visitar de nuevo a su médico va a considerar que es el doble del que vio la
primera vez por no identificarlo con la misma persona.
- Son sintomáticas de los estados confusionales y las demencias.

Falso reconocimiento:
- Se identifica como conocida una persona cuando es la primera vez que se la ve.
- En el Sd. de Korsakoff pueden presentarse falsos reconocimientos con escasa
convicción de certeza por parte del paciente y con facilidad se abandonan. No ocurre
así con los falsos reconocimientos delirantes propios de las psicosis en los que existe
una convicción irrebatible de certeza respecto a la falsa identificación.

43
 Síndrome de Capgras o ilusión de Sosias:
- La persona cree que una persona de su entorno es el doble de quien dice ser (doble o
impostor).

- Habitualmente se considera una idea delirante y es por este motivo que en algunos
manuales está contemplado dentro de las alteraciones del pensamiento.

4.3. Ecmnesia

- Se considera un fenómeno híbrido entre las paramnesias y las criptomnesias.

- Es la verbalización de recuerdos de una época de la vida, asumiéndose la personalidad
que se tenía en el momento que ocurrieron estos hechos.
- Ejemplo: un hombre anciano relataba sucesos de su infancia actuando como si fuera
niño.
- Es un fenómeno infrecuente y puede observarse en los trastornos conversivos, los
síndromes confusionales o bajo los efectos de alguna intoxicación.

5. TRASTORNOS DE LA MEMORIA Y TRASTORNOS PSICOPATOLÓGICOS

5.1. Memoria, depresión y ansiedad

Los problemas mnésicos son una queja más frecuente en las personas con depresión que las
que padecen ansiedad. En este último caso las dificultades para memorizar están
estrechamente relacionadas con la dificultad para atender y para mantener la concentración.
Una vez que la sintomatología ansiosa remite, las dificultades desaparecen.

En las personas con depresión, las alteraciones de la memoria pueden ser de distintos tipos:
- Posible efecto de la depresión sobre el rendimiento mnésico
- Los efectos que el estado de ánimo ejerce sobre el recuerdo de hechos que ya han
ocurrido.

Las pérdidas de memoria tienen más que ver con la percepción subjetiva de los individuos
deprimidos que con el rendimiento real en las exploraciones objetivas.

Un hecho que puede ocurrir es el de la deformación catatímica en que las emociones

distorsionan el recuerdo que tenemos de las cosas que nos han ido pasando. Esto pasa en el
caso de las personas depresivas, que sólo parecen recordar los hechos del pasado negativos.

44
En pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo se pueden observar conductas de
verificación que se producen cuando la persona no recuerda con nitidez si ha ejecutado o
finalizado una determinada tarea, y por ese motivo, la vuelve a iniciar. En estos casos es el
propio pensamiento obsesivo que genera una duda sobre la veracidad de los hechos que ua se
han consumado.

5.2. Memoria y esquizofrenia

En las personas con esquizofrenia se producen alteraciones en el proceso de memorización.

Factores como la edad, la cronificación de la enfermedad o el uso de psicofármacos pueden
ejercer un papel.

En la memoria a corto plazo precisan de mayor tiempo de exposición al estímulo que han de
memorizar y mayor tiempo para determinar el estímulo relevante. Respecto a la memoria a
largo plazo, se presentan más dificultades para el recuerdo de la información que para el
reconocimiento.

El rendimiento mejora cuando se proporcionan pistas o claves, por tanto, no se produce una
alteraciñón del recuerdo propiamente dicha, sino que son incapaces de poner en marcha
espontáneamente las estrategias que precisan para recuperar la información.

5.3. Trastornos disociativos

Presencia de un estado disociativo de conciencia y por la pérdida de información relevante de

la vida del sujeto que no puede explicarse por los mecanismos de olvido normal.

Una de las primeras descripciones de este tipo de trastornos obedece al Síndrome de Ganser,
como un estado de histeria que aparecía en personas pendientes de ser sometidas a juicio.
Algunas características clínicas son:
- Desorientación temporo-espacial
- Respuestas de tipo ‘no sé’ ante preguntas sencillas
- Alteraciones cualitativas de la conciencia
- Capacidad para entender las preguntas con incapacidad para contestarlas
adecuadamente
- En las respuestas guardan algun tipode relación con la pregunta o se aproximan
bastante a la respuesta real.
- Se pueden experimentar alucinaciones (sobretodo visuales)

45
 - Puede presentar analgesia parcial o general del cuerpo
- La persona no se ofende aunque se le planteen preguntas muy sencillas o pueriles
- Hay una amnesia de lo ocurrido durante el periodo en que se está con este síndrome
pero no hay pérdida de memoria respecto al periodo anterior a la aparición de los
síntomas.
- Previamente a la aparición de este estado suele haberse producido un acontecimiento
traumático.

Actualmente lo llamamos amnesia disociativa (o psicógena), fuga disociativa y trastorno de

identidad disociativo, para referirnos a este grupo de trastornos.

La fuga disociativa es un trastorno próximo a la amnesia disociativa; se produce amnesia

psicógena pero en esta ocasión el individuo se desplaza repentinamente lejos de su lugar de
residencia, padece confusión sobre su identidad, incluso puede llegar a adoptar una nueva, y
es incapaz de recordar lo sucedido.

En el trastorno de identidad disociativo se producen dos o más estados de personalidad

distintos que controlan la vida del individuo pasándose de uno a otro sucesivamente; el sujeto
adopta forma de ser, conductas distintas y lapsos de memoria de las acciones ocurridas en los
‘otros’ estados de personalidad. Este trastorno recibía con anterioridad el nombre de
personalidad múltiple.

6. TRASTORNOS DE MEMORIA EN LAS DEMENCIAS

Las demencias son un trastorno cognitivo que cursa con el deterioro gradual del
funcionamiento cerebral que afecta la memoria, el lenguaje y otros procesos cognitivos
superiores. Puede ser resultado de varias afectaciones médicas y del abuso o dependencia de
sustancias. Los primeros síntomas que aparecen son las alteraciones mnésicas; no todas las
demencias presentan el mismo patrón de alteraciones cognitivas.

La vejez comporta una pérdida cognitiva, reflejo de los cambios cerebrales subyacentes. No se
produce deterioro del funcionamiento ocupacional y social del paciente. Mejora con “pistas” o
reconocimiento.

Un diagnóstico de demencia requiere que los síntomas den como resultado un deterioro del
funcionamiento social y ocupacional, representando un declive significativo del nivel previo de
funcionamiento.

46
Trastornos de memoria y tipos de demencias:

Funciones cognitivas alteradas en las demencias:

- Memoria
- Lenguaje
- Praxias
- Gnosias
- Percepción y atención
- Funciones ejecutivas

7. ALTERACIONES IATROGÉNICAS DE LA MEMORIA

Los psicofármacos como las benzodiacepinas son beneficiosas para diferentes enfermedades
pero afectan fundamentalmente a la memoria episódica pero no la semántica.

Los fármacos pro-colinérgicos para frenar la evolución del alzheimer son favorables para frenar
la evolución del deterioro cognitivo que acompaña a la enfermedad en fases iniciales.

Se utiliza la terapia electrocompulsiva (electro shock) para la experiencia amnésica debido a un

posible estado confusional. La memoria anterógrada (2 meses) y la retrógrada (6 meses); es
reversible si se recupera desde las 24 horas hasta los 7 días.

Mild cognitive impairment (MCI).

Se diagnostica cuando existe:
- Evidencia de deterioro de la memoria
- Conservación del resto de funciones cognitivas y las habilidades funcionales
- Ausencia de diagnóstico de demencia

La mayoría de estudios indican que es un potente marcador de riesgo para el

desarrollo de la enfermedad de Alzheimer (EA). Entre un 10% y 20% de los paciente
diagnosticados de MCI, desarrollan EA.

47
 5. ALTERACIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD

1. INTRODUCCIÓN

En el estudio de la psicomotricidad se pueden considerar una amplia serie de alteraciones

observables que se evalúan a través de la actividad motora general, la expresión facial, el
contacto visual y las propias características del habla.
Se pone en evidencia la frecuente asociación entre diversas enfermedades neurológicas y
psiquiátricas, que permiten suponer mecanismos fisiopatológicos compartidos total o
parcialmente.

Enfermedades neurológicas de los movimientos con sítnomas psiquiátricos:

- Corea de Hungtinton / demencia subcortical, depresión
- Síndrome de Gilles de la Tourette / Trastorno obsesivo compulsivo
- Enfermedad de Parkinson / depresión, demencia

Enfermedades psiquiátricas con signos neurológicos psicomotores:

- Esquizofrenia / catatonía, manierismos, estereotipias y soft-signs.
- Trastorno conversivo / pseudoconvulsiones y parálisis motoras
- Depresión / catatonía
- Manía / catatonia

2. DIMENSIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD Y BASES BIOLÓGICAS

Los dos componentes principales de la psicomotricidad son:

Dimensión expresiva: referida al elemento relacional, que incluye aspectos culturales

y psicológicos de carácter simbólico y que abarca desde los patrones básicos de
expresión humana comunes a todas las culturas (alegría, tristeza, rabia, miedo,
sorpresa, repugnancia), hasta los aspectos más elaborados de la expresión no verbal
de cada cultura. Se trata de la dimensión ‘ontogénica’ de la motilidad.

Dimensión estructural: incluye los signos motores ligados a la neurofisiología y

considerados más específicamente "neurológicos" por ser la expresión directa de una
alteración de las estructuras nerviosas. Puede considerarse una dimensión
‘filogenética’.

48
Modelo explicativo
- Hay un model consciente y uno inconsciente. Ejemplo: conducir normalmente menos
el cambio en la conducción que sucede cuando hay hielo.
- Supone un nivel de integración motor simple desde las placas neurales, hasta uno
complejo en las áreas de integración motoras.
- Se cree que el pensamiento y el movimiento se desarrollan de forma simultánea y
entralazada.
- Es mejor hablar de “desarrollo de acciones”.
- Paralelismo entre bradipsiquia/bradicinesia, hipercinesia/fuga de ideas…
- La neurobiología de la acción comprende:
o Voluntad de actuar
o Plan motor
o Programa motor (implementación)
- Sistema piramidal y extrapiramidal (tono postural y de acción) para control del
movimiento.
- El sistema puede aprender fragmentos de acciones (memoria no declarativa).
- El complejo tiene una regulación cortical motora: parietal posterior.
- Los ensayos mentales del movimiento se dan en las áreas motoras suplementarias.
- Coordinación con cerebelo, tálamo y ganglios basales. Los ganglios basales se
encuentran implicados en casi todos los trastornos del movimiento, pero también son
importantes en funciones cognitivas y de regulación de la afectividad.
- Las alteraciones se darán por descoordinación en esas áreas y circuitos (sacar la lengua
al tocar un instrumento).
- Catatonia: Descoordinación piramidal – extrapiramidal + mal funcionamiento de los
sistemas extrapiramidales de finalización de acción.
- Perseveración: Disfunción del componente piramidal => mantiene inercia de acción.

1. Áreas cerebrales motoras tienen amplia distribución en SNC. Diversas estructuras.

2. Estas áreas también modulan funciones cognitivas y afectivas.
3. Cerebelo y ganglios basales tienen funciones en fenómenos emocionales.
4. La alteración de los circuitos de coordinación es la que determina la disfunción.

Bases neurobiológicas de los sistemas motores:

Nivel neuroanatómico:
- Tálamo
- Núcleo estriado

49
 - Sustancea negra
- Núcleo pálido y subtalámico
- Córtex parietal (área motora y premotora)
- Córtex asociativo
- Cerebelo

Nivel funcional:
- Sistema piramidal (movimiento voluntario)
- Sistema extrapiramidal (movimiento involuntario)

Nivel neuroquímico:
- Dopamina
- Acetilcolina
- Glutamato
- Ácido gamma-aminobutírico (GABA)
- Neuropéptidos (efecto neuromodulador)

3. TRASTORNOS DE LA PSICOMOTRICIDAD

3.1. Trastornos por aumento de movimientos (Hipercinesia)

Inquietud psicomotora:
- Estado de aumento general de la actividad psíquica y motora que no está orientado a
la consecución de una finalidad concreta.
- Expresión observable de desasosiego interno, asociado generalmente a los estados de
ansiedad.
- Hacer diagnóstico diferencial con una alteración iatrogénica del movimiento
denominada acatisia, que se puede observar en pacientes que reciben antipsicóticos.

Agitación psicomotriz:
- Es la forma extrema de la inquietud psicomotora y se define como un estado de
hiperactividad motora excesiva e inadecuada, asociado a un alto grado de inquietud
psíquica. Es el síndrome peor definido.
- Se caracteriza también por la imposibilidad de controlarse o de autocontenerse, así
como por la ausencia de objetivos (movimientos desorganizados, sin finalidad, a veces
repetitivos e incoherentes). Eventualmente, puede presentar irritabilidad, agresividad
o violencia hacia los demás o hacia sí mismo, por lo que es uno de los principales
motivos de urgencia psiquiátrica.
- El paciente se mueve constantemente sin objetivo o bien mueve sus miembros sin
desplazarse, puede empujar todo aquello que tenga delante, presentar deshinibición
verbal, falta de conexión ideativa y un estado afectivo ansioso, colérico o eufórico. El

50
 paciente empuja, grita, lloriquea, rie, se arrodilla, se agarra la ropa o el cabello.. puede
llegar a la agresión (conducta dirigida a causar daño).
- No es propiamente un diagnóstico, sino una alteración de la conducta que puede
presentarse en individuos normales como reacción a determinados acontecimientos
externos con fuerte carga emocional.
- Habitual en Delirium, psicosis de cualquier causa, trastorno de personalidad, manía,
tóxicos, depresión, desadaptación ante estrés…

Temblor:
- Movimiento oscilatorio involuntario, rítmico y regular que se produce en una parte
distal del cuerpo alrededor de un punto fijo, sobretodo en extremidades. (ej: en las
extremidades, en la cabeza o en la lengua y más infrecuentemente en el tronco).
- Los temblores se producen por la contracción alternante de grupos musculares
agonistas y antagonistas.
- Tipos de temblores:
o Temblor de reposo: característico del Parkinson que aparece en un segmento
del miembro en posición de reposo. Temblor lento (4-6 oscilaciones por
segundo) que puede atenuarse o desaparecer con el movimiento voluntario y
el sueño, y reaparecer después de algunos segundos de latencia en posición de
inmovilidad. En general, aumenta con la ansiedad y la tensión. Es el más
frecuente.
o Temblor postural o de actitud: iniciar algún movimiento o al mantener una
postura durante un cierto periodo de tiempo (temblor esencial / fisiológico).
relativamente amplios que pueden llegar a ser invalidantes. El temblor
postural rápido (8-12 oscilaciones por segundo) es típico de alteraciones
psiquiátricas como la ansiedad grave, de trastornos metabólicos o del
consumo y abstinencia de fármacos o sustancias tóxicos. El temblor postural

51
 lento (4-6 oscilaciones por segundo) aparece en enfermedades neurológicas
como la de Wilson y en el temblor idiopático familiar benigno (temblor
esencial, muy rápido: 10-12 oscilaciones por segundo).
o Temblor de acción o intencional: se produce durante la ejecución del
movimiento y aumenta su amplitud al aproximarse al objetivo, de manera que
distorsiona su desarrollo imprimiéndole al proceso una trayectoria
discontinua. Su aparición electiva durante el movimiento voluntario hace que
se le califique de temblor intencional o de acción. Suele ser más sensible a la
influencia emocional, se agrava con el estrés o la ansiedad. El temblor
intencional cerebeloso es el ejemplo clásico de temblor de acción.

Tics:
- Son movimientos anormales involuntarios, espasmódicos, rápidos y repetitivos (mismo
grupo muscular), que se producen de forma repentina en grupos musculares pequeños
de la cara, cuello, cabeza, hombros o de la articulación de la voz.
- Pueden ser musculares o vocales, o simples y complejos:
o Tics simples: parpadeos, carraspeos, movimientos de cuello y gestos de la boca
y frente.
o Tics complejos: gestos más elaborados relacionados con el aseo, saltar, tocar
objetos, repetir palabras o frases sin sentido (verbigeración), coprolalia
(palabras soeces), palilalia (repetición de los propios sonidos) y ecolalia
(repetición de sonidos escuchados).

- El control es parcial, puede retrasar su aparición y provoca tensión psíquica. Durante

30-60 segundos se pueden suprimir voluntariamente (con esfuerzo).
- Suelen aparecer en la infancia y se agravan con la ansiedad o tensión psíquica. Se
atenúan con la distracción y desaparecen por completo durante el sueño. Son muy
habituales en síndrome de la Tourette.

Convulsiones:
- Son contracciones bruscas y violentas de la musculatura voluntaria en uno o varios
grupos musculares y que pueden generalizarse a todo el cuerpo (crisis epilépticas
generalizadas).
- Se producen como consecuencia de una descarga paroxística hipersíncrona de las
neuronas piramidales del córtex motor.

52
 - Son involuntarias y se acompañan siempre de una pérdida transitoria de la conciencia
vigil (el paciente no puede permanecer consciente).
- Generalmente siguen un patrón clínico y evolutivo característico. En caso contrario,
deben considerarse otras causas diferentes a la epilepsia, como en el caso de las
convulsiones psicógenas o pseudo-convulsiones (convulsiones histéricas o crisis
conversivas).

3.2. Trastornos por disminución de movimientos (Hipocinesi)

Inhibición psicomotriz
- Disminución generalizada de la actividad motora. Se observa un enlentecimiento
objetivo de los movimientos (retraso en el comienzo, ejecución y finalización) que
generalmente se asocia también al pensamiento enlentecido (bradipsiquia).
- Característico el aumento del tiempo de latencia de respuesta a estímulos externos y
disminución de la actividad motora espontánea.
- Aparece en los trastornos depresivos y en esquizofrenias, pero también debido a
enfermedades médicas (ej: hipotiroidismo).

Estupor (‘acinesia’):
- El sujeto permanece en un grado extremo de inmovilidad que llamamos acinesia.
- Permanece suprimida la actividad motora espontánea expresiva y el sujeto apenas
responde a estímulos externos que no sean muy intensos, también desaparece la
comunicación verbal (mutismo) y la no verbal.
- Se asocia a: disfunciones del sistema nervioso autonómico, respuestas bizarras al frío o
al calor, trastornos de la alimentación y de control de esfínteres, catalepsia y
negativismo. Causas:
o Orgánico: tóxicos, encefalitis. Suele haber alteraciones de la conciencia.
o Depresivo: depresiones graves. Está vigil pero con enturbiamiento consciencia,
angustia, culpa…
o Psicógeno: Reacción a circunstancias estresantes. “Paralizado” de miedo.

3.3. Otros trastornos del movimiento

Estereotipias motoras:
- Son movimientos repetitivos, más o menos complejos, que se producen
reiteradamente fuera de contexto y sin finalidad. Son temporales.

53
- Aunque pueden tener una apariencia simbólica o comunicativa, se consideran
movimientos automáticos carentes de sentido y sin compromiso afectivo.
- No son voluntarias; producciones verbales, gestos, actitudes.
- Pueden dividirse en:
o Estereotipias simples: como frotar, rascar, palmear las rodillas... que surgen
sobre todo en los cuadros orgánicos cerebrales crónicos (ej: en las demencias).
o Estereotipias complejas: como balancearse, dar vueltas, tocarse los cabellos,
juguetear con los objetos o combinar diversos movimientos en secuencias
rítmicas que son propias de la catatonía y otras formas de esquizofrenia.

Manierismos:
- Son movimientos voluntarios. Se trata de exageraciones, extravagancias o
idiosincrasias de la postura y del movimiento expresivo voluntario. Ej: poses peculiares
o raras, marcha muy estudiada, meticulosa, extravagante o grotesca y posturas
afeminadas o aristocráticas...
- Son típicos de cuadros esquizofrénicos en los que hay una pérdida del contenido
afectivo de los movimientos y gestos, que se vacían de significado y se convierten en
movimientos insulsos (ej: la risa forzada de pacientes con esquizofrenia residual).

Corea:
- Movimientos crónicos involuntarios, rápidos, irregulares, arrítmicos, bruscos y distal
(preferentemente).
- Se produce por la imposibilidad de realizar la contracción sostenida y equilibrada
requerida para mantener una postura determinada. Se ve una sacudida de la
extremidad dentro de un movimiento intencionado.
- Afecta a extremidades, cabeza y tronco.
- En la corea Hungtinton, una grave enfermedad degenerativa, el
paciente puede intentar disimular las sacudidas haciendolas pasar
por un movimiento habitual y voluntario . Debe hacerse el
diagnóstico diferencial con los manierismos motores.

Atetosis:
- Son movimientos involuntarios de las extremidades más
lentos, retorcidos y sinuosos que la corea.
- Antes se la conocía como distonía atetósica.
- Se asocian a lesiones cerebrales perinatales.

54
 Balismo:
- Se trata de un raro movimiento involuntario violento y brusco de propulsión o de
“disparo” de la extremidad y de gran amplitud.
- Se produce como consecuencia de la lesión del núcleo subtalámico Luys.

Mioclonías:
- Breves contracciones musculares, rítmicas o no, de intensidad suficiente como para
mover una extremidad.
- Las causas son muy variadas: desde enfermedades neurológicas
(epilepsia) a inducidas por fármacos (antidepresivos).
- Una forma más conocida son las mioclonías nocturnas que se
producen durante el sueño.

3.4. El síndrome Catatónico

- Comprende una amplia variedad de alteraciones de la motilidad voluntaria e

involuntaria que incluyen trastornos de la postura y del tono muscular, del habla, de la
motilidad espontánea (estereotipias y manierismos) y ciertas anomalías de los
movimientos inducidos.
- Puede aparecer en diversos trastornos psiquiátricos (esquizofrenia y trastornos
afectivos graves).
- También a consecuencia de lesiones cerebrales de ganglios basales, sistema límbico y
diencéfalo y por alteraciones metabólicas o por exposición a determinados fármacos,
tóxicos o agentes infecciosos.

55
 Catalepsia: uno de los síntomas más frecuentes de síndrome catatónico,
perseveración de la postura o, lo que es igual, a un estado caracterizado por la
permanencia durante largo tiempo en posiciones o actitudes fijas antigravitatorias de
una extremidad o de la cabeza. Puede ser espontánea o inducida.
Ejemplo: un paciente que se encuentra en una cama mantiene la cabeza erguida
durante varios minutos al retirar la almohada en la que se apoyaba (‘almohada
catatónica o psíquica’).

Flexibilidad cérea: resistencia plástica de la musculatura.

Obediencia automática: cooperación exagerada a las instrucciones del evaluador.

Ejemplo: al pedir que levante un dedo levanta todo el brazo.

Ecosíntomas: repetición automática de movimientos (ecopraxia), palabras (ecolalia,

verbigeración) o gestos (ecomimia) realizados previamente por el examinador. La
verbigeración es una repetición sin sentido de determinadas frases o palabras; la
ecolalia es la repetición de palabras o frases pronunciadas por otro sujeto.

Negativismo: se manifiesta por una actitud oposicionista que puede afectar a la

motricidad general o al lenguaje y que no tiene una motivación aparente (resistencia a
colaborar). En algunos casos hay: mutismo. El paciente puede llegar a permanecer
inmóvil (estupor negativista), rechazar alimentos (sitofobia) y perder el control
voluntario de la micción y de la defecación (gatismo). El negativismo activo implica la
ejecución de acciones opuestas a las demandas. El negativismo pasivo se refiere a la
falta de respuesta a requerimientos externos, incluyendo la resistencia muscular.

Mutismo:
- Paciente que permanece callado y no emite lenguaje ni sonidos. Voluntario o no.
- Existe un “Coma vigil” o mutismo acinético por lesiones SNC (diencéfalo, tronco
cerebral, lóbulo frontal o cerebelo…). Sigue objetos con los ojos, pero nada más.
- Negativismo es una actitud de oposición a lo que se le ordena. Pasivo o activo.

3.5. Signos neurológicos menores

Se trata de un numeroso grupo de síntomas neurológicos inespecíficos de tipo motor y

sensorial. En ningún caso permiten la localización anatómica de una lesión
neurológica.

56
 Se han detallado en pacientes esquizofrénicos, en trastornos del desarrollo infantil y
en otros trastornos psiquiátricos.

Exploración de los signos neurológicos menores (soft-signs):

3.6. Trastornos de los movimientos iatrogénicos

- Alteraciones del movimiento inducidas por diversos psicofármacos que actúan de

forma no selectiva sobre el sistema motor extrapiramidal.
- Los fármacos que con más frecuencia provocan estos efectos secundarios son los
antipsicóticos, también denominados neurolépticos precisamente por inducir un
síndrome parkinsoniano mediante el bloqueo del sistema dopaminérgico
nigroestriado.
- No todos ellos tienen el mismo potencial inductor de efectos motores adversos: los
denominados antipsicóticos atípicos o de segunda generación están menos asociados
a estos problemas que los típicos.
- Los efectos adversos pueden provocar deterioro psicosocial y ocupacional,
alteraciones crónicas e irreversibles.

Trastornos iatrogénicos del movimiento inducidos por fármacos:

57
Parkinsonismo: durante los primeros días de inicio del tratamiento y se caracteriza por
la clásica tríada sintomática de la enfermedad: rigidez muscular, acinesia y temblor.
Estos síntomas afectan a la marcha, el habla y la postura. Presenta facias hipomímica
(cara de máscara), refiere aumento de salivación y dificultades para tragar.

Acatisia: se presenta de forma muy precoz. Se trata de una sensación de inquietud

psicomotora que se vivencia como un desasosiego motor localizado en las piernas y
que hace imposible al sujeto que la experimenta el permanecer inmóvil o sentado,
obligándole a deambular. En casos muy raros puede cronificar; no confundir con
agitación.

Distonía aguda: es una contractura involuntaria de un grupo muscular que provoca

una postura forzada sostenida. Suelen ser intermitentes y transitorias, pero su
aparición brusca y el carácter involuntario provocan angustia. Afecta generalmente a
cuello, boca y lengua, musculatura facial y ocular extraorbital. Se debe al uso de
neurolépticos.

Discinesia tardía: consiste en la aparición de movimientos repetitivos involuntarios y

espontáneos de distintos grupos musculares a causa de muchos años con tratamiento
con neurolépticos o antipsicóticos. Generalmente afecta a la musculatura facial, bucal,
lingual y masticatoria, pero pueden afectar a cualquier grupo muscular. Estos
movimientos aumentan con la tensión emocional y se reducen con relajación y el
sueño.

El síndrome neuroléptico maligno es una complicación muy grave asociada a la

administración de fármacos antipsicóticos que pone en riesgo la vida del paciente y
que puede ocurrir en cualquier momento del tratamiento. Con síntomas parecidos a
los anteriores pero más intensos: rigidez muscular svera extrapiramidal, acinesia,
mutismo, agitación, con fiebre elevada y una asociación al fármaco neuroléptico. La
rigidez es tan extrema que provoca la destrucción de las celulas musculares y
alteraciones analíticas, junto con síntomas como la sudoración, taquicardia, etc. Si no
se retira el fármaco y se instaura un tratamiento nuevo el paciente sufre un deterioro
clínico que compromete su vida.

58
 6. ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD

1. INTRODUCCIÓN

El estudio de la psicopatología de la afectividad parte de la consideración básica de que

emociones y sentimientos son elementos comunes de la vida psíquica normal del hombre.
Hay un conjunto de experiencias que definen la vida emocional del hombre: emociones,
sentimientos, deseos, etc.

Pathos significa ciencia de los afectos: se asocia a enfermedad porque padecemos nuestros
sentimientos.

Conceptos que hay que definir en el campo del afecto:

Afectividad: conjunto de toda la vida emocional/sentimental de la gente. Todo el
conjunto de sentimientos, emociones, deseos, pasiones y humores.
Sentimiento:
- Definición compleja: lo que se siente, la experiencia subjetiva de una emoción.
- Dependen de percepciones e influyen sobre ellas (ilusiones, alucinaciones), e
incluso influyen sobre el juicio de realidad.
- Cierta bipolaridad: Alegría/Tristeza, Amor/Odio.
- Representan valoraciones personales que hacemos de todo.
- Tipos de sentimientos: sensoriales (el más simple de experimentar), vitales
(energía percibida que tenemos cada uno en un momento determinado),
psíquicos (sentimientos motivados como respuesta al exterior), espirituales
(ansia de búsqueda de lo absoluto  Arte, metafísica, religión.).
Emoción:
- Sentimientos intensos.
- Duración breve y aparición abrupta.
- Diferencia con sentimiento: síntomas psicosomáticos acompañándolo
(taquicardia, taquipnea, movimiento intestinal).
- Es la manifestación somática de la experiencia psíquica.
Deseos:
- Consciencia de una necesidad, carencia o atracción.
- Suelen ir acompañados de sentimientos.

59
 Pasiones:
- Hay un sentimiento que monopoliza la vida afectiva.
- Impulso a actuar de una forma concreta.
- “Alborotos anímicos”.
- Recogidos desde Aristóteles (Retórica) siempre era un concepto ligado a
“imposición” sobre la voluntad racional.
Humor o estado de ánimo:
- Estado afectivo de duración más prolongada.
- Estable y persistente, no siempre como una reacción hacia algo.
- Es el estado emocional que persiste durante un tiempo.
- Será patológico cuando genere un sufrimiento vital en el sujeto o en quienes lo
rodean.

2. CARACTERÍSTICAS BÁSICAS DE LA AFECTIVIDAD

2.1. Subjetividad

Considerada un conjunto de experiencias íntimas y personales constatables mediante

instrospección (componente subjetivo o cognitivo).

2.2. Trascendencia

Es la capacidad que tienen, estado de ánimo y emociones, para influir y condicionar las
funciones cognitivas superiores (memoria, atención, el contenido del pensamiento) y la
psicomotricidad, trascendiendo el propio nivel emocional y orientando las respuestas
conductuales. Esta caracterísitica del humor es importante, porque el humor condiciona qué y
cómo pensamos.

2.3. Comunicación y universalidad

Los afectos están implicados con la comunicación interpersonal y con el medio, ya que a pesar
de ser subjetivos son universales. Cabe distinguir tres niveles en la trasmisión de las
emociones: contenido del mensaje, la forma y el modo comunicativo. En este sentido
podemos apuntar a los canales no verbales de la expresión (conforma el componente objetivo
y observable).

60
La expresividad facial permite distinguir las emociones primitivas básicas (cólera, miedo,
tristeza o angustia, alegría, sorpresa...), asociadas a un repertorio innato de expresiones
faciales específicas. Es evidente que los factores culturales influirán en la forma de expresión
de las emociones y sentimientos complejos.

2.4. Polaridad

Distribuimos las manifestaciones afectivas en una dimensión con dos extremos opuestos que
expresan máxima intensidad (bipolaridad básica de la afectividad). Uno plancentero (polo
posivtivo) y otro displacentero (polo negativo) en el que se sitúan por parejas agrupadas las
experiencias afectivas: placer/dolor, amor/odio, etc. Se trata de un modelo unidimensional.

Exploración de la afectividad:

Doble vertiente: subjetiva y objetiva.

Esto supone valorar afectos, apariencia, conducta, actitud, expresividad,
psicomotricidad, curso y contenido del pensamiento, discurso y sensopercepción,
síntomas somáticos.
Y las emociones modifican el entorno, y se modifican según éste.
Valorar la sintonía afectiva (“contacto” “empatía”): capacidad de responder
afectivamente a vivencias internas y externas, e “irradiarlas” al examinador (o
entorno).

3. COMPONENTES DE LA AFECTIVIDAD Y BASES BIOLÓGICAS

3.1. Emociones

Son estados afectivos que se experimentan de forma rápida y breve desencadenados por
estímulos externos o internos (representaciones mentales), y que se acompañan de síntomas
neurovegetativos. Emociones como el amor, el odio, la ansiedad, el miedo o la vergüenza
forman parte de nuestra voda afectiva normal. La comunicación del estado emocional
mediante cambios expresivos es efectiva ya que cuenta con un repertorio innato de
movimientos faciales.

61
En las emociones podemos diferenciar tres niveles de respuesta:
Componente psicológico o cognitivo: incluye la representación y percepción subjetiva
de la emoción y la evaluación que el sujeto hace. Ej: el sujeto piensa que suspenderá el
examen porque no lo ha preparado suficiente y experimenta miedo.
Componente fisiológico: incluye la respuesta neurovegetativa de la emoción. Ej: la
ansiedad anticipatoria antes del examen se acompañará de taquicardia, sudoración
templor, etc. El componente vegetativo de la emoción normalmente se considera
inespecífico.
Componente conductual: respuesta del sujeto ante la emoción vivida que dependerá
de múltiples factores (tipo de emoción, sensibilidad y experiencia, culturales, etc). Ej:
la ansiedad ante la posibilidad de suspender activa al sujeto, que puede tener
diferentes respuestas ante el estrés: luchar (doblar sus esfuerzos y adaptarse a la
situación) o escapar (si se siente superado por la amenaza, bloquearse, o no
presentarse).

Una de las emociones más frecuentes es la ansiedad: reacción adaptativa de alarma ante
situaciones que representan una amenaza de daño a la integridad psicofísica del sujeto
(real o sespechada). El individuo anticipa de manera aprensiva el daño o desgracia futuros
(componente cognitivo), y se pone en marcha una estimulación del sistema nervioso
simpático con liberación de catecolaminas (responsables del componente vegetativo o
somático). Finamente se desarrolla una respuesta conductual, que en la ansiedad normal
resultará adaptativa superando y resolviendo la situación para evitar el peligro.

3.2. Estado de ánimo

También llamado humor (mood) es el tono o estado emocional predominante durante un

periodo prolongado de tiempo, que colorea la experiencia total del sujeto. Se trata de una
disposición anímica duradera y más profunda que condiciona las respuestas emocionales y la
vida psíquica. El humor no corresponde con expresiones faciales diferenciadas. Su
instauración es más lenta y progresiva que las emociones.

Los sesgos cognitivos descritos en la depresión son:

Focalización de la atención en conceptos negativos.
Pensamientos catastrofistas.

62
 Abstracción selectiva (se centra en información negativa descontextualizada, ya sean
recuerdos o en relación al presente).
Pensamiento dicotómico (de blanco a negro, sin matices).
Otros errores típicos de la cognición en la depresión (con todo ello aparecen los
pensamientos automáticos negativos):
- Interferencias arbitrarias basadas en datos incompletos
- Generalización excesiva, basándose en elementos parciales.
- Personalización, realizando consigo mismo eventos externos sin base para ello.

A diferencia de las emociones, el estado de ánimo no se asocia a reacciones neurovegetaticas,

sino a otros síntomas somáticos más profundos que suponen cambios en los ritmos biológicos
(ritmo vigilia-sueño) o en instintos básicos (apetito, líbido).

La eutimia es el estado de ánimo normal y equilibrado. En los extremos de una dimensión

anímica tendríamos:
Hipertimia (estado de ánimo elevado o euforia)
Hipotimia (tristeza)

3.3. Afecto

Se define como el patrón de comportamientos observables que expresan los sentimientos

subjetivos, tono o estado de ánimo de una persona. Puede describirse y cuantificarse en
diferentes dimensiones (amplitud, intensidad, tono y resonancia).

Bases biológicas
El estado de ánimo y las respuestas emocionales tienen unas bases biológicas complejas que
implican varios sistemas funcionales del SNC; se regulan en el sistema límbico. Las alteraciones
en la actividad de neurotransmisores y neuropéptidos en estos sistemas condicionan los
cambios del estado de ánimo que observamos en pacientes con patología afectiva.

4. TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD

4.1. Trastornos de las emociones

Ansiedad (mínimo común denominador):
- Sensación de aprensión difusa, desagradable, que suele estar acompañada por
sintomatología somática y que indica peligro.

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 - Estado de ánimo negativo caracterizado por síntomas corporales de tensión física y
aprensión hacia el futuro.

Ansiedad situacional o miedo Ansiedad anticipatoria

Afecto negativo Afecto negativo
Activación intensa del sistema nervioso Síntomas somáticos de tensión
simpático
Reacción de alarma inmediata caracterizada Orientación hacia el futuro
por marcadas tendencias escapistas en
respuesta a un peligro presente o
emergencias que amenazan la vida.
Sensación de no poder prever o controlar
sucesos por venir

La ansiedad patológica se define como un ‘temor sin razón suficiente’; es una reacción de
emergencia desadaptativa, ya sea por su intensidad o por su duración excesivas en relación
con el estímulo desencadenante o por la ausencia de un estímulo real (ej: crisis de angustia).

Por tanto, la ansiedad patológica:

Excesiva intensidad
Ausencia de estímulo o motivo
Alta latencia de recuperación
Alteración en el funcionamiento dirario
Dos componentes: sesaciones fisiológicas o somáticas y cognitivos o psicológicos

Hay tres niveles de respuesta: cognitivo, fisiológico y conductual que pueden verse implicados
en diferentes grados de intensidad en función de factores individuales. La respuesta del sujeto
será desadaptada e incluirá la parálisis; se generan respuestas de evitación o de huida. Se
puede generalizar a muchos ámbitos, que interfieren notablemente en la vida diaria.

Ansiedad está asociada con: depresión o psicosis. En esquizofrenia se produce ante la

presencia de los síntomas positivos (alucinaciones e ideas delirantes). En la depresión, a veces
hablamos de presentación comórbida.

La ansiedad secundaria es cuando está causada por otros factores patológicos: determinadas
enfermedades médicas y consumo de fármacos o tóxicos.

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Manifestaciones ‘periféricas, fisiológicas o somáticas’ de la ansiedad:
- Diarrea - Hiperidrosis
- Mareos - Inquietud
- Hipertensión - Hormigueo en las extremidades
- Palpitaciones - Malestar gástrico
- Taquicardia - Frecuencia urinaria
- Hiperreflexia - Opresión torácica
- Sensación de ahogo - Dolor en las extremidades
- Rigidez muscular

Manifestaciones clínicas de la ansiedad y miedo:

- Miedo a morir
- Miedo a perder el control
- Miedo a la locura
- Sensación de vergüenza
- Confusión y distorsiones de la percepción
- Atención selectiva sesgada

Criterios para el diagnóstico de la crisis de angustia (panik attack):

En función del estímulo desencadenante diferenciamos:

Ansiedad situacional: sólo aparece en presencia de un objeto, situación o actividad

concretos (estímulo fóbico).
Ansiedad generalizada: predomina una preocupación excesiva por una amplia gama de
acontecimientos y situaciones, durante periodos prolongados de tiempo.

Otra diferenciación en la ansiedad: ansiedad-rasgo (característica de la personalidad) y

ansiedad-estado (síntoma temporal asociado a un estado patológico).

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 Trastorno de ansiedad con o sin agorafobia

Crisis de angustia: reacción puramente de ansiedad y miedo que aparece de manera brusca y
de repente y que provoca parálisis y inquietud. Presenta, además de los síntomas fisiológicos
de la reacción de ansiedad, despersonalizacón y/o desrealización.

Síntomas del trastorno:

- Crisis de angustia recidivantes.
- Inquietud persistente de la posibilidad de tener más crisis.
- Preocupación por las implicaciones de las crisis o sus consecuencias.
- Cambio significativo de comportamiento en relación a las crisis.
- Aparición de ansiedad al encontrarse en lugares o situaciones donde escapar puede
ser imposible.

Situaciones que evita una persona con agorafobia: centros comerciales, automóviles,
autobuses, trenes, metro, avenidas y autopistas, túneles, quedarse solo, estar lejos de casa,
aviones, ascensores, escaleras mecánicas, restaurantes, teatros y cines, subir corriendo
escaleras, caminar bajo un calor intenso, caminar bajo un frío intenso, habitaciones calientes o
con aire viciado, automóviles calientes o con aire viciado, levantar objetos pesados,
excursionismo, bailar, mantener relaciones sexuales, ver películas de terror, deportes o
erótico-pornográficas, etc.

Fobia específica

Temor irracional a un objeto o situación que interfiere marcadamente en la capacidad

funcional de un individuo. La experiencia al estímulo fóbico provoca casi invariablemente una
respuesta inmediata de ansiedad.

La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. Los comportamientos de evitación,

la anticipación ansiosa, o el malestar provocado por la situación interfieren significativamente
en la vida del afectado.

Fobia social

Temor persistente por una o más situaciones sociales o actuaciones en público en las que el
sujeto se ve expuesto a personas que no pertenecen al ámbito familiar. La exposición a la
situación social provoca casi invariablemente una respuesta inmediata de ansiedad.

66
La persona reconoce que el miedo es excesivo o irracional. Las situaciones o actuaciones
sociales se evitan o bien se experimentan con gran ansiedad.

Trastorno de ansiedad generalizada

Ansiedad y preocupación excesiva sobre una amplia gama de acontecimientos durante al

menos 6 meses. Al individuo le resulta difícil control y /o cortar el estado de preocupación.

La ansiedad se asocia a tres (o más) de los siguientes síntomas: Inquietud o impaciencia,

fatigabilidad, dificultad para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, alteraciones del
sueño y la ingesta.

Ansiedad por estrés postraumático

El acontecimiento traumático es reexperimentado persistentemente a través de:

- Recuerdos o imágenes recurrentes
- Sueños recurrentes sobre el acontecimiento
- Fenómenos de revivencia (flashback, alucinaciones, episodios disociativos…)
- Ansiedad a la exposición de factores condicionantes

Evitación persistente de estímulos asociados al trauma y/o aplanamiento afectivo:

- Esfuerzos por evitar pensamientos, sentimientos, conversaciones sobre el trauma
- Esfuerzos para evitar actividades, lugares o personas que motivan recuerdos del
suceso.
- Amnesia psicógena
- Desapego hacia los demás
- Restricción de vida afectiva
- Sensación de futuro desolador

Síntomas persistentes de aumento del arousal: insomnio, irritabilidad, dificultades para

concentrarse, hipervigilancia.

Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC)

67
Ideas obsesivas:
- Ideas propias (emanan del yo)
- Son vívidas como una imposición. No puede librarse de ellas.
- Lucha intensa contra las obsesiones (egodistónico), pero la resistencia le supone
marcada ansiedad.
- Reconoce la anormalidad de las obsesiones. Incluso absurdas.
- Reiteración: se repiten una y otra vez.

Clasificación:
- Idea o pensamiento: forma más frecuente. Es un pensamiento en el que NO PUEDE
dejar de pensar. Por ejemplo: si no recita una oración quedaría eternamente
condenado al infierno. La compulsión es rezar la oración. O, otro ejemplo:
contaminación por bacterias del medio al tocar objetos. Compulsiones de lavado.
- Melodía o canción: la obsesión es una canción o musiquilla. No puede desprenderse de
ella. Puede darse en personas sanas ante determinadas melodías.
- Representaciones o recuerdos: recuerdos del pasado que se repiten de forma iterativa.
Suelen tener algún significado especial.
- Temor a impulsos: temor a perder el control y ceder a un impulso. Suelen ser absurdas
y agresivas. Por ejemplo: madre que tiene miedo a matar a su hijo. O, otro ejemplo:
ver una ventana y saltar. O, otro ejemplo: objeto punzante y clavárselo a alguien.
FOBIAS DE IMPULSIÓN.
- Actos obsesivos: el contenido de la obsesión es una acción: ordenar armarios, lavarse
las manos, pisar baldosas (no su unión), contar matrículas de coches, revisar el gas
varias veces… Realizarlo disminuye la ansiedad. Muchas veces son rituales.

4.2. Trastornos del estado de ánimo o el humor

HIPERTIMIA o ALEGRÍA PATOLÓGICA

Supone un estado de ánimo elevado, expansivo, que puede llegar a la euforia. Se trata de un
humor jovial que no tiene motivo aparente, persistente y que no responde a las circunstancias
en las que vive el sujeto. Se sienten llenos de energía, sentimientos de omnipotencia y elevado
autoestima. Las manifestaciones observables son la expansividad, hilaridad y excesiva
sociabilidad, así como una alta reactividad emocional.
En muchos casos el humor es irritable o disfórico, con tendencia a la explosividad, con
deficiente control sobre los impulsos agresivos hacia otras personas.

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Va acompañado de otras alteraciones psicopatológicas que constituyen un síndrome
denominado manía (imprescindible para el diagnóstico de trastornos bipolares tipo I). Una
forma más leve del cuadro se denomina hipomanía. Muchas veces no hay conciencia de la
enfermedad (no hay insight). También está comprometida la capacidad de juicio en alguna
medida.

Los síntomas se pueden presentar simultáneamente con los de la depresión (episodios

mixtos).

Puede ser directamente causada por diferentes enfermedades que interfieren con los sistemas
cerebrales que regulan el humor, o por el efecto directo de fármacos o tóxicos.
En cuadros producidos por afectación del lóbulo frontal: estado de ánimo disfórico,
desinhibición conductual y pérdida de juicio. Es una euforia vacía, insulsa que se denomina
moria o humor mórico.

- Elevación del estado de ánimo  euforia

- Hiperactividad motora
- Nula consciencia (no insight). Responde con rabia si se le ponen límites a su actividad:
gastos, proyectos, sin dormir y con desinhibición (hipersexualidad).
- Puede tener delirios congruentes ( o no ...)
- No confundir con MORIA: euforia insulsa, vacía y superficial, con escasa irradiación
afectiva.
- Contacto viscoso, perseverante, pegajoso y tendencia al chiste fácil y la desinhibición.
- Se debe a lesión lóbulo frontal o a retrasos severos del neurodesarrollo.
- Irritabilidad: Disminución del control que deriva en una conducta irascible o con
estallidos de agresividad (física o verbal). El paciente irritable lo vive con desagrado, y
no tiene efecto catártico. No confundir con odio (hay racionalidad).
- Disforia: estado de ánimo displacentero en el que aparecen entremezclados síntomas
de depresión, ansiedad e irritabilidad.
- Taquipsiquia: pensamiento muy acelerado.

Sínddrome de Manía / hipomanía:

Se puede llamar: manía, o hipomanía si es más leve.

69
Síntomas:

- Taquilalia: aceleración del lenguaje

- Taquipsiquia: aceleración del pensamiento
- Conductas de riesgo
- Desequilibrio alimentario

Etiología:
- Trastorno bipolar I y II
- Esquizofrenia
- Trastorno esquizoafectivo
- Psicosis agudas
- Enfermedades neurológicas
- Enfermedades endocrinas (hipertiroidismo)
- Tóxicos de abuso (anfetaminas, cocaína)
- Fármacos (antidepresivos, levodopa utilizada para el Parkinson)

Maníaco
Hipomaníaco (estadio ebtre eutimia y manía)
Eutimia (estado de ánimo normal)
Depresión (estado de ánimo más bajo)

Trastorno bipolar (I y II): No llega nunca a una grandiosidad tan exagerada. Ha de presentar
síntomas de manía durante una semana, pero suele durar durante un mes. El 90% del tiempo
están eutímicos; y 2 o 3 veces al año suelen presentar un episodio maníaco, o bien hipomanía.
- Bipolar 1: depresivo con un episodio de manía (durante una semana).
- Bipolar 2: depresivo con un episodio de hipomanía (durante una semana).

Trastorno ciclotímico o ciclotimia: Es una forma leve de trastorno bipolar II. Tienen numerosos
episodios de hipomanía y depresión leve. Es más oscilatorio.

70
HIPOTIMIA O TRISTEZA PATOLÓGICA

Es el estado de ánimo persistentemente deprimido, en el que el sujeto se siente apenado,

afligido, abatido y triste. Aparece en trastornos depresivos y en las fases depresivas de los
trastornos bipolares. No se trata de una reacción normal a un acontecimiento externo (duelo)
por su mayor intensidad, duración, desproporción y repercusión conductual o discapacidad.

Se acompaña de distorsiones cognitivas: percepción negativa y degradada de uno mismo, del

mundo y las circunstancias en las que vive y de su propio futuro (tríada cognitiva de la
depresión).

Aparecen contenidos negativos del pensamiento como ideas de muerte o de suicidio, que
expresan la completa claudicación del paciente y su incapacidad para buscar soluciones
adecuadas a su situación.

- Predominio de sentimientos de tristeza, desesperanza e infelicidad, con disminución

de la energía vital y desentendimiento del entorno.
- Astenia o fatiga vital: Laxitud física y disminución del interés hacia el entorno.
- Centrados en sí mismos.

La tristeza patológica también acompaña a las llamadas depresiones secundarias, asociadas a

enfermedades médicas o al uso de determinados fármacos o tóxicos.

Síndrome depresivo

Síntomas:

- Delirios de culpa, ruina…

- Síntoma de vacío afectivo: Pérdida de la capacidad de compromiso y de resonancia
afectiva.
- Síntoma de perplejidad: el paciente no sabe qué le pasa, lo que debe pensar, hacer o
planear.

71
 - Abulia y/o apatía
- En la depresión melancólica se puede llegar a presentar indiferencia afectiva.

- Hipocinesia. Disminución libido. Escasa reactividad emocional. Escasa expresión

emocional (facies amímica).

Anhedonia: Disminución o ausencia de la capacidad para obtener placer al realizar actividades

que habitualmente producen sensaciones o sentimientos agradables. Bloqueo de la capacidad
de recompensa: se aisla y no se comunica con el entorno.

Apatía o indiferencia afectiva: ausencia de respuesta afectiva hacia el entorno (falta de

sentimiento, emoción, interés o preocupación por aspectos que se consideran importantes
para la mayoría de las personas). Enlaza con la astenia. Es una falta de motivación.

Abulia: impotencia para obrar según la voluntad.

Melancolía (bilis negra): término reservado para definir gravedad de una depresión (culpa,
anhedonia total, disfunción neurovegetativa y psicomotora).

Astenia: pérdida de energia. Importante limitación funcional.

Problemas que aporta:

- Suicidio
- Actos violentos
- Dificultades con la pareja y relaciones sociales y laborales
- Pseudodemencia
- Desempleo, absentismo
- Empeora enfermedades médicas

4.3. Trastornos del afecto y de la expresividad emocional

Alteraciones de la adecuación y propiedad del afecto

Los afectos pueden expresarse de manera normal, como lo haría la mayoría de las personas
(afecto apropiado o adecuado) o de forma desproproporcionada o exagerada (afecto
inapropiado o incongruente).

72
Hablamos de paratímias (afecto inadecuado) cuando se produce una respuesta emocional que
no se adecua con la situación vivida y la propia conciencia del Yo. Frecuentemente se da en:
psicosis esquizofrénicas con muchos componentes negativos, psicosis afectivas y trastornos
mentales orgánicos. También en pacientes con rasgos del trastorno histriónico de la
personalidad, que en situaciones de tensión o peligro pueden romper a reír a pesar de que
estén viviendo una situación de temor.

En las paratimias:
- Incongruencia afectiva: respuesta afectiva no apropiada al contexto situacional. Ej:
Risa en momento de duelo o dolor.
- Labilidad emocional: Rápidos cambios del estado emocional independiente de factores
externos. Cambios súbitos. Se asocia a incontinencia.
- Incontinencia afectiva: Falta de control afectivo. Emociones de aparición muy rápida,
intensa e incontrolable. Cambios desproporcionados.
- Ambas se asocian a trastornos orgánicos (epilepsia, delirium, demencia...)
- Ambivalencia de sentimientos: Coexistencia de sentimientos contradictorios en
relación a un mismo objeto o situación y que, paradójicamente no se anulan (ej: amor
y odio hacia una misma persona).

Alteraciones de la estabilidad, la contención y la intensidad

Una de las más significativas es la labilidad afectiva, que hace referencia a una
hipersensibilidad emocional que se manifiesta con cambios afectivos inesperados y variables
ante estímulos mínimos o sin justificación (ej: el paciente puede llorar sin consuelo o mostrar
alegría desproporcionada como respuesta a situaciones de estrés cotidiano). Se presenta en:
cuadros ansiosos, depresivos, psicóticos y demencia degenerativa o vascular. Se suele
acompañar de incontinencia emocional, o incapacidad para controlar la expresión del afecto.

En el Síndrome de aplanamiento o embotamiento afectivo el paciente pierde la

capacidad de sentir (indiferencia afectiva), de emocionarse con la intensidad apropiada y
proporcional a laimportancia de los acontecimientos externos de expresar consecuentemente
sus afectos. Forma parte de la sintomatología negativa en esquizofrénicos.

Se dan:
- Amimia o hipomimia: disminución o ausencia de expresividad emocional o de
reacción expresiva a acontecimientos externos que despiertan una respuesta.

73
 - Aprosodia: expresión verbal que pierde su riqueza de matices y es monótona
- Abulia: pérdida de voluntad
- Apatía: indiferencia o desinterés por la propia situación y por el futuro; falta de
motivación (falta de planes, deseos, etc).

Algunos autores describen la Belle indifferénce como una forma de disociación afectiva, en la
que se produce una evidente contradicción entre un síntoma conversivo grave (ej: ceguera) y
la ausencia de repercusión emocional. Debe distinguirse de la incongruencia afectiva del
paciente psicótico, en la que la disociación se establece entre la expresión emocional y el
contenido de sus vivencias (reirse al explicar un duelo).

Alteraciones de la reactividad afectiva

Se pueden observar reacciones emocionales del paciente ante diferentes estímulos inducidos
por el entrevistador. Se le puede hacer rememorrar acontecimientos penosos de su vida o
alegres. Si el paciente expresa objetivamente respuesas emocionales adecuadas a dichos
contenidos, hablaremos de reactividad afectiva normal. En los pacientes esquizofrénicos
encontraremos una disminución de la reactividad afectiva.

Alteraciones de la comunicación afectiva y de la empatía

- Empatía: capacidad del sujeto de establecer una relación afectiva compartida con su
interlocutor, en la que la expresión de los afectos tendrá una resonancia recíproca. No
hay en pacientes psicóticos y ciertos trastornos de la personalidad (esquizoide,
paranoide, antisocial).
- Irradiación afectiva: capacidad del sujeto para conseguir que los demás sintonicen con
su estado afectivo. Ejemplo: los pacientes con manía consiguen ‘contagiar’ su alegría a
las personas que le rodean; también pasa con la tristeza en los depresivos.
- Aprosodia: alteración en los aspectos afectivos de la comunicación, de la comprensión
y expresión afectiva, preservando las funciones verbales. Los pacientes con lesiones
del lóbulo derecho (no dominante) presentan una alteración de la prosodia y de la

74
 modulación del tono emocional que hacen su discurso plano y sin las inflexiones
típicas.
- Alexitimia: significa etimológicamente ‘falta de palabras para los afectos’ y se utiliza
para definir la incapacidad de algunos pacientes para expresar y explicar sus afectos
mediante el lenguaje verbal. También se produce una dificultad para reconocer los
propios afectos y sensaciones corporales; a veces los traduce por síntomas físicos o
discursos detallistas y prolijos exentos de emociones explícitas.

5. CONDUCTA AGRESIVA

El acto impulsivo se ejecuta de forma automática, sin mediación de procesos corticales

reflexivos que puedan considerar las consecencias de tal reacción y controlarlo o modularlo en
alguna medida. Se trata de conductas de todo o nada, exentas de una valoración y de
implicación de los procesos voluntarios inhibitorios.

La conducta agresiva es un patrón conductual de supervivencia o de resolución de conflictos

sociales. En un sentido psicopatológico, la agresión implica daño deliberado o destrucción y se
acompaña de emociones negativas como el odio, el miedo la desesperación o la ira.
Las causas más frecuentes de las conductas violentas no son las psiquiátricas, pero puede
darse en la manía, esqizofrenia, trastornos de personalidad (antisocial, límite), trastorno
explosivo intermitente, parafilias (sadismo), etc.

75
 7. ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN

INTRODUCCIÓN

La psicopatología de la percepción es uno de los temas centrales de la historia de la psiquiatría.

Las alucinaciones han sido siempre, junto al delirio, los síntomas de locura.

La percepción supone un proceso constructivo: interpretación activa de la realidad en función

de la experiencia previa, expectativas, contexto y disposición personal. Se da forma a las
sensaciones procedentes de los sentidos.

Diferencias entre la Percepción y la Representación (imaginación de las cosas):

PERCEPCIÓN REPRESENTACIÓN/IMAGINACIÓN

El referente es una realidad El referente es una imagen mental

Lo percibido tiene una cualidad objetiva Lo representado tiene una cualidad subjetiva

Surge del espacio objetivo externo Surge del espacio subjetivo interno

Se pueden definir bien y con detalles Cuesta más definir las imágener

Los elementos que se persiguen son La imagen se ve con menos nitidez

vívidos y completos y claridad
La percepción es constante Las imágenes se difuminan y dispersan

La percepción es involuntaria, no puede Las imágenes están bajo control voluntario y

cambiarse deliberadamente y se acepta pueden modificarse a voluntad.
pasivamente.

Clasificación de las alteraciones de la percepción:

 Fallo orgánico: Agnosias.

 Anomalías de la percepción
- Distorsiones.
- Caracteres anormales.
- Engaños sensoriales (Ilusiones, paraeidolias, imagen eidética, imagen consecutiva)
 Alucinaciones.
 Pseudoalucinaciones.
 Alucinosis.

76
Fallo orgánico:
- Alteraciones anatomofisiológicas en la secuencia de la percepción
- Puede ser en vías periféricas: Amaurosis, sordera, hipoacusia, anosmia, ageusia,
hipoestesia, anestesia, parestesia, hiperestesia.
- O en las zonas centrales (SNC): Agnosia óptica, agnosia acústica, agnosia táctil
(estereoagnosia), somatoagnosia.

1. DISTORSIONES SENSORIALES O PERCEPTIVAS

Cuando se presenta esta alteración lo que ocurre es que se modifica la percepción de un

objeto que realmente existe.

1.1. ALTERACIONES EN LA INTENSIDAD PERCEPTIVA

Hiperestesia: se produce un incremento en la intensidad perceptiva (ej: oir los sonidos

a un volumen desacostumbradamente elevado).
Hipoestesia: se produce un descenso de la intensidad perceptiva.
Anestesia: es la pérdida de la capacidad para percibir la intensidad de un estímulo.

Bajo el efecto de determinadas sustancias como el LSD puede modificarse la intensidad

perceptiva. Algunas personas con patología ansiosa pueden quejarse de hiperestesia auditiva.

Las depresiones se pueden acompañar de hipoestesia. Los estados de manía pueden

acompañarse de hiperestesia. En el trastorno conversivo se puede perderse la capacidad para
percibir por algunos sentidos, en especial, la percepción del dolor (analgesia).

1.2. ALTERACIONES EN LA CUALIDAD DE LO PERCIBIDO

En estos casos se distorsiona alguna característica del objeto percibido (ej: decir que un zumo
de naranja sabe a carbón quemado). Pueden producirse a causa de una intoxicación o algunas
enfermedades neurológicas.

Hemos de hablar de despersonalización y desrealización.

Despersonalización: vivencia de estrañeza sobre uno mismo.
Desrealización: la realidad que uno contempla a diario como normal adquiere matices
distintos y parece como si el entorno no fuera real, como si fuera extraño a pesar de
que nos es muy conocido o como si se tratara de un sueño o película. Puede darse en
sujetos sanos.

77
1.3. ALTERACIONES EN LA FORMA Y EL TAMAÑO

A diferencia de las anteriores, éstas se aprecian exculsivamente con la vista.

Dismorfopsia: distorsiona los objetos en forma o estructura. Puede aparecer bajo el

efecto de sustancias alucinógenas como el LSD o la mescalina.
Dismegalopsia: se perciben los objetos aumentados (macropsia o megalopsia) o
reducidos (micropsia) respecto a su tamaño real. Es inusual que aparezca en los
trastornos psicopatológicos, se da en lesiones orgánicas que afectan a la vía visual.

1.4. ALTERACIONES EN LA INTEGRIDAD PERCEPTIVA

Es muy infrecuente y básicamente está relacionado con la toma de sustancias alucinógenas.

Escisión: percibir que un objeto se desintegra en distintos elementos. Si son partículas

se denomina morfolisis, cuando los elementos son colores por un lado y la forma por
otro recibe el nombre de metacromía.
Sinestesia: fenómeno contrario y consiste en solapamiento o aglutinación de varias
modalidades perceptivas. Ejemplo: que la audición de música se acompañe de la
visualización de imágenes coloreadas.

2. ALUCINACIONES, ALUCINOSIS E ILUSIONES

Se produce una percepción nueva en presencia o ausencia de un estímulo externo.

- Alucinación: Consiste en percibir en el espacio exterior a uno mismo, algo que en

realidad no existe. Convencimiento de que es real. No insight.
- Pseudoalucinación: Consiste en percibir un estímulo no real en el espacio interior a
uno mismo. Convencimiento de que es real. No insight.
- Alucinosis: Se percibe algo que no existe en el espacio externo del individuo; además
se afirma que es imposible que sea real. Sí insight.
- Ilusiones: Deformación en la percepción
por parte de cualquiera de los sentidos de
un objeto que realmente existe y que el
sujeto sitúa en el espacio exterior a él.
Sí insight.

78
2.1. CONDICIONES DE APARICIÓN

Alteración de la conciencia:
o Estados de intoxicación (LSD, alcohol, etc.) o abstinencia.
o Delirium
o Uso de anestesia
o Alteraciones hipnagógicas e hipnopómpicas.
Alteraciones del estado de ánimo: deformaciones catatímicas
Intervenciones quirúrgicas con amputación de miembros:
o Miembro fantasma
o Dolor fantasma
Deprivación sensorial, o del sueño y social.
Alteraciones en SNC:
o Lesiones cerebrales focales
o Epilepsia temporal
o Enfermedades neurodegenerativas
Lesiones en receptores/vías periféricas:
o Deprivación sensorial
o Obstaculización receptores
Trastornos psiquiátricos:
o Trastornos psicóticos (esquizofrenia)
o Trastornos afectivos con características psicóticas
o Psicosis por tóxicos

2.2. ALUCINACIONES

2.2.1. Definición y tipos

Experiencia similar a la percepción normal que:

- El paciente tiene la convicción íntima de la sensación percibida.
- Se produce en ausencia de un estímulo real (no hay un objeto real).
- La experiencia es vivida como externa
- Tiene la misma fuerza e impacto que una percepción real (marcado carácter sensorial).
- No puede ser guiada ni controlada voluntariamente por el sujeto que la percibe.
- Alteración del juicio de realidad

79
La temática que abordan las alucinaciones es variables. En ocasiones es el estado emocional el
que determina su contenido (ej: una persona que acaba de perder a un ser querido y oye s voz
llamándola). En otros casos es la presencia de una idea delirante que marca la temática (ej:
paciente con trastorno delirante de perjuicio que explica que su familia lo quiere envenenar
porque cuando se come la comida nota sensación de quemazón en la boca, el estómago, etc).
Es muy frecuente el contenido de las alucinaciones esté relacionado con la temática delirante.
Otras veces, el sujeto presenta primeramente alucinaciones, y al tratar de dar explicación a
ellas, posteriormente, una idea delirante.

Habitualmente generan malestar. Es una experiencia muy extraña que se acompaña de

alteraciones en las emociones y la conducta. Normalmente generan terror y desagrado.
En las alucinaciones que se producen bajo el efecto de sustancias puede experimentarse
bienestar o placer, pero es menos frecuente. Muchos pacientes las niegan.

En función de la complejidad de la experiencia sensorial las clasificamos en:

Alucinaciones simples: alteraciones de la percepción poco definicas, como ruidos,
destellos, zumbidos, etc. Son las más frecuentes.
Alucinaciones complejas o formadas: visión de escenas con personajes, descripción de
insectos, escucha de una melodía o frases completas. Pueden darse en esquizofrenia.

Por sí solas no son indicativas de ningún trastorno específico. Pueden orientar:

- Cuanto menos concretas y formadas sean las alucinaciones más probable es que se
deban a enfermedades médicas (ej: estados de intoxicación, delirium...). A mayor
complejidad son más propias de la esquizofrenia (ej: voces que discuten entre ellas).
- En esquizofrenia (en los períodos agudos): alucinaciones auditivas, en ocasiones no
desaparecen. En episodios de manía y depresión suelen desaparecer al irse el episodio.
- Con delirium por abstinencia de alcohol: zoopsias o microzoopsias (alucinaciones
visuales en forma de insectos), aura epiléptica: crisis uncinadas (alucinaciones
gustativo.olfativas), intoxicación por cocaína: alucinaciones fórmicas, esquizofrenia:
alucinaciones verbales.

2.2.2. Alucinaciones y modalidad sensorial

De forma orientativa, las alucinaciones visuales son más propias de las enfermedades
orgánicas y las auditivas de la esquizofrenia u otros trastornos psicóticos.
Las más frecuentes en los trastornos mentales son las auditivas y las visuales.

80
 Alucinaciones auditivas

Pueden ser elementales: ruidos, músicas, motores, sonidos o cuchicheos poco definidos
(acoasmas). Otras veces pueden ser: voces alucinatorias, palabras o frases (fonemas).

Las alucinaciones auditivo-verbales (voces) son típicas de la enfermedad esquizofrénica y

suelen aparecer en alguno de los estadios de la misma. También se dan en depresiones graves
con síntomas psicóticos y en algunas enfermedades orgánicas.

Las voces alucinatorias pueden ser claras y nítidas e incluso localizarlas en el espacio y
atribuirlas a personas determinadas. Pueden estar formuladas en tercera persona (se habla
sobre ellos) o en segunda (las voces se dirigen a ellos directamente).

En otras ocasiones pueden ser extremadamente vagas y hay dificultades para reconocer el
contenido y procedencia. Pueden ser incomprensibles o contener neologismos. La persona no
muestra ningún interés o inquietud por esta indeterminación.

El origen lo pueden atribuir a diferentes orígenes (como fenómenos telepáticos o brujería).

Pueden negar que las tengan pero su conducta hace intuir su presencia.

En ocasiones da la impresión de que está más atento a lo que dicen que otros acontecimientos
de su alrededor. Puede ocurrir que convivan con ellas sin más o que sean fuente de un
importante malestar. El mayor grado de intensidad de este síntoma es cuando la conducta está
alterada a causa del fenómeno (ej: tapiar las ventanas del propio domicilio para no oír los
insultos procedentes del exterior). Puede optar por conductas de aislamiento, de huida (ej:
escapar de unas voces que lo amenazan) o de violencia (ej: contra enemigos que imagina o
guiado por voces imperativas).
La mayoría de las veces elc ontenido de las alucinaciones es amenazante, negativo o
imperativo. Sólo ocasioalmente pueden tener un tono amigable.

Algunos tipos:

- Alucinaciones dialogantes: voces que hablan o discuten sobre el paciente.

- Alucinaciones que hacen observaciones sobre la conducta: voces que comentan las
acciones del paciente. Pueden generar marcado desconcierto.
- Alucinaciones imperativas: dan órdenes de lo que debe o no hacer.
- Alucinaciones insultantes: descalifican u ofenden a la persona. Pueden hacer
referencia a la promiscuidad sexual, orientación sexual u insultos.

81
 - Alucinaciones amenazantes: voces que lo amenazan.
- Sonorización o eco del pensamiento: oyen los propios pensamientos en voz alta
(esquizofrenia).
- Eco de la lectura o del pensamiento: oyen el contenido del texto que están leyendo.
Este fenómeno en la esquizofrenia puede estructurarse (y al final dependen de
procesos intelectuales).

Factores de aparición:
- Alteraciones en el SNC
o Lesiones cerebrales focales
o Epilepsia temporal
o Enermedades neurodegenerativas
o Síndromes confusionales
- Lesiones en receptores / vias periféricas:
o Oído medio o interno
o Nervio auditivo
- Trastornos psiquiátricos
o Trastornos psicóticos (esquizofrenia)
o Trastornos afectivos con características psicóticas

Alucinaciones visuales

Se pueden diferenciar en elementales y complejas. Las elementales carecen de figuración y

son en forma de fogonazos de luz (fotopsias o fotomas), destellos y figuras geométricas y
pueden ser en blanco y negro o por el contrario ser de colores vivos imitando las imágenes
caleidoscópicas. Pueden estar en movimiento o ser inmóviles. Las complejas son imágenes
completas como personas, animales u objetos concretos y, en ocasiones, pueden adquirir el
carácter de auténticas escenificaciones.

Cuando son figuras o imágenes de pequeño tamaño se llaman alucinaciones liliputienses y

cuando son de gran tamaño alucinaciones gulliverianas.

Las alucinaciones que se localizan en zonas que están fuera del campo visual (ej: detrás suyo)
se llaman alucinaciones extracampinas o extracampales.

82
La alucinación autoscópica o heuatoscópica consiste en verse uno mismo proyectado en el
espacio externo. Puede acompañarse de la idea delirante de que se tiene un doble.

El Síndrome de Charles Bonnet se refiere a la visión de hombres, pájaros y edificios que

cambiaban de silueta y tamaño (personas de mayor edad).

Las alucinaciones referentes a animales se conocen como zoopsias; y las microzoopsias son
aquellas en que los animales son microscópicos.

Son poco frecuentes en la esquizofrenia pero pueden presentarse. Si aparecen es importante

detectar si además se está produciendo un consumo de sustancias. Los delirios místicos de
algunas psicosis pueden acompañarse de la visión de escenas o imágenes religiosas como la de
santos o el propio infierno. En los trastornos conversivos también pueden aparecer.

En los sueños también podemos encontrar alucinaciones visuales. Las hipnagógicas son
aquellas presentes en el inicio del sueño; las hipnopómpicas son presentes al despertar del
sueño. El cerebro sigue dormido, aunque el paciente ha recobrado cierta consciencia y tiene
los ojos abiertos. Pueden ser normales pero lo más frecuente es que se presenten con la
narcolepsia.
Es posible presentar alucinaciones bajo los efectos de la hipnosis o tras experiencias
emocionales de elevada intensidad (visión de un familiar fallecido tras su pérdida).

Siempre sospechar la presencia de alteración orgánica o intoxicaciones.

Factores de aparición:
- Alteraciones en SNC
o Lesiones cerebrales focales
o Enfermedades neurodegenerativas
o Síndromes confusionales
- Lesiones en receptores / vías periféricas
o Patologías oculares
o Nervio óptico
- Trastornos psiquiátricos
o Trastornos psicóticos
o Trastornos afectivos con características psicóticas

83
 Alucinaciones olfactivo-gustativas

Lo habitual es que se presenten conjuntamente. Los sujetos explican notar olores o sabores
desagradables. Cuando se presentan aisladas es frecuente que se deban a enfermedad médica
con afectación del SNC. Se conoce con el nombre de crisis uncinadas a las alucinaciones que
personas con epilepsia tienen antes de la aparición de una crisis (aura epiléptica).

No es frecuente de la esquizofrenia, si es así se suele acompañar de una idea delirante

(envenenamiento). Así, pued referir olor a gases en la propia vivienda relacionándolo con la
introducción de un gas letal por parte del enemigo.

En las depresiones con síntomas psicóticos puede presentarse la idea delirante de que el
organismo se descompone y va perdiendo sus funciones fisiológicas hasta llegar a no existir
(delirio de negación de Cotard); sienten olor a putrefacción.

Factores de aparición:
- Alteraciones en el SNC
o Lesiones cerebrales focales
o ‘auras epilépticas’
o Enfermedades neurodegenerativas
o Síndromes confusionales
- Trastornos psiquiátricos
o Trastornos psicóticos
o Trastornos afectivos con características psicóticas

Alucinaciones táctiles o hápticas

Generalmente son referidas a la piel. Consiste en la experimentación de hormigueos, prurito o

sensación de quemazón. En otras ocasiones se notan descargas eléctricas, se tiene la sensación
de estar siendo tocado (alucinaciones de contacto), sensaciones de frío o de calor
(alucinaciones térmicas), movimiento de fluidos o humedad (alucinaciones hídricas), de tener
el cuerpo recorrido por animales o sensaciones genitales de orgasmo, erección u ocupación de
la vagina (alucinaciones sexuales).

Cuando se presentan en la esquizofrenia suelen estar acompañadas de ideas delirantes. Así, el

sujeto nota la sensación de picazón en la piel que atribuye al envenenamiento al que está
siendo sometido.

84
La sensación de que insectos (como hormigas) reptan por debajo de la piel tiene el nombre de
formicación o psora imaginaria y es característico de las psicosis por cocaína, por otros tóxicos
o causa médica. Puede acompañar delirio de parasitación o zoopático.

Factores de aparición:
- Alteraciones en SNC
o Lesiones cerebrales focales
o Enfermedades neurodegenerativas
o Síndromes confusionales
- Trastornos psiquiátricos
o Trastornos psicóticos
o Trastornos afectivos con características psicóticas

Alucinaciones cenestésicas, somáticas, corporales o viscerales

La cenestopatía se refiere a aquellas sensaciones corporales al margen de las asociadas a la

piel (tacto, temperatura..). Las alucinaciones cenestopáticas son aquellas que proceden del
propio cuerpo (órganos internos, vísceras, cabeza o extremidades). Pueden ser sensaciones
dolorosas (alucinaciones álgicas) y pueden acompañarse de la explicación de que determinado
órgano está siendo descarrado o retorcido (ej: dolor fantasma, sensación dolorosa referida al
territorio de una extremidad que ya no existe porque ha sido amputada).
En las depresiones con un delirio de negación (Delirio de Cotard) el sujeto puede referir que su
organismo se descompone (alucinación somática) y que nota olor a podrido (al. Olfactiva).
Otros ejemplos: ser de piedra, hueco, estar vacío, etc.

Más infrecuente es la alucinación zoopática, que se describe el recorrido interno de un

parásito alojado en el organismo. En el delirio de parasitación o zoopático el sujeto es capaz de
describir el parásito con detalle. Se mantiene la controversia sobre si el trastorno primario es
un delirio o una alucinación.

Algunas enfermedades médicas se pueden acompañar de alucinaciones somáticas. El miembro

fantasma es la más frecuente.

Alucinaciones cinestésicas (motoras)

Consiste en la percepción de que el propio cuerpo o partes de él están en movimiento cuando

no es así.

85
Pueden explicar que sus piernas se levantan sin que el entrevistador observe ningún
movimiento. También se puede describir la presencia de una fuerza que impide el movimiento.
En la esquizofrenia este tipo de alucinaciones pueden ir unidas a vivencias de control de los
propios movimientos por los demás.

Las alucinaciones vestibulares son una variante de este fenómeno, en ellas se tiene la
percepción de estar volando en el aire o hundiéndose en la cama.

2.2.3. Tipos especiales de alucinaciones

- Alucinaciones funcionales: la percepción de un estímulo real se acompaña de un

fenómeno alucinatorio de la misma modalidad sensorial que el estímulo inicial
(esquizofrenia crónica). Así, oír los ruidos del claxon de los coches se acompaña de la
alucinación auditiva de una voz, que no se percibe cuando no suena ninguna bocina. No se
considera una ilusión porque no se deforma un estímulo real (bocina), sino que se percibe
y se le añade otro nuevo.

- Alucinaciones reflejas: la percepción de un estímulo real se acompaña de un

fenómeno alucinatorio de de distinta modalidad sensorial que el estímulo inicial.

- La alucinación negativa consiste en no percibir un objeto que realmente existe. A

veces puede surgir en la hipnosis.

- La autoscopia o heautoscopia consiste en la visión de la imagen corporal de uno

mismo en el espacio externo, al igual que si estuviera delante de un espejo (fenómeno
del doble). Puede ser breve o persistente y de toda la persona o de partes de ella.
Asociado a: despersonalización, estadios disociativos o conversivos, retraso mental,
epilepsia, delirium y esquizofrenia. La heautoscopia negativa consiste en no verse a
uno mismo delante de un espejo.

- En las alucinaciones extracampinas o extracampales las personas refieren

alucinaciones que están fuera de su campo de acción. (ej: oir voces de Granada
estando en Barcelona o decir que ve a alguien detrás de una pared).

- Las alucinaciones musicales se han descrito en personas con pérdida de la capacidad

auditiva, lesiones tumorales cerebrales, epilepsia, encefalitis, consumo de sustancias

86
 psicoactivas y algunos trastornos psiquiátricos. Son más frecuentes en la mujer y
durante la vejez, siendo la sordera y lesiones cerebrales las causa más común.

- La alucinación de presencia consiste en la afirmación de la presencia de una persona

pese a que no pueda ni verse.

- Alucinaciones psicodélicas
o Síntomas perceptivos
 Incremento y/o deformación de la audición o visión
 Alucinaciones visuales muy intensas
o Alteraciones del afecto
o Alteraciones del nivel de la conciencia (dependiendo de la sustancia)
o Síntomas somáticos
o Buen insight (dependiendo de la sustancia)

2.3. PSEUDOALUCINACIONES

El término pseudoalucinación significa “falsa alucinación”. Tienen dos características

especiales: el carácter sensorial (grado de similitud con la realidad de la percepción) y la
ubicación espacial (la percepción puede darse en el espacio exterior o internamente). En la
pseudoalucinación tiene un bajo carácter sensorial (la percepción es vaga, no está tan bien
definidao que se aproxima más a una representación o imaginación y no tanto a una
percepción) y se ubica en el espacio interno del individuo.

2.4. ALUCINOSIS

Consiste en percibir algo que no existe por alguno de los canales sensoriales. Se diferencia de
la alucinación en que la persona se da cuenta que es irreal y absurdo.
Un ejemplo es la alucinación alcohólica que aparece en sujetos con consumo crónico de
alcohol y que consiste en la audición de voces muy claras y amenazantes.

2.5. ILUSIONES

Es la percepción o interpretación errónea de un estímulo externo real. Ejemplo: ver un animal

en el lugar donde hay ramas y vegetación. En este sentido, son falsas interpretaciones de los
estímulos.

87
Se combina con imágenes mentales almacenadas. En las ilusiones de inatención el paciente
tiene una lectura o audición engañosa. En las ilusiones afectivas (catatímicas) se tiene un
miedo intenso, y en las ‘sombras’ el sujeto ve figuras amenazantes.

Las ilusiones no siempre denotan una situación patológica. Éstos son fenómenos que pueden
darse en personas normales. El sentimiento de presencia (cognición corpórea) es un tipo de
ilusión. Ej: al caminar por una calle a oscuras, las sombras pueden percibirse como si fueran
personas que nos pueden agredir. Por este motivo algunos autores explican las ilusiones como
el resultado de la falta claridad perceptiva con un estado de intensidad emocional.

Otro tipo es la pareidolia: a partir de un objeto real poco definido se describe la visión de una
imagen determinada. Son imágenes que surgen cuando un individuo combina elementos
reales de forma consciente con elementos de fantasía. El individuo nunca pierde el juicio de
realidad. Ejemplos: ver imágenes concretas en el fuego, ver caras en una nube o test de
Rorschach. La pareidolia está más relacionada con la capacidad imaginativa de las personas
que con su estado emocional; su presencia no es indicativa de ninguna patología.

3. AGNOSIAS

Literalmente significa ausencia de conocimiento. Se trata de una alteración en la que se pierde

la capacidad de reconocer estímulos que previamente se habían aprendido o de aprender
otros nuevos después de una adecuada exposición. Afectan a un único sentido y obedecen a
una alteración cerebral con preservación de la vía sensorial en su recorrido hasta llegar al SNC.

Distinguen entre la agnosia asociativa y la aperceptiva. En el primer caso la persona es capaz

de copiar o aparear adecuadamente un estímulo determinado, pero en cambio es incapaz de
reconocerlo. En el segundo caso, hay una capacidad para aparear, copiar o designar.

Las agnosias pueden clasificarse según el sentido que se muestre alterado en visuales,
auditivas, táctiles, gustativas y olfativas; la primera es la más frecuente.
Otra clasificación hace referencia a la categoría de objetos o procesos que no se reconocen.
Podemos hablar de:
Prosopagnosia: el sujeto está incapacitado para reconocer caras familiares incluyendo
la suya propia. Obedece a lesiones a nivel de la corteza occitotemporal.

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 A. topográfica: hay una incapacidad para reconocer entornos o ambientes que son
familiares. Puede no serle posible llegar a su domicilio guiándose visualmente, pero sí
que lo puede hacer fijándose en el nombre de las calles.
Hemineglicencia: consiste en la omisión perceptiva de todos los estímulos que se
producen en uno de los hemicuerpos. Por ejemplo, no se va a ver ni oír nada de lo que
ocurre en todo el espacio situado a nuestra derecha: qué objetos, hay, qué ropa llevo…
Anosognosia: designa la ignorancia o negación de algunas personas a la presencia de
un déficit neurológico concreto. Por ejemplo, un paciente con una parálisis de medio
cuerpo puede eferir que su motricidad es njormal.

Otros tipos de agnosias: agnosia cromática, agnosia espacial, afasia óptica, sordera verbal, etc.

4. OTRAS ALTERACIONES DE LA PERCEPCIÓN

Imágen eidética (déjà vu)

Impresiones sensoriales de objetos vistos y oídos tiempo atrás (no poseen carácter de objeto).
Suelen ser visuales o auditivas. No hay certeza de realidad. Son imágenes de los propios
recuerdos que pueden presentarse de un modo transformado. Sería el caso de las
pseudoapariciones religiosas o fenómenos paranormales en personas predispuestas (elevada
sugestionabilidad).

Imágen consecutiva y parásita

La imagen consecutiva aparece cuando cesa un estímulo mantenido y dura unos pocos
segundos. Ejemplo: leer un libro durante horas y se siguen viendo letras en la oscuridad, o
mirar un fluorescente y luego una pared oscura y se sigue viendo el fluorescente.
La imágen parásita es el mismo fenómeno pero aparece en el espacio interior (dentro de la
cabeza).o fe3Enómenos paranormales AIOKÑKisoídos tiempo atrás (no poseen3r carácter
de objeSuelen ser visuales auditivas.
5. TRASTORNOS DEL ESQUEMA Y LA VIVENCIA CORPORAL

Las alteraciones de la percepción de la propia imagen (autoimagen corporal) habitualmente se

relacionan con otras alteraciones psicopatológicas. En la depresión se pueden ver feos, en la
dismorfofobia refieren distorsiones de su propia imagen (como arrugas) o la exageración de
rasgos propios que para los otros pasan desapercibidos. En los trastornos alimentarios se
sobredimensiona el volumen corporal de uno mismo pero no de los otros.

89
También pueden tener vivencias corporales de dolor, malestar... sin que haya una enfermedad
médicaque explique esos síntomas. En los trastornos de somatización hay la presencia de
síntomas físicos, ausencia de enfermedad médica y la consideración de que no se está
intentando simular ninguna enfermedad. En los trastornos hipocondríacos se refieren
síntomas físicos cambiantes y un temor irracional a enfermar. Los trastornos conversivos
pueden manifestarse como una ceguera, la parálisis de un brazo o un falso embarazo.

6. TRASTORNOS DE LA VIVENCIA DEL TIEMPO

La idea de vivencia del tiempo se refiere a la sensación subjetiva con la que las personas
experimentamos la velocidad del paso del tiempo. Esta experiencia está influida por diferentes
factores como el estado emocional o la situación que se vive en el momento presente. Cuando
somos felices podemos sentir que el tiempo pasa volando y no es así si estamos tristes.

Los trastornos que cursan con una alteración en la activación de la conciencia (delirium u otras
enfermedades del SNC) pueden acompañar de una vivencia del tiempo alterada. En las
depresiones graves el tiempo puede pasar muy lentamente y en las fases maníacas de la
enfermedad bipolar el tiempo pasa vertiginosamente.

90
 8. ALTERACIONES DEL LENGUAJE Y EL PENSAMIENTO

1. INTRODUCCIÓN

El pensamiento es la función más elevada y compleja. Es una acción integradora y asociativa de

otros procesos mentales => Supone una asociación de representaciones y elaboración de
conceptos. “Es lo que la mente combina o imagina”.

El lenguaje es el intercambio comprensible de ideas, es decir, el vehículo de expresión del

pensamiento. Su función principal es la comunicación. El lenguaje verbal es exclusivo del
hombre.

2. PSICOPATOLOGÍA DEL HABLA

2.1. INTRODUCCIÓN

El cerebro es funcionalmente asimétrico. Las áreas del cerebro responsables del lenguaje
verbal se encuentran situadas en el hemisferio dominante. Por ejemplo, los diestros tienen el
centro del habla en el hemisferio izquierdo, y los zurdos en el derecho.
Las áras cerebrales involucradas en el lenguaje se encuentran en el hemisferio cerebral
dominante (generalmente el izquierdo) alrededor de la cisura de Silvio que separa el lóbulo
temporal del frontal. El área de Broca se sitúa en el lóbulo frontal y controla la expresión
motora del lenguaje. El área Wernicke se encuentra en la parte superior del lóbulo temporal y
controla los aspectos receptivos y sensitivos del lenguaje.

El hemisferio no dominante posee las siguientes funciones: integradora, que permite obtener
una visión global; controla la inflexión, el ritmo y los aspectos emocionales del lenguaje
(prosodia); y es el responsable del lenguaje no verbal (gestos, posturas, etc).

El cuerpo calloso es la estructura que une los dos hemisferios e interviene en el lenguaje.

2.2. TRASTORNOS DE LA PRODUCCIÓN VERBAL

2.2.1. Ausencia del lenguaje: mutismo

Puede tener diversas causas:

Mutismo selectivo: se presenta en la infancia, en los 5 primeros años. Se presenta una
selectividad en el habla de modo que el niño habla en determinadas ocasiones

91
 definidas y previsibles. Es voluntaria.
Catatonia, estupor: se acompaña de mutismo y negativismo pasivo. Puede ser
orgánica y psiquiátrica. El concepto de mutismo acinético hace referencia a la
presencia de mutismo y ausencia de movimientos.
Mutismo histérico: incluido en la histeria de conversión. Aparición brusca, tras una
situación de estrés emocional. Suele recuperarse, sin secuelas, en horas o días y puede
repetirse. No existe un control voluntario.
Estados psicóticos: el paciente no habla como consecuencia de sus ideas delirantes o
las alucinaciones.
Simulación: el sujeto no habla para obtener algún tipo de compensación.
Actitud de negativismo activo: para transmitir enfado, hostilidad, temor...
Demanda de atención: en contexto de una personalidad teatral y egocéntrica
(trastorno histriónico de la personalidad).
Defectos sensoriales, trastornos del desarrollo y trastornos orgánicos.

2.2.2. Trastornos del habla

Hipofonía

El volumen de voz es anormalmente bajo. Puede acompañarse de inhibición psicomotriz.

Aparece en la depresión, trastornos orgánicos, trastornos de la personalidad, esquizofrenia e
intoxicación o abstinencia de sustancias.
Cuando el volumen de voz se manifiesta en forma de susurros o hablar entre dientes
(musitación).

Disartria

Es la alteración de la articulación. Puede aparecer en alteraciones a cualquier nivel del

mecanismo de articulación (enfermedad de Parkinson).
Habla apresurada y articulada de forma deficiente, omitiendo sílabas y arrastrando la parte
final de las frases. El tono es bajo y se pierden las inflexiones (tono monótono).
Una causa frecuente de disartria es la intoxicación por fármacos o tóxicos.

Taquifemia (taquifasia, taquilalia)

Aumento de la rapidez de emisión del lenguaje hablado. Se acompaña de un incremento en la

cantidad del lenguaje (logorrea o verborrea).

92
Se produce en ocasiones una conexión de las palabras por su sonido más que por el significado
(asonancias).
Puede observarse en la manía o hipomanía, en los trastornos orgánicos que cursan con
desinhibición y en situaciones de ansiedad.

Bradifemia (bradifasia, bradilalia)

El habla está enlentecida. Traduce un enlentecimiento del pensamiento (bradipsiquia) y puede

acompañarse de un estado de inhibición motora. Aparece en la depresión y en trastornos
orgánicos que cursan con inhibición psicomotora como el parkinsonismo.

Aprosodia

La prosodia engloba aspectos como la entonación, la musicalidad, la inflexión y la cadencia,

reflejan componentes emocionales o afectivos. Las alteraciones de la prosodia se conocen
como aprosodias. En ellas el discurso se vuelve monótono, con un tema monocorde, sin
inflexiones ni musicalidad.
Lo podemos encontrarla en: depresión, síndrome de aplanamiento afectivo de la
esquizofrenia, autismo, delirium, demencia, síndromes parkinsonianos, afasias no fluentes y
lesiones del hemisferio no dominante.

Dislalia

Es la dificultad para emitir sonidos claros.

2.2.3. Síndromes afásicos

La afasia o disfasia se define como la pérdida o alteración del lenguaje producida por una
lesión cerebral. Las alteraciones pueden ser en el habla, en la comprensión y en la
denominación.

Otros trastornos relacionados son la alexia (pérdida de la capacidad ya adquirida para leer,
debida a un daño cerebral) y la agrafía (pérdida de la capacidad ya adquirida para escribir por
un daño cerebral).

Se tiende a agrupar los síntomas afásicos en función de la fluencia del discurso, la capacidad de
comprensión y la capacidad de repetición. Los síndromes están definidos basándose en una
dominancia hemisférica izquierda, que no por ser la mayoría es la única.

93
Exploración:
- Fluencia (lenguaje espontáneo).
- Repetición (palabras y frases).
- Comprensión de frases en órdenes sencillas (“coja este papel con la mano, lo dobla por
la mitad y me lo devuelve”).
- Nombrar objetos.

Afasia de Broca

Es una afasia de expresión por lesión en áreas motoras. La lesión anatómica reside en el lóbulo
frontal del hemisferio izquierdo (área de Broca).

Se caracteriza por ser una afasia no fluente, con la comprensión del lenguaje verbal
conservada y con la capacidad para la repetición del lenguaje alterada. El habla es lenta (poco
o nada fluida), con pausas, existe una disminución del discurso y se omiten nexos gramaticales
(agramatismo). Se pierde la entonación y musicalidad del discurso (aprosodia).

Podemos encontrar parafasias. El lenguaje y la escritura están alterados. La articulación está

alterada (disartria).

El paciente tiene conciencia del déficit y puede aparecer depresión concomitante.

Afasia de Wernicke

Es una afasia de comprensión ya que no comprende lo que le hablan; también se conoce

como sensoria, receptiva, posterior o de comprensión. La lesión anatómica se sitúa en el
lóbulo temporal izquierdo, no suele asociarse a trastornos motores.

Posee las siguientes características: fluencia conservada, comprensión alterada y repetición

alterada. Puede haber taquifemia y verborrea. El discurso es prosódico y no se omiten nexos
gramaticales, se altera el orden sintáctico (paragramatismo). Es frecuente encontrar parafasias
y neologismos, en caso de ser muy abundantes (jargonofasia ininteligible).

Por tanto, el habla es fluida, excesiva, pero sin contenido porque no hay conexión entre la
palabra y su representación mental. La lectura y escritura están alteradas (no comprenden lo
que leen ni escriben).

94
 Afasias transcorticales

Se caracteriza porque en ellas la repetición está conservada y puede aparecer ecolalia (Repetir
lo anteriormente dicho por el entrevistador).

Afasia motora transcortical

Las mismas características que en la afasia de Broca con la excepción de que en este caso la
repetición está conservada y puede aparecer ecolalia.

Afasia motora sensitiva

Difiere de la afasia de Wernicke únicamente en que no se altera la repetición y que puede

haber ecolalia.

Afasia de conducción

Es una afasia fluente pero con comprensión conservada. Se encuentra alterada la repetición y
la nominación. Podemos encontrar parafasias y hay insight.

Afasia global

Se produce una afectación de las funciones receptivas y expresivas del lenguaje.

Afasia anómica (amnésica o nominal)

Se caracteriza por un trastorno en la evocación de las palabras, con un discurso fluente,

comprensión y repetición intactas y posible presencia de parafasias.

Trastornos relacionados con las afasias

Se afecta el significado del lenguaje:

NEOLOGISMO: Consiste en la creación de palabras nuevas a través de la combinación de

sílabas de otras palabras ya existentes. Tienen un significado idiosincrático que solo conoce el
paciente (esquizofrenia y afasias sensoriales).

PARAFASIA: Utilización de palabras equivocadas en el discurso. Se deben a la sustitución de

una letra o palabra por otra equivocada. Aparecen en la afasia sensorial. Existen varios tipos:
- parafasia fonética o literal
- parafasia semántica. Aparecen en la afasia sensorial.

95
ASINTAXIA (lenguaje telegráfico): Se omiten palabras de conexión entre frases como las
conjunciones, empobrece el lenguaje. Es típica de la afasia motora y puede aparecer en la
esquizofrenia.

2.2.4. Trastornos reiterativos

Se caracteriza por la presencia de repeticiones verbales.

Tartamudeo o espasmofemia

Consiste en la repetición de sílabas en la pronunciación de una frase. Hay un bloqueo

intermitente del discurso. Puede ser clónico (se repite la sílaba inicial de la frase) y/o tónico (se
repite una sílaba a mitad de frase).

Empeora con la ansiedad. Puede acompañarse de ciertos movimientos como el parpadeo,

temblores de los labios, movimientos bruscos de cabeza, apretar los puños, etc.

Ecolalia

Repetición de las palabras o frases pronunciadas por el interlocutor; repetir lo anteriormente

dicho por el entrevistador. Se da en: esquizofrenia, demencias, afasias, retraso mental y en
catatonia.

Palialia o estereotipia verbal

Repetición de palabras o sílabas del propio discurso. Se da en: esquizofrenia y trastornos

orgánicos cerebrales como las demencias.

Verbigeración

Repetición carente de sentido de palabras o frases. Es el equivalente en el lenguaje al

pensamiento perseverante. Consiste en la repetición de las mismas palabras y frases.

Se da en: esquizofrenia, trastorno obsesivo, depresión, estados de ansiedad, demencias,

retraso mental y trastornos orgánicos cerebrales

96
2.2.5. Miscelánea

Ensalada de palabras

Es un raro trastorno que aparece en la esquizofrenia donde el descarrilamiento del

pensamiento y la pérdida de asociaciones son tan acusadas que las palabras dentro de una
oración apenas guardan relación unas con las otras.

Coprolalia

Estereotipia verbal en que se da la emisión involuntaria de palabras obscenas o sucias. Se da

principalmente en trastorno de la Tourette, donde se acompaña de tics.

Glosolalia

Sintaxis y vocabulario de invención propia. Su extremo es la ensalada de palabras.

3. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO

3.1. INTRODUCCIÓN

En ellos se afecta el curso y estructura del pensamiento, aspectos relacionados con la idea
directriz, las asociaciones entre ideas, la velocidad, el ritmo y la continuidad del pensamiento.
Los trastornos del curso están relacionados con otras funciones psíquicas como el nivel de
vigilia, la atención, la afectividad, la memoria y la psicomotricidad. Para explorarlos mejor
utilizar un tipo de entrevista abierto.

- Explorar el pensamiento supone hacerlo mediante el lenguaje.

- Se puede esconder el contenido del pensamiento, pero no la forma de expresarlo.
- Los trastornos formales del pensamiento pueden observarse incluso en pacientes muy
reticentes ante la exploración.
- Una idea o representación da pie a que surjan representaciones asociadas.
- Asociación temporal, espacial, semejanza, asonancia, tono afectivo, contraste....
- Un evento psíquico evoca múltiples engramas mnésicos asociados a él.
- El flujo del pensamiento se dirige en una dirección determinada seleccionando ideas
concretas.
- Se ha de observar COMO expone el paciente, y no lo que expone.

97
 3.2. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO POSITIVO

En ellos el discurso es fluido pero por diferentes razones la comunicación es pobre y poco
eficaz.

Taquipsiquia o pensamiento acelerado

Aumento de la velocidad del curso del pensamiento. Está presente en la presión del habla.
- Gran fluencia y rapidez asociativa.
- Las ideas se suceden de forma fácil, a veces atropellada, pero manteniendo cierta línea
directriz.
- La fluidez verbal que lo acompaña es la logorrea o taquilalia o taquifasia.
- El tono afectivo del paciente es lo que determina el pensamiento.
- Ante una hipervigilancia, salta de unos contenidos a otros y es capaz de manejar un
sinfin de ideas pertenecientes a varias constelaciones de irdeas.
- Asociación fonética, contigüidad temporal, semejanza externa, proximidad argumental
o incluso libre evocación.
- Pensamiento ideofugal o fuga de ideas: pasa de unos temas a otros sin un filo
argumental.
- Si el paciente pretende expresar todas sus ideas, puede llegar a colapsarse: Fuga del
Pensamiento.
- El paciente tiene ideas más rápido de lo que puede expresarlas, con gran verborrea:
inundan con su palabra (presión del habla).
- Típico de la manía

Presión del habla

Consiste en un incremento del habla espontánea que se acompaña de mayor rapidez

(taquilalia) e intensidad. El paciente siente la necesidad de hablar (verborrea o logorrea). Es la
expresión de un curso del pensamiento acelerado. Aparece en el síndrome maniforme.

Fuga de ideas

Se caracteriza por una mayor afluencia de ideas a la conciencia, que además fluyen con mayor
rapidez. Existe una sensibilidad exagerada para los estímulos. Las nuevas asociaciones puede
producirse por semejanzas fonéticas, contigüidad temporo-espacial, estímulos externos e

98
internos. El pensamiento se vuelve saltígrado con cambios constantes de tema perdiéndose el
sentido global, aunque hay cierta relación entre las ideas próximas. La fuga de ideas podría
considerarse como la sumación de la presión del habla y el descarrilamiento.
Puede presentarse en los siguientes trastornos: manía, hipomanía, síndromes maniformes de
etiología orgánica (encefalitis, parálisis general progresiva de la neurosífilis e intoxicación por
alcohol y psicoestimulantes) y esquizofrenia.

Ejemplo: Me siento feliz. La felicidad es el mayor logro del mundo. En el mundanal ruido se
fragua la música. Tocar un instrumento es un sueño. El sueño americano de Bill Clinton y
becaria. Becas del instituto Carlos III. Carlo Magno y sus conquistas ...

Pensamiento disgregado (incoherente; Esquizoafasia)

- Se aprecia a través de un discurso absurdo e incomprensible.

- Requiere una valoración subjetiva del oyente
- Es fragmentado, carente de meta, se pierde el hilo conductor y acaba con asociaciones
accesorias (descarrila: el pensamiento va “saltando de vía en vía” y no acaba en ningún
lugar concreto).
- Puede usar términos inventados (neologismos).
- Construcciones gramaticales incorrectas (paragramatismo).
- Fonemas asociados de forma improvisada (glosolalia: alguien que ya habla mal que
mezcla fonemas).
- Puede tener respuestas desajustadas (no confundir con pararrespuestas, en el
Síndrome de Ganser: las respuestas que da la persona pueden tener cierta coherencia
pero de manera absurda o ridícula).
- Es una de las características fundamentales de la esquizofrenia. También puede
presentarse en RM, demencias, psicosis de cualquier, causa…
- Cuidado con el término “ilógico” (interferencias erróneas a partir de premisas que
puede ser o no verdaderas para dar lugar a conclusiones falsas).

Es el trastorno formal más grave ya que el lenguaje se vuelve incomprensible. Las palabras o
frases se unen de forma incoherente. Igual a: esquizocaria, confusión verbal, ensalada de
palabras o jargonofasia.

99
La incoherencia se diferencia del descarrilamiento en que en la primera el trastorno se
produce dentro de la frase, mientras que en el segundo la alteración se produce en la conexión
entre frases.

Ejemplo:
Vale, es algo que hay que hacer. No se trata de esas tonterías que haces así y miras por
allá, sino de esas. Y no hace poco, fue ayer. Por las tardes, de café aunque a veces no gusta.
A mi se pero.

Descarrilamiento (asociaciones laxas)

Se produce un deslizamiento en el curso de las ideas de modo que se pasa de una a otra
relacionada con la anterior aunque de forma lateral u oblicua. Las frases están bien
construidas pero el discurso final no se parece al inicial. Aparece en esquizofrenia.

Ejemplo: ¿De dónde eres?

De Mallorca. Allí hace mucho sol y en verano me pongo moreno. Los morenos tienen
más melanina en la piel. Debería prohibirse la caza para conseguir abrigos de piel.

Tangencialidad

Se refiere únicamente a respuestas a preguntas y no a transiciones en el habla espontánea. Las

respuestas pueden estar relacionadas con la pregunta de una forma distante o bien carecer de
relación.

Ejemplo: ¿De qué trabajas?

Es complicado porque mi padre no me enseñó ningún oficio y tuve que ser autodidacta.
Ahora trabajo pero no es lo mismo.

Ilogicidad

El sujeto llega a una conclusión sin seguir una secuencia lógica del pensamiento. Si se produce
como consecuencia de una idea u ocurrencia delirante no se considera trastorno del curso del
pensamiento sino del contenido.

Ejemplo: El fútbol mueve masas. La fe en Dios mueve montañas. El fútbol y la fe son lo mismo.

100
 Asociaciones fonéticas

La elección de las palabras se produce por su sonido más que por el significado. El paciente
establece rimas y juegos de palabras, y asociaciones de doble sentido.

Ejemplo: Usted es una persona capaz como el capataz de Bonanzaz. Viva la bonanza
económica y la posición ergonómica.

3.3. TRASTORNOS FORMALES DEL PENSAMIENTO DE TIPO NEGATIVO

Alogia

Significa empobrecimiento del pensamiento. La alogia es característica de la esquizofrenia

negativa, aunque puede observarse en otros trastornos graves crónicos. En los pacientes
depresivos se produce una disminución de la fluidez verbal y un incremento en la latencia de
las respuestas, pero se conserva el nivel de información del discurso. Se manifiesta en:

- Bradipsiquia o pensamiento lento

Elentecimiento del curso del pensamiento que se manifiesta a nivel verbal con bradifasia.
o Flujo lento de ideas formuladas con una gran dificultad
o Se traduce en un discurso lento: bradifasia o bradilalia
o No es simplismo argumental y no pierde el hilo del pensamiento ( se mantiene la
idea directriz).
o Suele ir acompañada de otras manifestaciones afectivas y motoras (tristeza vital).
o Tiene la atención centrada en el mundo interno, con lentificación hasta del propio
vivir del fluir del tiempo.
o Habitual en: depresión, fatiga, demencia, parkinsonismo, situaciones de temor.

- Pobreza del lenguaje

Consiste en la disminución del lenguaje espontáneo, con poca fluidez, respuestas
monosilábicas e incluso falta de respuesta a algunas preguntas. Se diferencia de la
parquedad (baja fluidez con información adecuada) y del negativismo (se evita
voluntariamente dar información aunque se responda a las preguntas y se se acompaña de
conducta motora también oposicionista).
Ejemplo: - ¿A qué se dedica?
-Soy albañil.

101
 - Pobreza del contenido del lenguaje
La fluidez verbal es correcta pero el discurso, aunque sea adecuado en cantidad, contiene
poca información. El lenguaje es vago, muy abstracto o bien demasiado concreto y
repetitivo.

- Bloqueo
o Súbita interrupción del curso del pensamiento.
o Se pierde la idea directriz (quedarse en blanco).
o El paciente lo experimenta como una desaparición súbita de lo que estaba
pensando.
o Puede ser de duración breve o larga (y no puede recuperar el hilo, con gran
perplejidad). Cuando se reanuda el pensamiento lo hace con una nueva idea, lo
que provoca un descarrilamiento.
o Hay que diferenciar el bloqueo de la inhibición. En el bloqueo desaparece la idea
de la conciencia del sujeto, mientras que en la inhibición el pensamiento está
frenando, puede llegarse a detener, pero la idea directriz no desaparece de la
conciencia.
o Aparecen típicamente en la esquizofrenia. El paciente lo interpreta como un robo
de su pensamiento.

- Latencia de respuesta incrementada

El paciente emplea más tiempo del normal en responder a las preguntas debido a su
dificultad para desarrollar sus pensamientos y organizarlos en una respuesta adecuada.

Mutismo

- Cuando la inhibición alcanza su mayor expresión.

- Curso del pensamiento completamente detenido.
- Se manifiesta como una ausencia de manifestaciones verbales (voluntario o no).
- Disociación, autismo, depresión estuporosa, demencia, esquizofrenia catatónica.

Pensamiento perseverante

Consiste en la dificultad o incapacidad para cambiar de una idea a otra, de modo que el sujeto
insiste siempre en los mismos temas. Se produce un trastorno en el flujo del pensamiento y el

102
sujeto retiene una o varias ideas demasiado tiempo de modo que estas acaban siendo
inapropiadas en el nuevo contexto. En el plano del lenguaje el concepto equivalente es el de
verbigeración.

- Importante escasez productiva de ideas

- Repetición machacona y monótona de ideas prefijadas. Reiteración.
- Puede ser normal en situaciones de fatiga, preocupaciones e insomnio o en las
‘muletillas’ (en un momento dado)
- Es patológico cuando está alterada la atención y surge para poner material de
“relleno” en el discurso => Demencia, RM, alteración orgánica SNC, TOC.
- Tener en cuenta que el pensamiento pobre suele ser perseverante.

Ejemplo: ¿Dónde vive usted? En Barcelona.

¿Cuál es la capital de Francia? Barcelona.

Concretismo

Debido a dificultades de abstracción el pensamiento se basa únicamente en el significado

literal de las palabras excluyéndose las ideas más abstractas relacionadas con cada concepto.
- Pensamiento carente de abstracciones o de símbolos
- No se puede librar del significado literal de una palabra, excluyendo ideas que
habitualmente van ligadas a ella.
- Se da en la esquizofrenia, el Retraso mental y la demencia.

Pensamiento interceptado

El curso del pensamiento se ve interrumpido por la presencia de ideas delirantes o

alucinaciones que aparecen en la conciencia del sujeto.

Pensamiento estrechado

Existe una limitación en la afluencia de ideas a la conciencia del sujeto y esstas están
relacionadas con los propios conflictos que acaparan su atención. La persona es incapaz de
pensar en otros temas y ver las cosas desde diferentes puntos de vista.
- Una forma particular del pensamiento perseverante.
- Habitual en trastornos afectivos de tipo deprimido y ansioso

103
- El paciente está centrado en su mundo interno y desdeña lo exterior con pesimismo.
- Les cuesta cambiar de punto de vista (piensa en círculos repetitivos).

Pensamiento divagatorio

- Superficial locuacidad.
- Clara escasez de contenidos.
- Al no saber qué decir, recurre a tópicos y circunloquios.
- Ejemplo: Alumno que se presenta a un examen oral sin la lección aprendida. Disfraza el
discurso en rodeos y vaguedades.
- Se da en la demencia, esquizofrenia, manía-
- Algunos pacientes psicóticos tratan de esconder ciertos síntomas => Hablan de temas
irrelevantes (tangencialidad).

Pensamiento prolijo (pobreza del contenido)

- Escaso contenido del pensamiento

- No distingue lo fundamental de lo accesorio
- Larga serie de detalles innecesarios que alargan el discurso pero con una notable
pobreza del mensaje.
- No piere el hilo argumental.

Circunstancialidad

- Responde a las preguntas con gran número de detalles insignificantes

- Parece pedantería
- Ninguna respuesta directa: asociaciones innecesarias, paréntesis y frases accesorias.
- Disculpas reiteradas por el detallismo, el cual justifican.
- Se manifiesta más en el lenguaje escrito que en el oral.

Pararrespuestas

El paciente entiende lo que se le pregunta pero el contenido de las respuestas es

equivocado. No obstante, ofrece respuestas que tienen relación con el tema en cuestión e
indican que se ha ‘rozado’ la contestación correcta, son respuestas aproximadas.

104
 Ejemplo: si se le pregunta dos más dos responde 5.
Aparecen en el síndrome e Ganser, descrito por este autor e criminales que estaban a la
espera de juicio. También en pseudodemencia histérica, de simulación o en esquizofrenia.

4. TRASTORNOS DEL CONTENIDO

4.1. INTRODUCCIÓN

Existe un pensamiento ejecutivo o propositivo cuyo objetivo es la resolución de problemas

y un pensamiento fantasioso. El pensamiento lógico o paralógico es el que intenta
resolver problemas, sigue las leyes de la contradicción y la causalidad. Dentro del
paralógico encontramos tres subtipos: a) pensamiento intuitivo; b) pensamiento ilógico
(contiene contradicciones); y c) pensamiento mágico (explicaciones sobrenaturales y
supersticiones).

Aunque el pensamiento paralógico forma parte de la actividad mental normal, aparece con
mayor frecuencia en : TOC, trastorno esquizotípico de la personalidad y esquizofrenia. En
concreto el pensamiento mágico aparece en TOC y esquizofrenia.
El pensamiento fantasioso o dereístico puede ser de breve duración o bien convertirse en
un modo de vida. En otras ocasiones el sujeto inventa historias en que falsea la realidad de
cara a los demás y llega a creer sus propias fantasías (pseudología fantástica o mentira
patológica). También lo encontramos en la esquizofrenia y en el pensamiento autístico
(caracterizado por la preocupación por el mundo privado interior con aislamiento respecto
al mundo real).

Tanto el pensamiento mágico como el fantasioso se han considerado como trastornos

regresivos de la forma de pensar en tanto que expresan una forma de pensar de tipo
primitivo e infantil.

4.2. IDEAS DELIRANTES

4.2.1. Concepto

Una idea delirante es una creencia falsa e incorregible que no está en consonancia con la
procedencia social y cultural del sujeto. Se establece por una vía patológica y constituye el eje

105
principal de la vida del paciente dominando su pensamiento, pero también su ánimo y su
conducta.

El contenido de la idea delirante puese ser posible o creíble (ej: ser engañado por su esposa) o
imposible/extravagante/incrcreíble (ej: ser la reencarnación de King Kong).

Más importante que el contenido resulta conocer el razonamiento por el que se ha llegado a
ella. A menudo los delirios se inician a partir de una experiencia real. Un aspecto importante es
la incorregibilidad. Este aspecto diferencia una idea delirante de una errónea dado que ésta
última puede ser modificada a través de la argumentaición lógica.

Por tanto, las tres características fundamentales de un delirio son:

- Convicción extraordinaria
- No influencia en experiencia o evidencias empíricas
- Imposibilidad en su contenido (falsedad)

4.2.2. Idea delirante primaria / secundaria o deliroide

Idea delirante primaria

Está presente como elemento fundamental, imprescindible para el diagnóstico del trastorno y
no aparece como consecuencia de otras alteraciones psicopatológicas.
La idea delirante primaria es elaborada por el enfermo a partir de lo que se denominan
vivencias delirantes o experiencias delirantes primarias. Cuatro tipos:

- PERCEPCIÓN DELIRANTE
o Se realiza una interpretación falsa de una percepción normal.
o De repente, un estímulo percibido adquiere un nuevo significado erróneo.
o Ejemplo: ver un coche rojo  mis intestinos se están pudriendo
o Es incomprensible para quien no sea el paciente.

- INTUICIÓN U OCURRENCIA DELIRANTE

o Una idea o intuición aparece de forma súbita en el paciente y se convierte en
creencia, cumple todos los criterios de idea delirante.
o Da explicación a los sucesos que sucedían en el paciente.
o Ejemplo: ha sido enviado por Dios para redimir al mundo.

106
 - HUMOR DELIRANTE
o Es un estado afectivo
o El paciente siente que las cosas de su alrededor están cambiando
(desrealización).
o En cualquier momento puede ocurrir algo extraordinario y las cosas se cargan
de significados misteriosos.
o Piensa que algo está pasando, que es inmportante y que le involucra: siente
miedo, excitación, perplejidad.
o Las cosas van cobrando un nuevo sentido generalmente relacionado con el
propio sujeto (autorreferencia) y al final acaba elaborando el delirio que
explica todo lo que antes no entendía y le permite sentirse aliviado.

- MEMORIA DELIRANTE O DELIRIO RETROSPECTIVO

o Un suceso que ocurrió en el pasado es explicado de forma delirante
(proyección al pasado de la idea delirante actual).
o Ejemplo: paciente afectado de primer episodio de esquizofrenia que se inició
hace un mes cree que está envenenado porque sus vecinos lo contaminaron.

Ideas deliroides o delirantes secundarias

Desaparecen cuando remite el trastorno que las generaba. Aparecen como secuencia de:
- Un estado de ánimo alterado (ej: el paciente maníaco cree que es omnipotente)
- Una alteración de la sensopercepción (ej: un paciente que escucha voces que lo
amenazan piensa que existe un complot contra él, incluyendo deprivación sensorial.
- Factores sociales
- Otras alteraciones psicopatológicas existentes.

4.2.3. Sistematización de los delirios

La sistematización del delirio consiste en crear un sistema lógico y coherente a partir de la idea
delirante básica. Se valora el mayor (trastorno delirante) o menor grado (esquizofrenia,
delirium).

4.2.4. Congruencia con el estado de ánimo

La idea delirante congruente con el estado de ánimo es aquella cuyo contenido tiene

107
relación con dicho estado. Los delirios no congruentes son aquellos que no tienen relación el
estado de ánimo y el contenido.

4.2.5. Evolución de las ideas delirantes

Persistencia

Del delirio con toda su riqueza a lo largo del tiempo. La repercusión sobre la conducta del
sujeto disminuye con el paso del tiempo.

Encapsulamiento

A pesar de su persistencia la idea delirante se aisla de algún modo, interfiriendo poco o nada
en el pensamiento, afectividad y conducta del sujeto.

Degradación

De forma progresiva va disminuyendo la certidumbre del delirio (tratamiento con

neurolépticos).

4.2.6. Clasificación de las ideas delirantes según su contenido

Delirio de persecución o de percjuicio paranoide

Es el más frecuente y puede adoptar diversas formas. El paciente puede sentirse perseguido,
estafado, maltratado, espiado, envenenado, que le roban, que existe una conspiración o
complot contra él, etc. Se incluirá cualquier creencia falsa de ser perjudicado de alguna
manera.
En el caso de las ideas delirantes de culpa al paciente puede creer que va a ser ajusticiado y
encarcelado por algo malo que ha hecho.

Delirio de referencia o autorreferenciales

Creencia falsa de que los acontecimientos, objetos, la conducta de otras personas y demás
percepciones que el paciente capta, están relacionadas con su persona.
Ejemplo: el paciente mira la tele y cree que hablan de él.

108
 Delirio de celos o celotípico

Se conoce como síndrome de Ottelo. El paciente cree que su pareja le es infiel, por lo que se
trata de un delirio de infidelidad. La persona dedica gran parte de si tiempo a buscar pruebas
de la existencia de la infidelidad.
Puede llegar a agresiones y torturas e incluso al asesinato como venganza.

Se da en: trastorno delirante (paranoia), esquizofrenia, alcoholismo, lesiones cerebrales o en

varones tras sufrir impotencia sexual.

Delirio orotomaníaco o síndrome de Clérembault

Los pacientes están convencidos de que una determinada persona está enamorada de ellos
(mayor frecuencia en mujeres). La persona objeto de delirio suele ser rica, famosa o poderosa.
Los pacientes consumirán parte de su tiempo en conseguir la atención de su enamorado/a.
Llegarán a sentir celos e ira y en ocasiones se puede llegar al suicidio y/o homicidio de la
persona amada.
Un delirio relacionado es el síndrome del amante fantasma en el que existe la convicción de
ser amado por alguien que no existe.

Se da en: esquizofrenia, trastorno delirante y manía.

Delirio de grandeza o megalomaníaco

El paciente cree que: a) posee poderes o aptitudes especiales; b) es un personaje famoso; o c)

tiene una gran misión que hacer. El paciente puede sentirse perseguido por alguien que
intenta robarle sus ideas.
Variantes: delirio genealógico (creerse descendiente de un noble linaje) y el delirio mesiánico
(creerse Dios, Jesucristo, etc.).

En: esquizofrenia, manía, psicosis tóxicas y síndromes orgánicos como neurosífilis.

Delirio de culpa y castigo o condensación

Creencia de haber cometido un acto terrible y reprobable, que desde el punto de vista
religioso adquiere el carácter de pecado imperdonable. El paciente se culpa de todo.
En: depresión y si es muy grave puede adquirir una intensidad delirante.

109
 Delirio religioso y místico

Creencia falsa relacionada con la religión que puede combinarse con delirios de de grandeza,
de culpa o de sentirse controlado. Ejemplo: el paciente tiene una misión.

Delirio de pobreza y ruina

El paciente cree que ha perdido o va a perder todas sus posesiones, con lo que él y su familia
quedarán arruinados. Aparece en la depresión y se acompañada de ideas de culpa y otros
contenidos pesimistas.

Delirio de negación o nihilista, Síndrome de Cotard.

El paciente niega la existencia de partes de su cuerpo, de sus funciones fisiológicas, de su

mente y en última instancia puede negar la existencia del mundo que le rodea.
Aniquilas tu propia corporalidad (se desintegra tu cuerpo, te pudres, etc). Es característico de
la depresión melancólica, y puede aparecer en la esquizofrenia.

Delirio hipocondríaco o somático

Creencia delirante de padecer una enfermedad, una alteración en las funciones corporales o
un defecto del aspecto físico. A partir de esta idea el paciente interpreta los signos corporales
fisiológicos como prueba de su creencia. Se puede acompañar de alucinaciones táctiles,
cenestésicas o de otro tipo relacionadas con la función corporal supuestamente afectada.

En: esquizofrenia y otros trastornos psicóticos, depresión, abstinencia del alcohol, abstinencia
de cocaína y en trastornos orgánicos como la epilepsia del lóbulo temporal y los accidentes
vasculares cerebrales.

Un ejemplo de delirio somático es el delirio de infestación o síndrome de Ekbom en el que el

paciente cree que su piel está infestada por parásitos.

Delirios de alienación del pensamiento (Schneider)

El paciente se siente bajo el control de influencias externas y responde de forma pasiva. Se da

en esquizofrenia. Existen diferentess variantes:

110
 - Control del pensamiento: el paciente cree que su pensamiento es controlado por otras
personas o fuerzas externas.
- Lectura del pensamiento: cree que la gente puede leer su mente o sus pensamientos.
- Difusión o transmisión del pensamiento: los propios pensamientos se transmiten por
el aire de modo que otras personas pueden escucharlos.
- Inserción del pensamiento: los pensamientos de otros han sido suplantados en su
mente.
- Robo del pensamiento: cree que sus pensamientos han sido extraídos de su mente.
Experimenta que tras iniciar su pensamiento este desaparece y piensa que es sustraído
por alguna fuerza extraña.

Falsas identificaciones delirantes:

Síndrome de Capgrás, ilusión de Sosias o delirio de suplantación

El paciente cree que una persona próxima a él ha sido reemplazada por un impostor que tiene
la misma apariencia, un doble. En: esquizofrenia, trastorno bipolar y trastornos orgánicos con
afectación cerebral. Puede ser de inicio brusco y curso limitado o de evolución crónica.
En relación a este síndrome se encuentra la heautoscopia. En el síndrome de Capgras es el
doble de otras personas, en la heautoscopia es el doble de uno mismo.

Síndrome de Frégoli o del disfraz

El paciente identifica falsamente a extraños como personas conocidas. Se trata de la creencia

de que los demás se han disfrazado para no ser reconocidos por el sujeto.

Síndrome de intermetamorfosis

Creencia de que los objetos, animales y las personas cambian de apariencia. Por ejemplo, una
mujer cree que los amigos de su hijo adquieren la apariencia de él.

Delirios compartidos e inducidos

Delirio compartido por dos o más personas (folie a deux).

111
 Delirio de embarazo

Es la convicción delirante de estar embarazado (hombres y mujeres). Se produce una ausencia

de síntomas de embarazo, lo que se distingue de la pseudociesis o embarazo psicológico.

4.2.7. Características formales de los delirios según la enfermedad

Esquizofrenia

A partir de una experiencia delirante primaria se elabora una idea delirante más o menos
sistematizada y que puede o no ser extravagante. Aparecen alucinaciones, alteraciones
emocionales y mnésicas, falsos reconocimientos y experiencias de expansividad.
El delirio puede ser poco sistematizado y con contradicciones, mezclándose contenidos reales
e irreales. Puede acompañarse de un curso de pensamiento disgregado.

Delirio parafrénico

Este delirio es fantasioso, con gran riqueza imaginativa, se acompaña de alteraciones

sensoroperceptivas de todo tipo, siempre tiene una dimensión megalomaníaca, está poco
sistematizado, forma parte de un pensamiento paralógico con marcados contenidos de tipo
mágico-arcaico, se alimenta de contenidos oníricos e invenciones (pseudología fantástica) y
está yuxtapuesto a la realidad con la que es capaz de convivir.

Trastorno delirante

Este delirio mantiene una progresión en su elaboración y, a partir de una idea sobrevalorada,
se llega a una delirante. El curso del pensamiento no está alterado y el contenido no es
extraño. La temática más frecuente es la de tipo persecutorio.
Los déficit auditivos, estresores psicosociales graves y el nivel socioeconómico bajo son
factores de predisposición.

Trastornos afectivos

Aparición tanto en depresión como manía. Si su contenido está en relación con el humor base
se las denomina congruentes, en caso contrario incongruentes. Desapareciendo cuando se
resuelve dicho trastorno.

112
Encontramos trastornos del curso del pensamiento y una dimensión de temporalidad, de
modo que el depresivo se remontará continuamente a acontecimientos negativos del pasado y
el maníaco a planes irracionales y desmesurados de futuro.

Trastornos orgánicos

Debido a: patologías orgánicas (intoxicación y/o abstinencia, tumores cerebrales, enfermedad

vascular cerebral...).
En las demencias también aparecen con frecuencia ideas delirantes, cuando el deterioro es
muy importante.
En el delirium o síndrome confusional agudo existe una alteración del nivel de conciencia y de
la fisiología cerebral que se acompaña de numerosas alteraciones psicopatológicas. Se
caracterizan por acompañarse de alteraciones formales del pensamiento, con desorganización
del mismo y de la conducta y afectación de las funciones cognitivas.

Patologias que pueden cursar con ideas delirantes:

- Esquizofrènia.
- Trastorno esquizofreniforme.
- Trastorno esquizoafectivo.
- Trastorno delirante (paranoia).
- Trastorno psicótico breve.
- Trastorno psicótico compartido (Folie à deux).
- Trastorno psicótico por enfermedad médica.
- Trastorno psicótico inducido por tóxicos.
- Trastorno bipolar.
- Depresión unipolar (congruentes).
- Demencia.

Creencias erróneas no delirantes:

- Idea errónea.
- Idea sobrevalorada.
- Idea obsesiva.
- Fobias de impulsión.
- Pensamiento fóbico.
- Ideas hipocondríacas

113
4.3. IDEAS SOBREVALORADAS

Son ideas anómalas que se encuentran a medio camino entre la normalidad y las ideas
delirantes, siendo en ocasiones difícil su distinción de estas últimas. Presenta las siguientes
propiedades definitorias:
Es comprensible y aceptable si tenemos en cuenta el contexto sociocultural del
paciente.
Es definida más allá de lo razonable, aunque los datos objetivos la contradigan.
Lleva asociada una gran carga afectiva y se convierte en la idea principal alrededor de
la cual giran todas las demás y se organiza la vida del sujeto.
Causa desadaptación o sufrimiento a la persona y a quines le rodean.

Se trata de:
- Ideas alejadas de la realidad.
- No acaban de conformar ni cumplir criterios para constituir un delirio.
- Pero tampoco pueden ser consideradas normales.
- Es una idea comprensible sostenida por una convicción excesiva (no razonable)
- El paciente tiene una cierta capacidad de crítica
- Otra denominación: deliroide

Se diferencian de las obsesiones en que el sujeto no las experimenta subjetivamente como

absurdas, y de las ideas delirantes en que pueden ser aceptables y comprensibles en el
entorno sociocultural del sujeto y pueden ser corregidas a pesar de la tenacidad con que se
mantienen.

Se da en: estados paranoides (tipo querulante o litigante), celos patológicos, hipocondriasis,

parasitofobia, dismorfofobia, anorexia nerviosa y transexualismo.

Suelen presentarse en situaciones de intensa tensión emocional, más proclives en

personalidades anormales o un déficit intelectual. Las podemos encontrar en trastornos de
ansiedad, en trastornos afectivos, en trastornos de personalidad y en retraso mental.

Ejemplos:
- Disusión de pareja y surgen ideas sobre la fidelidad de ella
- Alumno que piensa que el profesor le tiene manía y por eso suspende

114
4.4. IDEAS OBSESIVAS

4.4.1. Concepto

Se define el concepto de obsesión como ideas, impulsos, imágenes, melodías o temor a ceder
a un impulso, cumplen con:
Ideas propias (emanan del yo)
Son recurrentes y persistentes. Reiteración: se repiten una y otra vez.
Se experimentan como intrusas e inapropiadas, se ve obligado a experimentarlas. Son
vividas como una imposición, no puede librarse de ellas.
Son egodistónicas, el sujeto no las desea ni se identifica con ellas, generan ansiedad.
Se intenta ignorarlas o neutralizarlas a través de otros pensamientos o actos.
El sujeto vive en una atmósfera de duda sobre la que gestan gran parte de los actos
obsesivos. El sujeto reconoce la anormalidad de las obsesiones (también las absurdas).

De otro lado se encuentran los actos obsesivos (motores o mentales) o compulsiones. Una
compulsión es la sensación subjetiva de estar obligado a realizar un acto a pesar de uno
mismo. La compulsión sería a la acción, lo que la idea obsesiva al pensamiento.
A los actos obsesivos también se les ha denominado rituales o ceremoniales obsesivos.

Las ideas fijas o rumiaciones patológicas representan preocupaciones por temas reales, de
intensidad y frecuencia exageradas. Las obsesiones se diferencian de las ideas sobrevaloradas
en que las primeras se produce una lucha interna para intentar ignorarlas o neutralizarlas dada
la conciencia de anormalidad, mientras que las segundas el paciente las asume con una gran
carga afectiva y se convierten en el motor de sus acciones y decisiones. Esta conciencia de
absurdidad e irracionalidad también las distingue de las ideas delirantes.

4.4.2. Clasificación de las obsesiones

Según su FORMA:

- Impulsos obsesivos

Su contenido suele ser de tipo agresivo o sexual. Estos impulsos son egodistónicos y generan
una gran angustia en el paciente. Es muy infrecuente que el paciente lleve a cabo los impulsos
obsesivos. Puede recurrir a compulsiones que los neutralicen.

115
Fobia de impulsión o temor a impulsos: el sujeto teme perder el control y sufrir un impulso,
generalmente de tipo agresivo o sacrílego. Ejemplo: madre que tiene miedo a matar a su hijo,
ver una ventana y saltar, decir una obscenidad en la inglesia.

- Imágenes obsesivas

Aparecen en la mente del paciente de forma parásita y egodistónica. Si son muy intensas
pueden confundirse con las pseudoalucinaciones.

- Ideas obsesivas

Supone la forma más frecuente de presentación de una obsesión. Es un pensamiento (idea,

oración, etc) en el que no puede dejar de pensar. Pueden ser primarias (aparecen en la
conciencia del sujeto sin relación con nada) o secundaria (surgen como respuesta a otra idea
obsesiva a la que intentan neutralizar).

Ejemplo: Si no recita una oración quedaría eternamente condenado al infierno. La compulsión

es rezar la oración; Contaminación por bacterias del medio al tocar objetos. Compulsiones de
lavado.

- Recuerdos obsesivos
Aparecen en la conciencia contenidos de la memoria con características obsesivas. Son
recuerdos del pasado que se repiten de forma reiterativa, suelen tener un significado especial.

- Melodía obsesiva
En este caso la obsesión adopta forma de canción que aparecen en la mente del sujeto y de la
que este no puede deshacerse. Puede darse en personas sanas ante determinadas melodías.

Según su CONTENIDO:

- Temas religiosos, morales, filosóficos y metafísicos

Por ejemplo, preguntarse por la existencia de Dios, el origen y el destino del universo o
presentar impulsos relacionados con el sacrilegio.

- Tema de limpieza
Se encuentran las obsesiones de contaminación y el temor a contraer enfermedades
(nosofobia) transmitidas por gérmenes o tóxicos. Ello da lugar a cumpulsiones de lavado.

116
 - Orden y simetría
El paciente siente una necesidad excesiva de controlar el orden del mundo circundante. Ello le
lleva a intentar organizar, ordenar y programar todo lo que le rodea, así como sus actividades
cotidianas. Cae en la rigidez y ausencia de espontaneidad e improvisación, cuando no en un
estado de agotamiento y bloqueo conductual ante la imposibilidad de controlarlo todo.

Se incluye la aritmomanía (compulsión de realizar operaciones matemáticas mentales).

- Sexo y agresión
Giran en torno a la posibilidad de efectuar una agresión verbal, física o sexual a otras personas.
También le preocupa cometer suicidio u homicidio.

- Duda / comprovación
Dentro de este tema podemos incluir obsesiones relacionadas con la seguridad y protección,
las catástrofes y la incompletud de los propios actos. Las dudas sobre seguridad suelen llevar a
rituales como el comprovar las cerraduras, las llaves de gas, etc.

- Paso del tiempo

El paciente necesita controlar el tiempo y teme olvidar acontecimientos o datos importantes.

4.4.3. Patologías que cursan con obsesiones y/o compulsiones

En: TOC; trastornos psicóticos; hipocondriasis; trastorno dismórfico corporal; anorexia

nerviosa; trastornos del control de impulsos; trastornos de tics y trastornos neurológicos.

4.5. IDEACIÓN DE MUERTE O SUICIDIO

Intento o tentativa de suicidio

Se trata de un acto voluntario con resultado no letal que tendría las siguientes finalidades:
a) atentar contra la propia vida; b) la búsqueda de ayuda o de atención; y c) liberación o
expresión de la ansiedad psíquica.
Las tentativas de suicidio se han diferenciado en suicidios frustrados, en que por
circunstancias ajenas al individuo no se produce la muerte y conductas parasuicidas, en las
cuales se busca algún tipo de beneficio primario o secundario y la persona se asegura de que
no se consumará su acto.

117
 Autolesiones
El sujeto se autoinflige un daño corporal como expresión de un acto de agresividad centrada
en sí mismo.

Suicidio
El suicidio es la consecuencia final de una serie de acciones voluntarias y conscientes que
culminan con la muerte de un individuo por propia iniciativa.

Factores de riesgo:
- Edad: vejez y franja entre los 15-24 años
- Sexo: en varones: suicidio consumado; y mujeres: tentativas de suicidio.
- Factores neuroquímicos
- Aislamiento social: entendido como falta de relación con otras personas, más que
como separación física.
- Intentos de suicidio previos
- Abuso de drogas
- Ausencia de soporte social
- Estrés y acontecimientos vitales
- Situación laboral: desempleo y jubilación
- Plan organizado: puesta en orden de asuntos personales y familiares
- Viudedad
- Trastorno mental
- Enfermedad orgánica

4.6. IDEACIÓN Y CONDUCTA HETEROAGRESIVA

La heteroagresividad puede manifestarse como irritabilidad, heteroagresividad verbal o

heteroagresividad física.
Asociado a: manía, alcohol, drogas, esquizofrenia, paranoia, trastorno límite de la
personalidad, trastorno antisocial de la personalidad; demencia, retraso mental y cambios de
personalidad; y delirium.

118
 9. ALTERACIONES DE LA METACOGNICIÓN

1. INTRODUCCIÓN

Metacognición
Es el conjunto de conocimientos y procesos de control correspondientes al propio
funcionamiento cognitivo.
Capacidad del individuo de: ejecutar operaciones cognitivas heurísticas sobre conductas
psicológicas propias y ajenas, así como la capacidad de utilizar estos conocimientos con
fines estratégicos para la solución de tareas y el control de estados mentales específicos que
son la causa del sufrimiento subjetivo.

Conocimiento metacognitivo
Conocimiento que uno posee sobre su propio funcionamiento mental

Procesos metacognitivos de control

Definición de problemas, predicción del propio desempeño (autoeficacia), monitoreo de
procesos y regulación en función de objetivos.

Para tener una competencia metacognitiva es imprescindible poseer una Teoría de la Mente:
Capacidad de representarse acontecimientos mentales, de atribuir estados mentales a sí
mismo y a los demás y de prever y explicar el comportamiento manifiesto en función de estas
representaciones.

La Teoría de la mente sigue una pauta de desarrollo:

- 1 año: recuerdo expresiones faciales emocionales
- 2/3 años: identifica estados mentales simples (deseos, emociones e intenciones) y
comprende juegos de ficción.
- 4 años: desarrollo total con predicción de comportamiento ajeno.

La metacognición puede dividirse en tres clases:

1. La actividad autorreflexiva
2. La comprensión de los estados mentales ajenos
3. Las estrategias de control (mastery)

119
Las clases 1 y 2 se calculan con los siguientes niveles:
- Existencia de hechos mentales
- Diferenciación y caracterización de estos hechos
- Reconocimiento de influencias reciprocas
- Extrapolación de nexos, regularidades o diferencias

El grado de comprensión de la mente propia y de la de los demás se calcula en función de

estos cuatro niveles. Para evaluar el mastery se identifican estrategias de control.

Para conocer las alteraciones de la metacognición hay que hacer referencia a dos conceptos:
El conocimiento de la realidad que engloba dos aspectos más específicos: a)
conocimiento de la realidad social, de los otros como seres pensantes y que sienten. Y
b) el conocimiento de la realidad propia.
La acción, la capacidad de iniciar la acción de modo controlado y finalista así como la
de inhibirla convenientemente.

2. ALTERACIONES DEL JUICIO

Es importante constatar que se puede perder el juicio pero no la inteligencia.

La capacidad de juicio consiste en intermediar entre lo subjetivo y lo objetivo (la realidad). En

un primer y amplio sentido, el juicio es, pues, la capacidad para juzgar la naturaleza “real” de
un fenómeno, ya sea subjetivo/interior ya sea objetivo/exterior.

El juicio implica la capacidad de sopesar y comparar el valor relativo de distintos aspectos de

una situación social. Es la habilidad para elegir objetivos apropiados y seleccionar medios
socialmente aceptables y adecuados para alcanzarlos. Implica sentido de la realidad,
inteligencia y experiencia. Requiere integración de la realidad externa, las necesidades internas
y las habilidades de subsistencia.

El establecimiento de la conducta moral se basa en dos hechos: a) la derivación del interés

individual al interés colectivo y b) el aplazamiento del refuerzo inmediato al refuerzo diferido.
Hay que tolerar ciertos grados de frustración.

La cognición social sería la capacidad que nos permite:

- percibir las disposiciones e intenciones de los demás

120
 - construir un concepto viable del Yo
- producir y regular la conducta en contextos sociales.

Trastornos del juicio (Condición social y Teoría Mente). Condiciones patológicas:

- Trastornos neuropsiquiátricos con clara afectación cognitiva

o Retraso mental
o Demencia
o Delirium
o Intoxicación alcohólica aguda
- Otros trastornos neurológicos
o Síndrome frontal dorsolateral
o Síndrome frontal orbital
o Psicosis orgánicas
- Psicosis, manía
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Trastornos de la personalidad
o Psicopatía /antisocial
o Trastorno límite de la personalidad
o Esquizotípico, esquizoide, paranoide.
- Trastorno de la Teoría de la mente
o Autismo, Sd de Asperger
o Esquizofrenia, otras psicosis
o Demencia frontal
o Trastornos de la personalidad

3. ALTERACIONES DEL INSIGHT

El insight es el requisito previo para la asunción de rol de enfermo, la búsqueda de ayuda y el

cumplimiento de tratamiento y por tanto su alteración marca el pronóstico de muchos
cuadros. La falta de insight puede implicar la incapacitación o la imputabilidad de un paciente.

El fenómeno de la falta de insight implica que la percepción de un sujeto difiere claramente de

la de su cultura/comunidad.

121
Los estudios sobre la naturaleza del insight detectan tres aspectos:
- Conciencia de padecer una enfermedad o trastorno mental
- Capacidad de considerar ‘anormales’ fenómenos mentales como las alucinaciones o
los delirios.
- Aceptar la necesidad de tratamineto.

La falta de insight no es un fenómeno de todo o nada. El grado de conciencia de enfermedad

puede oscilar entre la ausencia total a grados intermedios n los que el sujeto manifiesta
‘dudas’ sobre la naturaleza patológica de sus vivencias.
El fenómeno del insight es sensible a la alteración de múltiples funciones.

Trastornos del insight. Condiciones patológicas.

- Trastornos neuropsiquiátricos con clara afectación cognitiva

o Demencia
o Síndrome frontal dorsolateral
- Otros trastornos neurológicos
o Síndromes focales, parieto-frontales derechos
o Epilepsia lóbulo temporal
o Callosotomía
o Psicosis orgánicas
- Psicosis
o Esquizofrenia
o Afectivas
o Otras
- Trastornos de la personalidad
o Antisocial
o Esquizotípico, esquizoide, paranoide
- Anorexia nerviosa
- Trastornos disociativos y somatomorfos, sonambulismo
- Trastorno obsesivo-compulsivo

122
4. ALTERACIONES DE LA VOLUNTAD

A las habilidades que siguen se las llama voluntad. Es preciso que el individuo aprenda: a) a
contener y controlar sus impulsos y b) ser capaz de autoestimularse ante la tendencia a la
inhibición. Ambos supuestos implican aprender a tolerar la frustración.

Trastornos de la voluntad. Condiciones patológicas:

- Trastornos neuropsiquiátricos con clara afectación cognitivas

o Retraso mental
o Demencia
o Delirium
o Intoxicación alcohólica aguda
- Sds. Frontales
- Psicosis
o Esquizofrenias (negativa /desorganizada)
o Sds. Maníacos
- Sds depresivos y maníacos
- Trastorno obsesivo-compulsivo
- Histeria
- Trastornos de la personalidad
o Antisocial, límite
o Esquizoide
- Trastornos del control de impulsos
o Trastorno explosivo intermitente
o Cleptomanía
o Piromanía
o Juego patológico
o Tricotilomanía
- Conductas adictivas
- Trastornos de la conducta alimentaria
- Parafilias (exhibicionismo, sadismo)

123
 10. ALTERACIONES DE LA NEUROCOGNICIÓN

Delirium

Existe una alteración de la conciencia, producida por causas orgánicas que provoca
disminución de la capacidad para focalizar y mantener la atención. Para ser más justos, este
estado de conciencia obnubilado puede provocar alteraciones en la mayoría de funciones
cognitivas como, por ejemplo, funciones ejecutivas o mnésicas.

Demencia

Presencia de múltiples déficit cognitivos que se manifiestan por a) trastorno de la memoria

(aprendizaje o acceso al mismo), b) uno o más: los siguientes síntomas: afasia, apraxia,
agnosia, trastorno en la ejecución (planificación, organización, secuenciación, abstracción).
Generalmente, los distintos tipos de demencia presentan patrones de alteración
neurocognitiva, diferentes por lo que su valoración es fundamental para el diagnóstico
diferencial.

Retraso mental

Existe una capacidad intelectual significativamente inferior al promedio (CI de 70 o inferior) y

un déficit en las capacidades adaptativas del sujeto para satisfacer las exigencias de su entorno
al menos en dos de las siguientes áreas: comunicación, cuidado personal, habilidades sociales,
utilización de recursos comunitarios, autocontrol, habilidades académicas funcionales, trabajo,
ocio, salud y seguridad.

Esquizofrenia

Los síntomas negativos incluyen déficit atencionales (inatención social y en las pruebas
cognitivas) y alogia (pobreza del habla y del contenido del discurso, incremento en la latencia
de las respuestas). Actualmente, los factores cognitivos juegan un papel fundamental en el
pronóstico y tratamiento de este tipo de pacientes.

Episodio depresivo mayor

Un síntoma es la disminución de la capacidad para concentrarse o la indecisión. Es más, existe

un subtipo de episodio depresivo que se caracteriza por su afectación neuropsicológica: la

124
depresión con síntomas cognitivos (pseudodemencia). Aunque no es un diagnóstico DSM-IV-
TR, en los casos de depresión severa y/o cuando se da en la población geriátrica, puede cursar
con síntomas cognitivos importantes como déficit de atención, trastornos de la memoria y de
las funciones cognitivas en general.

Trastorno distímico

Aparecen problemas de concentración y dificultades para la toma de decisiones.

Episodio maníaco / Hipomaníaco

Cursa con distraibilidad (se desvía la atención a estímulos externos irrelevantes).

Trastornos por estrés postraumático

Existen problemas de concentración.

Trastornos por estrés agudo

Se da una sensación de aturdimiento con falta de conciencia de lo que se produce alrededor.

Intoxicación por sustancias psicoactivas

En estado de intoxicación se pueden dar alteraciones cognitivas y en la capacidad de juicio.

125
 11. LOS GRANDES SÍNDROMES

Psicosis: describe un trastorno mental grave, con importantes trastornos del juicio de la
realidad y/o conducta, lenguaje, y adaptación social seriamente desorganizados o alterados.

Neurosis: pacientes con amplia variedad de síntomas y de trastornos (fobias, obsesiones,

ansiedad, depresión, etc) con conservación del juicio y del insight. En general la conducta y
adaptación social son correctas, pero pueden alterar la vida del paciente.

1. SÍNDROMES DE AFECTACIÓN COGNITIVA

Síndrome amnésico
Es una alteración básica de la memoria reciente (capacidad de aprendizaje) con conservación
de la memoria inmediata. La memoria remota puede estar afectada o conservada.no hay
afectación neurocognitiva general ni metacognitiva, la inteligencia está conservada; también
se conservan el insight y hay un control de la conducta. La mayoría son de origen orgánico.

Delirium
Afectación neurocognitiva generalizasda, con trastorno básico atencional y de la memoria
reciente, que provoca una desorientación témporo-espacial. Se produce siempre en el
contexto de una alteración del nivel de la conciencia.

Demencia
El deterioro notable de la capacidad de aprendizaje o memoria reciente es básico y suele
producirse en los inicios de muchos procesos demenciales. Un ejemplo de pérdida
degenerativa es el Alzheimner. Aparece un deterioro neurocognitivo generalizado que puede
afectar a todos los rendimientos o facultades. No hay trastorno del nivel de la conciencia pero
pueden producirse episodios de delirium intercurrentes. Es frecuente la afectación
metacognitiva, con alteraciones del insight, del control de la conducta y cognición sociales y de
la voluntad.

Retraso mental
Afectación generalizada de la neurocognición y metacognición, congénita o de origen infantil,
que impide llegar a un nivel normal de desarrollo cognitiov o inteligencia. Pueden aparecer

126
fases incurrentes de delirium o coexistencia con síndromes afectivos y psicóticos. El Sd. de
Down y el autismo son dos de las causas más importantes.

2. SÍNDROMES PSICÓTICOS

Síndrome positivo o de distorsión de la realidad

Lo fundamental es la presencia de síntomas positivos, es decir, alucinaciones e ideas

delirantes. En general, sobretodo en las psicosis esquizofrénicas, las alucinaciones suelen ser
auditivas. Los delirios típicos son los de perjuicio, persecución y autorreferencia. Hay una falta
de insight. Posible alteración de la conducta social. Es un síndrome asociado a la esquizofrenia
paranoide, esquizofrenia de buen pronóstico, psicosis agudas y paranoia.

Etiología:
• Trastornos psiquiátricos idiopáticos
- Esquizofrenia
- Trastorno bipolar I
- Trastorno esquizoafectivo
• Psicosis agudas
- Depresión mayor
- Estados disociativos
• Demencia
- Retraso mental
• Trastornos neurológicos:
- Extrapiramidales (Huntington, Coreas, Wilson, otras..)
- Infecciones del SNC (Herpes, Sífilis, SIDA, otras..)
- Esclerosis múltiple y trastornos desmielinizantes
- Demencias degenerativas (Alzheimer, Lewy, otras..)
- Epilepsia
- AVC y otros trastornos vasvulares
- Tumores cerebrales
- Hidrocefalia
• Trastornos metabólicos
- Enfermedades sistémicas ( Uremia, Encefalopatía hepática, Anoxia, Porfiria, otras.)

127
 - Enfermedades endocrinas ( Addison, Cushing, Hipotiroidismo, Hipertiroidismo, Psicosis
puerperal, Psicosis menstrual recurrente, otras)
- Estados carenciales (Tiamina, Vit.B12, Folato, Niacina)
- Trastornos inflamatorios ( Lupus, otras)

Síndrome negativo o de la inhibición psicomotriz

La presencia de síntomas negativos caracteriza a este síndrome:

- escasez de movimientos espontáneos, lentificación
- catatonía
- aplanamiento afectivo:
inexpresividad facial
escasez de ademanes
escasa o nula reactividad afectiva
anhedonia
- alogia, aprosodia
- abulia, apatía

Suele estar asociado a las formas psicóticas que cursan con déficit neurocognitivo, latencia
alargada en potenciales evocados cognitivos, alteraciones estructurales cerebrales, poca
respuesta a los antipsicóticos y mal pronóstico.

Etiología:
Trastornos psiquiátricos idiopáticos
- Esquizofrenia
- Depresión mayor
Demencia
Retraso mental
Otras enfermedades/condiciones
- Sd. frontal dorsolateral
Deprivación ambiental
Sustancias
- Antipsicóticos
- Agonistas glutamatérgicos: Fenciclidina (PCP), Ketamina

128
 Síndrome desorganizado

- Afecto incongruente, inapropiado

- Euforia necia e infanrtilismo
- Trastorno formal del pensamiento:
tangencialidad,
descarrilamiento,
incoherencia,
presión del habla
- Pobreza del contenido del pensamiento
- Distractibilidad, descenso notable de rendimiento intelectual
- Conductas extrañas; aspecto e higiene descuidadas
- Insight pobre
- Catatonía

El curso generalmente es crónico. Se relaciona con las formas hebefrénicas del espectro
esquizofrénico. Inicio precoz, mal pronóstico y predominio masculino.

Etiología:

Trastornos psiquiátricos idiopáticos

- Esquizofrenia
- Trastorno bipolar I
- Trastorno esquizoafectivo
- Psicosis agudas
Retraso mental
Demencia
Otras enfermedades
- Sd. frontal dorsolateral
Sustancias
- PCP
- Psicotomiméticos

129
 Síndrome catatónico

Se caracteriza por la presencia importante de síntomas que afectan a la motricidad tanto

voluntaria como involuntaria:

- Trastornos espontáneos de los movimientos:

o Estereotipias
o Manierismos
o Estupor /agitación catatónica
o Posturas
- Inducidos (obediencia automática):
o Flexibilidad cérea / catalepsia
o Ecolalia /ecopraxia
o Movimientos de propulsión
o Respuestas inmediatas
- Inducidos (oposición):
o Mutismo
o Negativismo

El paciente puede padecer tanto estados de hiperactividad (agitación o furor catatónico) como
hipoactividad o inhibición, que pueden llegar al estupor catatónico. Es frecuente su presencia
en cuadros maníacos, esquizofrénicos y en relación con el tratamiento con antipsicóticos. Se
conoce su vínculo con otras condiciones patológicas, neurológicas y tóxicas.

Etiología:

Trastornos psiquiátricos idiopáticos

- Esquizofrenia
- Trastorno Bipolar I
- Depresión Mayor
Trastornos Neurológicos
- Parkinsonismo postencefalítico
- Encefalitis herpética
- Tumores o infarto del lóbulo temporal
- Lesiones diencefálicas
- Encefalopatía de Wernicke

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 - Enfermedades del lóbulo frontal
- Epilepsia
- Lesiones del tronco cerebral
Trastornos metabólicos y sistémicos
- Diabetes
- Pelagra
- Porfiria
- Hiperparatiroidismo
- Encefalopatía hepática
Tóxicos y fármacos
- Neurolépticos
- Abstinencia

3. SÍNDROMES AFECTIVOS

Síndrome ansioso

Se caracteriza por: ansiedad psíquica, miedo, angustia, aprensión, tensión, pánico. Inquietud
psicomotriz, temblor, tensión y dolor muscular, reflejos tendinosos exacerbados.
Despersonalización y desrealización y otros posibles trastornos perceptivos menores:
deformaciones perceptivas, ilusiones. Posible ideación fóbica, hipocondríaca u obsesiva.
Atención sostenida alterada. No hay alteraciones metacognitivas. Importante componente
vegetativo (palpitaciones, taquicardia,etc).
Puede aparecer asociado a cualquier otro síndrome psicopatológico.

Síndrome depresivo

Se caracteriza por tristeza patológica, irritabilidad, apatía. Lenguaje reducido en cantidad,

volumen, velocidad. Ideación depresiva: ruina, culpa, hipocondría, catastrofismo, etc. Ideación
de muerte y de suicidio. El insight y juicio conservados.

SÍNDROME DEPRESIVO I:
- Ánimo depresivo, tristeza patológica, labilidad.
- Inhibición , lentificación psicomotora; Catatonía
- Habla escasa, enlentecida, aprosodia

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SÍNDROME DEPRESIVO II
- Ideación depresiva: Culpa , ruina, hipocondría, muerte, suicidio.
- Atención alterada; hipomnesia
- Voluntad disminuída, apatía, poca actividad e iniciativa.
- Insomnio o hipersomnia; Anorexia; Disminución de la líbido
- Alteración del ritmo circadiano

Síndrome maníaco

Hiperactivación generalizada, con presencia de humor elevado, euforia, labilidad e

irritabilidad. Trastornos de ideación: megalomanía. Insight disminuido.

SÍNDROME MANÍACO I

- Ánimo elevado, euforia patológica, labilidad afectiva.

- Irritabilidad, agresividad.
- Inquietud o agitación psicomotora; Catatonía
- Presión del habla, descarrilamiento y fuga de ideas.

SÍNDROME MANÍACO II

- Ideación expansiva, megalomanía, autoimagen elevada.

- Distraibilidad, atención sostenida alterada.
- Hiperactividad, múltiples iniciativas.
- Escaso o nulo control de la conducta, impulsividad, desinhibición.
- Insomnio; Líbido aumentada; Alteración del apetito.

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